BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Trauma atau injuri didefinisikan sebagai gangguan seluler yag disebabkan

oleh hantaman energi lingkungan yang di luar daya pegas/elastisitas tubuh yang

berakibat kematian sel dikarenakan iskemia/reperfusi. Trauma tetap menjadi

penyebab utama kematian individu yang berusia antara 1 dan 44 tahun dan

penyebab ketiga kematian tanpa memandang umur. (Burlew & Moore, 2015).

Trauma tumpul lebih sering terjadi dari trauma tajam (Williams, 2013).

Trauma tumpul abdomen biasanya hasil dari tabrakan kendaraan bermotor

(MVCs), serangan, kecelakaan rekreasi, atau jatuh. Organ yang paling sering

cedera adalah limpa, hati, retroperitoneum, usus kecil, ginjal (lihat gambar di

bawah), kandung kemih, colorectum, diafragma, dan pankreas. Pria cenderung

terkena dampak sedikit lebih sering daripada wanita (Legome, 2014).

Trauma Abdomen terjadi pada 31% pasien dari multitrauma dengan masing-

masing 13% dan 16% lcedera impa dan hati, dan cedera panggul di 28% kasus,

membuat diagnosis diferensial antara cedera perut sulit. Para pasien hemodinamik

stabil dengan tanda-tanda terang dari exsanguination harus menjalani laparotomi,

bagaimanapun, memilih pasien ini, terutama di multitrauma tetap menjadi

tantangan (Raza, et al, 2013).

Trauma abdomen, terutama yang disebabkan oleh benda tumpul merupakan

penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada semua kelompok umur, tetapi itu

adalah salah satu yang paling menantang bagi dokter dalam kondisi darurat

menghadapi karena presentasi yang bervariasi . Perbedaan antara keparahan gejala

yang muncul dan luka yang sebenarnya dalam banyak kasus membuat diagnosis

yang cepat dan manajemen untuk pasien tersebut lebih kompleks (Bodhit, Bharga,

dan Stead, 2011).

Sementara mengelola pasien trauma abdomen, harus diingat bahwa cedera

yang tampaknya kecil juga bisa menjadi penyebab cedera organ utama intra-

abdominal, dan deteksi namun efisien cepat cedera tersebut harus menjadi tujuan

untuk secara signifikan meningkatkan outcome dari pasien (Bodhit, Bharga, dan

Stead, 2011).

Identifikasi kelainan intra-abdominal yang serius sering kesulitan. Banyak

cedera mungkin tidak muncul selama periode penilaian dan pengobatan awal.

Terjawab cedera intra-abdomen dan perdarahan tersembunyi sering menjadi

penyebab peningkatan morbiditas dan mortalitas, terutama pada pasien yang

bertahan hidup pada tahap awal setelah cedera (Legome, 2014).

1.2. Tujuan

Makalah ini disusun dengan harapan setiap pembaca khsusunya kalangan

medis lebih memahami tentang trauma tumpul abdomen

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Definisi

Trauma atau injuri didefinisikan sebagai gangguan seluler yag disebabkan

oleh hantaman energy lingkungan yang di luar daya pegas/elastisitas tubuh yang

berakibat kematian sel dikarenakan iskemia/reperfusi. (Burlew & Moore, 2015)

Advanced Trauma Life Support (ATLS) adalah prinsip yang digunakan ke

dalam praktek di lapangan yang diperkenalkan pada akhir 1970-an, dan sejak saat

itu telah mampu merevolusi manajemen trauma. Tersedianya dokter yang

berpengalaman dalam struktur dan protokol filsafat ATLS, memberikan

kemudahan untuk menerapkan prinsip ini untuk setiap peristiwa trauma, terlepas

dari sifat dan tingkat keparahan cedera. (Williams, 2013)

1.2. Mekanisme Trauma

Trauma dapat diklasifikasikan melalui tipe penyebab dan efeknya, yaitu :

2.1.1. Trauma tumpul

Penyebab paling umum dari trauma tumpul adalah kecelakaan kendaraan

bermotor (KLL). Kecepatan kendaraan merupakan faktor yang penting:

peningkatan 10 persen kecepatan diterjemahkan menjadi kenaikan 40 persen

dalam kasus kematian. Apabila terlempar dari kendaraan dikaitkan dengan

signifikan yang lebih besar kejadian cedera parah. Penggunaan sabuk pengaman

mengurangi risiko kematian atau cedera serius bagi penghuni kursi depan sekitar

45 persen. Meskipun sabuk pengaman menurunkan angka kematian secara

keseluruhan, namun sabuk pengaman dapat menyebabkan pola tertentu dari

cedera dalam. Pasien dengan tanda sabuk pengaman telah ditemukan memiliki

empat kali lipat peningkatan trauma dada dan peningkatan delapan kali lipat

trauma abdomen dibandingkan dengan mereka yang tanpa tanda sabuk pengaman.

(Williams, 2008)

Dalam KLL yang melibatkan sisi depan kedua kendaraan secara langsung,

terdapat airbag yang memberikan penurunan risiko kematian sekitar 30 persen.

Namun, airbag sendiri juga dapat menyebabkan pola tertentu cedera. Untuk

mengurangi risiko cedera yang diinduksi airbag, anak-anak dibawah usia 12 tahun

harus benar diletakkan di kursi belakang. Bayi (umur <1 tahun) yang duduk di

kursi khusus keselamatan anak, tidak boleh duduk di kursi depan kendaraan yang

dilengkapi dengan airbag yang aktif. Pengendara sepeda motor mengalami tingkat

kematian lebih tinggi secara signifikan daripada pengendara mobil, dan fraktur

ekstremitas bawah juga lebih sering terjadi pada kelompok ini. (Williams, 2008)

2.1.2. Trauma tusuk

Meskipun angka kejadian luka tembus meningkat, terdapat beberapa

cedera yang kurang umum di Inggris dibandingkan dengan negara lainnya.

Faktor-faktor penting termasuk jarak terdekat antara organ visera ke objek yang

melakukan penetrasi, dan kecepatan misil. Jarak senjata ke lokasi cedera dapat

memberikan informasi penting mengenai energi cedera dan karena itu

memprediksi kerusakan internal. (Williams, 2008)

2.1.3. Luka bakar akibat bom, suhu panas

Setelah trauma terjadi, maka terdapat setidaknya tiga hal yang akan terjadi

berikutnya atau yang lebih dikenal dengan istilah trimodal kematian.

a. Immediate, terdapat pada 50 persen dari semua kasus kematian. Pasien dalam

kondisi ini mungkin tidak dapat diselamatkan lagi. Contoh kasus adalah

cedera kepala berat, gangguan jantung-paru yang berat.

b. Early, dalam beberapa jam pertama akan meninggal. Hal ini terjadi akibat

kegagalan oksigenasi jaringan baik karena oksigen tidak dapat sampai ke

dalam tubuh (masalah di jalan napas atau pernapasan), atau karena kegagalan

sirkulasi sehingga oksigen tidak dapat disampaikan ke jaringan.

c. Late, terdapat pada 20 persen dari semua kasus kematian. Biasanya karena

kegagalan beberapa organ, sepsis, dan kegagalan dalam meresusitasi.

Prinsip-prinsip ATLS ditujukan terutama pada kelompok pasien yang

early. ATLS mencoba untuk mengoptimalkan kecepatan dan ketepatan

dalam penilaian awal dan manajemen, dan mengurangi berikutnya

morbiditas dan mortalitas.

1.3. Etiologi

Trauma dalam kendaraan adalah penyebab utama paling sering pada trauma

tumpul abdomen pada penduduk sipil. Tabrakan kendaraan dengan kendaraan

atau kendaraan dengan pejalan kaki telah dikutip sebagai penyebab dalam 50-75%

kasus. Etiologi umum lainnya termasuk jatuh dan kecelakaan industri atau

rekreasi. Penyebab yang jarang cedera tumpul abdomen termasuk trauma

iatrogenik selama resusitasi cardiopulmonary, menyodorkan petunjuk untuk

membersihkan jalan napas, dan manuver Heimlich (Lagome, 2014).

1.4. Diagnosis

Manajemen trauma tumpul abdomen telah mengalami perubahan yang

signifikan selama dua dekade terakhir, berkembang dari skema operasi utama

untuk manajemen yang lebih nonoperative. pemeriksaan telah bergeser sebagian

besar dari penggunaan pemeriksaan fisik, polos x-ray, temuan laboratorium, dan

DPL untuk penggunaan ekstensif CT dan ultrasonografi. Pengobatan untuk cedera

visceral secara tradisional bedah, tetapi banyak bentuk cedera solid-organ

sekarang dapat dikelola secara nonoperatif atau dengan teknik radiologi invasif

minimal dan intervensi. Pengelolaan pasien terluka kalikan trauma di tingkat

pertama pusat trauma dengan teknik negara-of-heart kini meyakinkan

menunjukkan secara signifikan meningkatkan outcome pasien dan kelangsungan

hidup (Britt dan Maxwell, 2013).

Perhatian awal yang paling penting dalam evaluasi pasien dengan trauma

tumpul abdomen adalah penilaian stabilitas hemodinamik. Dalam hemodinamik

pasien stabil, evaluasi cepat harus dibuat mengenai kehadiran hemoperitoneum.

Hal ini dapat dicapai dengan cara Diagnostic Peritoneal lavage (DPL) atau Focus

Assesment Sonography for Trauma (FAST). Studi radiografi perut diindikasikan

pada pasien yang stabil ketika temuan pemeriksaan fisik tidak dapat disimpulkan

(Lagome, 2014).

2.4.3. Pemeriksaan Penunjang

a. FAST (Focused Abdominal Sonar for Trauma)

FAST adalah suatu teknik dimana modalitas pencitraan ultrasound (US)

digunakan pada abdomen dan torso untuk menilai adanya darah bebas, baik di

rongga abdomen atau perikardium. Teknik ini terutama berfokus pada 6 area:

perikardium, area sekitar hati dan limpa, area perikolik kiri dan kanan, dan rongga

peritoneal di dalam pelvis. FAST memiliki spesifitas dan akurasi deteksi cairan

intraabdominal sebanding dengan DPL dan CT abdomen. FAST dapat dilakukan

simultan dengan pemeriksaan atau terapi lain (ACS, 2008). FAST merupakan

bedsite test yang cepat, dapat diulang, portabel dan nonivasif. FAST sangat akurat

mendeteksi >100 cc darah bebas; namun, hal ini sangat tergantung operator dan

pengalaman, khususnya pada pasien yang sangat obese atau abdomen yang sangat

penuh gas. FAST juga tidak reliabel untuk menyingkirkan cedera pada trauma

tembus. Bila ada keraguan, pemeriksaan FAST dapat diulang (Williams et al.).

Kimura dan Otsuka, menggunakan FAST terutama untuk mendeteksi

hemoperitoneum. Rozycki et al., juga menggunakan FAST untuk mendeteksi

cairan di kantong perikardium (Britt and Maxwell, 2013).

Walaupun FAST memiliki spesifisitas 94-98% untuk cedera tembus

abdomen, sensitifitasnya hanya 46-67%. Hasil FAST yang positif menunjukkan

trauma tembus dan biasanya merupakan indikasi untuk laparotomi karena

tingginya nilai PPV untuk laparotomi terapeutik. Namun, hasil FAST negatif tidak

dapat langsung menyingkirkan kebutuhan untuk laparotomi dan tidak dapat

dipercaya untuk menyingkirkan cedera intraperitoneal yang penting (Offner,

2014).

b. Diagnostic Peritoneal Lavage

DPL adalah pemeriksaan kedua tercepat untuk mengidentifikasi

perdarahan atau potensi cedera organ berongga. DPL adalah prosedur yang invasif

yang secara bermakna mempengaruhi tindakan selanjutnya dan dianggap 98%

sensitif untuk perdarahan intraperitoneal. DPL harus dilakukan oleh tim bedah

terhadap pasien dengan abnormalitas hemodinamik dan trauma tumpul multipel.

DPL juga diindikasikan pada pasien tanpa abrnomalitas hemodinamik,

tetapi tidak ada fasilitas ulrasonografi dan CT. Kontraindikasi absolut DPL

hanyalah bila ada indikasi untuk laparotomi. Teknik terbuka atau tertutup di

infraumbilikal dapat dilakukan. Pada pasien dengan fraktur pelvis atau kehamilam

tua, teknik terbuka di supraumbilikal lebih disukai untuk menghindari hematoma

pelvis atau kerusakan uterus. Adanya darah, isi usus, serat sayuran, atau empedu

yang keluar melalui kateter lavase pada pasien dengan abnormalitas hemodinamik

merupakan indikasi laparotomi (ACS, 2008).

Aspirasi dari darah gross atau partikel makanan merupakan hasil positif

untuk penetrasi peritoneal dan cedera organ. Bila aspirasi negatif, 1 liter normal

salin hangat atau RL (20 cc/kgBB pada anak-anak) diguyur cepat dan biarkan

mengalir balik dengan meletakkan kantong IV di lantai. Cairan tersebut kemudian

dikirim untuk analisis (misalnya jumlah sel, diftel, pewarnaan gram, bilirubin,

amilase, partikel sayuran, materi feses).

Hasil positif tergantung dari mekanisme cedera. Eritrosit >100.000/cc atau

leukosit 100-500/cc menunjukkan hasil positif pada luka tusuk. Namun, bila

kemungkinan terjadi cedera diafragma, beberapa dokter menurunkan nilai tes

positif eritrosit menjadi 5.000/cc. Karena luka tembak juga merupakan hal yang

serius, dokter juga menggunakan nilai tes yang sama ketika perhatian utama

adalah bila peluru telah masuk rongga peritoneal. (ACS, 2008).

c. Computed Tomography (CT) Scan

CT telah menjadi ‘gold standard’ untuk diagnosis intra-abdominal cedera

pada pasien stabil. Scan harus dilakukan dengan menggunakan kontras intravena.

CT sensitif untuk darah, dan cedera organ individu, serta untuk cedera

retroperitoneal. Sebuah CT perut sepenuhnya normal biasanya cukup untuk

mengecualikan cedera. Poin-poin berikut ini penting ketika melakukan CT:

(Williams, 2013)

• Meskipun nilai yang sangat besar, ia tetap penyelidikan pantas untuk pasien

yang tidak stabil.

• Jika cedera duodenum diduga dari mekanisme cedera, kontras oral mungkin

membantu.

• Jika cedera kolon rektum dan distal diduga karena tidak adanya darah pada

pemeriksaan rektal, kontras rektal dapat membantu

CT-scan membutuhkan waktu untuk transpor pasien ke tempat

pemeriksaan, pemberian kontras, dan pemeriksaan abdomen atas, bawah, dan

pelvis, sehingga CT-scan tidak dapat dilakukan pada pasien dengan hemodinamik

tidak stabil (ACS, 2008).

d. Diagnostic Laparoscopy

Laparoskopi merupakan prosedur yang aman, dan efektif untuk evaluasi

dan tatalaksana pasien dengan hemodinamik stabil, dan dapat menurunkan jumlah

laparotomi nonterapeutik. Laparoskopi diagnostik melibatkan menempatkan

trocar subumbilical atau subkostal untuk pengenalan laparoskop dan menciptakan

pelabuhan lain untuk retraktor, klem, dan alat-alat lain yang diperlukan untuk

perbaikan visualisasi (Lagome, 2014)

Laparoskopi diagnostik telah paling berguna dalam evaluasi kemungkinan

cedera diafragma, terutama dalam menembus cedera thoracoabdominal di sisi kiri.

Pada trauma tumpul, tidak memiliki keuntungan yang jelas lebih modalitas kurang

invasif seperti DPL dan CT scan ; Selanjutnya, komplikasi dapat hasil dari trocar

salah penempatan (Lagome, 2014).

1.5. Penatalaksanaan

Survei Primer

Survei ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure).

Survei ini dikerjakan secara sereentak dan harus selesai dalan 2-5 menit.

Airway

Menilai jalan nafas bebas. Apakah pasien dapat bicara dan bernafas dgn

bebas?

Jika ada obstruksi, lakukan Head tilt, Chin lift/ Jaw thrust, Suction,

Guedel Airway, Intubasi trakea. Pasang collar brace jika curiga terdapat

fraktur cervical. Prioritas pertama adalah membebaskan jalan nafas dan

mempertahankannya agar tetap bebas. Bicara kepada pasien. Pasien yang

dapat menjawab dengan jelas adalah tanda bahwa jalan nafasnya bebas.

Tanda obstruksi jalan nafas antara lain : Gurgling terutamanya jika

terdapat cairan di jalan nafas, Snoring dan Crowing. Bernafas

menggunakan otot nafas tambahan / gerak dada paradoks dan juga

sianosis.

Breathing

Bila jalan nafas sudah bebas berikan oksigen dengan sungkup wajah.

Circulation

Nilai sirkulasi/peredaran darah dan hentikan perdarahan eksternal bila ada.

Segera pasang dua jalur infus dengan jarum besar (14-16G) dengan cairan

Ringer Laktat yang hangat. Ukur tekanan darah dan nadi.

Disability

Menilai kesadaran pasien dengan cepat, apakah pasien sadar, hanya respon

terhadap nyeri atau sama sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan mengukur

Glasgow Coma Scale

AWAKE A

RESPON BICARA (VERBAL) V

RESPON NYERI P

TAK ADA RESPONS U

Exposure

Lepaskan baju dan semua penutup tubuh pasien, supaya semua cedera

yang mungkin ada dapat dikenal pasti.

Gambar 2.6. Alogritme Penanganan Pasien Trauma Tumpul Abdomen

Survei Sekunder

Survei sekunder terdiri dari pemeriksaan lengkap dan teliti sebagai

indikasi dalam pemeriksaan fisik. Manajemen Non Operative Trauma

Tumpul Abdomen berdasarkan pada CT scan dan kestabilan

hemodinamik pasien yang saat ini digunakan dalam penatalaksanaan

trauma organ padat orang dewasa. Pada trauma tumpul abdomen,

termasuk beberapa trauma organ padat, manajemen nonoperatif yang

selektif menjadi standar perawatan. Indikasi laparotomi pada pasien

dengan trauma abdomen meliputi tanda-tanda peritonitis, perdarahan atau

syok yang tidak terkontrol, kemunduran klinis selama observasi, dan

adanya hemoperitonium setelah pemeriksaan FAST dan DPL. Ketika

indikasi laparotomi, diberikan  antibiotik  spektrum  luas. Setelah

laparotomi follow-Up harus dilakukan yang meliputi monitoring vital sign,

dan mengulangi pemeriksaan fisik. Peningkatan temperature atau respirasi

menunjukkan adanya perforasi viscus atau pembentukan abses. Nadi dan

tekanan darah dapat berubah dengan adanya sepsis  atau  perdarahan

intra-abdomen.  Perkembangan  peritonitis  berdasarkan pada pemeriksaan

fisik yang mengindikasikan untuk intervensi bedah. Survei Sekunder

hanya dilakukan bila ABC pasien sudah stabil. Bila sewaktu survei

sekunder kondisi pasien memburuk maka kita harus kembali mengulangi

survei primer.

Pemeriksaan rongga perut (abdomen)

Luka tembus abdomen memerlukan eksplorasi bedah. Pasanglah

pipa nasogastrik pada pasien trauma tumpul abdomen kecuali bila ada

trauma wajah. Periksa dubur (rectal toucher), menilai tonus sfinkter anus,

integritas dinding rektum, darah dalam rektum dan posisi prostat. Pasang

kateter kandung seni jika tidak ada darah di meatus externus.

Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) dapat membantu menemukan

adanya darah atau cairan usus dalam rongga perut. Hasilnya dapat amat

membantu. Tetapi DPL ini hanya alat diagnostik. Bila ada keraguan,

kerjakan laparatomi (gold standard). Indikasi untuk melakukan DPL

sebagai berikut: 1) Nyeri abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya,

2) Trauma pada bagian bawah dari dada, 3) Hipotensi, hematokrit turun

tanpa alasan yang jelas, 4) Pasien cedera abdominal dengan gangguan

kesadaran (obat,alkohol, cedera otak), 5) Pasien cedera abdominal dan

cedera medula spinalis (sumsum tulang belakang), 6) Patah tulang pelvis.

Kontra indikasi relatif melakukan DPL adalah hamil, pernah operasi

abdominal, operator tidak berpengalaman dan bila hasilnya tidak akan

merubah penatalaksanaan.

Problem spesifik lain pada trauma abdominal adalah patah tulang

pelvis sering disertai cedera urologis dan perdarahan masif. Foto rontgen

pelvis ( bila diagnosa klinis sulit ditegakkan).

Prinsip umum terapi adalah penggantian cairan dan elektrolit yang

hilang yang dilakukan secara intravena, pemberian antibiotika yang sesuai,

dekompresi saluran cerna dengan penghisapan nasogastrik dan intestinal,

pembuangan fokus septik (apendiks, dsb) atau penyebab radang lainnya,

bila mungkin mengalirkan nanah keluar dan tindakan-tindakan

menghilangkan nyeri.

Resusitasi dengan larutan saline isotonik adalah penting.

Pengembalian volume intravaskular memperbaiki perfusi jaringan dan

pengantaran oksigen, nutrisi, dan mekanisme pertahanan. Produksi urine,

tekanan vena sentral, dan tekanan darah harus dipantau untuk menilai

keadekuatan resusitasi. Terapi antibiotika harus diberikan sesegera

diagnosis peritonitis bakteri dibuat. Antibiotik berspektrum luas diberikan

secara empirik, dan kemudian dirubah jenisnya setelah hasil kultur keluar.

Pilihan antibiotika didasarkan pada organisme mana yang dicurigai

menjadi penyebab. Antibiotika berspektrum luas juga merupakan

tambahan drainase bedah. Harus tersedia dosis yang cukup pada saat

pembedahan, karena bakteremia akan berkembang selama operasi.

Pembuangan fokus septik atau penyebab radang lain dilakukan dengan

operasi laparotomi. Insisi yang dipilih adalah insisi vertikal digaris tengah

yang menghasilkan jalan masuk ke seluruh abdomen dan mudah dibuka

serta ditutup. Jika peritonitis terlokalisasi, insisi ditujukan diatas tempat

inflamasi. Tehnik operasi yang digunakan untuk mengendalikan

kontaminasi tergantung pada lokasi dan sifat patologis dari saluran

gastrointestinal. Pada umumnya, kontaminasi peritoneum yang terus

menerus dapat dicegah dengan menutup, mengeksklusi, atau mereseksi

viskus yang perforasi.

Lavage peritoneum dilakukan pada peritonitis yang difus, yaitu

dengan menggunakan larutan kristaloid (saline). Agar tidak terjadi

penyebaran infeksi ketempat yang tidak terkontaminasi maka dapat

diberikan antibiotika ( misal sefalosporin ) atau antiseptik (misal povidon

iodine) pada cairan irigasi. Bila peritonitisnya terlokalisasi, sebaiknya

tidak dilakukan lavase peritoneum, karena tindakan ini akan dapat

menyebabkan bacteria menyebar ketempat lain. Drainase (pengaliran)

pada peritonitis umum tidak dianjurkan, karena pipa drain itu dengan

segera akan terisolasi/terpisah dari kavum peritoneum, dan dapat menjadi

tempat masuk bagi kontaminan eksogen. Drainase berguna pada keadaan

dimana terjadi kontaminasi yang terus-menerus (misal fistula) dan

diindikasikan untuk peritonitis terlokalisasi yang tidak dapat direseksi

1.6. Komplikasi

Komplikasi yang terkait dengan trauma tumpul abdomen termasuk tetapi

tidak terbatas pada hal berikut: (Lagome, 2014)

- Missed injury

- Keterlambatan diagnosis

- Penundaan dalam pengobatan

- cedera iatrogenic

- Sepsis intra-abdomen dan abses

- resusitasi yang tidak memadai

- Delayed splenic rupture

Pada pasien yang mengalami laparotomi dan perbaikan, komplikasi mirip

dengan kondisi lain yang memerlukan intervensi operasi.

DAFTAR PUSTAKA

ACS, 2008. Advanced Trauma Life Support for Doctors Student Course Manual

8th. Chicago, IL: American College of Surgeons, 129-138, 167-184

Bodhit, A.N., Bahrga A., Stead L.G. 2011. Abdominal Trauma: Never

Underestimate it. Case Reports in Emergency Medicine Vol 2011

Britt L. D, Maxwell RA, 2013. Management of Abdominal Trauma. In: Zinner

MJ, Ashley SW ed. Maingot’s Abdominal Operations Twelfth Editions.

Boston, Massachusets: McGraw Hill, 239-243.

Burlew , C. C., & Moore, E. E. Trauma. 2015. In: Brunicardi FC,ed. Schwartz’s

Principles of Surgery, 10th ed. United States: McGraw-Hill Education, p.

161.

Lagome, E.L. 2014. Blunt Abdominal Trauma. Available From:

http://emedicine.medscape.com/article/1980980-overview [Acessed 25

April 2015]

Raza, et al. 2013. Non operative management of abdominal trauma – a 10 years

review. World Journal of Emergency Surgery (8):14

Williams N. S, Bulstrode CJK, O’connel PR, 2013. Bailey & Love’s Short

Practice of Surgery 26th. Boca Racon, FL: CRC Press, 346-7,358-9, 1207-

11