LAPORAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH (family folder)I. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA

A. Identitas Pasien

Nama:Tn. Walimin

Umur: 65 tahun

Jenis Kelamin:Laki-laki

Status perkawinan:Menikah

Alamat:Jl. Bangka IV RT 14/RW 02, Pela Mampang, Mampang Prapatan, Jakarta Selatan

Agama:Islam

Suku Bangsa:Jawa

Pendidikan:Akademi Kepolisian

Pekerjaan: Pensiunan PolisiB. Identitas Kepala Keluarga

Nama:Tn. Walimin

Umur:65 tahun

Jenis Kelamin:Laki- laki

Status perkawinan:Menikah

Alamat:Jl. Bangka IV RT 14/RW 02, Pela Mampang, Mampang Prapatan, Jakarta Selatan

Agama:Islam

Suku Bangsa:Jawa

Pendidikan:Akademi Kepolisian

Pekerjaan:Pensiunan PolisiC. Sumber Pembiayaan Kesehatan

Jaminan

: BPJS (Askes)D. Perilaku Kesehatan Keluarga

1. Bila ada anggota keluarga yang sakit, yang pertama dilakukan:

Diobati sendiri dengan obat warung Bila sakit belum sembuh juga, pasien akan berobat ke puskesmas Kelurahan Pela Mampang II2. Keikutsertaan pada program Kesehatan di lingkungan rumah:

Posyandu balita

: Tidak (Tidak ada balita)

Posyandu lansia

: Ada Perkumpulan kesehatan lainnya

: Tidak

3. Pemanfaatan waktu luang : Olah raga

: Ya Rekreasi

: Tidak Melakukan hobi

: Ya Aktifitas Sosial di lingkungan

: Ya- Arisan

: Tidak- Pertemuan RT

: Ya- Organisasi

: Ya- Lain, sebutkan

: Berkumpul dengan tetanggaII. PROFIL KELUARGATabel 1. Daftar Anggota Keluarga KandungNoNamaKedudukan dalam KeluargaSexUmur (tahun)PendidikanPekerjaanKeteranganTempat Tinggal

1.Tn. WSuamiL65Akademi KepolisianPensiunan PolisiSakitRumah

2.Ny. WIstriP61Tamat SMAIbu rumah tanggaSehatRumah

3.Ny. AAnakP40Tamat SMATidak bekerjaSehatRumah

4.Tn. SMenantuL42Tamat SMAWiraswastaSehatRumah

5.RCucuL13Tamat SDPelajarSehatRumah

6.TCucuP7Tamat PAUDPelajarSehatRumah

7.DCucuP5--SehatRumah

Diagram 1. Genogram Keluarga Kandung Pasien

Keterangan :1. Ayah dari pasien

(Meninggal

2. Ibu dari pasien

(Meninggal

3. Ayah dari istri pasien

(Sehat

4. Ibu dari istri pasien

(Meninggal

5. Ayah (pasien)

( Sakit

6. Isteri pasien

( Sehat

7. Menantu pasien

( Sehat

8. Anak pertama pasien

( Sehat

9. Menantu pasien

( Sehat

10. Anak kedua pasien

( Sehat

11. Menantu pasien

( Sehat

12. Anak ketiga pasien

( Sehat

13. Anak keempat pasien

( Sehat

14. Menantu pasien

( Sehat

15. Cucu laki-laki pertama pasien

( Sehat

16. Cucu perempuan pertama pasien( Sehat

17. Cucu perempuan pasien

( Sehat

18. Cucu laki-laki pasien

( Sehat

19. Cucu perempuan pasien

( Sehat

20. Cucu perempuan pasien

( Sehat

21. Cucu perempuan pasien kembar (1)( Sehat

22. Cucu perempuan pasien kembar (2)( Sehat

23. Cucu laki-laki pasien

( Sehat

Dalam kotak

( satu rumahIII. RESUME PENYAKIT DAN PENATALAKSANAAN YANG SUDAH DILAKUKAN

Dilakukan dengan autoanamnesa pada tanggal 9 Februari 2015A. Keluhan Utama

Sakit kepala sejak 1 hari yang laluB. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan sakit kepala sejak 1 hari sebelum ke Puskesmas. Pasien mengaku pernah seperti ini sebelumnya. Sakit kepala dirasakan seperti berdenyut di seluruh bagian kepala. Pasien juga mengeluhkan jantungnya sering merasa berdebar-debar dan sesak nafas jika pasien kelelahan berjalan jauh dan menanjak. Pasien mengaku sudah minum obat warung penghilang rasa sakit namun sakit kepala tidak kunjung hilang. Pasien menyangkal adanya demam, mual, muntah, gangguan penglihatan atau sesak nafas.Sejak 1 bulan terakhir serangan sakit kepala bertambah sering dan semakin memberat. Serangan terjadi bila pasien kelelahan. Pasien mengaku sejak 1 bulan terakhir beraktivitas lebih sering daripada biasanya. Pasien banyak melakukan aktivitas di lingkungan sekitar karena jabatannya sebagai ketua RW. Pasien menyangkal merokok saat ini, namun dulu pernah merokok. Pasien jarang berobat ke puskesmas kecuali sedang mengalami serangan berat. Hal ini disebabkan karena menurut pasien aktivitas sehari-harinya tidak terganggu bila hanya sakit kepala ringan. Pasien mengaku sakit kepala mulai dirasakan sejak 3 tahun yang lalu. Pasien didiagnosis menderita hipertensi dan penyakit jantung koroner sejak 10 tahun yang lalu. Jika jantungnya merasa berdebar-debar dan sesak nafas, pasien mengaku langsung duduk dan beristirahat. Pasien mengaku rasa sesak dan berdebar-debarnya akan hilang.C. Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi

(+)

DM

(-)

Penyakit jantung

(+)

Penyakit ginjal

(-) Gastritis

(-)

Asma

(-)

Alergi

(-)D. Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak merokok. Pasien teratur berolahraga setiap hari. Pada pagi hari pasien melakukan aktivitas jalan pagi dan pada sore hari bermain bulutangkis. Pasien makan teratur 3x setiap hari. Pasien tidak minum kopi.E. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan hipertensiHasil Pemeriksaan Fisik

Tanggal 9 Februari 2015 di rumah pasienKeadaan Umum

: Sakit ringanKesadaran

: Compos Mentis

Tinggi Badan

: 170 cm

Berat Badan

: 70 kg

BMI

: 24.22 kg/m2Keadaan Gizi

: NormalTanda Vital

: Tensi = 150/90 mmHgRR= 22 x/menit

Nadi = 87 x/menit

Suhu = 36,7oCKepala: Normocephali

Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor

Telinga: Normotia, serumen -/-, sekret -/-

Hidung: Bentuk normal, sekret -/-, septum deviasi -Tenggorok:T1-1, hiperemis (-), faring hiperemis (-), detritus -/-, kripta -/-Mulut:Bibir kering (-), sianosis (-)

Dada:

Cor I

: Iktus kordis tak tampak

Pa: Iktus kordis teraba di ICS V 0.5 cm medial dari linea midklavikularis sinistra

Pe

: Konfigurasi jantung dalam batas normal Au

: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Pulmo I

: Simetris saat statis dan dinamis

Pa

: Vocal fremitus simetris

Pe : Sonor pada kedua hemisfer paru

Au

: Ka: Suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

Ki: Suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)Abdomen:

I

: Datar

Pa

: Supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-)

Pe

: Timpani

Au

: Bising usus (+) normal

Ekstremitas

SuperiorInferior

Oedema

- / -- / -

Akral dingin

- / -- / - E. Hasil Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang

Pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan penunjang sebelumnya. Pemeriksaan yang dianjurkan pada pasien: 1. Pemeriksaan EEG2. Pemeriksaan EKG3. Pemeriksaan stress test dan non-stress test4. Rontgen foto thoraksDiagnosis Kerja: Gagal jantung kongestif NYHA kelas II, suspek hipertrofi ventrikel kiri et kausa hipertensiF. Rencana Penatalaksanaan

Pengobatan yang telah diberikan:

Terapi medikamentosa:

Asam mefenamat 3 x 500 mg Vitamin B Complex 1 x 1 tablet

Terapi edukasi:

Tetap menjaga kesehatan fisik dengan berolahraga secara teratur dan terukur Membatasi aktivitas fiisk yang terlalu berat dan melelahkan dengan memilih olahraga yang tidak terlalu memacu fungsi jantung berlebihan seperti jalan pagi atau senam saja Mengatur pola makan dengan mengurangi garam dan menghindari makanan berkolesterol Relaksasi untuk mengurangi stress kerja

Tetap rutin untuk kontrol berobat dan selalu patuh dalam minum obatG. Hasil Penatalaksanaan Medis

Keluhan yang dirasakan sudah berkurang setelah minum obat secara rutin dan teratur. Saat kunjungan rumah terakhir (27 Februari 2015), keadaan kesehatan pasien sudah merasa lebih baik, tidak merasa sakit kepala.Faktor PendukungPasien memiliki keinginan untuk sembuh dan terkontrol penyakitnya. Pasien minum obat secara rutin dan teratur sampai saat ini. Setiap 1 bulan sekali pasien meminta surat rujukan ke RS Kramat Jati untuk mengambil obat hipertensi.Faktor PenghambatPasien sering dan senang beraktivitas. Jika terlalu lelah, maka sakit kepala dan jantung berdebar-debar dan sesak nafasnya akan timbul.Indikator Keberhasilan

Pasien tidak ada keluhan subjektif sakit kepala, jantung berdebar-debar dan sesak nafas. Pasien merasa lebih baik.IV. IDENTIFIKASI FUNGSI FUNGSI KELUARGAA. Fungsi Biologis

Dari hasil wawancara dengan pasien, didapatkan informasi bahwa pasien memiliki riwayat penyakit jantung koroner sejak tahun 2005. Sampai saat ini, pasien kontrol teratur di RS Kramat Jati dengan dokter spesialis penyakit dalam. Keluhan pasien saat ini berupa sakit kepala di seluruh bagian yang terasa berdenyut, terkadang jika pasien kelelahan akan merasa jantungnya berdebar-debar dan sesak nafas.B. Fungsi Psikologis

Pasien tinggal bersama istri, anak, menantu dan cucunya. Hubungan dengan anggota keluarga lainnya baik. Pasien termasuk orang yang mudah bergaul di lingkungan sekitar. Sejak pensiun dari jabatannya sebagai polisi, pasien merasa aktivitasnya menjadi tidak seperti dulu. Pasien banyak melakukan kegiatan di sekitar lingkungan rumahnya untuk mengusir kejenuhan. Pasien mencari aktivitas lain yang dapat membuatnya tetap produktif. Namun, ketika kondisi fisiknya terbatas, pasien tidak menyadari hal tersebut sehingga timbul keluhan sakit kepala, jantung berdebar-debar dan sesak nafas yang disebabkan karena keterbatasannya pada saat berjalan jauh dan menanjak.C. Fungsi Ekonomi

Pasien merupakan pensiunan polisi. Saat ini pasien beraktivitas di rumah dan menjadi ketua RW setempat. Istri pasien tidak bekerja. Untuk memenuhi kebutuhan hidup, pasien mengandalkan uang pensiun dan membuka warung kecil-kecilan di rumah. Menurut pasien, penghasilan tersebut sudah dikatakan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-harinya dengan istri.D. Fungsi Pendidikan

Pendidikan terakhir pasien ialah akademi kepolisian. Pasien dahulu bekerja di kantor Mabes Polri. Ayah pasien merupakan tamatan SD begitu pula dengan ibu pasien. Pasien memiliki 1 orang kakak dan 3 orang adik. Kakak pasien merupakan tamatan SMK sedangkan 3 orang adiknya merupakan tamatan SMP.E. Fungsi Religius

Penjelasan :VI. IDENTIFIKASI FAKTOR FAKTOR YANG MEMENGARUHI KESEHATAN A. Faktor Perilaku Riwayat hipertensi dan penyakit jantung koroner sejak tahun 2005