Penanganan Sepsis Dan Syok Septik

18
{ PENANGANAN SEPSIS DAN SYOK SEPTIK Dr. I Gede Palgunadi, SpPD, FINASIM SMF PENYAKIT DALAM RSUP NUSA TENGGARA BARAT

description

slide kuliah

Transcript of Penanganan Sepsis Dan Syok Septik

Page 1: Penanganan Sepsis Dan Syok Septik

{

PENANGANAN SEPSIS DAN SYOK SEPTIK

Dr. I Gede Palgunadi, SpPD, FINASIM

SMF PENYAKIT DALAMRSUP NUSA TENGGARA BARAT

Page 2: Penanganan Sepsis Dan Syok Septik

Sepsis merupakan suatu sindrom klinis yang ditandai oleh respon inflamasi sistemik terhadap infeksi

Th 1992 ACCP & SCCM Sepsis continuum terdiri dari SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome), sepsis, sepsis berat, syok septik, dan MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome)

Pendahuluan

Page 3: Penanganan Sepsis Dan Syok Septik

SIRS Sindroma klinis yg ditandai:

1. Temperatur > 38 C atau < 36 C

2. Detak jantung > 90x / menit

3. Frekwensi nafas > 20x / menit atau

pCO2 < 32 mmHg

4. Jumlah leukosit > 12 000 atau < 4000

atau band > 10%

Pendahuluan

Page 4: Penanganan Sepsis Dan Syok Septik

International Sepsis Definition Conference (2001): Sepsis

Infeksi (terbukti atau dugaan) ditambah:

1. Temperatur > 38,3 C atau < 36 C

2. Detak jantung > 90x , SBP < 90, MAP <70

3. Frekwensi nafas > 20x / menit atau pCO2 < 32 mmHg

4. Perubahan status mental, edema, glukosa darah > 120

5. Jumlah leukosit > 12 000 atau < 4000 atau band >

10%

6. Oliguria <0,5ml/kg/jam, Kreatinin naik >0,5

7. INR .1,5 ; aPTT >60dt ; Plt < 100 ; bilirubin > 4 mg/dl

Pendahuluan

Page 5: Penanganan Sepsis Dan Syok Septik

Sepsis adalah respon inflamasi sistemik yang disertai bukti atau dugaan adanya infeksi

Sepsis berat adalah sepsis yang disertai disfungsi organ (hipotensi, hipoperfusi, oliguria, asidosis metabolik, perubahan status mental)

Syok septik didefinisikan sebagai sepsis yang disertai hipotensi walaupun telah dilakukan resusitasi cairan yang adekuat

MODS didefinisikan sebagai adanya perubahan fungsi organ pada pasien yang sakit akut dimana homesostasis tidak dapat dipertahankan tanpa intervensi

Pendahuluan

Page 6: Penanganan Sepsis Dan Syok Septik

Pada suatu review tahun 2009 oleh Martin, dkk yang mencakup 11.000 pasien dari 37 negara didapatkan bahwa bakteri Gram negatif merupakan penyebab tersering (57%) , sedangkan bakteri gram positif 44%, jamur 11%.Yang menjadi sumber infeksi utama adalah paru (47%), abdomen (23%), saluran kemih (8%), adanya diabetes (24%), penyakit paru kronis atau kanker (16%), penyakit jantung kongestif (14%), insufisiensi ginjal (11%). Mortalitas mencapai 50%

Pendahuluan

Page 7: Penanganan Sepsis Dan Syok Septik

Infeksi (terbukti atau dugaan) disertai beberapa kondisi yang meliputi: Variabel umum (demam > 38,3°C, hipotermia detak

jantung > 90 kali/menit, takipnea, hiperglikemia > 120 mg/dL, dll)

Variabel inflamasi (leukositosis > 12.000, leukopenia < 4.000, CRP > 2 SD nilai normal, prokalsitonin > 2 SD nilai normal)

Variabel hemodinamik (hipotensi SB < 90 mmHg, MAP < 70 mmHg, cardiac index > 3,5 L/menit/m², dll)

Variabel disfungsi organ (hipoksemia PaO₂/FiO₂ < 300, peningkatan kreatinin > 0,5 mg/dL, ileus, trombositopenia < 100.000, hiperbilirubinemia > 4 mg/dL, dll)

Variabel perfusi jaringan (hiperlaktatemia > 1 umol/L, penurunan capillary refill)

Kriteria Diagnosis Sepsis

Page 8: Penanganan Sepsis Dan Syok Septik

Sepsis merupakan interaksi kompleks antara mikroorganisme penyebab infeksi, dan respon imun, inflamasi, koagulasi, sistem neuro-endokrin dari host.

Fase awal aktivasi respon imun alamiah, produksi berbagai sitokin inflamasi, diikuti aktivasi respon imun adaptif dan ketidak seimbangan prokoagulan-antikoagulan

Fase lanjut imunosupresi (diduga disebabkan oleh pergeseran sitokin inflamasi ke anti-inflamasi atau aktivasi Th2, anergi, apoptosis sel imun, hilangnya ekspresi makrofag pada MHC class II, dan costimulatory molecules) yang berlanjut menjadi MODS

Fase kegagalan organ multipel: primer (jantung dan sirkulasi) sekunder (ginjal, respirasi, otak) tersier (hati, sistem hematopoietik)

Patogenesis

Page 9: Penanganan Sepsis Dan Syok Septik

Sepsis merupakan kegawatdaruratan medis dengan tingkat kematian yang sangat tinggi. Prinsip penatalaksanaan:nya: diagnosis dini (ideal 6 jam pertama terjadinya sepsis) dan penanganan yang cepat. Pendekatan multipel diperlukan dalam penangangan ini.

Dalam guideline Surviving Sepsis Campaign yang dipublikasikan tahun 2004, terdapat tindakan yang harus dilakukan 6 jam pertama dan 24 jam pertama setelah diagnosis ditegakkan.

Penatalaksanaan

Page 10: Penanganan Sepsis Dan Syok Septik

Mengukur kadar laktat dalam serum Kultur darah sebelum pemberian antibiotik Pemberian antibiotik spektrum luas Bila pasien mengalami hipotensi atau laktat serum > 4

mmol/L:- berikan cairan inisial minimal 20 ml/kg BB

cairan kristaloid atau ekuivalen- berikan vasopresor pada hipotensi yg tidak

berespon thd resusitasi cairan inisial utk mempertahankan MAP > 65 mmHg Bila terjadi hipotensi persisten setelah diberikan

resusitasi cairan (syok septik) atau laktat > 4 mmol/L:- upayakan CVP > 8 mmHg- upayakan Scvo₂ > 70% atau Svo₂ > 65%

Tindakan yang dilakukan pada 6 jam pertama

Page 11: Penanganan Sepsis Dan Syok Septik

CVP 8 -12 mmHg

MAP > 65 mmHg

Produksi urin > 0,5 ml/kg BB/jam

Scvo₂ > 70%

Early goal-directed therapy (EGDT) adalah support hemodinamik agresif untuk mencapai target fisiologis tertentu dalam 6 jam pertama meliputi:

Page 12: Penanganan Sepsis Dan Syok Septik

Pemberian steroid dosis rendah untuk syok

septik

Pemberian activated protein C (drotrecogin

alfa)

Mempertahankan kontrol glikemik (biasanya

70 – 150 mg/dL)

Mempertahankan median insipatory plateau

pressure < 30 cm H₂) pada pasien dengan

ventilasi mekanik

Tindakan yang harus dilakukan pada 24 jam pertama

Page 13: Penanganan Sepsis Dan Syok Septik

Mempertahankan tekanan darah

Mempertahankan CVP

Menurunkan detak jantung

Meningkatkan produksi urin

Meningkatkan mixed venous saturation (Scvo₂)

Mengurangi defisit basa

Menurunkan kadar laktat darah

Resusitasi cairan merupakan salah satu terapi utama sepsis dan syok septik untuk:

Page 14: Penanganan Sepsis Dan Syok Septik

Sebelum diberikan antibiotik, dilakukan pengambilan sampel darah dan cairan tubuh untuk kultur. Antibiotik parenteral spektrum luas yang dapat mencakup bakteri Gram positif, Gram negatif dan anaerob, harus diberikan dalam waktu 1 jam pertama setelah diagnosis sepsis ditegakkan.

Faktor yang dipertimbangkan dalam pemilihan antibiotik: faktor predisposisi (usia, trauma, dll), gambaran klinis, penetrasi obat ke sumber infeksi, pola kuman dan resistensi di komunitas dan fasilitas kesehatan.

Antibiotik dalam Penanganan

Page 15: Penanganan Sepsis Dan Syok Septik

1. Pemeriksaan diagnostik sesuai indikasi2. Terapi antibiotik3. Identifikasi sumber infeksi dan tindakan

terhadap sumber infeksi4. Terapi cairan5. Vasopressor (norepinefrin, dopamin,

vasopresin, epinefrin)6. Inotropik (dobutamin)7. Kortikosteroid (hidrokortison 200 – 300

mg.hari, deksametason, fludrokortison)8. Recombinant human activated protein C

(rhAPC)

19 Poin Penatalaksanaan Sepsis dan Syok Septik (2008)

Page 16: Penanganan Sepsis Dan Syok Septik

9. Pemberian produk darah (PRC, eritropoietin, FFP, AT, trombosit)

10. Ventilasi mekanik pada ALI/ARDS11. Sedasi, analgesia, neuromuscular blockade12. Kontrol glukosa (insulin iv)13. Terapi pengganti ginjal14. Terapi bikarbonat15. Profilaksis DVT16. Profilaksis stress ulcer17. Dekontaminasi saluran cerna selektif18. Advance care planning19. Pertimbangan untuk pasien pediatrik

19 Poin Penatalaksanaan Sepsis dan Syok Septik (2008)

Page 17: Penanganan Sepsis Dan Syok Septik

Selain terapi-terapi sebelumnya, terdapat terapi tambahan lain yang menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam memperbaiki prognosis pasien yaitu, terapi nutrisi dan imunoterapi.

Penatalaksanaan nutrisi bertujuan mencegah serta mengatasi progresifitas infeksi (pemberian antioksidan seperti SOD, selenium, copper, akan memperbaiki status imun pasien) sedangkan, imunoterapi dianggap sebagai terapi potensial untuk menurunkan angka kematian sepsis.

Page 18: Penanganan Sepsis Dan Syok Septik

Terima Kasih