Kasus 25-2014 – laki laki umur 37 tahun dengan colitis ulcerative dan diare berdarah

Dr. Andrew S allegretti : seorang laki laki 37 tahun dengan colitis ulcerative masuk ke rumah sakit ini dikarenakan mengalami kejang perut dan, diare dan hematochezia(buang air besar berdarah) selama 1 bulan.

Pasien ini baik-baik saja sampai 7 tahun sebelum tulisan ini dibuat,sampai ketika BABnya berwarna abu-abu, berdarah dan berlendir. Sepanjang tahun berikutnya, evaluasi pada rumah sakit lain mengarah pada diagnosis colitis ulcerative. Mesalamine digunakan pada penentuan diagnosis. 4 tahun sebelum tulisan ini, dia telah masuk ke rumah sakit yang lain dikarenakan colitis ulcerative yang melebar secara luas/parah. Pemeriksaan kolonoskopi mengkonfirmasi bahwa penyakit ini menyebar sampai ke kolon transversum dan pemeriksaan secara histologi menyatakan terdapat colitis aktif. Digunakan prednison dan mesalamine, dan kondisi pasien mengalami perbaikan. Dia menolak tambahan terapi imunosupresif, dan penggunaan prednison sedikit demi sedikit dihentikan.

Kurang lebih 3 tahun sebelum tulisan ini, pasien terlihat sedang rawat jalan pada sebuah klinik di rumah sakit ini dikarenakan peningkatan frekuensi BAB dan hematochezia selama 1 minggu. Dia menyatakan bahwa dia sebelumnya telah mengurangi dosis dari mesalamine dan kemudian menghentikannya sama sekali selama 2 minggu dikarenakan adanya lesi acneiform(kelainan kulit yang menyerupai acne/jerawat) yang dia kait-kaitkan karena penggunaan obat tersebut. Kemudian dia kembali mengonsumsi mesalamine yang dikurangi dosisnya. Dia juga mendapat resep untuk prednison yang telah dikurangi dosisnya. Dia menolak perawatan azathioprine. Selama 2,5 tahun berikutnya , gejala dari colitis ulcerative berupa flare/kemerahan kambuh kembali, dikarenakan dia kadang-kadang telat mengonsumsi mesalamine dan prednisone ; 6-mercaptopurine juga diresepkan secara sementara, namun dihentikan karena kenaikan nilai fungsi hati. Dia menolak terapi anti-tumor necrosis factor.pasien ini dijaga untuk mengonsumsi makanan bebas-gandum, bebas-laktosa, dan bebas-sukrosa dengan tambahan probiotik. Dia terlihat sedang rawat jalan di rumah sakit ini untuk melakukan follow-up untuk sakit colitis ulcerativenya. Hasil lab pada 5 bulan sebelum tulisan ini, bisa dilihat pada tabel 1.(ga jelas tabelnya)

Paling tidak 2 bulan sebelum tulisan ini,muncul gejala fluktuatif yang diperkirakan akan selalu muncul secara konsisten bersamaan dengan colitif ulcerative, termasuk kejang abdomen kuadrant kiri bawah, frekuensi cairan diare yang berbahaya, BAB berdarah, spasme punggung, dan sakit dipersendian. Sang pasien menolak untuk dilakukan evaluasi kolonoskopi, tetapi level fecal calprotectin mengalami kenaikan hingga 473mikrogram / gram feses(normalnya kurang dari 50). 20 hari sebelum tulisan ini, pada pemeriksaan follow-up pada saat pasien ini rawat jalan di klinik, dia dilaporkan mengalami perbaikan terhadap gejala-gejalanya dengan perubahan pada pola makan , istirahat dan tambahan probiotik, dan dia dicatat tidak menjalani pengobatan lainnya. Dia dilaporkan mempunyai alergi terhadap penisilin dan eritromisin. Dia menanyakan tentang kemungkinan adanya fecal microbiota transplantation(FMT) untuk perawatan penyakit bercak merahnya, dia diberitahu bahwa FMT tersedia untuk colitis clostridium difficile yang kambuhan, tetapi kemanjuran untuk colitis ulcerative belum terbukti. Pada pemeriksaan, dia nampak nyaman ; beratnya 67,7 kg dan pemeriksaan lainnya termasuk pemeriksaan perut, normal. Hasil Pemeriksaan lab pada tabel 1. Dia menolak kolonoskopi dan pengobatan berdasarkan asam 5-amynosalicylic, termasuk enema(suntikan). Disini diresepkan prednison.

14 hari sebelum tulisan ini, si pasien mulai mengonsumsi dosis prednisone yang ditambah dikarenakan frekuensi BAB yang meningkat (sampai 6kali sehari) dan hematochezia yang peristent. 2 hari setelahnya , dia mendapat telpon tentang konsultasi dan dia mendapat resep hydrocortison enema ; perbaikan sebagian terjadi setelah 5 hari. 3 hari sebelum tulisan ini, dia dilaporkan medapat flu dengan suhu tertinggi 38,1oC, frekuensi BAB 4-5 kali sehari dan hematochezia.

Pada hari ini ditulis, sang pasien kembali melakukan rawat jalan dikarenakan gejala yang persistent. Dia dilaporkan mengalami pergerakan usus yang berbahaya, frekuensinya naik, dan berdarah , pergerakan ini mencapai 10x perhari, kelelahan, kelemahan, nafsu makan turun, sedikit sakit pada persendian, sakit abdominal sebelah kiri yang tak berhubungan dengan makan, BB turun 4 kg selama 3 minggu, keringat mengucur malam hari, dan demam dengan suhu tertinggi mancapai 38,8 oC pada malam sebelumnya. Dia mengakui dia telah melakukan sendiri FMT dengan feses dari istrinya dan anaknya yang berusia 10 tahun sebanyak 4 kali beberapa minggu sebelumnya. Dia mempunyai sejarah anemia defisiensi besi, testosterone rendah, defisiensi vitamin D, kegelisahan, laergi musiman, dan positif PPD skin test. Pengobatan termasuk didalamnya adalahprobiotik dan vitamin D3. Dia tinggal bersama istri dan juga anaknya dan bekerja disebuah kantor. Dia kadang minum alkohol dan tidak merokok / narkoba. Dia pernah traveling ke amerika tengah dan selatan. Dia keturunan eropa. Tidak ada sejarah dalam keluarganya pernah menderita penyakit kronis dan colitis ulcerative.

Pada pemeriksaan, pasien terlihat pucat dan kurus. Suhunya 37,8oC, tekanan darah 116/56mmHg, denyut nadi 86x/menit, RR 16x/menit, dan saturasi oksigen 97% sewaktu dia bernafas ambient. BB 64kg, tinggi 180cm, dan BMI 19,8. Abdomennya lunak dan tidak distensi, dengan suara usus dan nyeri tekan di kuadran kiri bawah, pemeriksaan lainnya normal. Tingkat kalsium pada darah, glukosa, protein, albumin dan globulin normal, itu merupakan hasil dari pemeriksaan fungsi ginjal dan hati. Dan pemeriksaan lainnya terlihat di tabel 1.metilprednisolone, salin normal, dan sukrosan besi dimasukan melalui IV.

Pada hari kedua di RS, prosedure diagnostik dilakukan.

Dr. Elizabeth .... : saya menyadari diagnosis pada kasus ini. Ciri – ciri Kunci dari pasien ini adalah sejarah selama 7 tahun terkena colitis ulcerative, dengan banyak bercak merah yang ditangani secara bersambungan dengan menggunakan glukokortikoid, tapi tidak dengan imunomodulator lainnya. Dia mempunyai gejala2 selama 2 bulan dan mengonsumsi prednison. Pada catatan, dia mempunyai suhu tinggi, BB turun, diare berdarah yang bertambah parah, leukositis, dan trombositis. Dia mempunyai sejarah positif PPD skin test dan profilaksis dengan isoniazid, dimana Saya percaya ini tidak berhubungan dengan dengan masalahnya sekarang, meskipun dia tinggal dimana gastointestinal TB merupakan endemis, ini dapat menyebabkan masalah yang menyerupai IBD. Tambahan dari sejarah, FMT yang dilakukan sendiri dirumah dengan menggunakan 2 pendonor meningkatkan kemungkinan penyakit infeksi.

Pada DD lebih lanjut, penting untuk mempertimbangkan infeksi apa yang dapat menyebabkan diare berdarah, dimana lebih sering terjadi pada pasien dengan IBD, dan infeksi apa yang sedang berkembang di masyarakat. Kita juga harus mempertimbangkan infeksi yang dimungkinkan karena FMT yang dilakukan dirumah, anggaplah tidak ada pemeriksaan mikrobiologi yang dilakukan pada feses pendonor. Saya akan mendiskusikan petunjuk2 dari masa lalu ini dan catatan pada keadaan pasien ini mungkin akan konsiten dengan varietas luas dari bakteri , virus, / parasit infeksius. Pada

pasien dengan IBD yang menerima glukokotikoid, infeksi mungkin bermanifestasi pada ketidakkhasan dan dosis infeksius untuk pathogen mungkin lebih rendah.