Nekrolisis Epidermal (Sindrom Steven-Johnson dan Nekrolisis Epidermal Toksisk)L. Valeyrie-Allanore & Jean Claude Roujeau

Nekrolisis Epidermal at a Glance Langka dan reaksi mengancam jiwa, terutama induksi obat. Apoptosis luas keratinosit yang diprovokasi oleh aktivasi sel mediated reaksi sitotoksik dan diperkuat oleh sitokin, terutama granulysin. Gabungan purpura dan makula eritematosa berkembang menjadi lesi halus dan pengelupasan epidermal mendominasi pada batang dan tungkai atas dan terkait dengan keterlibatan membran mukosa. Analisis patologis menunjukkan ketebalan nekrosis epidermis terkait dengan ringan infiltrasi sel mononuklear. Kebanyakan "berisiko tinggi" diakibatkan penggunaan obat dari kasus yang ada. Sampai dengan 20% kasus tetap idiopatik. Identifikasi awal dan penghentian obat yang menjadi penyebab sangat penting bagi kesembuhan pasien. Pengobatan sesuai gejala. Gejala sisa hampir konstan, membutuhkan pemeriksaan tindak lanjut yang sistematis.

Nekrolisis epidermal toksik (TEN) dan sindrom Stevens-Johnson (SJS) adalah reaksi akut mucocutaneous yang mengancam jiwa ditandai dengan nekrosis luas dan pelepasan epidermis. Stevens dan Johnson pertama kali dilaporkan dua kasus erupsi kulit yang tersebar terkait dengan erosif stomatitis dan gangguan mata yang parah.1 Tahun 1956, Lyell menemukan pasien dengan kehilangan epidermal sekunder nekrosis dan memperkenalkan istilah nekrolisis epidermal toksik. 2 Baik SJS dan TEN ditandai oleh gangguan kulit dan membran mukus. Karena kesamaan dalam temuan klinis dan histopatologis, faktor risiko, kausalitas obat, dan mekanisme, kedua kondisi ini sekarang dianggap varian keparahan dari proses identik yang hanya berbeda dalam tingkat akhir gangguan permukaan tubuh.3-5 Oleh karena itu, lebih baik menggunakan sebutan nekrolisis epidermal untuk keduanya, seperti yang diusulkan oleh Ruiz-Maldonado (epidermal nekrosis akut yang luas) 6 dan Lyell (nekrolisis exanthematic) .7EPIDEMIOLOGIEpidermal toksik (EN) jarang terjadi. Insiden keseluruhan SJS dan TEN diperkirakan 1 sampai 6 kasus per juta orang-tahun dan 0,4-1,2 kasus per juta orang/tahun.8,9 EN dapat terjadi pada semua usia, dengan risiko meningkat dengan usia setelah dekade keempat, dan lebih sering menyerang wanita, menunjukkan rasio jenis kelamin dari 0,6. Pasien yang terinfeksi human immunodeficiency virus dan untuk pasien tingkat yang lebih rendah dengan penyakit kolagen vaskular dan kanker berada pada risiko tinggi.10-12 Keseluruhan kematian terkait dengan EN adalah 20% sampai 25%, bervariasi dari 5% sampai 12% untuk SJS lebih dari 30% untuk TEN. Bertambahnya usia, komorbiditas signifikan, dan tingkat yang lebih besar dari keterlibatan kulit berkorelasi dengan prognosis buruk. Di Amerika Serikat, evaluasi sertifikat kematian menyarankan risiko tujuh kali lebih tinggi meninggal akibat EN antara orang kulit hitam dibandingkan kulit putih.13 Skor prognosis (SCORTEN) telah disusun untuk EN, 14 dan kegunaannya telah dibuktikan oleh beberapa ahli.ETIOLOGIPatofisiologi EN masih belum jelas; Namun, obat-obatan merupakan faktor etiologi yang paling penting. Lebih dari 100 obat yang berbeda telah terlibat, 19-21 tapi kurang dari selusin obat "berisiko tinggi" mencapai sekitar satu setengah dari kasus di Eropa (Tabel 40-2), yang dibuktikan dengan dua studi case-control multinasional.12,22-25 Obat berisiko tinggi yaitu antibakter sulfonamida i, antikonvulsan aromatik, allopurinol, obat anti-inflamasi oxicam, lamotrigin, dan nevirapine.26-27 Risiko tampak pada 8 minggu pertama pengobatan. Peningkatan dosis lambat menurunkan tingkat ruam dengan lamotrigin dan nevirapine, 28,29 tetapi tidak ada bukti bahwa hal itu mengurangi risiko EN.26 oxcarbazepine, turunan 10-keto dari carbamazepine, yang dianggap membawa risiko yang lebih rendah, tampaknya secara signifikan bereaksi silang dengan carbamazepine.30 Banyak Obat anti-inflamasi nonsteroid (terutama derivatif oxicam dan diklofenak) diduga terkait dengan EN.12,31,32 Sesuatu yang signifikan, namun jauh lebih rendah juga telah dilaporkan untuk antibiotik non-sulfonamide seperti aminopenicillins, kuinolon, sefalosporin, dan tetracyclines.22Corticosteroids secara signifikan terkait dengan risiko relatif tinggi, tapi perancu tidak dieksklusi.22Peran agen infeksi dalam pengembangan EN jauh lebih menonjol dibandingkan eritema multiforme. Namun, kasus EN berhubungan dengan infeksi Mycoplasma pneumoniae, penyakit virus, dan imunisasi telah dilaporkan, khususnya pada anak-anak.33,34 Penelitian ini jarang menggarisbawahi fakta bahwa obat bukan satu-satunya penyebab EN, namun masih ada sedikit bukti bahwa infeksi dapat menjelaskan lebih dari persentase yang sangat kecil kasus. Kasus EN telah dilaporkan setelah transplantasi sumsum tulang. Beberapa bentuk ekstrem dari penyakit akut graft-versus-host (lihat Bab 28); yang lain bisa induksi obat. Hubungan antara EN dan penyakit graft-versus-host sulit untuk dinilai karena fitur kulit klinis dan histologis hampir indistinguishable.35 Lupus eritematosus (LE sistemik atau subakut cutaneous LE) dikaitkan dengan peningkatan risiko EN.12,22 Dalam kasus tersebut, kausalitas obat sering diragukan dan nekrolisis mungkin merupakan fenotip ekstrim lupus kutaneus.36 Pada akhirnya, radioterapi merupakan pengobatan tambahan untuk obat antiepilepsi, seperti fenitoin, fenobarbital, atau carbamazepine, dapat memicu EN dengan lesi local terutama di lokasi treatment.37,38 Dalam praktek radiasi klinis, kausalitas obat dapat jelas ditegakkan pada sekitar 60% kasus dan dicurigai di 20%. Penyebab lain (infeksi, gvh, LE) jarang terlihat, sekitar 20% dari kasus yang idiopatik.PATOGENESISWalaupun pathogenesis molekuler dan seluler yang tidak sepenuhnya dipahami, beberapa penelitian memberikan petunjuk penting untuk patogenesis EN. Pola imunologi lesi awal menunjukkan reaksi sitotoksik sel-dimediasi terhadap keratinosit yang mengarah ke apoptosis luas.39-41 Penelitian Immunopathologic telah menunjukkan adanya lesi awal dalam sel sitotoksik termasuk sel-sel pembunuh alami T (NKT) dan limfosit CD8 + T obat-spesifik; monosit / makrofag dan granulosit juga diikutkan.42-44 Namun, secara umum diterima bahwa sel-sel sitotoksik spesifik dan nonspesifik terlalu sedikit dalam lesi untuk menjelaskan kematian sel pada ketebalan penuh dan daerah besar epidermis dan membran mukosa. Amplifikasi oleh sitokin telah diduga selama bertahun-tahun, terutama untuk faktor pengaktifkan " kematian reseptor " pada membran sel, terutama faktor nekrosis antitumor (TNF) dan Fas ligand (Fas-L) .42,45 Dalam dekade terakhir sudah banyak yang mengakui bahwa Fas-L menginduksi apoptosis keratinosit di EN, 45,46 meskipun ada bukti parsial dan penemuan lainnya.47-49 Sebuah studi penting terbaru ini telah menantang dogma ini dengan menunjukkan peran kunci dalam EN dari granulysin.50 Granulysin hadir dalam cairan blister EN pada konsentrasi yang lebih tinggi daripada perforin, granzim B, atau Fas- L. Pada konsentrasi tersebut, hanya granulysin, dan untuk tingkat yang jauh lebih rendah perforin, mampu membunuh keratinosit manusia secara in vitro; Fas-L tidak. Selanjutnya injeksi granulysin dalam dermis dari tikus normal mengakibatkan lesi klinis dan histologis EN.50 Ketika dikombinasikan, hasil di atas sangat menyarankan bahwa mekanisme efektor EN telah diuraikan. sitotoksik T -sel mengembangkan dan biasanya khusus ditujukan terhadap bentuk asli obat daripada terhadap metabolit reaktif, sebaliknya dengan apa yang telah diyakini selama 20 tahun. Sel-sel ini membunuh keratinosit langsung maupun tidak langsung melalui perekrutan sel-sel lain yang melepaskan mediator pokok kematian yang larut, menjadi kemajuan granulysin.50,51 Pada tahap-tahap akhir dari titik reaksi penghambatan pelepasan dan / atau blokade granulysin sebagai tujuan utama intervensi terapeutik. Sedikit yang diketahui tentang apa langkah-langkah awal dan selanjutnya. Kami masih tidak mengerti mengapa sangat beberapa individu mengembangkan respon imun terhadap obat dan mengapa sel-sel efektor secara khusus diarahkan ke kulit dan epitel lainnya. Sebenarnya, sebagian besar Obat terkait dengan "berisiko tinggi" untuk EN juga dapat menyebabkan berbagai reaksi ringan dan lebih sering. -Obat tertentu CD8 sitotoksik T-limfosit juga sering ditemukan pada reaksi kulit dengan fenotipe lebih jinak. 52 Oleh karena itu, menggoda untuk berspekulasi pada regulasi abnormal respon imun. Pengaturan Sel CD4 + CD25 + T telah dibuktikan berpotensi penting dalam pencegahan kerusakan epidermal parah disebabkan oleh sitotoksik reaktif limfosit T dalam model tikus EN.53 sel pengaturan serupa mungkin memainkan peran dalam erupsi obat pada manusia.54 pengubahan perngaturan dari respon imun terhadap obat pada pasien dengan EN didapatkan hasil dari komorbiditas yang sering, misalnya, kanker, infeksi HIV, penyakit vaskular kolagen; dari comedications, misalnya, kortikosteroid; atau dari latar belakang genetik. Kerentanan genetik memainkan peran penting dalam pengembangan EN untuk beberapa obat "berisiko tinggi". Sebuah hubungan yang kuat diamati pada Han dari Taiwan antara antigen leukosit manusiaHLA-B * 1502 dan EN disebabkan oleh carbamazepine, dan antara HLA-B*5801 dan EN disebabkan oleh allopurinol. 55,56 B * 1502 hubungan dengan carbamazepine terkait kasus dibuktikan di beberapa negara Asia, 57,58 dengan pengecualian yang luar biasa dari Jepang dan Korea.59,60 Hubungan antara carbamazepine-diinduksi EN dan HLA-B * 1502 tidak terdapat pada pasien Eropa yang tidak memiliki ancestry Asia.61 Di sisi lain, HLA-B * 5801 dibuktikan terkait dengan allopurinol pada EN di Japan59 dan Eropa, 62 tetapi tingkat kekuatan hubungan lebih rendah daripada di Taiwan.

GEJALA KLINISBahkan dalam kasus-kasus yang membutuhkan rujukan segera ke bangsal khusus, dokter kulit akan memiliki peran khusus dalam pengelolaan pasien dengan ENRIWAYATklinis EN dimulai dalam waktu 8 minggu (biasanya 4 sampai 30 hari) setelah onset paparan obat untuk pertama kalinya. Hanya dalam kasus yang sangat jarang terjadi dengan reaksi sebelum dan rechallenge yang disengaja dengan obat yang sama ternyata terbukti lebih cepat, dalam beberapa jam. Gejala nonspesifik seperti demam, sakit kepala, rhinitis, batuk, atau malaise mungkin mendahului lesi mukokutan dengan 1 sampai 3 hari. Nyeri saat menelan dan pembakaran atau menyengat mata semakin berkembang, gangguan pada membran mukus. Sekitar sepertiga dari kasus dimulai dengan gejala nonspesifik, sepertiga dengan gejala keterlibatan membran mukosa, dan sepertiga dengan eksantema. Apapun gejala awal yangmenyertai dengan perkembangan yang cepat, timbulnya tanda-tanda baru, sakit parah, dan gejala konstitusional harus waspada terjadinya penyakit yang parah.LESI KUTANEUSErupsi ini awalnya didistribusikan secara simetris pada wajah, batang atas, dan bagian proksimal dari limbs.63 Bagian distal dari lengan serta kaki relatif terhindar, tapi ruam bisa cepat meluas ke seluruh tubuh dalam beberapa hari dan bahkan dalam beberapa jam. Lesi kulit awal ditandai dengan eritematosa, merah gelap, purpura makula, berbentuk tidak teratur, yang semakin menyatu. Lesi target yang luar biasa, dengan pusat gelap sering diamati (Gambar. 40-2A). Pertemuan nekrotik lesi menyebabkan eritema yang luas dan menyebar. Tanda Nikolsky, atau dislodgement epidermis oleh Tekanan lateral, positif pada zona eritematosa (Gambar. 40-3 dan eFig. 40-3,1 dalam edisi online). Pada tahap ini, lesi berkembang lesi flaksid, yang menyebar dengan tekanan dan mudah patah (lihat Gambar. 40-2B). epidermis yang nekrotik mudah terpisah pada titik-titik tekanan atau trauma gesekan, mengungkapkan daerah besar terkena, merah, kadang-kadang mengalir dermis (lihat Gambar. 40-2C dan 40-2D). Di daerah lain, epidermis dapat tetap. Pasien diklasifikasikan ke dalam salah satu dari tiga kelompok menurut total daerah di mana epidermis terpisah atau "terlepas" (Nikolsky positif): (1) SJS, kurang dari 10% dari luas permukaan tubuh (BSA); (2) SJS / TEN tumpang tindih, antara 10% dan 30%; (3) TEN, lebih dari 30% dari BSA (eFig. 40-3,2 dalam edisi online). GANGGUAN MEMBRAN MUKUSKeterlibatan membran mukosa (hampir selalu setidaknya dua lokasi) diamati pada sekitar 90% kasus dan dapat mendahului atau mengikuti erupsi kulit. Dimulai dengan eritema diikuti oleh erosi yang menyakitkan dari mulut, mata, dan mukosa genital. Hal ini biasanya menyebabkan gangguan alimentation, fotofobia, konjungtivitis, dan sakit saat berkemih. Rongga mulut dan vermilion border bibir hampir selalu terpengaruh dan memiliki erosi hemoragik menyakitkan dilapisi oleh pseudomembranes yang putih keabu-abuan dan remah dari bibir (Gambar. 40-4). Sekitar 80% dari pasien memiliki lesi konjungtiva, 64,65 terutama ditunjukkandengan nyeri, fotofobia, lakrimasi, kemerahan, dan debit. Bentuk parah dapat menyebabkan epitel cacat ulserasi kornea, uveitis anterior, dan purulen konjungtivitis. Sinekia antara kelopak mata dan konjungtiva sering terjadi. Mungkin ada penumpahan bulu mata (lihat Gambar. 40-4B). Erosi Genital sering, sering diabaikan pada wanita, dan dapat menyebabkan synechiae.66 Penumpukan kuku terjadi dalam bentuk parah.GEJALA EXTRACUTANEUSEN dikaitkan dengan demam tinggi, nyeri, dan kelemahan. Keterlibatan Visceral juga mungkin, terutama dengan komplikasi paru dan pencernaan. Awal komplikasi paru terjadi pada sekitar 25% pasien dan pada dasarnya diwujudkan dengan peningkatan laju pernapasan dan batuk, yang harus segera ditangani.67,68 keterlibatan bronkial dalam EN adalah tidak berkorelasi dengan tingkat lesi kulit atau dengan agen penyebab. Dalam kebanyakan kasus radiografi dada normal saat masuk tetapi dapat cepat mengungkapkan interstitial lesi yang dapat berkembang menjadi saluran pernapasan akut sindrom gangguan (ARDS). Dalam semua kasus yang dilaporkan, ketika kegagalan pernafasan akut berkembang pesat setelah onset keterlibatan kulit, hal itu terkait dengan miskin prognosis. Dalam kasus kelainan pernapasan,bronkoskopi fiberoptik mungkin berguna untuk membedakan pengelupasan epitel tertentu dalam bronkus dari sebuah pneumonitis menular, yang memiliki jauh lebih baik prognosis. Keterlibatan saluran pencernaan kurang umum diamati, dengan nekrosis epitel esofagus, usus kecil, usus besar atau mewujudkan diare berlimpah dengan malabsorpsi, melena, dan bahkan perforasi kolon.69,70 Keterlibatan ginjal telah dilaporkan. Proteinuria, mikroalbuminuria, hematuria, dan azotemia tidak jarang. Kerusakan tubulus proksimal dapat mengakibatkan dari nekrosis sel tubulus oleh proses yang sama yang menghancurkan epidermis cells.71 Glomerulonefritis langkaTES LABORATORIUMTidak ada tes laboratorium untuk mendukung diagnosis EN. Pemeriksaan laboratorium sangat penting untuk evaluasi keparahan dan manajemen harian untuk semua kondisi yang darurat di unit perawatan intensif. Evaluasi laju pernapasan dan oksigenasi darah adalah salah satu langkah pertama untuk dilakukan dalam UGD. Setiap perubahan harus diperiksa melalui pengukuran analisa gas darah. Tingkat bikarbonat serum di bawah 20 mM menunjukkan prognosis yang buruk. Biasanya hasil dari alkalosis pernapasan terkait keterlibatan spesifik bronkus dan lebih jarang dari asidosis metabolik. Besar kehilangan cairan transdermal bertanggung jawab untuk ketidakseimbangan elektrolit, hipoalbuminemia, dan hypoproteinemia, dan insufisiensi ginjal ringan dan sementara dan azotemia prerenal umum. Peningkatan kadar urea nitrogen merupakan salah satu penanda keparahan. anemia keadaan yang biasa, dan leukositosis ringan serta trombositopenia mungkin terjadi. Neutropenia sering dianggap faktor prognostik yang tidak menguntungkan, tetapi terlalu jarang memiliki dampak yang signifikan terhadap SCORTEN. transien perifer CD4 + limfopenia hampir selalu terlihat dan dikaitkan dengan penurunan fungsi sel-T. penurunan enzim hati dan amilase (paling mungkin asal saliva) sering tetapi tidak berdampak pada prognosis. Hypercatabolic bertanggung jawab untuk penghambatan sekresi insulin atau resistensi insulin, yang menghasilkan hiperglikemia dan kadang-kadang diabetes. Tingkat glukosa darah di atas 14 mM adalah salah satu penanda keparahan.14 kelainan lain di laboratorium dapat terjadi, menunjukkan keterlibatan lainnya organ dan komplikasi seperti sepsis.HISTOPATOLOGIBiopsi kulit untuk histologis rutin dan mungkin imunofluoresensi Studi harus dipertimbangkan, terutama jika ada alternative diagnosis yang dipertimbangkan. Pada tahap awal, keterlibatan epidermal ditandai dengan keratinosit apoptosis yang jarang di lapisan suprabasal, yang dengan cepat berkembang ke ketebalan penuh nekrosis dan pengelupasan subepidermal (Gbr. 40-5). Apoptosis sel epitel mungkin melibatkan kelenjar keringat dan folikel rambut. Sebuah cukup padat infiltrat sel mononuklear dari dermis papiler adalah diamati, terutama diwakili oleh limfosit, sering CD8 + dan Eosinofil macrophages.73,74 tampaknya kurang umum pada pasien dengan bentuk yang paling parah dari EN. Hasil penelitian imunofluoresensi langsung adalah negatif. Histopatologi dari membran mukosa yang terlibat, jarang dilakukan, akan menunjukkan perubahan yang sama.75DIFERENSIAL DIAGNOSISPresentasi ringan EN harus dibedakan dari eritema multiforme minor (EMM) (lihat Bab 39). Kasus awal EN sering didiagnosa sebagai varicella. Perkembangan yang cepat dari lesi kulit dan beratnya keterlibatan membran mukosa harus meningkatkan probabilitas EN. Tidak adanya keterlibatan membran mukosa atau pembatasan untuk satu daerah harus selalu meningkatkan kecurigaan untuk alternatif diagnosis: Stafilokokus Scalded Skin Syndrome pada bayi; purpura fulminans pada anak-anak dan dewasa muda; akut pustulosis exanthematous, fototoksisitas, atau kelepuhan pada orang dewasa. Luka bakar atau panas kadang-kadang menjadi masalah ketika kehilangan kesadaran. Imunoglobulin linear (Ig) Sebuah penyakit bulosa dan pemfigus paraneoplastic hadir dengan kurang akut kemajuan. Temuan patologis dan hasil positif pengujian imunofluoresensi langsung adalah penting untuk diagnosa ini. Dalam semua aspek, termasuk patologi, umum bulosa erupsi obat tetap (GBFDE) menyerupai EN. Ini mungkin memiliki mekanisme yang berhubungan dengan obat yang sama. Namun, perbedaan yang signifikan karena GBFDE memiliki reputasi untuk prognosis yang lebih baik, mungkin karena keterlibatan ringan membran mukosa dan tidak adanya komplikasi visceral. Sebelumnya serangan, serangan cepat setelah pemberian obat, dan sangat besar, lepuh yang dibatasi adalah penanda dari GBFDE. Kerusakan beracun epitel, baik melalui kontak (fumigants) atau konsumsi (colchicine keracunan, metotreksat overdosis), dapat menyebabkan gambaran klinis EN, tetapi dengan erosi kulit sering mendominasi di lipatan. Dalam kasus yang jarang terjadi, kausalitas umumnya jelas. Overreporting dari SJS banyak. Biasanya timbul dari kebingungan antara deskuamasi dan pengelupasan epidermis, dan juga antara membran mukosa dan kulit periorificial. Karena kebingungan, pasien dengan ruam deskuamatif dan bibir bersisik adalah tidak jarang didiagnosis dan dilaporkan sebagai SJS.KOMPLIKASI DAN GEJALA SISASelama fase akut, komplikasi yang paling umum EN adalah sepsis. Pasien kehilangan epitel predisposisi terhadap infeksi, yang merupakan penyebab utama mortality.4,63 Staphylococcus aureus dan Pseudomonas merupakan patogen yang paling sering, tapi sekitar sepertiga dari kultur darah positif mengandung enterobacteriae tidak hadir pada kulit, temuan yang menunjukkan translokasi bakteri dari usus kegagalan organ lesions.76 multisistem dan komplikasi paru yang diamati pada lebih dari 30% dan 15% dari kasus, respectively.77 Sebuah kemajuan yang sangat penting dalam EN adalah pemahaman baru-baru ini gejala sisa yang lebih sering dan lebih parah dari sebelumnya.78 Setelah-dikenal baik risiko stadium akut, EN berperilaku sebagai penyakit kronis. Perhatian medis lebih harus diarahkan dengan fase untuk lebih memahami frekuensi, mekanisme, dan evolusi gejala sisa. Manajemen yang memadai dan pencegahan gejala sisa yang sama pentingnya selama fase akut. Penelitian kohort di Eropa telah menemukan bahwa 90% dari pasien yang selamat EN menderita gejala sisa pada 1 tahun, dengan rata-rata tiga masalah yang berbeda per pasien dan dampak negatif penting pada kualitas hidup sekitar setengah dari mereka (kelompok RegiSCAR, data tidak dipublikasikan). Gejala yang menunjukkan gangguan stres pasca trauma tidak jarang. Konsultasi kejiwaan dan / atau psikologis dukungan mungkin diperlukan dalam mayoritas kasus. Komplikasi mata akhir dilaporkan dalam 20% sampai 75% dari pasien dengan EN, dengan kredibel angka sekitar 50% (Gambar. 40-6) .64,65,78 Hubungan antara keparahan awal keterlibatan okular dan pengembangan komplikasi akhir harus diperhatikan. Komplikasi mata terlambat terutama karena perubahan fungsional konjungtiva yang epitel dengan kekeringan dan film yang lakrimal yang abnormal. Hal ini menyebabkan peradangan kronis, fibrosis, entropion, trichiasis, dan symblepharon. Iritasi jangka panjang dan kekurangan sel induk dalam limbus dapat mengakibatkan metaplasia di epitel kornea dengan ulserasi menyakitkan, jaringan parut, dan gangguan penglihatan. Mata berat seperti lesi kadang-kadang berkembang pada pasien yang tidak tanda-tanda mata paten selama fase akut EN.64 Hipopigmentasi dan / atau hiperpigmentasi yang paling sering; hipertrofik sisa atau bekas luka atrofi jarang terjadi. Perubahan kuku, termasuk perubahan dalam pigmentasi kuku, ridging, kuku distrofi, dan anonychia permanen, terjadi pada lebih dari 30% dari kasus (Gbr. 40-7). gejala sisa yang hadir di sekitar Mulut sepertiga dari pasien yang mengeluhkan kekeringan, gangguan rasa, dan perubahan pengecapan.79 Vulva dan vagina komplikasi EN dilaporkan sekitar 25% dari patients.66 Dispareunia tidak langka dan terkait dengan kekeringan vagina, gatal, nyeri, dan pendarahan. Adhesi kelamin dapat menyebabkan kebutuhan untuk perawatan bedah. Esofagus, usus, uretra, dan striktur anal juga dapat berkembang pada kasus yang jarang terjadi. Penyakit paru-paru kronis dapat diamati setelah EN, sering dikaitkan dengan obliterans bronchiolitis, dan kadang-kadang membutuhkan transplantation paru.68,80 Karena akhir ini komplikasi dan gejala sisa tidak terdeteksi, sangat disarankan bahwa semua pasien yang masih hidup EN memiliki klinis tindak lanjut beberapa minggu setelah debit dan 1 tahun kemudian, termasuk pemeriksaan oleh dokter mata dan oleh dokter spesialis organ lain (s) seperti yang ditunjukkan tanda-tanda dan gejala abnormal.PROGNOSIS DAN PROGRAM KLINIKKehilangan epidermal berlangsung selama 5 sampai 7 hari. Kemudian, pasien memasuki fase plateau, yang sesuai untuk progresif reepithelialization. Hal ini dapat memakan waktu beberapa hari sampai beberapa minggu, tergantung pada tingkat keparahan penyakit dan kondisi umum sebelum pasien. Selama periode ini, komplikasi yang mengancam jiwa seperti sepsis atau kegagalan organ sistemik dapat terjadi. angka kematian EN di rumah sakit secara keseluruhan adalah 22-25%, bervariasi dari 5% sampai 12% untuk SJS untuk lebih dari 30% untuk TEN. Prognosis tidak terpengaruh oleh jenis atau dosis obat yang bertanggung jawab atau adanya human immunodeficiency infeksi virus (lihat Tabel 40-1) .12,14,63,77 tindak lanjut selanjutnya telah menunjukkan tambahan peningkatan abnormal kematian dalam periode 3 bulan Berikut debit rumah sakit, yang tampaknya hasil dari dampak negatif dari EN pada kronis yang parah sebelum kondisi, misalnya, keganasan (RegiSCAR, data tidak dipublikasikan).PENGOBATANEN adalah penyakit yang mengancam jiwa yang membutuhkan manajemen optimal: pengenalan dini dan penarikan obat yang mendasari (s) dan perawatan suportif yang tepat dalam rumah sakit. Penarikan Prompt dari agen penyebab (s) dikaitkan dengan peningkatan kelangsungan hidup pada pasien dengan EN diinduksi oleh obat berkurang setengah dari umurnya. 81 Di sisi lain, lebih baik untuk melanjutkan setiap obat yang penting dan nonsuspected. Dalam hal keraguan, semua Obat yang tidak dapat mempan harus dihentikan, dan khususnya yang diberikan dalam 8 minggu sebelumnya.PENGOBATAN SIMPTOMATIKHanya pasien dengan keterlibatan pada kulit yang sedikit, Skor SCORTEN 0 atau 1, dan penyakit yang tidak cepat berkembang dapat dirawat di nonspecialized bangsal. Lainnya harus dipindahkan ke perawatan intensif unit atau membakar centers.82 Tidak ada pengobatan "khusus" yang menunjukan langkah-langkah efikasi dan mendukung adalah perawatan suportif yang paling important.5 mempertahankan keseimbangan hemodinamik dan mencegah komplikasi lifethreatening. Tujuannya adalah pada dasarnya sama seperti untuk luka bakar yang luas. EN dikaitkan dengan kehilangan cairan yang signifikan dari erosi, yang menghasilkan hipovolemia dan ketidakseimbangan elektrolit. Penggantian cairan harus dimulai segera mungkin dan disesuaikan setiap hari. Volume infus yang biasanya kurang seperti luka bakar dari tingkat yang sama, karena edema interstitial tidak ada. Garis vena perifer disukai bila memungkinkan, karena daerah penyisipan Garis tengah sering terlibat dalam kehilangan epidermis dan rentan terhadap infeksi. Suhu lingkungan harus dinaikkan menjadi 28 C hingga 30 C (82,4 F hingga 86 F). penggunaan tempat tidur udara-fluidized meningkatkan kenyamanan pasien. Dukungan nutrisi dini istimewa disediakan dengan tabung nasogastrik untuk mempromosikan penyembuhan dan mengurangi risiko translokasi bakteri dari saluran pencernaan. Untuk mengurangi risiko infeksi, aseptik. Kulit, darah, dan spesimen urine harus dibiakkan untuk bakteri dan jamur pada interval yang sering. antibiotik profilaksis tidak dianjurkan. Pasien harus menerima antibiotic bila infeksi klinis dicurigai. Penangkal antikoagulan diberikan selama perawatan di rumah sakit. Kami tidak menyarankan debridement luas dan agresif dari epidermis nekrotik di EN karena nekrosis superfisial bukan halangan untuk reepithelialization, dan bahkan mungkin mempercepat proliferasi dari sel induk karena sitokin inflamasi. Perbedaan terlihat tunggal antara penulis bab ini dan rekomendasi dari US Burn centers.5 Sebuah seri terbaru menunjukkan beberapa debridement yang diperlukan baik dalam luka bakar dangkal 81 maupun dalam EN. 84,85 Tidak ada kebijakan standar pada pembalut luka dan penggunaan antiseptik. Ini adalah masalah pengalaman untuk masing-masing pusat. Ketrampilan pada bagian khusus perawat, kehati-hatian perawatan, dan protokol pencegahan yang agresif dan pengobatan nyeri sangat penting. Mata harus diperiksa setiap hari oleh dokter mata. Bebas pengawet emolien, antibiotik atau antiseptic tetes mata, dan vitamin A yang sering digunakan setiap 2 jam pada fase akut, dan gangguan mekanis dari sinekia awal ditunjukkan. Graft awal cryopreserved membran amnion telah diusulkan ampu menurunkan tingkat sequelae mata yang parah.64 Mulut harus dibilas beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik atau antijamur.PENGOBATAN KHUSUS DI TAHAP AKUTKarena pentingnya imunologi dan sitotoksik mekanisme, sejumlah besar imunosupresif dan / atau terapi anti-inflamasi telah mencoba untuk menghentikan perkembangan penyakit. Tidak ada bukti yang jelas terhadap kemajurannya. Prevalensi rendah penyakit membuat uji klinis acak sulit untuk dilakukan.KORTIKOSTEROID.Penggunaan kortikosteroid sistemik masih kontroversial. Beberapa studi menemukan bahwa terapi tersebut bisa mencegah perluasan Penyakit bila diberikan selama fase awal,utamanyan denyut nadi dalam beberapa hari.86 Penelitian lain menyimpulkan bahwa steroid tidak menghentikan perkembangan penyakit dan bahkan terkait dengan peningkatan mortalitas dan efek samping, terutama sepsis. Dengan demikian, kortikosteroid sistemik tidak bias direkomendasikan sebagai pengobatan andalan EN, 5 tetapi penelitian kohort telah menyarankan manfaat yang mungkin yang harus dieksplorasi oleh penelitian selanjutnya.87 IMUNOGLOBULIN INTRAVENA. Anjuran untuk menggunakan dosis tinggi intravena Ig didasarkan pada hipotesis bahwa kematian sel Fas-dimediasi dapat dibatalkan oleh aktivitas saat ini anti-Fas dalam batas ig normal manusia .45 Manfaat telah diklaim oleh beberapa studi dan laporan kasus, 45,88-90 tetapi disangkal oleh peneliti lainnya. intravena Ig tidak dapat dianggap sebagai standar perawatan, 5 terutama setelah temuan baru-baru ini bahwa Fas-L / Fas jalur tidak, atau hanya sedikit, yang terlibat dalam mekanisme EN.50 Jika digunakan, tindakan pencegahan minimal untuk menghindari persiapan yang berpotensi nefrotoksik. SIKLOSPORIN Siklosporin adalah cara yang ampuh agen imunosupresif terkait dengan biologis efek yang secara teoritis dapat berguna dalam pengobatan EN: aktivasi T helper 2 sitokin, penghambatan CD8 + mekanisme sitotoksik, dan efek antiapoptotik melalui penghambatan Fas-L, nuclear factor-kB, dan TNF-. Beberapa laporan kasus dan seri menyarankan beberapa khasiat cyclosporine A dalam menghentikan perkembangan EN tanpa Efek samping yang mengkhawatirkan bila diberikan lebih awal.93,94PLASMAPHERESIS ATAU HEMODIALISIS. pemikiran untuk menggunakan plasmapheresis atau hemodialisis adalah untuk meminta penghapusan obat mendasari, yang metabolit, atau mediator inflamasi seperti sitokin. Serangkaian kecil melaporkan efikasi dan keamanan mereka dalam mengobati EN.95-98 Namun, mengingat tidak adanya bukti dan risiko yang terkait dengan kateter intravascular, perawatan ini tidak dapat direkomendasikan.ANTITUMOR NEKROSIS FAKTOR AGEN.Anti-TNF antibodi monoklonal telah berhasil digunakan untuk mengobati beberapa pasien. Karena uji coba terkontrol secara acak sebelum thalidomide, yang anti Agen TNF, dapat terganggu karena secara signifikan peningkatan mortalitas, 99 sangat hati-hati disarankan dalam penggunaan agen anti-TNF untuk mengobati EN.PENGOBATAN GEJALA SISAPerawatan sangat menjanjikan kini telah dikembangkan untuk gejala sisa pada mata pasien EN, termasuk gas permeable scleral lenses100,101 dan grafting sel induk autologous dari kontralateral limbus atau mulut mucosa.102,103 Dengan pengecualian gejala sisa mata, pada literature yang mengacu pada laporan kasus. Fotoproteksi dan laser kosmetik dapat membantu mengatasi perubahan pigmentasi pada kulit.PENCEGAHANPencegahan primer hanya layak dalam masyarakat di mana hubungan yang kuat telah dibentuk antara pembuat genetik sederhana dan risiko EN. Itu terjadi untuk HLAB * 1502 dan EN disebabkan oleh carbamazepine. FDA telah mengeluarkan rekomendasi untuk menguji pasien dari "keturunan Asia" untuk HLAB * 1502 sebelum meresepkan carbamazepine. Rekomendasi ini harus disempurnakan untuk mengecualikan orang-orang asal Jepang atau Korea. Pada individu Han asal Cina, alternatif antiepilepsi Obat dapat diresepkan dengan hati-hati, meskipun mungkin ada asosiasi EN dengan fenitoin dan HLAB * 1502 sebagai well.57 Status penelitian saat ini tentang pharmacogenetics EN (RegiSCAR data tidak dipublikasikan) menyatakan tidak mungkin temuan penanda genetik lainnya berguna untuk pencegahan primer. Pencegahan sekunder penting bagi pasien yang mengalami EN dan enggan untuk mengambil obat apa pun. Isu yang paling penting adalah untuk mengevaluasi obat kausalitas. Dalam tes vitro atau tes patch untuk obat kadang-kadang dapat berguna dalam eksplorasi obat alergi. Ketika digunakan pada pasien EN, sensitivitas mereka low.104,105 penyelidikan yang hati-hati ke dalam semua eksposur terhadap obat dalam beberapa minggu sebelum onset reaksi mengarah pada identifikasi pelakunya kemungkinan narkoba di sekitar 70% kasus. Yang paling berguna kriteria klinis adalah durasi pengobatan sebelum onset (biasanya 4 sampai 30 hari), tidak adanya asupan sebelumnya, dan penggunaan obat yang dikenal untuk dikaitkan dengan tinggi risk.39 Kasus yang diterbitkan beberapa berulang SJS atau TEN selalu karena readministration sengaja sama atau obat sangat erat kaitannya. Epidemiologi dan in vitro studi menunjukkan bahwa daftar mungkin obat lintas-reaktif agak sempit, berdasarkan kesamaan kimia. Sebagai contoh, tidak ada bukti bahwa pasien yang mengalami SJS atau TEN dapat bereaksi terhadap sulfonamide anti-infeksi berada pada peningkatan risiko untuk reaksi sulfonamiderelated diuretik atau obat antidiabetes. Hanya sulfonamida anti-infeksi harus dikontraindikasi dalam situasi ini. diduga Daftar obat (s) dan molekul struktur biokimia yang sama harus diberikan kepada Pasien dengan "kartu alergi." Hal ini juga sangat berguna untuk memberikan daftar obat penggunaan umum yang tidak bisa dicurigai. Karena indikasi terbaru dari genetic terhadap kerentanan perkembangan EN, resep dari agen penyebab anggota keluarga juga harus dihindari.