Skrining untuk Kanker Prostat(The New England Journal of Medicine)

OLEH :

RIZAL TRIANTO 08700150

PEMBIMBING :

dr. Moh. Ali Yusni Sp. B

SMF BEDAH

RSUD DR. M. SALEH PROBOLINGGO

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

2013

PRAKTEK KLINIS

Skrining untuk Kanker Prostat

Richard M. Hoffman, MD, MPH

Fitur Jurnal diawali dengan Gambaran kasus yang menyoroti masalah klinis umum. Bukti

yang mendukung berbagai strategi kemudian disajikan, diikuti oleh sebuah pedoman

formal. Artikel ini diakhiri dengan rekomendasi klinis penulis.

Dari Departements of Medicine and Family and Community Medicine, University of New

Mexico School of Medicine, dan the Medicine Service, New Mexico Veterans Affairs Health

Care System - both in Albuquerque. Alamat permohonan mencetak kembali ke Dr Hoffman

pada 1501 San Pedro Dr SE, mailstop 111, Albuquerque, NM 87108, atau pada

rhoffman@unm.edu.

Artikel ini (10.1056/NEJMcp1103642) dipublikasikan pada tanggal 26 Oktober 2011, di

NEJM.org.

N Engl J Med 2011; 365:2013-9.

© 2011 Massachusetts Medical Society.

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org pada tanggal 13 Agustus 2013. Hanya untuk penggunaan

pribadi. Tidak dapat digunakan untuk yang lain tanpa izin.

© 2011 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

2

LEMBAR PENGESAHAN

Referat SMF Bedah

Judul Jurnal :

SKRINING UNTUK KANKER PROSTAT

Telah disetujui dan disahkan pada :

Hari : Rabu

Tangggal : 21 Agustus 2013

Mengetahui,

Dokter Pembimbing Penulis

dr. Moh. Ali Yusni Sp. B Rizal Trianto

3

Seorang pria kulit putih non-Hispanik 50 tahun datang sebagai pasien baru yang membuat janji dengan dokter dan ingin membahas skrining kanker prostat. Dia tidak memiliki riwayat keluarga kanker prostat dan dia tidak memiliki keluhan saluran kencing bagian bawah. Saran apa yang sebaiknya diberikan?

Masalah Klinis

Kanker prostat adalah kanker yang paling sering didiagnosis selain kanker kulit dan penyebab

utama kedua kematian akibat kanker pada pria di Amerika Serikat. Pada tahun 2011, kanker

prostat diharapkan dapat didiagnosis pada sekitar 240.000 pria dan menyebabkan hampir

34.000 kematian.1 Setelah mencapai puncaknya pada awal 1990-an, pada tahun 2007

pengukuran menurut kejadian menurut usia, kanker prostat telah menurun menjadi 165,8

kasus per 100.000 pria dan tingkat mortalitas telah menurun menjadi 23,5 kematian per

100.000 orang2 (Gambar 1). Antara tahun 1999 dan 2006, pada saat diagnosis, sekitar 80%

dari kanker prostat secara klinis hanya terletak pada prostat, dan 4% telah metastasis.2

Faktor risiko tertinggi untuk kanker prostat adalah usia yang lebih tua, dengan riwayat

keluarga positif, dan ras kulit hitam. Rata-rata usia saat diagnosis adalah 67 tahun, dan usia

kematian adalah 81 tahun.2 Risiko kanker prostat adalah dua kali lebih tinggi pada pasien

yang memiliki kekerabatan tingkat pertama dengan orang yang terdiagnosis kanker prostat

dibandingkan dengan pasien yang tidak memiliki kekerabatan tingkat pertama dengan orang

yang terdiagnosis penyakit ini.3 Tingkat kejadian kanker prostat di Amerika Serikat tertinggi

terjadi pada Laki-laki dengan ras kulit hitam dan lebih mungkin terdiagnosis kanker prostat

stadium lanjut dibandingkan laki-laki pada ras atau kelompok etnis lainnya.2

Di Amerika Serikat, sekitar 90% kanker prostat dideteksi melalui skrining.4 Setelah

diperkenalkan uji prostat spesifik antigen (PSA) maka diagnosis kanker prostat meningkat

hampir dua kali lipat, peningkatan dari sekitar 9% pada tahun 19855 sampai 16% pada tahun

2007.2

Sebagian besar laki-laki dengan diagnosis kanker prostat meninggal karena penyebab

lainnya. Seri otopsi menunjukkan bahwa 30% laki-laki yang berusia lebih dari 50 tahun dan

70% berusia lebih dari 70 tahun menderita kanker prostat tersembunyi.6 Dari analisis data

Surveillance, Epidemiologi, dan End Result (SEER) registry yang dilakukan oleh Medicare,

dihasilkan hampir 90.000 laki-laki tua yang terdiagnosis kanker prostat stadium dini antara

tahun 1992 dan 2002 dan yang telah dirawat tetapi tanpa pengobatan kuratif.7 Risiko

kematian selama 10 tahun pada kanker prostat sekitar 8% pada pria dengan tumor well-

4

differentiated sampai 26% pada tumor poorly-differentiated. Risiko kematian selama 10

tahun secara menetap 60%, tanpa memperhatikan grade tumor.

Poin Kunci Klinis

Skrining Kanker Prostat

• Pengenalan antigen (PSA) uji prostat-spesifik meningkatkan hampir dua kali lipat

diagnosis kanker prostat.

• Substansi yang proporsional untuk PSA kanker prostat butuh pertimbangan diagnosis

berlebihan karena mungkin diagnosis tersebut tidak akan menyebabkan masalah

klinik sepanjang hidup pasien.

• Hasil awal dari two large, randomized, controlled trial dari skrining tidak konsisten,

sebuah studi Eropa menunjukkan penurunan mortalitas kanker prostat, sedangkan

penelitian di Amerika Serikat menunjukkan tidak ada penurunan mortalitas kanker

prostat.

• Pengobatan untuk kanker prostat dapat mengakibatkan komplikasi, termasuk

gangguan saluran kemih, seksual, dan disfungsi usus.

• Laki-laki harus diberitahu tentang manfaat potensial dan bahaya skrining dan

pengobatan agar dapat dipertimbangkan.

Strategi dan Pembuktian

Tes Skrining

Alasan rasional untuk skrining tes adalah deteksi dini dan sebagai dasar pengobatan kanker

tanpa gejala yang dapat memperpanjang usia, dan sebagai pembanding dari hasil pengobatan

yang sudah terdiagnosis secara klinis. Skrining kanker yang efektif menuntut akurat, dapat

diandalkan, dan mudah untuk dilakukan yang mana mendeteksi kanker secara klinis penting

untuk mendeteksi kanker pada stadium pre-klinik dan ketersediaannnya untuk lebih

mengefektifkan pengobatan dengan hasil yang lebih ketika kanker dapat ditemukan secara

dini dibandingkan dengan adanya tanda dan gejala dari penyakit yang sudah berkembang.

Selama bertahun-tahun, pemeriksaan colok dubur adalah tes skrining utama untuk

kanker prostat. Namun, tes ini memberikan kesimpulan yang sangat bervariasi8 dan

kebanyakan kanker yang terdeteksi dengan colok dubur hanya kanker dengan stadium lanjut.9

Pada akhir 1980-an, pengujian PSA, pada awalnya berkembang untuk surveilans kanker

prostat, dan secara cepat dan luas digunakan sebagai skrining. Pada tahun 2001, sebuah

survei berbasis populasi di Amerika Serikat menunjukkan bahwa 75% laki-laki 50 tahun atau

5

lebih tua telah menjalani tes PSA.10 Penyebaran penggunaan tes PSA berdasarkan pada

peningkatan deteksi dini kanker dibandingkan dengan colok dubur. Tidak ada bukti bahwa

tes ini dapat menurunkan risiko kematian pada kanker prostat.

Awalnya, nilai PSA di atas 4,0 ng per mililiter dinyatakan sebagai abnormal,

meskipun nilai dari batas bawah telah diusulkan sampai saat ini. Perhitungan diagnostik

menunjukkan hasil PSA disesuaikan dengan hasil batas bawah ditunjukkan pada Tabel 1.

Kebanyakan hasil PSA yang abnormal merupakan hasil positif palsu yang dapat disebabkan

oleh benign prostatic hyperplasia, prostatitis atau sistitis, ejakulasi, trauma perineum, atau

yang baru saja menggunakan instrumentasi untuk pemeriksaan atau pembedahan pada saluran

kemih. Lebih lanjut pada nilai PSA yang normal tidak mengesampingkan diagnosis kanker

prostat, pada kelompok kontrol pada uji Kanker Pencegahan Prostat, terdeteksi 15% laki-laki

kanker prostat dengan hasil colok dubur normal dan Nilai PSA 4,0 ng per mililiter atau

kurang (dan pada 9% laki-laki dengan hasil colok dubur normal dan nilai PSA ≤ 1,0 ng per

mililiter) yang mana dilakukan biopsi prostat dari akhir penelitian ini.12 Berbagai pendekatan

telah diusulkan untuk meningkatkan akurasi diagnostik tes PSA, termasuk pengukuran PSA

velocity (perubahan mengikuti waktu), tingkat dari PSA free dan PSA protein-binding, PSA

density (tingkat PSA yang dibagi oleh volume prostat), dan penggunaan nilai batas bawah

dari level PSA yang spesifik menurut usia pasien dan ras atau kelompok etnis.13 Namun,

kegunaan klinis strategi ini tetap tidak terbukti.

Gambar 1. Rata-rata mortalitas dari kanker prostat yang disesuaikan dengan umur di

Amerika Serikat, 1975-2007.

Data dari Altekruse et al.2

6

Manfaat Potensi Skrining

Dari data ekologi dan Case-control didapatkan hubungan antara tes PSA dan penurunan

kematian dari kanker prostat, tetapi temuan ini masih bertentangan.14-17 SEER data

menunjukkan rata-rata mortalitas dari kanker prostat yang disesuaikan dengan umur sejak

tahun 1994, penurunan mutlak hanya10,4 kematian per 100.000 orang2 (Gambar 1). Secara

matematika memperkirakan bahwa 45 sampai 70% dari observasi terdapat penurunan angka

kematian yang dikaitkan dengan skrining PSA.18

Dari hasil random trial yang dilaporkan baru-baru ini, belum memberikan gambaran

yang jelas tentang nilai skrining PSA (lihat Tabel 1 pada suplementari appendix, hanya

tersedia pada full text artikel ini NEJM.org). Meskipun hasil penelitian secara random dari

Eropa pada kanker prostat (ERSPC) menunjukkan bahwa hasil skrining yang menghasilkan

penurunan kematian dari kanker prostat,19 Prostat, paru, Colorektal, dan kanker ovarium

menunjukkan tidak ada manfaat.20

The ERSPC, melakukan penelitian di tujuh center Eropa secara acak terhadap

182.160 laki-laki antara usia 50 dan 74 tahun melakukan tes PSA setiap 4 tahun (kecuali

setiap 2 tahun di Swedia) atau perawatan seperti biasa (tanpa skrining PSA).19 Penemuan

mortalitas didasarkan pada data dari 162.243 laki-laki yang berusia antara 55 dan 69 tahun

diikuti selama 9 tahun, kanker prostat terdeteksi pada 8,2% dari subyek skrining

dibandingkan dengan 4,8% pada subyek kontrol (Peningkatan 71%). Mortalitas dari kanker

prostat adalah 20% lebih rendah pada kelompok skrining. Namun, perbedaan mutlak hanya

0,7 kematian per 1.000 laki-laki, disarankan bahwa 1.410 laki-laki membutuhkan skrining

lebih dari dua kali selama periode 9 tahun untuk mencegah 1 kematian akibat kanker prostat.

Selanjutnya, kanker prostat diperlukan untuk mendiagnosis dari 48 laki-laki untuk mencegah

1 kematian. Skrining tidak menghasilkan penurunan dari keseluruhan atau mortalitas kanker

prostat pada laki-laki antara usia 50 dan 54 tahun atau mereka yang berusia antara 70 dan 74

tahun.

Analisis selanjutnya dari data tersebut telah menyarankan bahwa manfaat dari

skrining rutin mungkin lebih tinggi manfaatnya setelah disesuaikan (turun secara relatif

sekitar 27%) dan setelah adanya pengukuran tambahan tanpa pengaruh (skrining PSA pada

laki-laki yang tidak secara acak untuk dilakukan skrining diperkirakan menurunkan angka

kematian 31%).21 Namun, pada analisa post Hoc yang lebih cocok untuk bias daripada analisa

primary intention to treat menghasilkan keuntungan kecil terhadap angka mutlak survival.

Hasil skrining secara acak dari Göteborg, Swedia,diantaranya subyek ERSPC,

menunjukkan penurunan yang besar dalam risiko kematian dari kanker prostat terkait

7

skrining (44%; Confident Interval 95%, 18-61) antara laki-laki 50-64 tahun yang diikuti

selama rata-rata 14 tahun.22 Temuan ini berkorespondensi dengan jumlah yang dibutuhkan

293 dan jumlah yang diperlukan untuk diagnosa 12 untuk mencegah satu kematian akibat

kanker prostat. Penjelasan yang mungkin untuk temuan ini adalah lebih seringnya tes PSA,

range usia yang lebih muda, panjangnya follow up pada tempat ini, dan kesempatan (CI

95%). Penelitian memperkirakan PSA skrining dapat mendeteksi kanker 5 sampai 10 tahun

sebelum mereka dapat terdeteksi secara klinis (lead time),23 dan kurva kelangsungan hidup

setelah pengobatan untuk kanker yang terdeteksi secara klinis tidak dapat berbeda secara

signifikan setidaknya 5 tahun.24 Disesuaikan dengan model data penelitian extrapolating

ERSPC dari seluruh tempat dari periode follow up yang lebih lama menunjukkan keuntungan

yang lebih tinggi dari waktu ke waktu.25 Pada tahun ke 12, diperkirakan jumlah kebutuhan

skrining untuk mencegah satu kematian dari Kanker Prostat akan menjadi 503, dan jumlah

yang dibutuhkan untuk mendiagnosis akan menjadi 18.

Sebaliknya, pada penelitian PLCO secara acak tercatat 76.693 laki-laki yang berusia

antara 55 dan 74 tahun, untuk uji PSA berkelanjutan selama 6 tahun dan pemeriksaan colok

dubur selama 4 tahun atau tidak skrining, tidak menunjukkan penurunan apapun dari

keseluruhan mortalitas yang dikaitkan dengan skrining.20 Skrining menghasilkan peningkatan

yang signifikan pada deteksi kanker, lebih dari 22% terdiagnosis pada kelompok skrining

daripada kelompok kontrol pada follow up 7 tahun. Kanker pada kelompok skrining memiliki

karakteristik tumor yang lebih baik daripada kanker pada kelompok kontrol, termasuk

stadium awal dan skor Gleason yang lebih rendah (skor Gleason adalah hasil dari dua pola

histologis yang paling umum atau stadium tumor prostat, masing-masing yang dinilai adalah

skala 1 sampai 5, dengan skala 5 merupakan pola yang paling agresif). Meskipun demikian,

mortalitas kanker prostat tidak berkurang pada kelompok skrining dibandingkan dengan

kelompok kontrol. (rate ratio, 1,13, 95% CI, 0,75-1,70).

Namun, beberapa faktor bisa membiaskan hasil percobaaan PLCO menuju nol

hipothesis. Lebih dari 40% subyek yang telah hilang sedikitnya satu uji PSA dalam 3 tahun

sebelum penelitian. Uji PSA serial dikaitkan dengan angka penurunan deteksi kanker prostat

sama dengan stadium awal dan karakteristik tumor yang tidak agresif pada saat diagnosis.26

Mengingat panjangnya waktu puncak (waktu yang dibutuhkan untuk terdeteksi secara klinis)

berhubungan dengan uji PSA, follow up 7 tahun mungkin telah cukup untuk menunjukkan

manfaat kelangsungan hidup. Penelitian ini juga memiliki kontaminasi substansial, lebih dari

setengah subyek kelompok kontrol melaporkan uji PSA pada tahun ke-6. Selain itu, hanya

40% laki-laki pada kelompok skrining yang memiliki nilai PSA awal yang abnormal

8

menjalani biopsi prostat, dan proporsinya bahkan lebih rendah selama putaran skrining

berikutnya.26

Tabel 1. Karakteristik Kinerja Diagnosis Uji PSA, berdasarkan batas bawah PSA.*

Karakteristik Batas Bawah PSA

>4.0 ng/ml >3.0 ng/ml

percent

Tes positivity 12 18

Ratio deteksi kanker 3 4

Sensitivitas 21 32

Spesifisitas 91 85

Nilai prediksi positif 30 28

*Data dari Wolf et al.11 PSA merupakan prostat Spesifik Antigen.

Potensi Kesalahan dari Skrining

Tingginya nilai Tes PSA abnormal untuk biopsi dapat menurunkan penyebab perdarahan,

nyeri, atau infeksi.11 Melakukan biopsi dapat menyebabkan stres, dan pada beberapa laki-laki

menyebabkan kecemasan yang menetap untuk kemungkinan terjadinya kanker walaupun

hasil biopsinya negatif.27 Perhitungan secara matematika 23-42% dari deteksi kanker PSA

adalah over diagnosis, karena berdasarkan pada harapan hidup saat pertama kali didiagnosis

dan riwayat secara alamiah dari kanker tidak muncul pada saat skrining, tidak diharapkan

untuk menyebabkan masalah klinik sepanjang hidup pasien.23 Pengobatan secara agresif dari

kanker menyebabkan gangguang kencing yang tidak diharapkan, seksual, dan gangguan

pencernaan, yang dapat menurunkan kualitas hidup.28

Uji Pengobatan

Secara Periodik uji PSA menjadi lebih luas sebelum adanya data pendukung untuk manfaat

dari pengobatan kanker stadium awal secara agresif. Pada tahun 2002, dari penelitian

Skandinavia kelompok Kanker Prostat Nomor 4, yang mana secara acak tercatat 695 laki-laki

yang lebih muda dari 75 tahun dengan stadium awal kanker prostat untuk radikal

prostatektomi atau whatchful waiting, menunjukkan penurunan hazard relatif untuk

mortalitas akibat kanker prostat 50% yang dilakukan prostatektomi (4,6% vs 8,9%), selama

median follow up rata-rata 6,2 tahun.24 Mortalitas menetap pada follow up 15 tahun.29 Namun,

tidak ada keuntungan survival yang ditunjukkan pada laki-laki yang lebih tua dari 65 tahun

saat diagnosis dan pengobatan. Hanya sekitar 5% dari tumor yang terdeteksi oleh skrining,

9

dan lebih dari 75% yang teraba, dipertanyakan apakah hasil ini dapat diberlakukan untuk

pasien di Amerika Serikat.

Intervensi Kanker Prostat dibandingkan dengan penelitian observasi secara acak

tercatat 731 laki-laki dengan stadium awal kanker prostat dengan radikal prostatektomi atau

watchful waiting. 30 Tigaperempat dari tumor dengan dasar nilai PSA abnormal dan sekitar

setengahnya dengan perabaan. Dari penelitian awal menunjukkan hasil yang tidak berbeda

secara signifikan dari keseluruhan atau mortalitas kanker prostat setelah follow up selama 12

tahun, khususnya pada laki-laki dengan risiko kanker rendah.31 Pada penelitian secara acak

yang lain, kombinasi dari radiasi eksternal dan terapi androgen-deprivation dihubungkan

dengan peningkatan secara keseluruhan dan kemampuan bertahan hidup spesifik dari

penyakit, dibandingkan dengan radioterapi saja pada laki-laki dengan resiko sedang dan

risiko tinggi kanker prostat32,33 dan dibandingkan dengan terapi androgen-deprivation saja

pada laki-laki dengan kanker stadium lanjut yang lokal.34 Datanya kurang mencukupi untuk

penelitian secara acak dalam membandingkan radioterapi terhadap pembedahan atau

watchful waiting pada kanker prostat stadium awal.28

Informasi dalam Pengambilan Keputusan

Mengingat kompleksitas isu-isu mengenai skrining kanker prostat, para ahli

merekomendasikan bahwa laki-laki membutuhkan dukungan dalam pengambilan

keputusan.35,36 Namun, uji PSA sering dilakukan tanpa mendiskusikan tentang manfaat dan

bahaya skrining.37,38 Persaingan permintaan klinik dan tantangan penyedia informasi untuk

mendukung pengambilan keputusan dapat menjadi hambatan penting untuk didiskusikan.39

Strategi yang relevan yang dapat digunakan untuk bantuan pengambilan keputusan

didefinisikan sebagai bentuk intervensi yang dapat membantu seseorang membuat secara

spesifik dan tenang membuat dan mengambil keputusan diantara beberapa pilihan-pilihan

yang ditawarkan. Informasi dari pilihan dan hasil yang disesuaikan status kesehatan

individu.35 Meta-analisis dari 18 penelitian acak terhadap skrining decision aid, yang mana

melibatkan video, tulisan, dan materi-materi berbasis internet menunjukkan bahwa secara

signifikan meningkatkan pengetahuan pasien dan kepercayaan diri dalam keputusan skrining

dan juga menurunkan skrining PSA.40

Area Ketidakpastian

10

Laki-laki melakukan skrining PSA secara teratur lebih mungkin dibandingkan dengan laki-

laki yang tidak melakukan skrining untuk menerima diagnosis kanker prostat. Namun,

substansi yang proporsional untuk PSA kanker prostat butuh pertimbangan karena dapat

terjadi diagnosis berlebihan.23 Nilai PSA, temuan pada pemeriksaan colok dubur dan skor

Gleason pada biopsi dapat digunakan untuk membedakan kelompok resiko pada pasien, hal

tersebut tetap tidak dapat memprediksi secara sempurna perjalanan penyakit di masa

depan. Akibatnya, mayoritas dari laki-laki dengan kanker prostat stadium dini memiliki

potensi untuk pengobatan kuratif seperti operasi atau radiotherapy.41 Biomarker yang

mungkin lebih baik mengidentifikasi risiko tinggi kanker (dan mencegah pengobatan yang

tidak perlu) saat ini masih dievaluasi,42 termasuk yang menargetkan hipermetilasi danekspresi

gen, tetapi kegunaan klinis saat ini tidak jelas.

Sebuah pendekatan alternatif yang dimaksudkan untuk meminimalkan bahaya

diagnosis berlebihan adalah strategi surveilans aktif untuk pria dengan kanker berisiko rendah

(Tingkat PSA ≤ 10 ng per mililiter dan Gleasonskor ≤ 6) dengan penggunaan tes PSA serial,

digital pemeriksaan dubur, dan biopsi prostat.43 Pengobatan secara agresif ditawarkan hanya

untuk gejala dan perkembangan klinis dari uji surveilans. Meskipun kriteria untuk

menyatakan hasil perkembangan masih menimbulkan pertentangan atau atas permintaan

pasien. Hasil poling dari tujuh penelitian observasional melibatkan 2.130 subyek

menunjukkan resiko yang sangat rendah kematian akibat kanker prostat (0,3%), dengan 64%

dari laki-laki yang melanjutkan surveilans aktif daripada menerima pengobatan aktif dalam

follow up periode 43 bulan.44 Dalam penelitian secara acak uji Prostat untuk kanker dan

pengobatan melibatkan 2.050 laki-laki antara usia 50 dan 69 tahun yang memiliki diagnosis

kanker prostat stadium awal dan mengikuti mereka paling sedikit sampai 2013 untuk

membandingkan rata-rata dari keberlangsungan hidup dan perkembangan penyakit antara

surveilans aktif dan pengobatan agresif.45

Meskipun bantuan pengambilan keputusan skrining direkomendasikan dukungan

informasi untuk pengambilan keputusan,35,39 hal ini masih membutuhkan penelitian lebih

lanjut untuk menetapkan format yang optimal, waktu, dan pengaturan untuk mendukung

mereka dan efek dari hasil klinis buat mereka.

Pedoman

American Urological Association dan American Cancer Society memberikan pedoman

skrining kanker prostat berkelanjutan dan rutin, pedoman berikutnya telah sampai pada

penghitungan ketidakpastian hasil skrining. Pedoman American Urological Association dan

11

American Cancer Society saat ini, dipublikasikan setelah hasil percobaan ERSPC dan PLCO,

dirangkum dalam Tabel 2. Kedua organisasi mendukung pengambilan keputusan bersama

antara pasien dan dokter dan uji PSA periodik ketika harapan hidup pasien setidaknya 10

tahun. Namun, pedoman berbeda dengan usia yang direkomendasikan untuk memulai diskusi

skrining secara rutin dan kriteria untuk rujukan biopsi. Pedoman American Cancer Society

juga mengakui tantangan dalam membantu pasien mencapai pengambilan keputusan dan

daftar jumlah tulisan yang tersedia dan bantuan keputusan skrining berdasar internet.

US Preventive Services Task Force baru-baru ini mengeluarkan rancangan

rekomendasi terhadap skrining PSA untuk laki-laki tanpa gejala, terlepas dari usia mereka,

kelompok ras atau etnis, atau riwayat keluarga (Tabel 2). US Preventive Services Task Force

menyimpulkan bahwa kesalahan skrining lebih besar daripada manfaatnya. Rekomendasi US

Preventive Services Task Force terakhir akan dirilis setelah publikasi artikel ini.

Tabel 2. Pedoman Skrining Kanker Prostat.*

Rekomendasi American

Urological

Association

American Cancer

Society

U.S. Preventive

Services Task

Force

Pengambilan keputusan

bersama pasien dan

dokter

Ya Ya

(mempertimbangkan

penggunaan bantuan

keputusan)

Ya (ketika

pasien meminta

skrining)

Usia untuk mulai

menawarkan skrining -

tahun

Resiko rata-rata pasien 40 50 Tidak dapat

digunakan

Pasien berisiko tinggi

(pasien kulit hitam

dan mereka dengan

tingkat pertama

relatif dengan kanker

prostat)

40 40-45 Tidak dapat

digunakan

Penghentian skrining Harapan hidup < 10 Harapan hidup < 10 Tidak dapat

12

tahun tahun digunakan

Tes skrining PSA, pemeriksaan

rektal digital

PSA, pemeriksaan

rektal digital pilihan

Tidak dapat

digunakan

Frekuensi skrining Tahunan (mungkin

tidak sering untuk

laki-laki di usia 40-

an)

Tahunan (setiap tahun

ketika PSA <2,5 ng /

ml)

Tidak dapat

digunakan

Kriteria untuk rujukan

biopsi

Usia, riwayat

keluarga, ras atau

etnis kelompok,

temuan pada

pemeriksaan rektal

digital, PSA total,

free PSA, PSA

velocity, PSA

density, temuan

biopsi sebelumnya,

kondisi kehidupan

PSA ≥ 4,0 ng / ml,

pemeriksaan digital

rektal yang tidak

normal, risiko

diagnosis individu

jika PSA 2,5-4,0 ng /

ml

Tidak dapat

digunakan

* Sumber pedoman adalah sebagai berikut: American Urological Association,13 American

Cancer Society,11 dan draft guidelines dari U.S. Preventive Services Task Force.48

Pedoman menunjukkan bahwa nilai PSA awal pada usia 40 tahun (relatif terhadap nilai rata-

rata 0,6-0,7 ng per mililiter untuk usia di kelompok ini) akan menentukan interval skrining

berikutnya (tetapi tidak ditentukan). The National Comprehensive Cancer Network

merekomendasikan menggunakan batas bawah PSA untuk menentukan apakah pengujian

berikutnya harus dilakukan setiap tahun atau pada usia 45 tahun (dan kemudian di usia 50

tahun).49 Meskipun, rekomendasi ini tidak berbasis bukti.

Kesimpulan dan Rekomendasi

Keputusan skrining kanker prostat harus didasarkan pada persetujuan pasien. Pasien harus

terlibat dalam proses pengambilan keputusan bersama yang memunculkan nilai dan pilihan

atas konsekuensi potensial pengujian. Mendukung pengambilan keputusannya memerlukan

informasi risiko kanker dan pengetahuan tentang riwayat seringnya pasien malas,

keterbatasan uji skrining dan diagnosis yang akurat, dan potensi manfaat dan kesalahan

13

skrining dan pengobatan. Ia harus diberitahu bahwa ada kejadian tidak konsisten sejauh ini

dari uji skrining kebanyakan apakah skrining mengurangi kematian dari kanker

prostat. Meskipun artikel-artikel pada hasil uji awalnya dapat menyalahartikan potensi

manfaat skrining terhadap kematian kanker prostat, skrining belum terbukti meningkatkan

kelangsungan hidup secara keseluruhan. Selain itu, kecilnya manfaat kelangsungan hidup

penyakit spesifik harus diseimbangkan dengan potensi kesalahan dari diagnosis yang

berlebihan dan komplikasi pengobatan, termasuk gangguan kencing, seksual dan

pencernaan. Lebih-lebih, pengobatan optimal untuk kanker stadium awal, jika ada, tidak

pasti. Peninjauan kembali bantuan keputusan pasien bisa memfasilitasi diskusi yang lebih

efisien dan efektif yang membantunya mencapai keputusan terbaik.

Referensi

1. Siegel R, Ward E,

Brawley O, Jemal A.

Cancer statistics, 2011:

the impact of

eliminating

socioeconomic and racial

disparities on premature

cancer deaths.

CA Cancer J Clin

2011;61:212-36.

2. Altekruse SF, Kosary

C, Krapcho M, et

al. SEER cancer statistics

review 1975-

2007. Bethesda, MD:

National Cancer Institute,

2010.

3. Steinberg GD, Carter

BS, Beaty TH,

Childs B, Walsh PC.

Family history and

the risk of prostate

cancer. Prostate 1990;

17:337-47.

4. Hoffman RM, Stone

SN, Espey D,

Potosky AL. Differences

between men

with screening-detected

versus clinically

diagnosed prostate

cancers in the USA.

BMC Cancer 2005;5:27.

5. Seidman H, Mushinski

MH, Gelb SK,

Silverberg E.

Probabilities of eventually

developing or dying of

cancer — United

States, 1985. Cancer J

Clin 1985;35:36-56.

6. Coley CM, Barry MJ,

Fleming C, Mulley

AG. Early detection of

prostate cancer.

I. Prior probability and

effectiveness of

tests. Ann Intern Med

1997;126:394-406.

7. Lu-Yao GL, Albertsen

PC, Moore DF,

et al. Outcomes of

localized prostate cancer

following conservative

management.

JAMA 2009;302:1202-9.

8. Smith DS, Catalona

WJ. Interexaminer

variability of digital rectal

examination

in detecting prostate

cancer. Urology 1995;

14

45:70-4.

9. Chodak GW, Keller P,

Schoenberg HW.

Assessment of screening

for prostate cancer

using the digital rectal

examination.

J Urol 1989;141:1136-8.

10. Sirovich BE,

Schwartz LM, Woloshin

S.

Screening men for

prostate and colorectal

cancer in the United

States: does practice

reflect the evidence?

JAMA 2003;289:1414-

20.

11. Wolf AM, Wender

RC, Etzioni RB, et

al. American Cancer

Society guideline for

the early detection of

prostate cancer: update

2010. CA Cancer J Clin

2010;60:70-98.

12. Thompson IM, Pauler

DK, Goodman

PJ, et al. Prevalence of

prostate cancer

among men with a

prostate-specific antigen

level ≤4.0 ng per

milliliter. N Engl J

Med 2004;350:2239-46.

[Erratum, N Engl

J Med 2004;351:1470.]

13. Greene KL, Albertsen

PC, Babaian RJ,

et al. Prostate specific

antigen best practice

statement: 2009 update. J

Urol 2009;

182:2232-41.

14. Bartsch G, Horninger

W, Klocker H,

et al. Tyrol Prostate

Cancer Demonstration

Project: early detection,

treatment,

outcome, incidence and

mortality. BJU Int

2008;101:809-16.

15. Lu-Yao G, Albertsen

PC, Stanford JL,

Stukel TA, Walker-

Corkery ES, Barry MJ.

Natural experiment

examining impact of

aggressive screening and

treatment on

prostate cancer mortality

in two fixed cohorts

from Seattle area and

Connecticut.

BMJ 2002;325:740.

16. Concato J, Wells CK,

Horwitz RI, et al.

The effectiveness of

screening for prostate

cancer: a nested case-

control study.

Arch Intern Med

2006;166:38-43.

17. Collin SM, Martin

RM, Metcalfe C, et

al. Prostate-cancer

mortality in the USA

and UK in 1975-2004: an

ecological study.

Lancet Oncol 2008;9:445-

52.

18. Etzioni R, Tsodikov

A, Mariotto A, et

al. Quantifying the role of

PSA screening

in the US prostate cancer

mortality decline.

Cancer Causes Control

2008;19:175-81.

19. Schr.der FH,

Hugosson J, Roobol MJ,

et al. Screening and

prostate-cancer mortality

in a randomized European

study.

N Engl J Med

2009;360:1320-8.

20. Andriole GL, Grubb

RL III, Buys SS, et

al. Mortality results from

a randomized

15

prostate-cancer screening

trial. N Engl J

Med 2009;360:1310-9.

[Erratum, N Engl J

Med 2009;360:1797.]

21. Roobol MJ, Kerkhof

M, Schr.der FH,

et al. Prostate cancer

mortality reduction

by prostate-specific

antigen-based screening

adjusted for

nonattendance and

contamination

in the European

Randomised

Study of Screening for

Prostate Cancer

(ERSPC). Eur Urol

2009;56:584-91.

22. Hugosson J, Carlsson

S, Aus G, et al.

Mortality results from the

G.teborg randomised

population-based

prostate-cancer

screening trial. Lancet

Oncol 2010;11:725-

32.

23. Draisma G, Etzioni R,

Tsodikov A, et

al. Lead time and

overdiagnosis in

prostatespecific

antigen screening:

importance of

methods and context. J

Natl Cancer Inst

2009;101:374-83.

24. Holmberg L, Bill-

Axelson A, Helgesen

F, et al. A randomized

trial comparing

radical prostatectomy

with watchful waiting

in early prostate cancer. N

Engl J Med

2002;347:781-9.

25. Loeb S, Vonesh EF,

Metter EJ, Carter

HB, Gann PH, Catalona

WJ. What is the

true number needed to

screen and treat to

save a life with prostate-

specific antigen

testing? J Clin Oncol

2011;29:464-7.

26. Grubb RL III, Pinsky

PF, Greenlee RT,

et al. Prostate cancer

screening in the

Prostate, Lung, Colorectal

and Ovarian

cancer screening trial:

update on findings

from the initial four

rounds of screening

in a randomized trial.

BJU Int 2008;102:

1524-30.

27. Fowler FJ Jr, Barry

MJ, Walker-Corkery

B, et al. The impact of a

suspicious

prostate biopsy on

patients’ psychological,

socio-behavioral, and

medical care outcomes.

J Gen Intern Med

2006;21:715-21.

28. Wilt TJ, MacDonald

R, Rutks I, Shamliyan

TA, Taylor BC, Kane RL.

Comparative

effectiveness and harms

of treatments

for clinically localized

prostate

cancer. Ann Intern Med

2008;148:435-48.

[Erratum, Ann Intern Med

2008;148:888.]

29. Bill-Axelson A,

Holmberg L, Ruutu M,

et al. Radical

prostatectomy versus

watchful

waiting in early prostate

cancer. N Engl J

Med 2011;364:1708-17.

16

30. Wilt TJ, Brawer MK,

Barry MJ, et al.

The Prostate cancer

Intervention Versus

Observation Trial:

VA/NCI/AHRQ

Cooperative

Studies Program #407

(PIVOT):

design and baseline

results of a randomized

controlled trial comparing

radical

prostatectomy to watchful

waiting for

men with clinically

localized prostate

cancer. Contemp Clin

Trials 2009;30:81-7.

31. Phillips C. Study

questions benefit of

surgery in some men with

early-stage

prostate cancer. In: NCI

cancer bulletin.

Vol. 8. No. 11. Bethesda,

MD: National

Cancer Institute, May

2011.

32. Jones CU, Hunt D,

McGowan DG, et

al. Radiotherapy and

short-term androgen

deprivation for localized

prostate

cancer. N Engl J Med

2011;365:107-18.

33. D’Amico AV, Chen

MH, Renshaw AA,

Loffredo M, Kantoff PW.

Androgen suppression

and radiation vs radiation

alone

for prostate cancer: a

randomized trial.

JAMA 2008;299:289-95.

34. Widmark A, Klepp O,

Solberg A, et al.

Endocrine treatment, with

or without radiotherapy,

in locally advanced

prostate

cancer (SPCG-7/SFUO-

3): an open randomised

phase III trial. Lancet

2009;373:

301-8. [Erratum, Lancet

2009;373:1174.]

35. Rimer BK, Briss PA,

Zeller PK, Chan

EC, Woolf SH. Informed

decision making:

what is its role in cancer

screening? Cancer

2004;101:Suppl:1214-28.

36. Braddock CH III,

Edwards KA, Hasenberg

NM, Laidley TL,

Levinson W. Informed

decision making in

outpatient

practice: time to get back

to basics. JAMA

1999;282:2313-20.

37. Hoffman RM, Couper

MP, Zikmund-

Fisher BJ, et al. Prostate

cancer screening

decisions: results from the

National Survey

of Medical Decisions

(DECISIONS study).

Arch Intern Med

2009;169:1611-8.

38. Guerra CE, Jacobs

SE, Holmes JH,

Shea JA. Are physicians

discussing prostate

cancer screening with

their patients

and why or why not? A

pilot study. J Gen

Intern Med 2007;22:901-

7.

39. Barry MJ. Health

decision aids to facilitate

shared decision making in

office

practice. Ann Intern Med

2002;136:127-35.

17

40. Volk RJ, Hawley ST,

Kneuper S, et al.

Trials of decision aids for

prostate cancer

screening: a systematic

review. Am J Prev

Med 2007;33:428-34.

41. Cooperberg MR,

Broering JM, Carroll

PR. Time trends and local

variation in primary

treatment of localized

prostate cancer.

J Clin Oncol

2010;28:1117-23.

42. Wright JL, Lange PH.

Newer potential

biomarkers in prostate

cancer. Rev Urol

2007;9:207-13.

43. Thompson I, Thrasher

JB, Aus G, et

al. Guideline for the

management of clinically

localized prostate cancer:

2007 update.

J Urol 2007;177:2106-31.

44. Klotz L. Active

surveillance for prostate

cancer: patient selection

and management.

Curr Oncol

2010;17:Suppl 2:S11-

S17.

45. Phase III randomized

study of active

monitoring versus radical

prostatectomy

versus radical

radiotherapy in patients

with localized prostate

cancer. Bethesda,

MD: National Cancer

Institute, 2008

(http://www.cancer.gov/

clinicaltrials/

search/view?

cdrid=584897&version=

healthprofessional).

46. Early detection of

prostate cancer and

use of transrectal

ultrasound. In: American

Urological Association

1992 policy

statement book.

Baltimore: American

Urological Association,

1992.

47. Mettlin C, Jones G,

Averette H, Gusberg

SB, Murphy GP. Defining

and updating

the American Cancer

Society guidelines

for the cancer-related

checkup:

prostate and endometrial

cancers. CA

Cancer J Clin

1993;43:42-6.

48. Screening for prostate

cancer: U.S.

Preventive Services Task

Force recommendation

statement. Draft

(http://www

.uspreventiveservicestaskf

orce.org/

draftrec3.htm).

49. Gonzalgo ML, Carter

HB. Update on

PSA testing. J Natl

Compr Canc Netw

2007;5:737-42.

Copyright © 2011

Massachusetts Medical

Society.

18