Ketuban Pecah Sebelum Waktunya dan Sepsis

Tujuan

– Definisi– Diagnosis– Penatalaksanaan pada preterm

dan aterm

Definisi

– Pecahnya ketuban sebelum waktu persalinan dimulai– preterm < 37 minggu (PPROM)– term 37 minggu (TPROM)

– Pecahnya ketuban saat persalinan dimana pembukaan serviks < 4 cm (ERM)

Periode laten– waktu saat pecahnya membran sampai

dimulainya persalinan– semakin muda usia kehamilan semakin

lama periode laten– pada kehamilan aterm 90% akan

memulai persalinan dalam 24 jam– pada kehamilan 28-34 minggu

– 50% bersalin dalam waktu 24 jam– 80-90% bersalin dalam waktu 1

minggu

Penyebab ketuban pecah dini – idiopatik– infeksi (mis: vaginosis bakterial)– polyhidramnion– inkompeten servik– anomali uterin– akibat pemasangan cerclage pada

servik atau amniosentesis– trauma

Diagnosis ketuban pecah dini

– riwayat sebelumnya– pemeriksaan dengan spekulum steril

(hindari pemeriksaan digital)– cuci vagina– cairan terkumpul di fornik posterior– cairan keluar melalui kanalis servikalis– pemeriksaan pH cairan (kertas nitrazin) –

tidak spesifik– ferning test - gambaran daun pakis

– USG-normal bila jumlah cairan cukup

Komplikasi Ketuban Pecah Dini

– infeksi fetus/neonatus – infeksi ibu– kompresi atau prolaps tali pusat– gagal induksi dan diikuti oleh SC

Komplikasi Ketuban Pecah Dini padakehamilan preterm

– persalinan dan kelahiran preterm– infeksi fetus dan neonatus– infeksi ibu– prolaps dan kompresi tali pusat– gagal induksi dan diikuti oleh SC– hipoplasia paru – deformitas pada fetus

Manajemen Umum

– Nilai kesejahteraan ibu dan bayi– Pastikan diagnosis KPD/KPP– Nilai kondisi servik (inspekulo)– Cegah pemeriksaan servik secara digital– Nilai kondisi yang memerlukan manajemen

lanjutanmis. kenaikan suhu atau takikardi pada fetus dan ibu

– nilai adanya indikasi untuk segera memulai persalinan

Manajemen pada kehamilan aterm (>37 minggu)

– Hindari periksa dalam– Nilai adanya infeksi– Beri antibiotik bila ada riwayat

periksa dalam berlebihan dan KPD/KPSW ≥ 24 jam

– Manajemen aktif atau manajemen ekspektatif tergantung pada kondisi serviks dan informed choice/consent

Manajemen pada kehamilan preterm (34-37 minggu)

– Hindari pemeriksaan dalam– Steroid (Beta/Dexamethasone) antenatal

hanya untuk kasus tertentus saja (misalnya: Ibu DM)

– Antibiotika profilaksis intrapartum– Pantau tanda-tanda infeksi secara klinis (nadi

dan temperatur tubuh ibu dan denyut jantung bayi)

– Pemberian antibiotik yang sesuai bila terjadi korioamnionitis

Manajemen pada preterm (<34 minggu)

– Hindari pemeriksaan dalam– Steroid antenatal (Beta/Dexamethasone)– Pemberian antibiotik antepartum dan

intrapartum– Pantau tanda-tanda infeksi secara klinis

(temperatur dan nadi ibu, denyut jantung janin, dan kontraksi iritabel uterus)

– Pemberian antibiotik yang sesuai bila terjadi korioamnionitis

– Pertimbangkan untuk merujuk ke fasilitas rujukan yang lebih memadai

– Perawatan ekspektatif

Antibiotik yang dianjurkan:

Ibu hamil dengan korioamnionitis membutuhkan antibiotik spektrum luas

Triple drugs (Ampisilin 3 X 1G + Gentamycin 2 x 80 mg + Metronidazole 2 x 1 G atau Klindamisin

3 x 600 mg) atau

Ceftriaxone 1 G dilanjutkan dengan 2 x 500 mg

Sepsis Puerpuralis

Penyebab kematian Ibu yang dapat dicegah sejak sebelum hamil hingga masa nifas

Tujuan

Tujuan Umum• Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan

mampu melakukan stabilisasi kondisi gawatdarurat dan menatalaksana sepsis puerperalis

Tujuan Khusus• Menjelaskan beberapa penyebab infeksi nifas• Menjelaskan rencana terapi sepsis akibat metritis• Melakukan praktik pemberian infus dan antibiotik

pada sepsis karena metritis

Masalah

• ENMMS 2000 : sepsis berkontribusi untuk 10% penyebab kematian langsung obstetri dan 8% dari semua kematian ibu.

• MMR akibat sepsis adalah 7/100.000 dan 93% kasus ditata-laksana oleh tenaga kesehatan sebelum meninggal.

• Pelayanan sub-standar oleh dokter spesialis obstetri dan bidan memberikan kontribusi 38% dari kematian karena sepsis dan 90% kasus terkait dengan periksa dalam yang berlebihan dan manipulasi serviks oleh paraji.

Definisi

• Sepsis puerperium adalah kelanjutan dari septikemia yang terkait dengan infeksi saluran reproduksi terjadi setelah pecah ketuban, selama intrapartum, dan masa nifas hingga 42 hari setelah persalinan atau 2 minggu pascakeguguran.

• Selain demam, dapat terjadi satu atau beberapa tanda sbb:– Nyeri panggul atau nyeri tekan uterus– Lokia serosanguinea atau purulernta– Cairan berbau atau busuk – Sub-involusi uterus

• Demam didefinisikan sebagai suhu oral > 38°C yang diukur pada dua waktu di luar 24 jam pasca persalinan, atau suhu 38,5C pada saat apapun.

Faktor Predisposisi

Antenatal• Infeksi traktus genitalis sebelum persalinan

dimulai • Anemia, uremia, hiperglikemia tidak terkendali• Obat imunosupresi dan/atau imunokompromi

Intranatal• Penatalaksanaan persalinan yang tidak higienis • Pemeriksaan dalam berulang kali• Persalinan dengan operasi• Pengeluaran plasenta secara manual• Robekan pada vagina

Diagnosis

Anamnesis

• Riwayat faktor risiko• Tatalaksana persalinan • Kondisi awal dan lamanya demam• Jumlah, warna dan bau dari lokia• Respirasi: batuk dan ekspektorasi • Miksi: frekuensi meningkat dan disuria

Pemeriksaan

Pemeriksaan umum• Melakukan pemeriksaan klinis untuk menilai

kondisi umum pasien dan stabilitasi hemodinamiknya termasuk nadi, tekanan darah, suhu dan diuresis.

• Perhatikan adanya anemia atau ikterus.

Pemeriksaan Abdomen• Distensi dan nyeri regio uterus• Massa pelvio-abdominal• Tanda peritonitis: nyeri saat meregangkan

dan menekan dinding abdomen

Pemeriksaan setempat

• Inspeksi genitalia eksterna dan perineum untuk mengetahui adanya infeksi robekan jalan lahir, luka episiotomi, pengeluaran lokia dan pus per vaginam.

• Menilai ukuran uterus dan nyeri uterus (palpasi atau pemeriksaan bimanual).

Penyebab sepsis pascapersalinan

umumnya bakteri gram-negatif (mis. E. Coli) atau gram-positif (staphylococci khususnya MRSA, anaerobic streptococci, clostridium)

– endotoksin dinding sel bakteri menimbulkan lesi pada pembuluh darah dan reaksi vasodilatasi

– terjadi hipotensi / hipoperfusi

Pemeriksaan laboratorium/studi diagnostik

• Lekosit• Apusan cairan serviks/vagina atas untuk kultur dan sensitivitas • Analisis urin (plus kultur jika terlihat ada sel darah putih atau

bakteri pada saat analisis)• USG untuk mendeteksi abses intrauterine atau panggul

terutama jika demam menetap setelah 48 jam pemberian antibiotika

• Jika ditemukan massa pelvio-abdominal, rujuk ke fasilitas tersier • Pemeriksaan laboratorium lainnya (C - reactive protein, analisis

gas darah, radiologi, dsb)

Penatalaksanaan

• Pasang dua kanula IV besar. Dan infus kristaloid IV.

• Dopamine drips, titrasi dan dosis betingkat

• Antibiotika terapetik (triple drugs) sebelum uji sensitivitas dan lanjutkan antibiotika yang sesuai. Lanjutkan antibiotik hingga pasien tidak mengalami demam selama 24–48 jam dan tidak merasa nyeri

• Evakuasi massa intrauterin atau abses pelvik disertai drainase.

• Pantau lekosit setiap 48 jam/menurut kondisi klinik

• X-ray dada untuk membantu menentukan adanya emboli pulmoner septik atau pneumonia.