Translate Ka Eca

7/21/2019 Translate Ka Eca

http://slidepdf.com/reader/full/translate-ka-eca 1/7

Epidural 0.5% Levobupivacaine dengan

Dexmedetomidine vs Fentanyl untuk histerektomi vagina:

ebuah tudi !rospekti"

!endahuluan

#nestesi epidural dilakukan pada operasi$operasi pada bagian baah perut&

di daerah pelvis dan ekstremitas baah. #nestesi epidural memberikan e"ek

penghilang nyeri yang lebih kuat teruma bila isinya adalah pencampuran

antara anestetik local dengan ad'uvant. (mpuls noxius )nyeri* dari 'aringan

yang rusak memicu perubahan pada system sara" +usat yang bertahan lama.

#nestesi epidural beker'a dengan mengurangi nyeri operasi dengan cara

memblok impuls nosisepti" dari situs operasi dan 'uga mengurangi resikokehilangan darah& serta meningkatkan "ungsi respirasi dan pencernaan dan

mengurangi insidens ter'adinya deep vein thrombosis. #kan tetapi anestesi

epidural 'uga sering dikaitkan dengan ter'adinya ,uktuasi hemodinamik

akibat banyaknya 'umlah anestetik local yang masuk ke dalam sirkulasi.

Demi mencegah e"ek toksik& lebih baik menggunakan stereoisomer

dibanding isomer dari anestetik local. Levobupivacaine& sebuah agen

anestetik dari golongan amide& menun'ukkan pro-l yang lumayan mirip

dengan bupivacaine dari segi onset& kualitas dan durasi blok sensoros&

dengan e"ek samping yang lebih minimal terhadap 'antung dan sara". Dataklinis menun'ukkan keamlouhan dan keamaanan penggunaannya dalam

anestesi regional dengan ,uktuasi hemodinamik yang minimal. ingkat

kelarutannya yang rendah dalam lemak menyebabkan di"erensiasi yang

lebih 'elas terhadap blockade sensoris mauoun motoris. /embalinya "ungsi

motoris yang lebih cepat serta insidens tomboemboli vena yang rendah 'uga

men'adi keunggulan dari agen anestetik ini.

!enambahan ad'uvant seperti golongan opioid& atau a$agonis memberikan

e"ek dose-sparing yang akan meningkatkan kecepatan blockade sensoris dari

anestesi epidural dan mengurangi 'umlah dosis e"ekti" anestetik. ingkatsedasi& hemodinamik yang stabil serta kemampuan untuk memberikan e"ek

analgetik lama post$operasi adalah keunggulan utama dari anestesi epidural.

Fentanyl beker'a sebagai reseptor opioid a$agonis dan meningkatkan e"ek

analgetik& sementara dexmedetomidine beker'a di sara" simpatis terminal

pre dan post sinaps serta di system sara" pusat dengan menurunkan aliran

impuls simpatik dan mengurangi pelepasan nor$epine"rin sehingga



menyebabkan e"ek sedasi& analgetik& simpatolitik dan e"ek terhadap

hemodinamik. lokade motoris cenderung lebih kuat pada penggunaan

dexmedetomidine. !enggunaan dexmetomidine 'uga tidak menyebabkan

depresi pernapasan& pruritus& mual dan muntah.

inergisme dari anestestik local dan opioid yang dikombinasikan dalamanestesi epidural sudah banyak dibahas di berbagai literatur& akan tetapi

bukti akan man"aat kombinasi anestetik local dengan dexmedetomidine

masih sulit ditemukan di literature$literatur. hkan& belum ada penelitian

yang mmembandingkan dosis ekuivalen dari obat$obat tersebut. Dengan

mempertimbangkan man"aat dari levobupivacaine dan ad'uvannya& maka

prospekti" dari studi acak ini adalah untuk menilai e-siensi klinis dari

penggunaan dexmedetomidine dan "entanyl sebagai ad'uvant dalam

epidural anestesi demgan levobupivacaine pada histerektomi vaginal.

!asien dan 1etode

Dengan persetu'uan dari International Ethical Committee dan setelah

menandatangi informed consent tertulis& 20 pasien anita dari American

Society of Anaesthesiologist )##* dengan status -sis ( dan (( berusia 35$25

tahun dengan berat diantara 55$45 kg yang di'adalkan untuk histerektomi

vaginal dengan anestesi epidural dari Desember 06 sampai 7ovember

063 dida"trakan untuk studi acak ini. !asien dengan riayat diabetes

mellitus& gangguan 'antung dan paru berat& hipertensi& penyakit gin'al dan

hati& gangguan pembekuan& alergi terhadap anestetik local& ria'at

ketergantungan opioid dan gangguan neurologis serta pasien yang menolak

tidak dimasukkan ke dalam da"tar. ebelum dida"tarkan& pasien di'elaskan

mengenai metode penilaian. emua pasien diberikan ranitidine 0ral 650 mg

dan alpra8olam 0&5 mg pada malam sebelum operasi.

!asien diacak dengan computer dan dibagi dalam kelompok berisikan

masing$masing 30 orang. !asien pada kelompok LD diberikan cairan epidural

65 ml berisi levobupivacaine 0.5% denga 5 ug dexmedetomidine

sedangkan pasien kelompok LF diberikan cairan epidural 65 ml berisi

levobupicaine 0.5% dengan "entanyl 50ug dengan total volume cairan 62 ml

pada masing$masing kelompok. 9olume anestetik local yang diberikan

diperkirakan se'umlah yang cukup untuk memberikan e"ek anestesi sampai

ke dermatom 4. bat$obatan dipersiapkan oleh anestesiologis yang tidak

mengetahui protocol penelitian dan tidak dilbatkan dalam penginterpretasian

data.



etelah pasien tiba di ruang operasi& dilakukan pengecekan rutin terhadap

tanda vital& E/; dan oksimetri. !asien diin"us dengan <inger Laktat 60

ml=kg sebelum dilakukan blok epidural. Dalam kondisi aseptic& anestesi

epidural dimasukkan leat intervertebral L3$L> atau L>$L5 dengan 'arum

uohy 6?$;. Dengan manset menghadap ke atas& kateter epidural dimasukan

sedalam 5 cm di area epidural dan di-ksasi. !osisi kateter dicek dengan

aspirasi untuk memastikan tidak ada darah atau @F. Dosis u'i sebesar 20

mg lidokain yang mengandung 6:00.00 epine"rin dimasukkan intratekal

atau intravena dan pasien ditelentangkan. etelah 3 menit& cairan anestesi

dimasukkan dengan kecepatan 3 ml tiap 60 detik.

nset mulainya blockade sensorik maksimal dinilai dengan metode pin prick

bilateral sepan'ang linea midclavicularis menggunakan 'arum hipodermik 2$

;. kala romage yang dimodi-kasi )0Aidak ada gangguan motoris dan

pasien bisa mengangkat kakinya lurus$lurus& 6A idak bisa mengangkat

kakinya lurus ke atas tapi bisa membengkokkan kaki& Aidak bisa

membengkokkan kaki& 3Atidak bisa membengkokkan pergelangan maupun

telapak kaki& atau tidak ada pergerakan sama sekali* adalah skala yang

digunakan untuk menilai blockade motoris dalam interval 5& 60& 65& 0&5&

menit setelah obat dimasukkan. arget akhir adalah analgesi sensoris smapai

level 60 dan blockade total motoris& serta aktu yang diperlukan untuk

kembali normal.

Dera'at sedasi dinilai berdarskan skala sedasi <amsey ) 6Asadar penuh&

tidak tersedasi&A tenang& 3Asadar dengan perintah verbal& >Aresponstimulasi taktil halus& 5A sadar dengan guncangan keras& 2Atidak merespon

terhadap rangsangan*. kor sedasi diukur sesaat seblum inisisasi anestesi

dan setiap 0 menit selama operasi.

anda$tanda vital seperti denyut 'antung& tekanan darah dan saturasi

dipantau terus dan dicatat sebelum operasi )baseline* dan setiap 5 menit

dimulai setelah ter'adi blok total sampai akhir operasi. elama operasi

oksigen supplemental tetap diberikan. Bntuk penelitian ini& pasien dikatakan

mengalami hipotensi bila ter'adi penurunan tekanan sistolik lebih dari 0%

dari tekanan darah baseline atau ketika tekanan sistolik kurang dari600mmCg dan diatasi dengan ekspansi volume dan 'ika perlu dengan

pemberian mephenteramin 3$2 mg. radikardi )55 kali=menit* diatasi

dengan pemberian atropine (9 0.3 mg. elama operasi& keluhan seperti

pruritus& mual& muntah& depresi napas dan tremor post epidural dipantau dan

ditangani sesuai ge'ala.



eknik operasi histerektomi 'uga telah distandarisasikan. #drenalin 6 mg

)6:600.000* dimasukkan ke dalam area vesikovaginal untuk memisahkan

mukosa anterior dinding vagina dari "ascia periservikal.

D( ruang penanganan post$operasi& tanda vital dipantau& dan nyeri post$

operasi ditangani dengan pemberian 3 ml levobuivacaine *.5% ditambah 6ml tramadol )50 mg* dilarutkan dalam 2 ml cairan garam -siologis dan

dimasukkan melalui kateter epidural.

Bkuran sampel diatur sedemikian rupa sehingga dapat mengukur perbedaan

rata$rata aktu untuk mencapai blockade motoris dan sesnoris tiap

kelompok dalam rentang 30 menit. Cal ini diperlukan untuk mendapatkan

hasil yang secara statistic signi-kan. Data yang dicatat kemudian

dikumpulkan dan dianalisa dengan program tat ;raphic @enturion. Data

parametriknya dianalisa dengan tes & sedangkan data nonparametric

dengan test @hi$suare. /#rekteristik blockade dibandingkan dengan tes1ann$'itney. 7ilai ! 0.05 dianggap signi-kan.

Casil

20 pasien dioperasi dengan baik dalam pengaruh anestesi epidural

levobupivacaine. idak ada penyimpangan protocol baik protocol pre$operasi

maupun intraoperasi dan semua pasien bersikap kooperati" dengan

penilaian. !ro-l demogra-k tiap grup tidak menun'ukkan adanya perbedaan

yang signi-kan.

<ata$rata denyut 'antung baseline adalah 43&> kali per menit dan tekanan

sistolik rata$rata dalah 633.4. Denyut 'antung dan tekanan darah tiap pasien

tidak mengalami penurunan yang cukup signi-kan dari nilai baseline. idak

ada episode hipotensi dan bradikardi sehingga pemberian atropine dan

vasopressor tidak dibutuhkan.

/arakteristik blockade motoris dan sensoris dari tiap kelompok dapat dilihat

di abel .

Table 2: Sensory and motor blockade prof le

Parameters Group LD Group LF P-valuenset time o" ensory block at 60 level )min* 4.5G.3 H.4G.4H 0.02?1edian maximal sensory level 2 4 0.042 ime taken to achieve maximalsensory block )min* 6.34G>.3 4.4G3.6 0.0>5I ime taken to achieve completemotor block )min* 6H.4G>.4 .4?G5.5 0.03?I otal duration o" sensoryanalgesia )min* 6?4.4G2.H 6>2.4G?.3 0.006IIDuration o" motor block )min* 624.>G6 65.2G32 0.006



<ata$rata aktu onset dimulainya analgesi sensorik adekuat di dermatom

60 adalah 4.5 menit pada kelompok pasien LD dan H.4 menit pada

kelompok pasien LF. !erbedaannya tidak sigini-kan secara klinis. <ata$rata

aktu yang dibutuhkan untuk mencapai blok sensoris maksimal secara

statistic seigni-kan dengan nilai !$ 0&0>5. <ata$rata aktu yang diperlukan

untuk mencapai blok motoris komplit adalah 6H&4 menit pada kelompok

pasien LD sedangkan pada kelompok pasien LF dibutuhkan .4? menit.

!erbedaan aktu ini secara klinis signi-kan dangan niali ! 0&03?. !erbedaan

durasi rata$rata analgesi sensorik diantara kedua kelompok secara statistic

sangat signi-kan ) 6?4&4 menit pada kelompok LD dibanding 6>2.4 menit

pada kelompok LF*. kala romage 3 terdapat pada H2% pasien. Durasi total

blockade motoris lebih rendah dibanding analgesi sensoris pada semua

pasien dengan perbedaan yang signi-kan diantara kedua kelompok.

(dikasi histerektomi sangat bervariasi dan sangat dipengaruhi oleh umur

pasien& diagnosis patologik dan status reproduksi. atalaksana anestesi yang

diberikan pun harus sesuai dengan diagnosan ginekologik dan kondisi

komorbid seperti !!/& diabetes mellitus& obesitas& hipertensi& penyakit

'antung coroner atau kanker.

udah ada berbagai teknik dan regimen yang telah dicoba untuk mengurangi

tingkat ansietas dan untuk mempercepat pemulihan pasien setelah

histerektomi. !osisi telentang dalam aktu lama dan keterbatasan dalam

menggerakkan badan ketika dibaah pengaruh anestesi regional

menyebabkan rasa tidak nyaman bahkan dapat menimbulkan "obia padabeberapa pasien. !emberian a$ agonis dan opioid memberikan e"ek

analgetik dan sedative 'ika diberikan sebagai ad'uvan dalam anestesi

regional. edasi& hemodinamik stabil dan peman'angan durasi analgesia post

operasi adalah beberapa keunggulan utama dari penggunaan ad'uvant pada

anestesi epidural.

lok epidural mengurangi stress operati" dan nyeri setelah opeasi akibat

sensitisasi system sara" pusat dan memberikan e"ek analgetik yang sesuai

leat kateter. !emilihan rute epidural yang ekslusi" selama penelitian ini

dilakukan untuk mencegah penetrasi dural invasive sekaligus untukmemberikan e"ek analgetik post operasi. !asien tidak dibius penuh dan tetap

mempertahankan re,ex spontan dan respons kogniti"nya pada "ase aal

imobilisasi.

Dosis levobupivacaine dan bupivacaine yang sama akan memberikan onset

mulainya blockade sensoris& dan durasi analgesi yang sama& akan tetapi



onset blockade motoris dapat men'adi lebih lambat dan kurang kuat.

Levobupivacaine memiliki batas aman yang lebih besar dan meberikan e"ek

di"erensiasi yang lebih besar pdalam durasi blockade motoris dan sensoris.

bat ini dapat dengan aman digunakan pada anestesi regional untuk

histerektomi. nset anestesi sensoris biasanya dimulai 60$65 menit dari

masuknya epidural dengan durasi $> 'am.

!otensi dan durasi e"ek dari levobupivacaine dapat dimodi-kasi dengan

pemberian ad'uvant. E"ek sele"ti" anestesi local pada 7a channel

menghambat propagasi dan pembentukan potensial aksi neural. Fentanyl

berperan utamanya sebagai agonis pada reseptor opioid dan ber"ungsi untuk

memperkuat e"ek analgetik. ;anglion dorsalis )utamanya berkas a"eren*

mengandung area pengikatan opioid dan "entanyl ber"ungsi baik secara

langsung pada nervus spinalis maupun dengan penetrasi ke duramater.

@asemiro et al& membandingkan penggunaan levobupivacaine ditambah

"entanyl dengan bupivacaine ditambah "entanyl dan menyimpulkan baha

pada kedua kelompok& kedua kombinasi obat memberi e"ek anestetik yang

sama& namun pada beberapa pasein yang diberikan levobupivacaine&

blockade motoris yang ditimbulkan kurang kuat.

Dexmedetomidine ber"ungsi pada sara" simpatis terminal pre dan post

sinaps dan 'uga pada system sara" pusat sehingga mengurangi impuls

simpatik dan pelepasan norepine"rin yang menimnbulkan e"ek sedasi&

analgesi dan e"ek hemodinamik. !ada sara" peri"er& obat ini menghambat

konduksi serabut #a dan @ dan meningkatkan e"ek anestetik local tanpameningkatkan resiko e"ek samping.

Dalam studi penelitian terakhir& onset blockade sensoris dan motoris lebih

cepat dengan pemberian dexmetomidine dibandinkan "entanylpada anestesi

epidural. Conoura et al menyimpulkan dalam penelitian mereka baha

penambahan dexmetomidine pada pemberian bupivacaine dan "entanyl

meningkatkan kualitas analgesic intra dan post operasi tanpa e"ek samping

yang signi-kan terahdap ibu dan bayi. elim et al menemukan dalam

penelitan mereka baha dexmetomidine dan bupivacaine epidural

memberikane"ek pereda rasa sakit yang lebih besar pada proses persalinanibu hamil dibandingkan kombinasi bupivacaine dan "entanyl tanpa e"ek

samping pada bayi.

tabilitas hemodinamik adalah salah satu keunggulan yang ditemui pada

penambahan dexmetomidine atau "entanyl pada pemberian levobupivacaine

epidural. !enurunan la'u 'antung diketahui adalah e"ek samping umum dari



pemberian opioid namun pada penelitian terakhir e"ek kronotropik negative

tersebut 'uga dapat dihilangkan dengan pemberian dexmetomidine pada

menit ke 30$35 setelah in'eksi epidural. etelah itu didapatkan baha denyut

'antung tetap stabil di angka 54$2> kali per menit pada pasein di kedua

kelompok. 1#! pada kedua kelompok 'uga menurun dengan penurunan

maksimal ter'adi 30$35 menit se'ak in'eksi epidural namun tidak pernah

melati batas yang dapat ditoleransi )25 mmCg*. !ada kedua kelompok&

denyut 'antung dan tekanan darah post operati" stabil.

/ebutuhan untuk pemberian vasopresir untuk mempertahankan stabilitas

hemodinamik tidak berbeda di tiap kelompok. Cemodinamik yang stabil pada

tiap kelompok pasien mungkin dapat di'elaskan sebagai pengaruh dari

rendahnya volume anestesi local yang diberikan dan pemebrian adrenalin 6

mg )6:600.000* di area vesikovaginal. ida adanya depresi pernapasan 'uga

dapat di'elaskan sebagai penaruh dari dosis rendah "entanyl dan

dexmetomidine yang digunakan. nset aktivasi agen anestetik local yang

lebih cepat& blockade motris dan sensoris yang cepat& durasi analgesi yang

lebih lama dan tetap bertahan sampai g"ase post operasi dan hemodinamik

yang stabil men'adikan agen$agen anestetik ini sebagai ad'uvant yang

e"ekti" dalam anestesi regional.

/esimpulan

Levobupivacaine epidural ditambah dexmetomidine memberikan e"ek sedasi

yang lebih baik& anestesi yang adekuat& dan kondisi hemodinamik yang stabil

dengan durasi analgesi yang pan'ang untuk operasi histerektomi vaginal&

namun tidak ditemukan perbedaan signi-kan dalam tingkat blockade

sensoris diantara pemberian dexmetomidine dan "entanyl. /edua ad'uvant

mengurangi dosis e"ekti" levobupivacaine epidural dan meningkatkan

keampuhannya untuk operasi histerektomi vaginal.

Translate Ka Eca

Documents

Transcript of Translate Ka Eca