TINJAUAN PUSTAKA OSTEOMIELITIS

Pendahuluan

Infeksi bisa mencapai tulang dan sendi melalui aliran darah atau invasi langsung melalui

tusukan jarum, operasi atau patah tulang terbuka, tergantung dari organisme penyebab,

lokasi infeksi dan reaksi host, hingga dapat berupa pyogenic osteomyelitis atau arthritis,

reaksi granulomatosa kronik ( klasik pada TBC ) atau respon indolen terhadap jamur.1

Definisi

Osteomielitis adalah suatu proses inflamasi akut ataupun kronis dari tulang dan struktur

struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik. 2

Embriologi Tulang

Menurut bahan pembentuknya, tulang dapat dibedakan menjadi tulang rawan (kartilago)

dan tulang keras (tulang/osteon). Pembentukan tulang dimulai dari perkembangan

jaringan penyambung seperti tulang rawan yang berkembang menjadi tulang keras.

Jaringan yang berkembang akan disisipi dengan pembuluh darah. Pembuluh darah ini

akan membawa mineral seperti kalsium dan menyimpannya pada jaringan tersebut.

Osifikasi atau yang disebut dengan proses pembentukan tulang telah bermula sejak umur

embrio 6-7 minggu dan berlangsung sampai dewasa. Osifikasi dimulai dari sel-sel

mesenkim memasuki daerah osifikasi, bila daerah tersebut banyak mengandung

pembuluh darah akan membentuk osteoblas, bila tidak mengandung pembuluh darah

akan membentuk kondroblas. Pembentukan tulang rawan terjadi segera setelah terbentuk

tulang rawan (kartilago). Mula-mula pembuluh darah menembus perichondrium di bagian

tengah batang tulang rawan, merangsang sel-sel perichondrium berubah menjadi

osteoblas. Osteoblas ini akan membentuk suatu lapisan tulang kompakta, perichondrium

berubah menjadi periosteum. Bersamaan dengan proses ini pada bagian dalam tulang

rawan di daerah diafisis yang disebut juga pusat osifikasi primer, sel-sel tulang rawan

membesar kemudian pecah sehingga terjadi kenaikan pH (menjadi basa) akibatnya zat

kapur didepositkan, dengan demikian terganggulah nutrisi semua sel-sel tulang rawan

dan menyebabkan kematian pada sel-sel tulang rawan ini. Kemudian akan terjadi

degenerasi (kemunduran bentuk dan fungsi) dan pelarutan dari zat-zat interseluler

(termasuk zat kapur) bersamaan dengan masuknya pembuluh darah ke daerah ini,

sehingga terbentuklah rongga untuk sumsum tulang. Pada tahap selanjutnya pembuluh

darah akan memasuki daerah epiphise sehingga terjadi pusat osifikasi sekunder,

terbentuklah tulang spongiosa. Dengan demikian masih tersisa tulang rawan dikedua

ujung epifise yang berperan penting dalam pergerakan sendi dan satu tulang rawan di

antara epifise dan diafise yang disebut dengan cakram epifise. Selama pertumbuhan, sel-

sel tulang rawan pada cakram epifise terus-menerus membelah kemudian hancur dan

tulang rawan diganti dengan tulang di daerah diafise, dengan demikian tebal cakram

epifise tetap sedangkan tulang akan tumbuh memanjang. Pada pertumbuhan diameter

(lebar) tulang, tulang didaerah rongga sumsum dihancurkan oleh osteoklas sehingga

rongga sumsum membesar, dan pada saat yang bersamaan osteoblas di periosteum

membentuk lapisan-lapisan tulang baru di daerah permukaan. Jadi pembentukan tulang

keras berawal dari kartilago (berasal dari mesenkim). Kartilago memiliki rongga yang

akan terisi oleh osteoblas (sel-sel pembentuk tulang). Osteoblas membentuk osteosit (sel-

sel tulang). Setiap satuan sel-sel tulang akan melingkari pembuluh darah dan serabut

saraf membentuk sistem havers. Matriks akan mengeluarkan kapur dan fosfor yang

menyebabkan tulang menjadi keras.4,6

Anatomi

Tulang radius dan ulna tidak saja sebagai penghubung lengan atas dan tangan tapi

mempunyai fungsi pronasi dan supinasi dengan gerakan radius dan ulna. Kedua tulang

lengan bawah dihubungkan oleh sendi radioulna yang diperkuat oleh ligamentum anulare

yang melingkar kapitubulum radius dan di distal oleh sendi radioulna yang diperluat oleh

ligamentum radioulna yang mengandung fibrokartilago triangularis. Membran interosea

memperkuat hubungan ini sehingga radius dan ulna merupakan satu kesatuan yang kuat.

Selain itu radius ulna dihubungkan otot antar tulang yaitu musculuc supinator, musculus

pronator teres, musculus pronatus kuadratus yang membuat gerakan pronasi dan supinasi.

Antebrachii terdiri atas dua buah tulang pararel yang berbeda panjang bentuknya ; os

radius dan os ulna. Di sebelah proksimal membentuk tiga persendian sedangkan sebelah

distal dua persendian. Tulang radius lebih pendek daripada ulna, bentuk lebih

melengkung dan bersendi dengan os ulna pada bagian proksimal dan distal “ radioulnar-

joint” yang bersifat rotator. Antara kedua tulang ini juga dihubungkan oleh membran

interroseus, suatu jaringan yang fibrous yang berjalan oblique dari ulna ke radius.

Membran ini berfungsi merotasikan tulang radius terhadap os ulna, yang menghasilkan

gerakan pada lengan bawah.

Muskuli antebrachii dapat dikelompokan, muskuli kompartemen anterior dan posterior.

Kompartemen anterior di isi oleh muskuli fleksor sedangkan kompartemen posterior di

isi oleh muskuli ekstensor. Beberapa muskuli ada yang berperan dominan dalam

mempertahankan posisi dan gerakan sendi lengan bawah dan tangan, muskulus tersebut

adalah :

Fleksor elbow : m. Brachialis, m. Biceps, m. Brachioradialis

Ekstensor elbow : m. Triceps, m. Anconeus

Supinator elow : m. Supinator, m. Biceps

Pronator elbow : m. Pronator teres, m pronator quadratus

Fleksor pergelangan tangan : m. Fleksor carpi radialis, m. Fleksor carpi ulnaris

Ekstensor pergelangan tangan : m. Ekstensor carpi radialis longus dan brevis, m.

Ekstensor carpi ulnari.

Insidens

Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II; tetapi dapat pula ditemukan pada

bayi dan ‘infant’. Anak laki-laki lebih sering dibanding anak perempuan (4:1). Lokasi

yang tersering ialah tulang-tulang panjang seperti femur, tibia, radius, humerus, ulna, dan

fibula. Penyebab osteomielitis pada anak-anak adalah kuman Staphylococcus aureus (89-

90%), Streptococcus (4-7%), Haemophilus influenza (2-4%), Salmonella typhii dan

Eschericia coli (1-2%).3

Patogenesis

Infeksi dalam sistem muskuloskeletal dapat berkembang melalui beberapa cara. Kuman

dapat masuk ke dalam tubuh melalui luka penetrasi langsung, melalui penyebaran

hematogen dari situs infeksi didekatnya ataupun dari struktur lain yang jauh, atau selama

pembedahan dimana jaringan tubuh terpapar dengan lingkungan sekitarnya. Osteomielitis

hematogen adalah penyakit masa kanak-kanak yang biasanya timbul antara usia 5 dan 15

tahun.Ujung metafisis tulang panjang merupakan tempat predileksi untuk osteomielitis

hematogen. Diperkirakan bahwa end-artery dari pembuluh darah yang menutrisinya

bermuara pada vena-vena sinusoidal yang berukuran jauh lebih besar, sehingga

menyebabkan terjadinya aliran darah yang lambat dan berturbulensi pada tempat ini.

Kondisi ini mempredisposisikan bakteri untuk bermigrasi melalu celah pada endotel dan

melekat pada matriks tulang. Selain itu, rendahnya tekanan oksigen pada daerah ini juga

akan menurunkan aktivitas fagositik dari sel darah putih.

Dengan maturasi, ada osifikasi total lempeng fiseal dan ciri aliran darah yang lamban

tidak ada lagi. Sehingga osteomielitis hematogen pada orang dewasa merupakan suatu

kejadian yang jarang terjadi. 1,2

Infeksi hematogen ini akan menyebabkan terjadinya trombosis pembuluh darah lokal

yang pada akhirnya menciptakan suatu area nekrosis avaskular yang kemudian

berkembang menjadi abses. Akumulasi pus dan peningkatan tekanan lokal akan

menyebarkan pus hingga ke korteks melalui sistem Havers dan kanal Volkmann hingga

terkumpul dibawah periosteum menimbulkan rasa nyeri lokalisata di atas daerah infeksi.

Abses subperiosteal kemudian akan menstimulasi pembentukan involukrum periosteal

(fase kronis). Apabila pus keluar dari korteks, pus tersebut akan dapat menembus soft

tissues disekitarnya hingga ke permukaan kulit, membentuk suatu sinus drainase.

Faktor-faktor sistemik yang dapat mempengaruhi perjalanan klinis osteomielitis termasuk

diabetes mellitus, immunosupresan, penyakit imundefisiensi, malnutrisi, gangguan fungsi

hati dan ginjal, hipoksia kronik, dan usia tua. Sedangkan faktor-faktor lokal adalah

penyakit vaskular perifer, penyakit stasis vena, limfedema kronik, arteritis, neuropati, dan

penggunaan rokok.

Klasifikasi Osteomielitis

Beberapa sistem klasifikasi telah digunakan untuk mendeskripsikan ostemielitis. Sistem

tradisional membagi infeksi tulang menurut durasi dari timbulnya gejala : akut, subakut,

dan kronik. Osteomielitis akut diidentifikasi dengan adanya onset penyakit dalam 7- 14

hari. Infeksi akut umumnya berhubungan dengan proses hematogen pada anak. Namun,

pada dewasa juga dapat berkembang infeksi hematogen akut khususnya setelah

pemasangan prosthesa dan sebagainya. Durasi dari osteomielitis subakut adalah antara 14

hari sampai 3 bulan. Sedangkan osteomielitis kronik merupakan infeksi tulang yang

perjalanan klinisnya terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini berhubungan dengan adanya

nekrosis tulang pada episentral yang disebut sekuester yang dibungkus involukrum.

Sistem klasifikasi lainnya dikembangkan oleh Waldvogel yang mengkategorisasikan

infeksi muskuloskeletal berdasarkan etiologi dan kronisitasnya : hematogen, penyebaran

kontinyu (dengan atau tanpa penyakit vaskular) dan kronik. Penyebaran infeksi

hematogen dan kontinyu dapat bersifat akut meskipun penyebaran kontinyu berhubungan

dengan adanya trauma atau infeksi lokal jaringan lunak yang sudah ada sebelumnya

seperti ulkus diabetikum. Cierny-Mader mengembangkan suatu sistem staging untuk

osteomielitis yang diklasifikasikan berdasarkan penyebaran anatomis dari infeksi dan

status fisiologis dari penderitanya. Stadium 1 – medular, stadium 2 – korteks superfisial,

stadium 3 – medular dan kortikal yang terlokalisasi, dan stadium 4 – medular dan kortikal

difus.

Presentasi Klinis

Osteomielitis hematogenik akut

Secara klinis, penderita memiliki gejala dan tanda dari inflamasi akut. Nyeri biasanya

terlokalisasi meskipun bisa juga menjalar ke bagian tubuh lain di dekatnya. Sebagai

contoh, apabila penderita mengeluhkan nyeri lutut, maka sendi panggul juga harus

dievaluasi akan adanya arthritis. Penderita biasanya akan menghindari menggunakan

bagian tubuh yang terkena infeksi. 1

Pada pemeriksaan biasanya ditemukan nyeri tekan lokal dan pergerakan sendi yang

terbatas, namun oedem dan kemerahan jarang ditemukan. Dapat pula disertai gejala

sistemik seperti demam, menggigil, letargi, dan nafsu makan menurun pada anak. 5

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan dramatis dari CRP, LED, dan

leukosit. Pada pemeriksaan kultur darah tepi, ditemukan organisme penyebab infeksi.

Pada pemeriksaan foto polos pada awal gejala didapatkan hasil yang negatif. Seminggu

setelah itu dapat ditemukan adanya lesi radiolusen dan elevasi periosteal. Sklerosis reaktif

tidak ditemukan karena hanya terjadi pada infeksi kronis. Presentasi radiologi dari

Osteomielitis hematogen akut mirip dengan gambaran neoplasma seperti Leukimia

limfositik akut, Ewing’s sarkoma, dan histiositosis Langerhans’. Karena itu, dibutuhkan

biopsi untuk menentukan diagnosis pasti.

Osteomielitis Subakut

Infeksi subakut biasanya berhubungan dengan pasien pediatrik. Infeksi ini biasanya

disebabkan oleh organisme dengan virulensi rendah dan tidak memiliki gejala.

Osteomielitis subakut memiliki gambaran radiologis yang merupakan kombinasi dari

gambaran akut dan kronis. Seperti osteomielitis akut, maka ditemukan adanya osteolisis

dan elevasi periosteal. Seperti osteomielitis kronik, maka ditemukan adanya zona

sirkumferensial tulang yang sklerotik. Apabila osteomielitis subakut mengenai diafisis

tulang panjang, maka akan sulit membedakannya dengan Histiositosis Langerhans’ atau

Ewing’s Sarcoma. 3

Osteomielitis Kronik

Osteomielitis kronis merupakan hasil dari osteomielitis akut dan subakut yang tidak

diobati. Kondisi ini dapat terjadi secara hematogen, iatrogenik, atau akibat dari trauma

tembus. Infeksi kronis seringkali berhubungan dengan implan logam ortopedi yang

digunakan untuk mereposisi tulang. Inokulasi langsung intraoperatif atau perkembangan

hematogenik dari logam atau permukaan tulang mati merupakan tempat perkembangan

bakteri yang baik karena dapat melindunginya dari leukosit dan antibiotik. Pada hal ini,

pengangkatan implan dan tulang mati tersebut harus dilakukan untuk mencegah infeksi

lebih jauh lagi. Gejala klinisnya dapat berupa ulkus yang tidak kunjung sembuh, adanya

drainase pus atau fistel, malaise, dan fatigue. 3

Pemeriksaan Penunjang1,2,3

a. Foto polos

Pada osteomielitis awal, tidak ditemukan kelainan pada pemerikSosaan radiograf. Setelah

7-10 hari, dapat ditemukan adanya area osteopeni, yang mengawali destruksi cancellous

bone. Seiring berkembangnya infeksi, reaksi periosteal akan tampak, dan area destruksi

pada korteks tulang tampak lebih jelas. Osteomielitis kronik diidentifikasi dengan adanya

detruksi tulang yang masif dan adanya involukrum, yang membungkus fokus sklerotik

dari tulang yang nekrotik yaitu sequestrum.

Infeksi jaringan lunak biasanya tidak dapat dilihat pada radiograf kecuali apabila terdapat

oedem. Pengecualian lainnya adalah apabila terdapat infeksi yang menghasilkan udara

yang menyebabkan terjadinya ‘gas gangrene’. Udara pada jaringan lumak ini dapat

dilihat sebagai area radiolusen, analog dengan udara usus pada foto abdomen.

b. Ultrasound

Berguna untuk mengidentifikasi efusi sendi dan menguntungkan untuk mengevaluasi

pasien pediatrik dengan suspek infeksi sendi panggul.

c. Radionuklir

Jarang dipakai untuk mendeteksi osteomielitis akut. Pencitraan ini sangat sensitive

namun tidak spesifik untuk mendeteksi infeksi tulang. Umumnya, infeksi tidak bisa

dibedakan dari neoplasma, infark, trauma, gout, stress fracture, infeksi jaringan lunak,

dan artritis. Namun, radionuklir dapat membantu untuk mendeteksi adanya proses infeksi

sebelum dilakukan prosedur invasif dilakukan.

d. CT Scan

CT scan dengan potongan koronal dan sagital berguna untuk menidentifikasi sequestra

pada osteomielitis kronik. Sequestra akan tampak lebih radiodense dibanding involukrum

disekelilingnya.

Terapi

Osteomielitis akut harus diobati segera. Biakan darah diambil dan pemberian antibiotika

intravena dimulai tanpa menunggu hasil biakan. Karena Staphylococcus merupakan

kuman penyebab tersering, maka antibiotika yang dipilih harus memiliki spektrum

antistafilokokus. Jika biakan darah negatif, maka diperlukan aspirasi subperiosteum atau

aspirasi intramedula pada tulang yang terlibat, diberikan antipiretik bila demam.

Perbaikan klinis biasanya terlihat dalam 24 jam setelah pemberian antibiotika. Jika tidak

ditemukan perbaikan, maka diperlukan intervensi bedah. 2,3

Terapi antibiotik biasanya diteruskan hingga 6 minggu pada pasien dengan osteomielitis.

LED dan CRP sebaiknya diperiksa secara serial setiap minggu untuk memantau

keberhasilan terapi. Pasien dengan peningkatan LED dan CRP yang persisten pada masa

akhir pemberian antibiotik yang direncanakan mungkin memiliki infeksi yang tidak dapat

ditatalaksana secara komplit. Kondisi dapat terjadi pada pasien dengan retensi alat

ortopedi, debridemen jaringan nekrotik yang inkomplit, immunocompromised, atau

resistensi terhadap antibiotik. Idealnya, eksplorasi bedah harus dilakukan pada pasien ini

untuk menentukan apakah dibutuhkan terapi tambahan. 2

Keberhasilan terapi pada infeksi muskuloskeletal membutuhkan intervensi bedah untuk

menghilangkan jaringan mati dan benda asing. Jaringan nekrotik melindungi kuman dari

leukosit dan anitibiotik. Pada fraktur terbuka, semua soft tissues yang mati dan semua

fragmen tulang bebas harus dibersihkan dari luka. Pada osteomielitis kronik, sequestrum

harus dibuang seluruhnya dengan meninggalkan involukrum tetap ditempatnya. Kulit,

lemak subkutan, dan otot harus didebridemen secara tajam hingga berdarah. Untuk

mendeteksi viabilitas dari cancellous bone, ditandai dengan adanya perdarahan dari

permukaan trabekula. 3

Pada beberapa kasus, infeksi sudah terlalu berat dan luas sehingga satu-satunya tindakan

terbaik adalah amputasi dan pemasangan prothesa. Bila proses akut telah dikendalikan,

maka terapi fisik harian dalam rentang gerakan diberikan. Kapan aktivitas penuh dapat

dimulai tergantung pada jumlah tulang yang terlibat. Pada infeksi luas, kelemahan akibat

hilangnya tulang dapat mengakibatkan terjadinya fraktur patologis. Saat yang terbaik

untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum telah cukup kuat;

mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan.

Kegagalan pemberian antibiotika dapat disebabkan oleh :

a. Pemberian antibiotika yang tidak sesuai dengan mikroorganisme penyebab

b. Dosis yang tidak adekuat

c. Lama pemberian tidak cukup

d. Timbulnya resistensi

e. Kesalahan hasil biakan

f. Antibiotika antagonis

g. Pemberian pengobatan suportif yang buruk

h. Kesalahan diagnostik

Komplikasi

Komplikasi dari osteomielitis antara lain :

a. Abses tulang

b. Bakteremia

c. Fraktur

DAFTAR PUSTAKA

.

1. Apley, A. Graham. Apley’s system of Ortopaedics and Fractures. __7Rev.ed.

Butterworth-Heinemann International Edition.

2. King, RW. Osteomyelitis. Updated: Jul 15, 2010 (diakses 02 Agustus , 2010).

Available at http://emedicine.medscape.com/article/785020-overview.

3. Siregar, Paruhum UT. Kumpulan Kuliah Bedah. Jakarta : Bagian Bedah Staf

Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 2008

4. Brunicardi, Charles F. Et all. Schwartz. Manual of Surgery Ed.8. New York:

McGraw-Hill Publishing Company. 2007.

5. Skinner H. Current Diagnosis and Treatment in Orthopedics. New Hampshire :

Appleton & Lange ; 2003

6. http://www.netterimages.com/image .