STATUS ILMU KESEHATAN ANAKSMF ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Firdaus Luke Nugraha Tanda TanganNIM : 11-2013-062

Dr. Penguji : dr. Martine, SpA

1. IDENTITAS PASIENNama : An. AFHJenis kelamin : Laki laki

Tanggal lahir: 20 Juni 2010Suku bangsa : Jawa

Usia : 4 tahun 6 bulanAgama : Islam

Hubungan dengan orang tua : Anak kandungAlamat :Demak

Tgl masuk RS: 10 Januari 2015

IDENTITAS ORANG TUAAyah : Tn. ANIbu : Ny. S

Usia : 37 tahunUsia : 35 tahun

Pekerjaan : Perangkat DesaStatus : Ibu rumah tangga

1. ANAMNESISDiambil dari : Aloanamnesa (ibu pasien) Tanggal : 10-01-2015 Jam: 13:00 WIB Keluhan Utama: Demam Keluhan Tambahan: Mencret, muntah, pusing, lemes

Riwayat Penyakit Sekarang :Empat hari SMRS, OS mengeluh demam. Ibu OS mengatakan bahwa demam meningkat perlahan-lahan terutama sore dan malam hari, nafsu makan OS menurun sehingga OS mengalami penurunan berat badan. OS juga mengeluh pusing dan perut terasa sakit. Riwayat batuk pilek, mual muntah, gangguan BAB dan BAK tidak ada.Satu hari SMRS, OS demam disertai pusing, mual, muntah dan mencret. Muntah 1 kali berisi makanan. Mual setiap ingin makan. Nafsu makan menurun. Kemudian BAB cair 1x, berwarna coklat, ada ampasnya, darah dan lendir disangkal pasien.Saat masuk RS, Ibu OS mengatakan demam hilang timbul namun demam meningkat terutama sore dan malam hari. OS demam disertai pusing, belum BAB hari ini. OS mengeluh mual muntah dan nafsu makan menurun. OS sulit makan dan minum sehingga OS keliatan lesu. Ibu OS mengaku bahwa OS lebih suka makan mie instan dan jajanan di luar. BAK lancar dan berwarna kuning jernih, dan riwayat mimisan disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :Menurut ibu OS, OS pernah mengalami demam seperti ini sebelum SMRS, dan dengan penurun panas dari dokter, dapat sembuh.Riwayat Penyakit KeluargaSaat ini tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang serupa seperti pasien.

Silsilah Keluarga ( Familys Tree )

: pria: sakit: wanita

Riwayat Kehamilan dan KelahiranKehamilanPerawatan antenatal: BidanPenyakit kehamilan: tidak adaKelahiranTempat kelahiran: Di tempat bidanPenolong persalinan: BidanCara persalinan: NormalMasa gestasi: 38 mingguKeadaan bayi: Berat badan lahir: 3200 gram Panjang badan lahir: Ibu OS lupa Lingkar kepala: Ibu OS tidak tahu Langsung menangis, bergerak aktif Bayi kemerahan, tidak kejang Nilai APGAR: tidak tahu Kelainan bawaan: -Riwayat ImunisasiDasar (umur dalam bulan)

012469

BCG--+---

DPT --+++-

Polio+-+++-

Campak-----+

Hepatitis B++--+-

Kesan: Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Nutrisi :Susu:: OS dari awal minum ASIMakanan padat : mulai diberikan pada usia 6 bulan berupa buburMakanan sekarang: makan 1 piring nasi, kuah sayuran dan daging sebanyak 2-3 kali sehariNafsu makan: Makan dan minum cukup baikKesan: Kualitas cukup, kuantitas cukup

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental history)Mengangkat kepala : 3 bulanDuduk: 6 bulanMerangkak: 7 bulanBerdiri: 10 bulanBerjalan : 12 bulanBerlari: 18 bulanKesan: Tumbuh kembang anak sesuai perkembangan

B. PEMERIKSAAN FISIKTanggal pemeriksaan : 10 Januari 2015, Pukul 13.00 WIBKeadaan umum : tampak lemas, pasifTanda-tanda vitalDenyut nadi: 117 x/menitSuhu (axila): 39.10C Laju nafas: 32 x/menitSaturasi O2: 98%

AntropometriTinggi badan :102 cmBerat badan :12 kgWAZ : (12 17,3) : (17,3 15,2) = 2.52 SDHAZ : (102 106,7) : (106,7 103,3) = 1.06 SD\WHZ : (12 15,9) : (15,9 14,7) = - 3.25 SDKesan : Gizi kurangPemeriksaan SistematisKepala: Normocephalic, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, Mata: Kedudukan simetris, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, Pupil: 3mm/3mm refleks Cahaya langsung +/+, tidak langsung +/+, Isokor Telinga: Bentuk normal, sekret (-), liang telinga lapangHidung: Bentuk normal, deviasi septum tidak adaMulut: Bentuk normal, bibir kering (-) dan sianosis (-), lidah kotor (-) dan tremor (-), faring hiperemis (-)Leher: Pembesaran KGB tidak teraba membesar di leher, kel.tiroid tidak teraba membesar di leherThorax :Inspeksi : Tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, tidak ada retraksi sela iga. Pulsasi ictus cordis tidak terlihat Palpasi:Sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil, tidak teraba massa. teraba ictus cordis pada 1 cm sebelah medial linea midklavikula sinistra ICS VI.Perkusi Paru-paru : Sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normal. Jantung : Perkusi redupAuskultasi Paru-paru :Suara nafas vesikuler, ronkhi -/- wheezing -/- Jantung :BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi: DatarPalpasi: Supel, nyeri tekan epigastrium (+)Hepar: Hepatomegali (-)Lien: Splenomegali (-) Perkusi: TimpaniAuskultasi: Bising usus (+)

Kulit: warna sawo matang, turgor kulit normal

Extremitas:Tonus: normotonusMassa: normalSendi: bergerak aktifAkral: hangatKekuatan: +5 +5Sensori: Tidak diperiksa +5 +5

Edema: --Cyanosis: - - - - -Lain-lain: tidak terlihat bekas luka maupun bekas gigitan

Genitalia Laki - lakiTidak diperiksa

C. PEMERIKSAAN NEUROLOGISRefleks Fisiologis: Normorefleksi (+2) pada KPR bilateral Normorefleksi (+2) pada APR, refleks bisep, dan trisep bilateralRefleks Patologis: ( - )Rangsang Meningeal: kaku kuduk (-), Brudzinsky (-) , Laseque (-), dan Kernig (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab tanggal 10/01/2015 ( CITO UGD )HematologiHasilSatuanNilai Normal

Hemoglobin11.2g/dL10.7 14.7

Leukosit4.4Ribu5 14.5

Hematokrit33.1%34 40

Trombosit133Ribu 217 - 497

Lab tanggal 11 01 - 2015-02-10 HematologiHasilSatuanNilai Normal

Hemoglobin9.8g/dL10.7 14.7

Leukosit3.08Ribu5 14.5

Hematokrit29.60%34 40

Trombosit105Ribu 217 - 497

ImunoserologiHasilNilai Normal

IgM Salmonella6Positif Kuat1 2 : Negatif3 : Borderline4 5 : Positif>6 : Positif kuat

RESUMEAnak laki - laki usia 4 tahun 6 bulan dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Demam meningkat terutama sore dan malam hari. Demam disertai, pusing, badan terasa sakit, dan nafsu makan menurun. OS sulit makan dan minum sehingga OS keliatan lesu, demam hilang timbul, susah BAB, dan perut terasa sakit. OS BAB hanya sekali namun BAK lancar dan berwarna kuning jernih. Ibu OS mengaku bahwa OS lebih suka makan mie instan dan jajanan di luar. Tidak ada riwayat pilek, batuk, dan mimisan.

Pemeriksaan FisikDenyut nadi: 117 x/menitSuhu (axila): 39.10C Laju nafas: 32x/menitSaturasi O2: 98%

Pada pemeriksaan fisik: 1. Mulut: Lidah kotor (-)2. Leher: Pembesaran KGB tidak teraba membesar di leher3. Cor: Perkusi pekak, BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)4. Pulmo: Sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normal, suara nafas vesikuler, ronkhi -/- wheezing -/-5. Abdomen: Nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (-), splenomegali (-)Pada pemeriksaan neurologis: dalam batas normal.Status gizi: kurang

Pemeriksaan PenunjangHb : 9.8 g/dlHt: 29.60 %Leukosit : 3.08 ribu/mm3Trombosit : 105 ribu/mm3IgM Salmonella: 6, POSITIF KUAT

DIAGNOSIS BANDING1. Demam tifoidDemam berdarah dengueDemam Chikungunya2. Anemia ec :a. defisiensi Feb. penyakit kronisc. cacing3. Gizi kurang

DIAGNOSIS KERJA1. Demam tifoid2. Suspek Anemia defisiensi Fe3. Gizi kurang

PEMERIKSAAN ANJURAN :1. Pemeriksaan feces rutin2. Serum Feritin3. TIBC4. Kultur feses

PENATALAKSANAANNon-Medika mentosa:1. Bedrest total2. Diet rendah serat

Medikamentosa1. IVFD KAEN 3A 15 tpm (makrodrip) 2. Novalgin 4 x cth3. Ceftriaxone sodium 1 x 600 mg

PROGNOSISAd vitam: ad bonamAd fungsionam: ad bonamAd sanationam: ad bonam

EDUKASI1. Menjelaskan kepada orangtua pasien mengenai penyakit pasien termasuk cara penularan, gejala dan terapinya.2. Memberikan dukungan kepada orangtua pasien dan pasien agar mau meningkatkan asupan makanan dan minumannya, seperti diet makanan rendah serat dan mudah di cerna, minum jus, sirup.9