Pencitraan Post-mortem sebagai alternatif untuk otopsi dalam diagnosis

kematian orang dewasa: sebuah penelitian validasi

Ringkasan

Latar Belakang. Keperluan publik untuk otopsi telah menyebabkan pencarian

alternatif minimal invasif. Pencitraan memiliki potensi, tapi akurasinya tidak

diketahui. Kami bertujuan untuk mengidentifikasi keakuratan CT scan dan MRI

post-mortem dibandingkan dengan otopsi lengkap dalam serangkaian besar

kematian pada orang dewasa.

Metode. Penelitian ini dilakukan di dua pusat Inggris di Manchester dan Oxford

antara bulan April 2006, dan November 2008. Kami menggunakan CT scan dan

MRI seluruh tubuh diikuti oleh otopsi lengkap untuk menyelidiki serangkaian

kematian orang dewasa yang dilaporkan petugas koroner. CT dan MRI scan

dilaporkan secara independen, masing-masing oleh dua ahli radiologi yang tidak

mengetahui temuan otopsi. Semua keempat ahli radiologi kemudian menghasilkan

laporan konsensus berdasarkan kedua teknik, mencatat pendapat mereka tentang

penyebab kematian, dan mengidentifikasi apakah otopsi diperlukan.

Temuan Kami menilai 182 kasus yang tidak dipilih. Tingkat perbedaan utama

antara penyebab kematian yang diidentifikasi oleh radiologi dan otopsi adalah

32% (95% CI 26-40) untuk CT, 43% (36-50) untuk MRI, dan 30% (24-37) untuk

laporan konsensus radiologi ; 10% (17/03) lebih rendah untuk CT scan daripada

laporan MRI. Ahli radiologi menunjukkan bahwa otopsi tidak diperlukan di 62

(34%; 95% CI 28-41) dari 182 kasus untuk laporan CT, 76 (42%; 35-49) dari 182

kasus untuk laporan MRI, dan 88 (48%; 41 -56) dari 182 kasus untuk laporan

konsensus. Dari kasus ini, tingkat perbedaan besar dibandingkan dengan otopsi

adalah 16% (95% CI 27/9), 21% (13-32), dan 16% (10-25) , yang secara

signifikan lebih rendah (p <0.0001) dibandingkan untuk kasus-kasus dengan tidak

ada penyebab pasti kematian. Kesalahan pencitraan yang paling umum dalam

identifikasi penyebab kematian adalah penyakit jantung iskemik (n = 27), emboli

paru (11), pneumonia (13), dan lesi intra-abdomen (16).

Interpretasi. Kami menemukan bahwa, dibandingkan dengan otopsi tradisional,

CT adalah teknik pencitraan yang lebih akurat daripada MRI untuk memberikan

penyebab kematian. Tingkat kesalahan ketika ahli radiologi memberikan

penyebab kematian adalah serupa dengan sertifikat kematian klinis, dan karena itu

bisa diterima untuk tujuan medikolegal. Namun, penyebab umum kematian

mendadak sering terlewatkan pada CT dan MRI, dan, kecuali kelemahan ini

ditangani, kesalahan sistematis dalam statistik kematian akan terjadi jika

pencitraan mengganti otopsi konvensional.

Pendanaan Kebijakan Program Penelitian, Departemen Kesehatan, Inggris .

Pendahuluan

Otopsi tradisional telah berubah sedikit di abad yang lalu, yang terdiri dari

pemeriksaan luar dan eviscerasi, diseksi dari organ utama dengan identifikasi

patologi dan cedera makroskopik, dan histopatologi jika diperlukan. Di Inggris,

ada kekhawatiran tentang jumlah besar otopsi yang dilakukan (22% dari

kematian), dan kecukupan mereka. Penurunan dalam persetujuan untuk otopsi

rumah sakit, yang mungkin sebagian menunjukkan ketidaktertarikan klinis,

belum disertai dengan penurunan jumlah otopsi medikolegal. Sebuah tinjauan

coroners'services mempertanyakan pembenaran jumlah otopsi yang tinggi, dan

audit nasional yang mengkritik jumlah laporan otopsi yang buruk dan tidak

memadai. Keberatan masyarakat yang lama untuk diseksi kadaver kembali

muncul di Inggris sebagai isu utama setelah skandal retensi organ di akhir 1990-

an. Beberapa kelompok-terutama masyarakat Yahudi dan Muslim memiliki

keberatan agama untuk otopsi, dan permintaan untuk alternatif minimal invasif

telah meningkat. Kebutuhan ini telah diakui dalam Coroners and Justice Act

2009.

Sebuah layanan MRI post-mortem untuk kematian yang tidak

mencurigakan diperkenalkan di Manchester, Inggris, pada 1990-an, dalam

menanggapi permintaan dari komunitas Yahudi dan, kemudian, oleh banyak

komunitas Muslim yang lebih besar di barat laut Inggris. Ahli radiologi

memberikan penyebab kematian yang diterima oleh pemeriksa tanpa otopsi dalam

90% dari kasus. Meskipun adanya penggunaan post-mortem MRI ini, hanya

sedikit penelitian yang telah meneliti keakuratan pencitraan dalam diagnosis

penyebab kematian orang dewasa. Temuan dari penelitian kecil yang terdiri dari

sepuluh kasus, di mana postmortem MRI diikuti oleh otopsi lengkap,

menunjukkan kelemahan penting dari pencitraan-terutama, ketidakmampuan

untuk mendeteksi oklusi arteri dan untuk membedakan antara edema paru dan

pneumonia. Weustink dan kolega melaporkan temuan yang sama dalam sampel

dari 30 kematian orang dewasa. Pada tahun 2006, Departemen Kesehatan

menugaskan dua penelitian pencitraan post-mortem, satu pada orang dewasa dan

satu pada neonatus dan anak-anak. Kami melaporkan temuan dari penelitian

dewasa.

Kami bertujuan untuk menilai: akurasi pencitraan post-mortem dalam

diagnosis penyebab kematian pada orang dewasa; apakah ahli radiologi secara

akurat dapat mengidentifikasi kasus yang mungkin didiagnosis dengan pencitraan

post-mortem dan karena itu tidak perlu otopsi lengkap; akurasi relatif CT dan

MRI dalam mendeteksi patologi post-mortem dan penyebab kematian; variasi

interobserver dalam menentukan penyebab kematian dari sisi radiologi; dan

apakah akurasi meningkat dengan menggunakan spesialis jantung dan

neuroradiologists.

Metode

Desain Penelitian

Semua kematian dilaporkan ke Oxford atau Manchester Coroner antara 4

April 2006 , dan 26 November 2008. Kami telah menentukan hari penelitian

sesuai dengan ketersediaan staf radiologi dan patologi. Kriteria eksklusi adalah

kegagalan untuk mendapatkan persetujuan untuk pencitraan dan obesitas berat

(pasien dengan berat lebih dari 100 kg). Penelitian ini mendapatkan persetujuan

etik (Kantor Pusat Komite Etik Penelitian referensi 04 / Q1604 / 56).

Prosedur

Ahli radiologi melakukan post-mortem MRI dan CT scan diluar jam

kerja(sebelum jm 07.00 atau setelah 18.00 ) di departemen radiologi di Rumah

Sakit Churchill, Oxford, Inggris, dan di Manchester Royal Infirmary. Ahli

Patologi melakukan otopsi lengkap setelah pencitraan. Untuk kasus yang

digunakan untuk analisis kami menyediakan dua ahli radiologi cross-sectional

yang berpengalaman dengan baik CT atau MRI scan untuk setiap kasus secara

bergantian, bersama-sama dengan riwayat klinis dan keadaan kematian dari kantor

koroner. Ahli radiologi, sebagai bagian dari beban kerja sehari-hari mereka, secara

rutin melaporkan baik CT dan MRI neuroradiological dan tubuh. Dua ahli

radiologi berbasis di Manchester memiliki pengalaman substansial pelaporan

postmortem MRI, tapi tidak ada pengalaman post-mortem CT. Dua ahli radiologi

yang berbasis di Oxford tidak memiliki pengalaman sebelumnya dalam hal post-

mortem scanning, yang akan menjadi khas dari ahli radiologi umum saat ini.

Setiap ahli radiologi secara independen menyelesaikan proforma pelaporan.

Kedua ahli radiologi menerima scan dari modalitas pencitraan yang sama

kemudian membuat laporan konsensus, sehingga terciptalah laporan konsensus

CT dan MRI yang independen untuk setiap kasus. Keempat ahli radiologi

kemudian mengulas kedua modalitas dan mencapai konsensus tentang diagnosa.

Laporan ini termasuk perumusan penyebab kematian, indikasi kepercayaan

radiologi ( pasti, mungkin, atau tidak jelas), dan apakah, dalam pelayanan rutin,

otopsi akan diperlukan.

Laporan radiologi umum yang independen, pencitraan otak dilaporkan

oleh dua spesialis neuroradiologi yang menggambarkan patologi, tetapi tidak

mengulas sisa pencitraan untuk merumuskan penyebab kematian. Untuk 100

kasus pertama, dua spesialis radiologi jantung secara independen mereview

pencitraan CT atau MRI untuk setiap kasus secara bergantian (termasuk gambar

dari seluruh tubuh), dan kemudian dibuatlah laporan konsensus, meliputi

penyebab kematian, berdasarkan kedua teknik. Proses ini menghasilkan 11

laporan untuk setiap kasus: empat laporan radiologi umum independen (dua CT

dan dua MRI), laporan konsensus MRI dan CT, laporan konsensus ahli radiologi

umum (MRI dan CT), tiga laporan spesialis jantung (CT, MRI, dan konsensus) ,

dan satu laporan ahli neuroradiologi. Setelah semua laporan lengkap, kami

meninjau setiap kasus pada pertemuan tim penelitian, dan membandingkan

pencitraan dengan hasil temuan otopsi ahli patolog , yang kami gunakan sebagai

standar referensi. Kami mengulangi proses ini 13 kali dalam batch dari sepuluh

sampai 20 kasus. Pertemuan diadakan antara bulan Januari 2007, dan November

2010.

Mayat yang dicitrakan berada dalam kantong mayat tertutup dalam posisi

supinasi, dengan tangan berdekatan dengan tubuh. Pencitraan CT diperoleh pada

multidetector scanner delapan slice di Oxford, dan pada multidetector scanner 16-

slice di Manchester. Di kedua pusat, gambar contigous 3.75 mm aksial diperoleh

melalui otak pada 120 kV dan variabel mAs, dengan window level 40 unit

Hounsfield (HU) dan lebar 80 HU. Scan volumetrik diperoleh dari vertex ke

simfisis pubis pada 120 kV dengan mAs variabel, pitch dari 1.675: 1, dan 0.625

mm collimation. Gambar direkonstruksi dengan algoritma jaringan lunak untuk

memberikan 5 mm dan 1.25 slice mm, dan dilihat pada pengaturan window yang

standar untuk jaringan lunak, paru-paru, dan tulang. Lihat webvideo untuk contoh

dari post-mortem CT scan. Urutan MRI adalah gambar sagital T1-weighted,

coronal dual echo dan axial fast short tau inversion recovery (STIR) dari otak,

dan aksial T1-weighted dan T2 fast spin echo dan T1 koronal dan gambar STIR

dari leher, dada, perut, dan panggul. Setelah kami meninjau 30 pasien pertama,

kami mengganti urutan coronal dual echo menjadi urutan fluid attenuated

inverion recovery (FLAIR), dan memperoleh urutan T2-weighted short-axis

oblique axial melalui jantung. Otopsi lengkap dilakukan dalam waktu 12 jam

dari pencitraan oleh enam konsultan patologi senior. Spesimen diperoleh untuk

penilaian histologi dan toksikologi jika diperlukan.

Kami hanya menyajikan data analisis penyebab kematian saja; mendeteksi

lesi insidental yang tidak memberikan kontribusi terhadap kematian di luar fungsi

otopsi mayat. Ahli radiologi dan patologi merumuskan penyebab kematian

mengacu pada pedoman Kantor Statistik Nasional. Kami mengsubklasifikasikan

penyebab kematian radiologi dan otopsi menurut jenis patologi dan organ yang

terlibat. Kami mengklasifikasikan perbedaan antara penyebab kematian radiologi

dan otopsi dengan tidak ada, ringan, atau besar, dengan adanya indikasi utama

keterlibatan patologi atau organ yang berbeda. Perbedaan kecil bervariasi dalam

patologi atau sistem organ yang akan sedikit relevan untuk penyelidikan koroner

atau untuk statistik kematian nasional (misalnya, penyakit jantung iskemik vs

infark miokard akut). Perbedaan besar (misalnya, emboli paru vs infark miokard)

akan mempengaruhi statistik mortalitas nasional, tapi tidak akan selalu

menghasilkan vonis yang berbeda oleh Coroner. Kami menggunakan definisi

perbedaan besar ini daripada salah satu yang akan mengubah putusan koroner

karena tidak ada definisi legal yang ada dari sebab kematian alami dan tidak

alami. Putusan untuk penyebab spesifik dari kematian adalah terbuka untuk di

interpretasikan, dan ada banyak variasi antara coroners berbeda.

Gambar 2: Perubahan Post mortem dan patologinya

(A) gambar axial CT scan melalui abdomen bagian atas menunjukkan gas

intravaskular yang luas (kepala panah), sesuai dengan dekomposisi. Gas

intraperitoneal bebas (panah) adalah karena adanya dekomposisi pada pasien ini,

membuat kesulitan untuk mengeksklusikan viskus intra-abdominal yang

mengalami perforasi. (B) Gambar Axial CT scan melalui otak menunjukkan gas

intrakranial yang luas karena dekomposisi. Diferensiasi antara grey dan white

matter buruk. (C) Gambar axial CT scan yang menunjukkan ruptur aneurisma

aorta abdominal (panah) dengan perdarahan retroperitoneal yang luas di sebelah

Laporan konsensus (4 ahli radiologi umum, MRI+CT)

1 laporan konsensus CT 1 laporan konsensus MRI

2 laporan CT independen ( 2 ahli radiologi umum)

2 laporan MRI independen ( 2 ahli radiologi umum)

Laporan spesialis neuroradiologi ( 2 neuroradiologi; semua 182 kasus

Laporanspesialis radiologi jantung ( 2 radiologi jantung: 100 kasus pertama)

182 kasus digunakan untuk analisis

16 kasus di eksklusikan10 kasus digunakan untuk latihan

208 kasus di libatkan

kiri (panah). (D) Oblique aksial (short-axis view) gambar MRI T2-weighted

menunjukkan hemoperikardium (kepala panah) akibat pecahnya infark miokard

(panah).

Table 1. keadaan kematian dan indikasi untuk merujuk ke CoronialN (%)

Ditemukan mati dalam komunitas, penyebab tidak diketahui

99 (54%)

Mati mendadak di komunitas yang terdapat saksinya, penyebab tidak diketahui

39 (21%)

Meninggal di rumah sakit, penyebab tidak diketahui

25 (14%)

Post operatif 11 (6%)Post-trauma 4 (2%)Diduga mengalami penyakit industri 2 (1%)Kematian yang diduga berhubungan dengan obat

2 (1%)

Total 182

Analisis statistik

Kami menggunakan software CIA (Trevor Bryant versi 2.1.2) untuk menghitung

95% CI untuk proporsi berpasangan dan tidak berpasangan dengan metode

Newcombe, dan untuk proporsi tunggal dengan method Wilson. Kami

menggunakan Stata (versi 11.0) untuk metode statistik lainnya. Kami

menggunakan Uji McNemar untuk menghitung nilai p untuk proporsi

berpasangan, dan tes χ2 untuk nilai p proporsi tidak berpasangan. Karena tidak

ada kategori tetap yang tersedia untuk alasan kematian, perhitungan nilai κ tidak

sesuai untuk analisis variasi interobserver antara laporan radiologi independen.

Peran sumber pendanaan

Sponsor penelitian tidak memiliki peran dalam desain penelitian, pengumpulan

data, analisis data, interpretasi data, atau penulisan laporan.

Hasil

Gambar 1 menunjukkan protokol untuk pelaporan radiologi. Kami

melibatkan 208 kasus, kami mengeksklusikan 15 kasus karena prosedur

pencitraan yang tidak lengkap (rusaknya scanner MRI atau CT, dataset tidak

lengkap, atau kegagalan disk), dan satu karena tubuh telah dibalsem sebelum

pemeriksaan. Kami menggunakan sepuluh kasus pertama untuk tujuan pelatihan,

untuk membiasakan ahli radiologi dengan perubahan post-mortem (gambar 2),

meninggalkan 182 kasus untuk analisis.

Indikasi yang paling sering untuk rujukan coronial adalah kematian

mendadak yang tidak diketahui penyebabnya (tabel 1); dengan demikian,

penyebab paling sering kematian adalah penyakit kardiovaskular (tabel 2).

Tingkat perbedaan besar dibandingkan dengan otopsi secara signifikan lebih

tinggi (p = 0.0046) untuk MRI dibandingkan CT dan laporan konsensus (tabel 3).

Kami mencatat 10% (95% CI 3-17) lebih perbedaan besar bagi MRI dibandingkan

CT, dan 13% (19/06) lebih untuk MRI dari laporan konsensus (tabel 3). Demikian

pula, dalam kasus-kasus dengan penyebab kematian radiologi yang pasti, tingkat

perbedaan besar dibandingkan dengan otopsi lebih tinggi untuk MRI

dibandingkan CT dan laporan konsensus (tabel 3); Namun, karena jumlah kasus

yang kecil, perbedaan ini tidak signifikan (MRI vs CT p = 0.542; MRI vs laporan

konsensus p = 0.481). Analisis variasi interobserver menunjukkan bahwa, dengan

pengecualian dari kasus di mana salah satu atau kedua ahli radiologi memberi

penyebab kematian sebagai yang tidak jelas, terdapat perbedaan utama antara

penyebabnya kematian ahli radiologi oleh CT dan MRI sekitar seperempat dari

kasus (tabel 4).

Tingkat kepercayaan untuk laporan konsensus radiologi yang pasti adalah

88 (48%) dari 182 kasus, kemungkinan untuk 52 (29%) kasus, mungkin untuk 29

(16%) kasus, dan tidak jelas sebanyak 13 (7%) kasus. Proporsi kasus di mana

penyebab pasti kematian diberikan adalah 14% (95% CI 21/6) lebih tinggi untuk

laporan konsensus dibandingkan laporan CT (p = 0.0005), dan 6% (0.5-13) lebih

tinggi untuk laporan konsensus daripada laporan MRI (p = 0.05; tabel 3). Proporsi

penyebab pasti kematian tidak berbeda secara signifikan antara CT dan laporan

MRI (8% perbedaan, 95% CI 1-16, p = 0.124; tabel 3).

Perbedaan utama antara sebab kematian radiologi dan otopsi berkurang

ketika ahli radiologi menunjukkan bahwa otopsi itu tidak perlu (tabel 3). Ketika

ahli radiologi percayaan hasilnya adalah pasti, proporsi kasus dengan perbedaan

besar dibandingkan dengan otopsi adalah 25% lebih rendah dari kasus non-pasti

untuk CT (95% CI 11-37; p = 0.0006), 37% lebih sedikit untuk MRI (23- 49; p

<0.0001), dan 28% lebih sedikit untuk laporan konsensus (15-44; p <0.0001; tabel

3). Tingkat perbedaan utama antara konsensus penyebab kematian radiologi dan

otopsi tidak membaik dengan meningkatnya pengalaman perbandingan antara

radiologi dan otopsi (data tidak ditampilkan). Semua ahli radiologi menunjukkan

perbaikan dalam perumusan penyebab kematian mereka, meskipun frekuensi

kesalahan formulasi utama, seperti kesalahan urutan dan mode kematian yang

tidak didukung (gambar 3), dan laju peningkatan (data tidak ditunjukkan) berbeda

antar ahli radiologi.

Ahli radiologi umum meminta laporan neuroradiology di enam dari 182

kasus. Dalam empat kasus, gangguan CNS termasuk dalam penyebab kematian

otopsi. Hanya satu kasus memiliki perbedaan besar antara sebab kematian

radiologi umum dan kematian; kasus meningitis bakterialis terlewatkan pada

pencitraan di mana neuroradiologists juga melaporkan otak sebagai otak yang

normal. Pada 15 kasus lanjutan, gangguan CNS termasuk dalam penyebab

kematian; patologi paling umum adalah infark serebral (empat kasus), cedera

kepala dengan perdarahan intrakranial (tiga), dan perdarahan subarachnoid (tiga).

Kami mencatat perbedaan utama antara konsensus penyebab kematian

radiologi jantung dan otopsi pada 30 (31%, 95% CI 23-41) dari 97 kasus,

dibandingkan dengan 31 (32%, 24-42) kasus untuk ahli radiologi umum. Ahli

radiologi jantung memberikan penyebab pasti kematian pada 36 (38%, 30-49) dari

97 kasus dan, dalam kelompok ini, lima (14%, 29/06) dari 36 menunjukkan

perbedaan utama dengan penyebab kematian otopsi.

Pencitraan sensitif dalam mendeteksi perdarahan internal dengan laporan

konsensus radiologi yang secara benar mengidentifikasi semua sepuluh kasus

hemoperikardium (enam infark miokard yang ruptur, empat ruptur dan diseksi

aneurisma aorta), enam aneurisma aorta yang ruptur, dan empat perdarahan

intrakranial (gambar 2). Dua dari tiga kasus perdarahan subarachnoid

diidentifikasi pada CT tapi tidak pada MRI. Dalam sepuluh kasus, otopsi

menemukan sebab kematian akibat keganasan (tiga karsinoma bronkus, dua

karsinoma pankreas, dua kanker kolon, satu mesothelioma, satu karsinoma

kandung empedu, satu karsinoma faring). Karsinoma kolon tidak diidentifikasi

pada pencitraan. Karsinoma kandung empedu salah diidentifikasi sebagai

karsinoma duodenum; tumor pankreas juga salah diidentifikasi, satu dengan

metastasis paru didiagnosis sebagai keganasan paru, yang lainnya dengan

metastase hati sebagai abses hati. Keganasan lainnya didiagnosis dengan benar

pada pencitraan konsensus, meskipun satu karsinoma bronkial secara benar

dilaporkan dengan MRI tapi tidak dengan CT.

Adanya perbedaan utama yang paling sering adalah dalam diagnosis

emboli paru, penyakit jantung koroner, pneumonia, dan infark usus (tabel 5). Dari

97 kasus yang dilaporkan oleh ahli radiologi jantung, kematian yang disebabkan

emboli paru pada otopsi ada tujuh. Tak satu pun didiagnosa oleh ahli radiologi

umum, tapi tiga (43%) diidentifikasi dengan benar oleh ahli radiologi jantung.

Namun, terdapat kematian yang salah di nilai sebagai emboli paru oleh ahli

radiologi jantung dalam lima kasus dan oleh ahli radiologi umum dalam satu

kasus. Ahli radiologi sering menafsirkan konsolidasi pneumonia sebagai edema

paru sekunder akibat gagal jantung (Tabel 5). Diagnosis lain yang terlewatkan

pada pencitraan adalah kasus pankreatitis, ulkus duodenum yang perforasi, asma

akut, dan sepsis dengan sindrom gangguan pernapasan dewasa (data tidak

ditampilkan). Salah satu kasus infark serebelar dilaporkan dengan pencitraan tidak

terdeteksi pada autopsi. Otopsi menemukan penyebab kematian akibat infark

ileum karena emboli dari jantung karena amiloidosis jantung. Tidak ada gangguan

yang didiagnosis dengan pencitraan.

Tabel 2. Otopsi penyebab kematian berdasarkan jenis patologi dan organ

yang terlibat

n(%)

Jenis patologi

Vaskular ( speerti trombsis/infark/atheroma)

Infeksi

Inflamasi

Anatomi (seperti obstruksi/perforasi)

Biokimia/metabolik

Neoplasma

Toksik

Trauma*

Asfiksia

Total

Organ/sistem yang terlibat

Arteri jantung dan koroner

Respirasi (laring, jalan napas, paru)

Gastrointestinal

CNS

Aorta dan arteri perifer

Hepatobilier da pakreatis

Endokrin

Arteri pulmoner

Urinari

Gangguan multisistem

Muskuloskeletal

Limforetikular

Orofaring

Total

142 (51%)

33 (12%)

25 (9%)

22 (8%)

19 (7%)

19 (7%)

7 (3%)

5 (2%)

4 (1%)

276

113 (40%)

58 (20%)

26 (9%)

19 (7%)

16 (6%)

14 (5%)

11 (4%)

10 (4%)

5 (2%)

4 (1%)

4 (1%)

2 (<1%)

1 (<1%)

283

Total lebih dari 182 karena sejumlah patologis sering termasuk dalam sertifikat

medis peneyebab kemtian. *tiga cedera kepala satu fraktur leher femur, saru

cedera multipel

Tabel 3. Tingkat Perbedaan Utama antara penyebab kematian otopsi dan radiologiCT MRI Konsensus CT

dan MRITingkat Perbedaan utama dengan penyebab kematian otopsi, semua kasus (%)

32%(26-40) 43%(36-50) 30%(24-37)

Proporsi kasus dengan penyebab kematian radiologi yag pasti, tidak memerlukan otopsi (%)

34% (28-41) 42% (35-49) 48% (41-56)

Tingkat perbedaan utama dengan otopsi saat tingkat kepercayaan radiologi adalah pasti (%)

16% (9-27) 21% (13-32) 16% (10-25)

Tingkat perbedaan utama dengan otopsi saat kepercayaan ahli radiologi tidak pasti (%)

41% (33-50) 59% (49-67) 44% (34-54)

Tabel 4. Perbandingan dari dua laporan independen untuk MRI dan CTCT MRI

Kasus dengan dua laporan CT dan MRI independen yang lengkap

174/182 (96%) 172/182(96%)

Kasus pada kedua ahli radiologinya memberikan penyebab kematian sebagai hal yang tidak pasti (% total)

14/174 (8%) 12/172 (7%)

Jumlah yang hanya satu ahli radiologi memberikan penyebab kematian sebagai hal yang tidak pasti (% total)

29/174 (16%) 35/172 (20%)

Tingkat perbedaan utama pada penyebab kematian antara dua laporan radiologi (% kasus yang kedua radiologi memberikan penyebab kematian)

34/131 (26%) 27/124 (22%)

Tabel 5 : sumber yang paling sering dari perbedaan utama antara penyebab

kematian otopsis dan konsensus radiologiTerlewat pada pencitraan

Salah diagnosis saat pencitraan

Penyakit jantung koroner 12/86 (14%) 15/95 (16%)Emboli paru 10/10 (100%) 1/1 (10%)Bronkopneumonia 9/28 (32%) 4/28 (14%)Infark intestinal 4/6 (67%) 4/6 (67%) 1/3 (33%)

Gambar 3: Frekuensi formulasi kesalahan dalam penyebab kematian

radiologi umum untuk enam pertama batch

kesalahan formulasi utama baik dalam mode kematian yang tidak didukung atau

urutan kesalahan yang tidak ada hubungan kausal logis antara bagian Ia, b, dan c

sertifikasi medis penyebab kematian.

Diskusi

Hasil kami menunjukkan bahwa, dalam serangkaian kematian yang

dirujuk ke coroner, terdapat perbedaan utama antara penyebab kematian otopsi

dan pencitraan di 30% kasus. Secara keseluruhan, CT lebih akurat daripada MRI

dalam identifikasi penyebab kematian; tingkat perbedaan utama dibandingkan

dengan otopsi secara signifikan lebih tinggi untuk laporan MRI daripada CT dan

konsensus.

Pekerjaan yang dipublikasikan yang membandingkan otopsi dan

pencitraan sebagian besar terdiri dari laporan yang bersifat anekdot atau

serangkaian kasus kecil, dan akurasi pencitraan dalam deteksi berbagai perubahan

patologis yang terlihat dalam praktek coronial belum diteliti secara sistematis.

Alasan paling umum untuk rujukan coronial adalah kematian mendadak tidak

diketahui penyebabnya. Dalam hal ini, casemix kami khas, dengan penyakit

jantung koroner yang paling umum diagnosis dari otopsi. Pada pasien hidup,

deteksi kejadian vaskular oleh pencitraan cross-sectional membutuhkan

penggunaan pemberian kontras intravena dan, karena itu, bahwa kesalahan utama

yang paling sering adalah kegagalan untuk mendeteksi oklusi arteri dan infark

tidak lah mengejutkan. Teknik angiografi post-mortem sedang dikembangkan dan

di validasi untuk mengatasi kelemahan ini. Kekurangan lain dari pencitraan

cross-sectional konvensional ditunjukkan dalam penelitian ini dapat diatasi

dengan kombinasi modalitas pencitraan dengan teknik minimal invasif, seperti

biopsi jarum. Dalam laporan dari 20 kematian non-traumatik, peneliti mencatat

korelasi yang baik antara CT yang dikombinasikan dengan angiografi dan biopsi

jarum dan selanjutnya otopsi lengkap; Namun, sebagian besar penyebab kematian

yang tersedia dalam penelitian mode kematian tidak akan diterima dalam sistem

hukum Inggris.

Perubahan post-mortem menyebabkan kesulitan khusus untuk diagnosis

pencitraan. Perbedaan gas intra-abdominal karena pembusukan dari antemortem

perforasi lambung atau usus dapat menyulitkan, yang mengakibatkan terlewatnya

ulkus duodenum perforasi dalam penelitian kami. Demikian pula, perbedaan post-

mortem gumpalan dari antemortem trombus belum terbukti mungkin dengan

pencitraan cross-sectional; diagnosis emboli paru yang terlewatkan adalah salah

satu kesalahan paling umum dalam penelitian kami. Setelah penggunaan pertama

sepuluh kasus pertaman untuk pelatihan, perbandingan batch di mana pencitraan

dilaporkan dan dikaji menunjukkan perbaikan dalam hal formulasi penyebab

kematian dengan meningkatnya pengalaman radiologi, tetapi tidak ada penurunan

tingkat perbedaan utama antara penyebab otopsi radiologi dan kematian.

Kami menggunakan otopsi lengkap sebagai baku emas untuk diagnosis,

tetapi asumsi ini mungkin tidak valid. Pencitraan bisa lebih baik daripada otopsi

di deteksi beberapa patah tulang, patologi intrakranial, dan pneumotoraks. Kami

mencatat satu kasus di mana infark serebelar terbukti dengan pencitraan yang

tidak terjawab di otopsi. Selain itu, meskipun semua otopsi lengkap, termasuk

pemeriksaan rongga tengkorak, skenario ini tidak terjadi dalam praktek coronial

rutin. Standar otopsi sangat bervariasi. Dalam audit di Inggris, satu dari empat

laporan otopsi dianggap buruk atau inadequate. Laporan post-mortem dapat

diaudit, tetapi kecukupan prosedur tidak bisa. Jaringan disimpan untuk

pemeriksaan histologi hanya dalam beberapa otopsi, dan bahkan pada yang lebih

sedikit terdapat catatan fotografi dari patologi makroskopik; dalam kebanyakan

kasus, tidak ada metode yang tersedia untuk meninjau temuan. Namun, catatan

permanen tersedia untuk pencitraan; Oleh karena itu, teknik ini bisa menjadi cara

untuk mengaudit praktek otopsi. Tingkat perbedaan utama dalam penyebab

kematian yang diberikan oleh ahli radiologi melaporkan teknik yang sama adalah

22-26%. Sifat destruktif dari otopsi tradisional berarti bahwa reproduktifitas

diagnosis perubahan patologis sulit untuk dinilai. Namun, otopsi tidak dapat

diasumsikan lebih baik dari pencitraan; kesimpulan dari ahli patologi melakukan

otopsi kedua sering berbeda dengan yang pertama.

Teknik pencitraan apa yang harus digunakan? Praktek forensik

menggunakan CT karena ini memberikan resolusi spasial yang lebih baik

dibandingkan MRI dan efektif untuk menunjukkan fraktur dan pendarahan.

Praktek non-forensik dan pediatrik telah menggunakan MRI karena ini

memberikan jaringan lunak yang lebih rinci daripada CT. Temuan kami

menunjukkan bahwa kedua teknik memiliki kekuatan dan kelemahan-misalnya,

CT memberikan visualisasi dari kalsifikasi arteri koroner yang tidak jelas dengan

MRI, sedangkan infark miokard akut dapat dilihat dengan MRI tapi tidak dengan

CT. Penggunaan kedua teknik sebagai rutinitas akan memberikan dampak sumber

daya dan bukti untuk mendukung penggunaan ini jarang dilakukan. Kami

mencatat hanya dua kasus dalam penelitian ini di mana perbedaan utama terdapat

dengan penyebab kematian otopsi baik untuk laporan CT dan MRI, tapi tidak

untuk laporan konsensus radiologi.

CT memiliki keunggulan praktis yang penting, lebih banyak tersedia, lebih

murah, dan lebih cepat untuk dilakukan daripada MRI. CT juga dapat

dikombinasikan dengan angiografi, meningkatkan keakuratan deteksi patologi

vaskuler. Jika pencitraan akan digunakan sebagai teknik skrining pra-otopsi,

akurasi diagnostik keseluruhan kurang penting dibandingkan ahli radiologi yang

mampu mengidentifikasi kasus-kasus di mana pencitraan dapat dengan benar

mendiagnosa penyebab kematian. Dalam penelitian ini, ahli radiologi

menunjukkan bahwa otopsi itu tidak perlu untuk mengkonfirmasi penyebab

kematian di hampir setengah dari kasus. Tingkat perbedaan utama antara

konsensus pencitraan dan otopsi dalam kelompok untuk siapa yang meng otopsi

itu tidak perlu untuk mengkonfirmasi penyebab kematian bisa diterima untuk

tujuan medikolegal karena mirip dengan tingkat kesalahan sertifikat kematian

klinis. Namun, karena beberapa gangguan, seperti emboli paru, tidak dapat

didiagnosis, penggantian otopsi dengan pencitraan akan menghasilkan sistematis

kesalahan dalam statistik kematian. Jika digunakan sebagai skreening pra-otopsi,

pencitraan mungkin menghindari otopsi yang tidak perlu (misalnya, untuk

aneurisma aorta ruptur), mengidentifikasi lesi sulit untuk mendiagnosa dengan

diseksi, dan membantu untuk memandu diseksi dengan identifikasi patologi yang

membutuhkan penyelidikan lebih lanjut. Oleh karena itu, pencitraan bisa

mengurangi jumlah otopsi invasif pada saat yang sama meningkatkan kualitasnya.

Tujuan utama dari otopsi forensik adalah untuk menyingkirkan kematian

yang tidak wajar, yang dapat dicapai tanpa diagnosis akurat penyebabnya.

Pencitraan saja tidak dapat mendiagnosa penyebab biokimia dan toksikologi, dan

buruk dalam identifikasi kematian akibat asfiksia. Layanan otopsi minimal invasif

harus mencakup pemeriksaan luar yang hati-hati oleh ahli patologi untuk

mengidentifikasi tanda-tanda superfisial dari cedera yang tidak terdeteksi pada

pencitraan. Kami menganjurkan layanan multidisiplin fleksibel di mana koroner

berkonsultasi dengan ahli patologi dan radiologi untuk memilih teknik yang

paling tepat untuk menyelidiki setiap kematian.

Temuan kami mengidentifikasi kekurangan penting dari pencitraan cross

sectional dalam diagnosis penyebab kematian pada orang dewasa dan memberikan

bukti yang dibutuhkan untuk memperbaiki teknik pencitraan dan memungkinkan

mereka untuk secara aman diperkenalkan ke layanan otopsi. Di mana pencitraan

akan dilakukan? Jika fasilitas klinis digunakan, penyedia harus memastikan

bahwa layanan untuk pasien yang hidup tidak terganggu. Penyedia layanan akan

membutuhkan pelatihan dan penilaian dalam interpretasi pencitraan post-mortem.

Implikasi biaya juga menjadi perhatian; MRI khususnya lebih mahal daripada

otopsi tradisional. Pengembangan lebih lanjut dari pencitraan postmortem

dibutuhkan dan perkembangan ini harus didasarkan pada pertimbangan hati-hati

dari perbandingan antara radiologi dan otopsi.