CBDSEORANG ANAK DENGAN TUBERKULOSIS PARU DAN STATUS GIZI BURUK

Pembimbing :dr. Hartono, Sp. Adr. Slamet Widi Saptadi, Sp. Adr. Zuhriah Hidajati, Sp. A, M.Si, Meddr. Lilia Dewiyanti, Sp. A, M.Si, Med

Disusun oleh :Noviana Puspitasari (01.209.5968)

BAGIAN KEPANITERAAN KLINIK ANAKRSUD KOTA SEMARANGFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG2015LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITANama : An. SUmur : 3 tahun 1bulanJenis Kelamin : Laki-lakiAgama : IslamSuku : Jawa Alamat : Muktiharjo kidul, Pedurungan

Nama Ayah : Tn. NUmur : 37 tahunPekerjaan : TKI di MalaysiaPendidikan : SMP

Nama Ibu : Ny. YUmur : 35 tahunPekerjaan : Ibu tumah tanggaPendidikan : SMP

Bangsal : Nakula 4No CM : 317782Masuk RS : 15 Maret 2015

II. ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan orang tua pasien pada tanggal 16 Maret 2015 di ruang Nakula 4 RSUD KOTA SEMARANG.Keluhan utama : BatukKeluhan tambahan: demam, sesak nafas, berat badan susah naik

Riwayat Penyakit SekarangSatu bulan sebelum masuk rumah sakit pasien sering batuk-batuk. Batuk seperti ada dahak tapi dahak susah keluar. Dahak keluar waktu batuk-batuk yang sangat, dahak berwarna hijau, tidak ada warna kemerahan atau darah pada dahak. Pasien juga kadang-kadang muntah jika batuknya belebihan dan lama, muntah berisi makanan. Ibu pasien mengatakan bahwa badan anaknya memang agak hangat atau semlenget hampir setiap hari kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Waktu tidur baju pasien sering basah karena keringat yang berlebih, awalnya ibu pasien mengira basah akibat kegerahan, namun keringat nya dingin, ibu pasien menyadari bahwa anaknya berkeringat dingin saat malam hari 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien sudah minum obat batuk yang dibeli di apotek. Batuk berkurang frekuensinya setelah minum obat batuk, tapi tidak sembuh-sembuh juga. Berat badan pasien tidak pernah naik sejak umur 2,5 tahun, malah semakin turun, tidak nafsu makan dan lemas. 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasein batuk terus menerus dan malam harinya terlihat sesak, pasien gelisah, tidak mau makan dan hanya minum sedikit-sedikit, kemudian pasien langsung dibawa orang tuanya ke IGD RSUD KOTA SEMARANG.Demam tinggi disangkal, nafas berbunyi ngiik disangkal, ngorok saat tidur disangkal. Riwayat sering sesak disangkal. Tidak ada nyeri tenggorokkan, nyeri saat menelan, pilek, diare, dan nyeri kepala. Nyeri dada disangkal. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan.Riwayat Penyakit DahuluPasien baru batuk-batuk sebulan terakhir ini. Riwayat penyakit saluran nafas lainnya disangkal. Riwayat sesak nafas/asma disangkal.Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat batuk-batuk pada kakak pasien. Nenek terkena penyakit flek paru, dan sudah dinyatakan sembuh 4 tahun yang lalu.Riwayat Lingkungan dan KebiasaanIbu mengaku dirumah tinggal dengan 5 orang anaknya. Suami pasien sedang bekerja di luar negeri. Rumah sangat padat, ibu pasien kadang bekerja mengambil rongsokan plastic atau barang rongsok lainnya, yang disimpan dulu di belakang rumah kemudian kalau sudah terkumpul banyak baru dijual. Rumah memiliki 2 kamar, memiliki 2 jendela, ventilasi cukup. Nenek pasien tinggal tidak jauh dari rumah pasien, nenek sering dating kerumah dan bermain dengan pasien.Riwayat Kehamilan dan PersalinanPasien anak laki-laki dari ibu G5P4A0 saat ibu berusia 32th, lahir tepat bulan, lahir secara spontan ditolong bidan. Anak lahir langsung menangis, berat lahir 2800 gram dengan panjang badan 46cm. Lingkar kepala dan lingkar dada ibu tidak tahu.Riwayat Pemeliharaan PrenatalIbu pasien sering memeriksakan kehamilannya di puskesmas, selama hamil periksa 6x. Riwayat perdarahan, trauma, infeksi, tekanaan darah tinggi, batuk-batuk saat hamil disangkal. Penggunaan obat-obatan saat hamil atau minum jamu saat hamil disangkal. Saat hamil telah mendapat suntikan TT 1x.Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baikRiwayat Pertumbuhan dan PerkembanganPertumbuhan : berat badan saat lahir 2800gram, panjang badan 46cm. Saat ini pasien berumur 3 tahun 1 bulan dengan berat badan 9kg, panjang badan 92cm.Perkembangan : saat ini pasien sudah bias berbicara, bermain, bisa berinteraksii dengan orang lain.Kesan : pertumbuhan mengalami keterlambatan peningkatan berat badan, perkembangan sesuai usia.Riwayat Makan dan MinumPasien mendapat ASI hingga usia 6 bulan, setelah usia 6 bulan pasien mendapat makanan bubur. Saat ini pasien makan nasi 3x sehari dengan lauk dan sayur-sayuran. Pasien jarang makan daging dan ikan karena tidak suka. Pasien kadang makan ayam dan telur. Air minum menggunakan air ledeng yang dimasak.Riwayat Imunisasi :BCG: 1 x (umur 1 bulan, scar + di lengan kanan atas)DPT: 3 x (umur 2 bulan, umur 4 bulan, umur 6 bulan)Polio: 4 x (saat lahir, umur 2 bulan, umur 4 bulan, umur 6 bulan)Hepatitis B: 3 x (saat lahir, umur 2 bulan, umur 4 bulan)Kesan: Imunisasi dasar sesuai dengan umur dan tepat waktu

Riwayat Keluarga Berencana :Ibu tidak pernah KB

Data Keluarga :AyahIbu

Perkawinan ke11

Umur saat menikah37 th35 th

AgamaIslamIslam

Pendidikan terakhirSMPSMP

Keadaan kesehatanSehatSehat

Riwayat Sosial Ekonomi :Ayah pasien bekerja sebagai TKI di luar negeri, ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang kadang-kadang mencari barang rongsokan untuk bias mendapatkan uang. Ibu pasien tidak memiliki BPJS karena tidak memiliki uang untuk iur bulanan.Kesan social ekonomi : kurang

Data Lingkungan RumahPasien tinggal di daerah yang padat, banyak tetangganya yang tidak mampu. Pasien sering main dengan anak-anak tetangga. Ibu pasien tidak tahu menahu apakah di tetangganya ada yang batuk-batuk lama.

III. Pemeriksaan FisikTanggal 16 Maret 2015 di nakula 4.Keadaan umum : tampak sakit sedang, lemah, kesan gizi kurangKesadaran : compos mentisTanda vital : Tekanan darah: 90/60 mmHg HR : 144 x/menit RR (Laju Nafas): 38 x/menit Nadi: isi dan tegangan cukup Suhu: 37,6oC (axilla)

Status Internus Kepala: mesocephale Rambut: hitam, terdistribusi merata Mata: reflek cahaya langsung dan tidak langsung (+/+), pupil bulat, isokor (+/+), diameter 3mm/3mm, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edem palpebra (-/-) Hidung: simetris, epistaksis (-/-), sekret (-/-), nafas cuping hidung (+/+) Telinga : Nyeri tekan tragus (-/-), sekret (-/-) Mulut : sianosis (-) , bibir kering (-) Leher : pembesaran KGB (+) dextra et sinistra regio colli Thoraks: Jantung Inspeksi: tidak terlihat pulsasi ictus cordis Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial linea midclavicula sinistra Perkusi: batas jantung sulit ditentukan Auskultasi: bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Paru - paru Inspeksi: pergerakan dinding dada saat statis dan dinamis simetris, retraksi suprastenal (-) Palpasi: stem fremitus kanan dan kiri tidak dapat dinilai Perkusi: sonor di seluruh lapang paru Auskultasi: SNV +/+, ronkhi -/-, wheezing -/- Abdomen Inspeksi: cembung dan simetris Auskultasi: bising usus (+) normal Perkusi: timpani diseluruh lapang abdomen Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba Anorektal: dbn Ekstremitas:SuperiorInferior

Akral dingin-/--/-

Akral sianosis-/--/-

Kuku :-spoon nail-jari tabuh-/--/--/--/-

Oedem-/--/-

CRT