Intestinal PerforationSejarah Prosedur

Lau dan Leow adalah yang pertama kali menemukan gejala klinis adanya perforasi peptic ulcer di tahun 1799, tetapi penanganan tukak lambung dengan tindakan pembedahan pertama kali oleh Ludwig Heusner di Jerman pada tahun 1892 . Pada tahun 1894 , Henry Percy Dean dari London adalah ahli bedah pertama yang berhasil melakukan perbaikan pada perforasi ulkus duodenum.[1]

Gastrektomi parsial , meskipun telah dilakukan sejak tahun 1892 untuk perforasi tukak lambung, namun tidak menjadi terapi yang banyak dipakai sampai tahun 1940-an . Hal ini dikarenakan tingginya tingkat kekambuhan dari gejala ulcer setelah tindakan pembedahan. Efek fisiologis vagotomy truncal mengenai sekresi asam telah dikenal sejak awal abad ke-19 , serta pendekatan ini diperkenalkan ke pengobatan ulkus duodenum kronis pada tahun 1940 . Perkembangan selanjutnya dalam pengelolaan penyakit ulkus peptikum adalah pengenalan vagotomy sangat selektif pada akhir tahun 1960 . Namun, tak satu pun dari pendekatan ini terbukti berguna , dan beberapa komplikasi pasca operasi , termasuk tingginya tingkat kekambuhan ulkus , telah membatasi penggunaannya . Saat ini , pada pasien dengan perforasi lambung , penutupan sederhana ulkus berlubang lebih sering dilakukan daripada reseksi lambung.[2]

Selama Perang Dunia I , tingkat kematian berikut cedera terisolasi dari usus kecil dan usus besar adalah sekitar 66 % dan 59 % , masing-masing. Kemungkinan alasan untuk kematian dan morbiditas pada saat itu mungkin berhubungan dengan faktor-faktor berikut :

Pengetahuan di bidang cedera usus dan perubahan patofisiologis yang dipicu oleh cedera seperti itu tidak memadai . Keterampilan klinis dan teknik diagnostik yang memungkinkan deteksi dini cedera tersebut kurang. Larutan saline intravena atau transfusi darah yang tidak digunakan dalam pengelolaan hipovolemia dan perubahan hemodinamik pasien . Tidak ada antibiotik yang tersedia. Laparotomi tidak dianjurkan pada cedera perut . Manuver teknis untuk menilai cedera usus dan memobilisasi naik dan turun usus umumnya tidak dianjurkan .

Selama tahun-tahun awal Perang Dunia II , Ogilvie , seorang ahli bedah terkemuka di Angkatan Darat Inggris , merekomendasikan kolostomi untuk manajemen dari semua cedera kolon . Gagasan ini didukung oleh publikasi dari kantor Surgeon General Amerika Serikat . Namun, data yang disajikan dalam seri Ogilvie tidak meyakinkan . Dia melaporkan tingkat kematian 53 % untuk cedera kolon yang diobati dengan kolostomi , tingkat yang sama dengan yang diamati selama Perang Dunia I.Menurut Ogilvie , colostomy ternyata gagal untuk memperbaiki angka kematian di Perang Dunia II karena perbaikan utama yang digunakan untuk mengobati luka kurang parah selama Perang Dunia I. Banyak pasien dalam Perang Dunia I diperlakukan penuh harap dan tidak termasuk dalam data kematian . Di sisi lain , data Ogilvie juga termasuk semua pasien dengan cedera usus . Perbedaan-perbedaan nyata dalam metodologi yang digunakan membuat para ahli bedah untuk terus menggunakan colostomies untuk memperbaiki cedera seperti ini setelah Perang Dunia II .

Beberapa laporan jelas menunjukkan bahwa ahli menggunakan kolostomi selama perang Korea dan Vietnam , khususnya dalam pengelolaan cedera kolon kiri . Namun, dalam luka pada warga sipil , dilaporkan bahwa perbaikan primer dapat berhasil digunakan . Pada akhir 1980-an , perbaikan primer dianggap strategi manajemen pilihan , dan itu telah menggantikan penggunaan colostomies dalam pengobatan pasien sipil di sebagian rumah sakit di Amerika Serikat , Inggris , Eropa , dan Australia . Saat ini, perbaikan primer yang banyak digunakan untuk cedera seperti usus .

masalah

Perforasi usus atas dapat digambarkan sebagai yang bebas atau contained. Perforasi bebas terjadi ketika isi usus tumpah bebas ke dalam rongga perut, menyebabkan peritonitis difus (misalnya, duodenum atau perforasi lambung). Contained perforasi terjadi ketika lubang dengan ketebalan penuh disebabkan oleh ulcer, namun tumpahan bebas dapat dicegah karena organ-organ yang berdekatan dinding dari daerah (seperti yang terjadi, misalnya, ketika ulkus duodenum menembus ke pankreas). Perforasi usus rendah (misalnya, pada pasien dengan diverticulitis akut atau apendisitis akut) menyebabkan kontaminasi intraperitoneal bebas.epidemiologifrekuensiPada anak-anak , cedera usus kecil setelah trauma tumpul abdomen jarang terjadi , dengan kejadian 1-7 % . Bukti menunjukkan , bagaimanapun, bahwa kejadian cedera ini meningkat .Pada orang dewasa , perforasi penyakit ulkus peptikum adalah penyebab umum morbiditas dan mortalitas dengan akut abdomen sampai paruh kedua abad ke-20 . Ratenya telah berkurang secara paralel dengan penurunan dalam prevalensi penyakit ulkus peptikum . Perforasi ulkus duodenum adalah 2-3 kali lebih umum daripada perforasi tukak lambung . Sekitar sepertiga dari perforasi lambung disebabkan oleh karsinoma lambung .Sekitar 10-15 % pasien dengan diverticulitis akut berkembang menjadi perforasi bebas . Meskipun sebagian besar episode perforated divertikulum terbatas pada wilayah peridiverticular atau panggul , pasien kadang-kadang menunjukan tanda-tanda peritonitis umum . Angka kematian keseluruhan relatif tinggi ( ~ 20-40 % ) , terutama karena komplikasi , seperti syok septik dan kegagalan multiorgan .Pada pasien usia lanjut , apendisitis akut memiliki tingkat kematian sebesar 35% dan tingkat morbiditas dari 50 % . Faktor utama terhadap morbiditas dan mortalitas pada pasien ini adalah adanya 1 atau lebih kondisi medis penyerta , tapi mendahului , usus buntu tersebut .Cedera usus terkait Endoskopi bukan penyebab umum perforasi . Misalnya, perforasi terkait dengan endoskopi retrograde cholangiopancreatography ( ERCP ) terjadi pada sekitar 1 % dari pasien . [3]etiologiCedera yang menembus pada dada bagian bawah atau perut ( misalnya , tusukan pisau ) - Dalam kasus trauma penetrasi , usus kecil adalah organ intraabdomen yang paling sering terluka , karena melingkar di perut dan menempati sebagian besar dari rongga peritoneal. Selain itu, usus kecil melekat ke mesenterium dan sangat mobile.Trauma tumpul abdomen pada perut - cedera tersebut lebih sering terjadi pada anak-anak daripada pada orang dewasa dan termasuk trauma yang berhubungan dengan kendaraan , cedera stang sepeda , dan sindrom seatbelt .Pemakaian aspirin , nonsteroidal anti - inflammatory drugs (NSAID ) , [ 4 ] dan steroid - perforasi usus dari penyebab tersebut terutama diamati pada pasien usia lanjut . Meresepkan NSAID untuk pasien dengan penyakit divertikular membawa peningkatan risiko perforasi kolon .Kehadiran kondisi predisposisi - kondisi predisposisi termasuk penyakit ulkus peptikum , appendicitis akut , diverticulitis akut , dan peradangan divertikulum Meckel. Memang , apendisitis akut masih merupakan salah satu penyebab umum perforasi usus pada pasien usia lanjut dan dikaitkan dengan hasil yang relatif buruk . [ 5 ]Cedera usus yang terkait dengan endoskopi - Cedera dapat terjadi dengan ERCP dan colonoscopy [ 3 , 6 , 7 , 8 ] .Endoskopi stent empedu - . Dislokasi dan migrasi stent empedu ke usus dapat menyebabkan perforasi usus [ 9 ]Tusukan usus sebagai komplikasi dari laparoskopi - Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi pasien untuk komplikasi ini adalah obesitas , kehamilan , radang usus akut dan kronis , dan obstruksi usus .Infeksi bakteri - Infeksi bakteri ( misalnya , demam tifoid ) mungkin diperumit oleh perforasi usus pada sekitar 5 % pasien . Perforasi pada pasien ini tiba-tiba dapat terjadi setelah kondisi mereka sudah mulai membaik .Radang usus - perforasi usus dapat terjadi pada pasien dengan kolitis ulseratif akut , dan perforasi ileum terminal dapat terjadi pada pasien dengan penyakit Crohn .Perforasi sekunder pada iskemia usus ( misalnya , kolitis iskemik )Perforasi usus oleh keganasan intra - abdominal , limfoma , atau metastasis karsinoma ginjal - Bahkan tumor jinak , seperti tumor desmoid ( misalnya , yang berasal dari jaringan fibrosa mesenterium ) , dapat menyebabkan perforasi usus [ 10 ] .Radioterapi pada karsinoma serviks dan keganasan intra - abdominal lainnya - . Ini mungkin terkait dengan komplikasi akhir , termasuk obstruksi usus dan perforasi usus [ 11 ]Necrotizing vasculitis - . Granulomatosis Wegener mempengaruhi visceral, meskipun jarang , dapat menyebabkan ulserasi usus dan perforasi [ 12 ]Transplantasi ginjal - Setelah transplantasi ginjal , perforasi gastrointestinal dapat terjadi sebagai komplikasi . Dalam kasus ini , perforasi biasanya terkait dengan penggunaan dosis tinggi obat imunosupresif , pengobatan yang digunakan pada periode pasca operasi dini dan dalam pengelolaan episode penolakan akut . [ 13 ]Menelan zat kaustik - Terkadang atau sengaja menelan zat kaustik dapat menyebabkan perforasi usus akut dan peritonitis . Tertunda perforasi dapat terjadi sampai 4 hari setelah paparan asam .Benda asing ( misalnya , tusuk gigi ) - ini dapat menyebabkan perforasi esofagus , lambung , atau usus kecil , dengan infeksi intra - abdominal , peritonitis , dan sepsis .Patofisiologi

Biasanya , perut sudah relatif bebas dari bakteri dan mikroorganisme lainnya karena keasaman intraluminal yang tinggi . Kebanyakan orang yang mengalami trauma abdomen memiliki fungsi lambung normal dan tidak berisiko kontaminasi bakteri setelah perforasi lambung . Namun, mereka yang memiliki masalah lambung yang sudah ada berada pada risiko kontaminasi peritoneal dengan perforasi lambung . Kebocoran asam lambung ke dalam rongga peritoneal sering menyebabkan peritonitis kimia yang mendalam . Jika kebocoran tersebut tidak ditutup dan partikel makanan mencapai rongga peritoneum , peritonitis kimia digantikan oleh pengembangan secara bertahap dari peritonitis bakteri . Pasien mungkin bebas dari gejala selama beberapa jam antara peritonitis kimia awal dan terjadinya kemudian peritonitis bakteri .

Mikrobiologi dari usus kecil berubah dari proksimal ke bagian distal nya . Beberapa bakteri mengisi bagian proksimal dari usus kecil , sedangkan bagian distal dari usus kecil ( jejunum dan ileum ) mengandung organisme aerobik ( misalnya Escherichia coli ) dan persentase yang lebih tinggi dari organisme anaerob ( misalnya , Bacteroides fragilis ) . Dengan demikian , kemungkinan infeksi intra - abdominal atau luka meningkat dengan perforasi usus distal .

Kehadiran bakteri dalam rongga peritoneal merangsang masuknya sel-sel inflamasi akut . The omentum dan viseral cenderung melokalisasi situs peradangan , menghasilkan phlegmon. ( Hal ini biasanya terjadi pada perforasi usus besar . ) Hipoksia yang dihasilkan di daerah memfasilitasi pertumbuhan anaerob dan menghasilkan penurunan aktivitas bakterisida dari granulosit , yang menyebabkan peningkatan aktivitas fagosit granulosit , degradasi sel , hipertonisitas cairan membentuk abses , efek osmotik , pergeseran cairan lebih banyak ke daerah abses , dan pembesaran abses perut . Jika tidak diobati , bakteremia , sepsis umum , kegagalan multiorgan , dan shock mungkin terjadi .presentasisejarah

Riwayat medis sering menunjukkan sumber masalah , yang kemudian dikonfirmasi dengan pemeriksaan klinis dan temuan penelitian radiologis . Kemungkinan etiologi meliputi : Trauma penetrasi atau trauma tumpul ke dada bagian bawah atau perut Aspirin , NSAID , atau asupan steroid , terutama pada pasien usia lanjut Pengobatan untuk penyakit ulkus peptikum atau kolitis ulserativa , perforasi akibat kolitis ulseratif akut ( biasanya diidentifikasi dengan sejarah penyakit primer dan hasil penyelidikan terakhir) nyeri perut Tanyakan pasien tentang waktu onset nyeri , durasi dan lokasi nyeri , karakteristik nyeri , mengurangi dan faktor-faktor yang memberatkan , dan gejala lain yang terkait dengan sakit perut . Riwayat serangan serupa juga mungkin menjelaskan etiologi . Tajam, hebat , nyeri epigastrium onset mendadak yang membangunkan pasien dari tidur sering menunjukkan ulkus peptikum perforasi . Bedakan ini dari kondisi seperti kolesistitis dan pankreatitis . Perforasi tanpa rasa sakit pada ulkus peptikum dapat terjadi dengan penggunaan steroid . Kehadiran nyeri bahu menunjukkan keterlibatan peritoneum parietal diafragma . Pada pasien usia lanjut , pertimbangkan kemungkinan perforasi diverticulitis atau rupture apendisitis akut jika rasa sakit yang terletak di perut bagian bawah . Sekitar 30-40 % dari pasien usia lanjut dengan usus buntu akut hadir lebih dari 48 jam setelah onset nyeri perut . ( Tertundanya kemunculan biasanya dikaitkan dengan peningkatan risiko perforasi . ) Pasien Lansia mungkin memiliki rasa sakit yang minimal . Pada orang dewasa muda dengan nyeri di kuadran perut bagian bawah , pertimbangkan apendisitis perforasi sebagai diagnosis. Apendisitis akut dengan perforasi mendadak biasanya dikaitkan dengan penyakit selama beberapa jam. Rasa sakit ini biasanya terlokalisasi dalam kuadran kanan bawah perut , kecuali proses penyakit telah berkembang ke peritonitis umum . Pada wanita muda , juga pertimbangkann rupture kista ovarium dan rupture abses tubo ovarii dalam diagnosis diferensial . Muntah - ini terjadi , meskipun jarang , pada pasien dengan ulkus perforasi . Muntah , bagaimanapun , sering dicatat pada pasien dengan kolesistitis akut . Pada pasien dengan radang usus buntu, sakit hampir selalu mendahului muntah 3-4 jam . Kebalikannya juga berlaku dalam gastroenteritis . Cegukan - Ini adalah gejala akhir umum pada pasien dengan ulkus peptikum perforasi . Sejarah perjalanan ke atau berada di daerah tropis , dengan gejala sugestif demam tifoid ( misalnya , demam , sakit perut , distensi abdomen , sembelit , muntah empedu ) Sejarah prosedur endoskopi , seperti kolonoskopi [ 3 , 6 , 7 , 8 ] Riwayat penyakit kronis, seperti kolitis ulserativa

Fisik Penampilan dan vital sign - Perhatikan tanda-tanda vital dan menilai perubahan hemodinamik . ( Catat nadi dan tekanan darah dengan pasien berbaring di tempat tidur dan duduk , dan perhatikan perubahan postural . ) pemeriksaan abdomen Periksa abdomen untuk tanda-tanda eksternal dari cedera , abrasi , dan / atau ecchymosis . Amati pola pernapasan pasien dan gerakan perut dengan pernapasan , dan mencatat setiap distensi abdomen atau perubahan warna . ( Pada penyakit ulkus peptikum perforasi , pasien berbaring tak bergerak , kadang-kadang dengan lutut tertekuk , dan perut digambarkan sebagai seperti papan . ) Hati-hati meraba seluruh perut , mencatat setiap massa atau nyeri . Takikardia , demam , dan nyeri perut umum mungkin dicurigai sebagai peritonitis . Kepenuhan perut dan konsistensi pucat dapat menunjukkan perdarahan intra - abdominal Kelembutan pada perkusi mungkin menyarankan peradangan peritoneal . Bising usus biasanya absen di peritonitis umum . Vagina dan panggul pemeriksaan rektal dan bimanual - Pemeriksaan ini dapat membantu dalam menilai kondisi seperti radang usus buntu akut , ruptur abses tubo ovarii , dan diverticulitis akut berlubang .

Diagnosa Banding

Penyakit ulkus peptikum radang perut pankreatitis akut Kolesistitis , kolik bilier Endometriosis gastroenteritis akut torsi ovarium Penyakit radang panggul salpingitis akut penyakit divertikular apendisitis akut Meckel diverticulum demam tifoid kolitis iskemik Penyakit Crohn Radang usus radang usus besar sembelit

Anatomi relevan

Rongga peritoneum dilapisi dengan satu lapisan sel mesothelial , jaringan ikat ( termasuk kolagen ) , jaringan elastis , makrofag , dan sel-sel lemak . Peritoneum parietal meliputi rongga perut ( misalnya , dinding perut , diafragma , panggul ) ; peritoneum visceral meliputi semua organ intra - abdominal , membentuk rongga yang benar-benar tertutup kecuali pada ujung terbuka dari saluran tuba .Rongga peritoneum dibagi oleh mesokolon transversal . omentum yang semakin besar memanjang dari mesokolon transversal dan dari perut bawah untuk melapisi rongga peritoneal lebih rendah . Organ perut , seperti pankreas , duodenum , dan usus ascending dan descending , yang terletak di ruang retroperitoneal anterior , ginjal , ureter , dan kelenjar adrenal ditemukan di ruang posterior retroperitoneal . Organ perut lainnya , hati , perut , kandung empedu , limpa , jejunum , ileum , kolon melintang , kolon sigmoid , sekum , dan appendix yang ditemukan dalam rongga peritoneal .

Sejumlah kecil cairan yang cukup untuk memungkinkan gerakan organ biasanya hadir dalam ruang peritoneal . Cairan ini biasanya serous ( kadar protein < 30 g / L , < 300 leukosit / uL ) . Dengan adanya infeksi , jumlah ini meningkat cairan , kandungan protein yang naik ke lebih dari 30 g / L , dan sel darah putih ( WBC ) count meningkat menjadi lebih dari 500 leukosit / uL , dengan kata lain , cairan menjadi eksudat .

kontraindikasi Pembedahan merupakan kontraindikasi dengan adanya kontraindikasi umum untuk anestesi dan operasi besar, seperti gagal jantung berat, gagal napas, atau kegagalan multiorgan. Pembedahan merupakan kontraindikasi jika pasien menolak operasi dan tidak ada bukti peritonitis umum. Pembedahan merupakan kontraindikasi jika kontras menegaskan adanya perforasi (misalnya, ulkus duodenum perforasi) dan pasien lebih suka pendekatan non-bedah.