PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA DEMAM TIFOID

CURRICULUM VITAE

Nama :Riadi Wirawan TaminTempat/tanggal lahir:Jakarta, 17 September 1944DEPARTEMEN:Patologi Klinik FKUI-RSCMRiwayat Pendidikan :1969Dokter Umum FKUI1977Dokter Spesialis Patologi Klinik FKUI1996Konsultan Hematologi Patologi Klinik2007Konsultan Onkologi Patologi KlinikJABATAN SAAT INI:Guru Besar Tetap Patologi Klinik FKUIStaf Pengajar Divisi Onkologi Departemen Patologi Klinik FKUIStaf Pengajar Divisi Hematologi Departemen Patologi Klinik FKUIStaf Pengajar Laboratorium Hematologi Departemen Patologi Klinik FKUIAnggota Kolegium Komisi Akreditasi

PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA DEMAM TIFOID Riadi Wirawan

Departemen Patologi Klinik FKUI-RSCMDEFINISI DEMAM TIFOIDPenyakit infeksi sistemik akut oleh kuman Salmonella typhi

Endemicity mapPanbio Intralab. 2005SALMONELLAFamili: EnterobacteriaceaeGenus: SalmonellaMorfologi: batang Gram negatiftidak berspora, bergerak dengan flageltumbuh optimal 37Cfakultatif anaerobsubur dalam media empedubersifat fakultatif intraseluler Mandal BK. Mansons tropical disease. 1996.p.849-63.EPIDEMIOLOGIPenularan : melalui makanan, minuman, daerah tropis di kota yang padat pendudukEropa Selatan : 4,3 14,5 / 100.000 pendudukChili : 56,7 120,9 / 100.000 pendudukUSA : 45% kasus import dari Meksiko 15% kasus import dari India, PakistanSingapore : 10,4 / 100.000 pendudukPaseh : 157 / 100.000 pendudukPlaju : 760 810 / 100.000, 1,6 3%

Menurut Dit-Jen P2MPLP 1996 : 1,0% dari seluruh kematian di IndonesiaSutanto. 1998PENULARANBerhubungan dengan :penyediaan air bersihsanitasi lingkungan (sampah + tinja)kebersihan perorangantingkat pengetahuan masyarakatPeradangan dan ulserasi pada plaque PeyeriDiare; perdarahan; perforasiKolesistitis, carrierCairan empeduCairan empeduPanas; infeksi pada ginjal dan organ lainnyaMemperbanyak diri dalam makrofag di : hepar, lien dan sumsum tulangBakteremia pertamaKelenjar getah bening mesenteriumDuktus torasikusLimfatikSeptikemiaKeluhan dan gejala-gejalaMasuknya S.typhiUsus halusMasa inkubasiPATOGENESIS DEMAM TIFOIDKandung empeduTaussig. 1987

GEJALA KLINIKPanbio Intralab. 2005Hubungan antara saat masuknya kuman, kemungkinan timbulnya demam, frekuensi biakan positif dan terbentuknya aglutinin pada demam tifoid123456789100100%0100%0100%0100%40C37CDemamDarahFesesUrin Aglutinin Frekuensi biakan S. typhi positif Masuknya S. typhi Minggu setelah infeksi Ryan KJ & Falkows. Medical microbiology. 1994.DEMAM TIFOIDGejala klinik mirip dengan infeksi lain : dengue, malaria, hepatitisOleh karena itu memerlukan konfirmasi diagnosis dengan pemeriksaan laboratorium untuk penatalaksanaan yang efektif dan pengobatan demam tifoidMetoda konvensional dengan pemeriksaan biakan dan deteksi antibodiPEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA DEMAM TIFOIDIsolasi Salmonella typhi dengan kulturUji serologi :WidalSalmonella typhi IgMDeteksi carrierAntigen untuk pemeriksaan Widal :Antigen O somatikAntigen HflagelAntigen Vivirulensi / carrier

LPS / O - antigen (somatic)H - antigen (flagellar)Vi - antigen (capsular)omp - antigenKomponen antigen Salmonella typhi.PEMERIKSAAN SEROLOGI WIDALTaussig. 1987Deteksi aglutinasi antara antibodi dalam serum pada berbagai pengenceran dengan antigen kuman Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi.Dipakai antigen :O & H S. typhiAO & AH S. paratyphi ABO & BH S. paratyphi BCO & CH S. paratyphi CMula-mula timbul aglutinin O bertahan 4 6 bulan

aglutinin H menetap 9 bulan 2 tahun

Kresno SB. Imunologi : diagnosis dan prosedur laboratorium. 1996.p.210-1.UJI WIDALCARA PEMERIKSAAN WIDALTiter OTiter H80 uL40 uL20 uL10 uL5 uLOAOBOCOHAHBHCH1 : 201 : 401 : 801 : 1601 : 320Pemeriksaan diulang dengan antigen AO & AH, BO & BH, CO & CHDilakukan cara slide atau tabung Disimpan pada suhu 2- 8 CSensitif terhadap cahayaReagen harus dibuang bila terkontaminasi atau tidak menunjukkan reaksi positif dengan kontrolReagen kontrol mengandung tiomerosal Hg atau mengandung Na-azidePerlu diperhatikan efek prozone : kadar tinggi dari titer antibodi memberi hasil yang negatif tetapi pada pengenceran memberi hasil yang positifREAGEN WIDAL15UJI WIDALBukan untuk menentukan kesembuhan penyakitTidak mempengaruhi berat ringannya penyakit.Untuk menilai hasil uji Widal perlu diketahui titer normal dari populasi di sekitarnyaArea endemik yang tidak dapat melakukan kultur, uji Widal tetap dipertahankanHasil sering berbeda antar laboratorium bahkan dalam satu laboratorium, terutama disebabkan oleh perbedaan sumber antigen yang dipakai

UJI WIDALSering pasien demam tifoid tidak terdeteksi dengan uji Widal.Sering didapatkan uji Widal positif pada pasien yang non typhoid Salmonella infection.Bisa positif walaupun tidak ada infeksi dengan Salmonella (false positif)Pemeriksaan dengan serum tunggal tidak dapat menegakkan diagnosis demam tifoidPenilaian : peningkatan titer antibodi > 4 kali pada fase akut dan konvalesens serum dengan jarak 10 14 hari

Titrasi antibodi dengan reaksi aglutinasi dengan suspensi Salmonella tertentu bermanfaat untuk evaluasi penyakit tertentuUji Widal menggunakan antigen bakteri Salmonella yang telah distandarisasi (aglutinogen)Serum manusia yang mengandung antibodi Salmonella akan bereaksi dengan aglutinogenDipakai serum segar atau disimpan 2 8C selama 48 jamAglutinogenSalmonellaSalmonella OSalmonella thypiSalmonella HSalmonella AOSalmonella parathypi ASalmonella AHSalmonella BOSalmonella parathypi BSalmonella BHSalmonella COSalmonella parathypi CSalmonella CHFEBRILE ANTIGENPenilaian infeksi akut didasarkan atas : titer aglutinin 1 / 160 umumnya 50% kasus titer aglutinin meningkat akhir minggu I90% kasus meningkat pada minggu IVtiter O mencapai puncak antara minggu III VI, kemudian menurun atau menghilang setelah 12 bulantiter H lebih cepat menurun atau tetap tinggi selama beberapa tahunkenaikan titer sebesar 4x pada uji gandaKresno SB. Imunologi : diagnosis dan prosedur laboratorium. 1996.p.210-1.PENILAIAN HASIL PEMERIKSAAN WIDALPERSENTASI UJI WIDAL POSITIF PADA POPULASI SEHATPENELITI TEMPATNILAI CUT OFFPERSENTASE UJI WIDAL POSITIF PADA POPULASI SEHATPang dkkMalaysia1983O 1/160H 1/1605%2%Levine dkkPeru, 1978O 1/40H 1/8029%76%Senewiratne dkkSrilanka,1977O 1/160H 1/1601%1%Shuki S dkkIndia,1997O 1/80H 1/8013,83%8%Sutanto, 1998.Gangguan pembentukan antibodiPengobatan dini dengan antibiotikaSaat pengambilan darahStatus imunologis masyarakat setempat (endemis / non endemis)Riwayat vaksinasi (H)Reaksi anamnestik (H)Aglutinasi silang dengan Enterobactericeae (O)Reagen berbeda hasil beda (O) Teknik berbeda antar laboratorium.FAKTOR YANG MEMPENGARUHI UJI WIDAL ISOLASI SALMONELLA TYPHIGold standard adalah isolasi Salmonella typhi dari darah, tinja, urin, & sumsum tulang, Isolasi dari darah bersifat spesifik tetapi tidak sensitif, terutama pada anakHasil kultur 2 7 hariBIAKAN SalmonellaDapat digunakan sumsum tulang (gold standard), darah, tinja atau urinSifatnya spesifik tetapi tidak sensitifHasilnya lama 2 7 hariDipengaruhi oleh pemberian antibiotika sebelumnya

+ Yanagishita: stop AB 7 10 hari Punjabi dkk: hari 7 10 71.6% minggu 2 47% Watson: minggu 1 72% 2 91% 3 83%-Tidak menyingkirkan demam tifoid Disebabkan :volume darah yang diambil kurang (5 ~ 10 mL)perbandingan volume darah & media empedu (1 : 5-10)waktu pengambilan 1 tahun: (+) 1 3% kasus

Chronic intestinal carrier. Sutanto. 1998.BIAKAN FESESPEMERIKSAAN SEROLOGI SALMONELLA IgMAntigen yang dipakai :Lipopolisakarida antigen (LPS)Outher membrane protein (OMP)Heat shock protein

PEMERIKSAAN TUBEXANTIGEN LPSANTIGEN LPS(TUBEX TF)Digunakan antigen LPS-O9 (anti-O9 antibodies)IgM anti-O9 antibodies tidak didapatkan di dalam serum orang sehatBersifat spesifik sebagai antigen Salmonella typhi yang dapat bereaksi dengan serum pasien Salmonella secara rapid IMBI assay (Inhibition Magnetic Binding Immunoassay)Tidak dapat menggunakan serum lipemik, ikterik, hemolisis dan plasma sitrat serta EDTA

Serum tidak boleh hemolisis, ikterik dan lipemikPENILAIAN

+-INTERPRETASI HASIL

PEMERIKSAAN TYPHIDOTANTIGEN OMP

OMP 50 kDa

36ANTIGEN OMP 50 KDa

37

ANTIGEN OMP 50 KDaMaria GL, et al. 2007. Study of Predominant Bacterial Antigens Triggering Ab response in Samonella. JJID. 220-4. http://www0.nih.go.jp/JJID/60/220.pdfAntigen OMP (terutama porins): lebih imunogenik dibandingkan antigen LPS.kadar antibodi (baik IgG & IgM) yang dihasilkan terhadap Antigen OMP S. Typhi, secara signifikan lebih tinggi jika dibandingkan dengan yang dihasilkan terhadap Antigen LPS S. TyphiAntigen OMP lebih stabil daripada Antigen LPS, dan tetap dalam darah untuk jangka waktu yang lebih lamaOMP ANTIGEN 50 kDa (TYPHIDOT)Rapid test IgM mendeteksi antibodi IgM terhadap antigen S. typhi Dapat digunakan serum, plasma atau darah lengkapKeunggulan typhidot :Diagnosis cepat dan spesifik untuk demam typhoidCepat, sederhana dan reliableTidak memerlukan peralatan yang khususHasil mudah diinterpretasiVolume serum atau plasma 30 ul dan darah lengkap 35 ul

ASSAY PROCEDURE TYPHIDOT

TYPHIDOTDeteksi IgM berarti demam tifoid akut / fase diniDeteksi IgG, IgM berarti :Infeksi akutMiddle-phase of infection Deteksi IgG :Bertahan sampai 2 tahun setelah infeksi Tidak dapat membedakan infeksi akut atau konvalesensDapat timbul positif palsu disebabkan oleh infeksi masa lampauInfeksi recurrentCARRIER TIFOIDManusia sebagai reservoir dari beberapa kuman patogen enterikAsimptomatik2 5% dari demam tifoid menjadi carrier, ditemukan kuman tifoid dalam saluran empedu dan dikeluarkan ke dalam tinjaPemeriksaan dengan biakan tinja, memakan waktu lama, sulit, biaya tinggi dengan sensitivitas yang rendahDisarankan menggunakan metoda serologi untuk deteksi carrier dengan menggunakan typhidot IgACARRIER TYPHOID2 5% kasus demam tifoid menjadi chronic biliary carrier Dahulu dilakukan dengan biakan feses, biaya mahal, lama, sensitifitas rendah dan harus dikerjakan berulang ulangPada carrier didapatkan Typhidot IgA positif dan Typhidot IgA & IgG positif

TYPHIDOT IgAIgA sekretori terhadap kuman tifoid dapat dijumpai pada fase akut dan carrierTidak dipengaruhi oleh vaksinasiCiznar dkk 1975 melaporkan IgA pada kasus carrier menunjukkan hasil 2,4 kali lebih tinggi dari kasus yang bukan carrier

INTERPRETASI TYPHIDOTIgMIgGIgAPenilaian+--Demam tifoid akut++-Middle-phase of infection-+-Konvalesens ++-Reinfection--+Carrier -++Carrier KASUS REINFEKSI DEMAM TIFOIDTimbul imun respons sekunder, sehingga terjadi peningkatan titer IgG yang melebihi titer IgM (masking effect)Untuk mengatasi hal tersebut agar tidak terjadi masking effect serta meningkatkan akurasi diagnostik dibuat typhidot yang tidak dipengaruhi oleh masking effectPada typhidot terjadi inaktivasi IgG Salmonella typhi yang terdapat di dalam serum

Typhidot IgG, IgMTyphidot IgMTYPHIDOT IgG, IgM & TYPHIDOT IgMLebih baik dari uji WidalLebih baik dari biakanTyphidot M baik dipakai untuk daerah endemikIsmail A, TA Tuan Ibrahim, KE Choo, WN Wan Ghazali. Medical Journal of Indonesia. 1998; 7: 39-43.Choo KE, TME Davies, Ismail A, TA Tuan Iobrahim, WNW Ghazali. Acta Tropica. 1992; 72: 175-83. Perbandingan Typhidot dan TubexTubexTyphi Rapid TR-02Sensitivitas51.1%89.4%Spesifisitas88.3%85.0%Siba V dkk. Evaluation of Serological Diagnostics Test for Typhoid Fever in Papua New Guinea Using a Composite Reference Standards. CVI. 2012.1833-7.Critical issueTyphidot rapid IgMTubex TFKeteranganAntigenOMP 50 kDa & patentLPS 09 Ag (antigen umum)LPS 09 berisiko false positif bila kasus telah diimunisasiMetoda reaksiRapid immunochromatographic assay (ICT)Immunomagnetic bindingImmunoassayTyphidot reagen lebih stabilTubex TF menggunakan reagen cair, rawan kontaminasi, stabilitas pH, kelembabanKepraktisan prosedur (langkah pengerjaan dan pipetasi)2 langkah : penetesan sampel dan buferMultistep pipetasi untuk serum, kontrol dan pengulangan pipetasi setelah inkubasiMixing yang tidak terstandarisasi antar operatorVariabilitas hasil :PipetasiKonsistensi hasilFormat dan cara pembacaan hasilPositif muncul garisPositif muncul warna sesuai skalaLebih mudah menggunakan penanda garis operator buta warna ??Sediaan kitReagen sudah tersediaHarus ada persiapan : tray, magnet Skala warna dapat berubahPERBANDINGAN ANTARA TYPHIDOT DAN TUBEX TFKitSensitivity% (95% CI)Specificity% (95% CI)PPV% (95% CI)NPV% (95% CI)CromotestO: semiquantitative slide agglutination95.2 (86.599.0)3.6 (0.118.3)25.0 (0.680.6)68.6 (57.778.2)CromotestH: semiquantitative slide agglutination80.3 (68.289.4)50.0 (30.669.4)53.8 (33.473.4)77.8 (65.587.3)CromotestO: single tube Widal87.3 (76.594.4)6.9 (0.822.8)20.0 (2.555.6)67.1 (55.877.1)CromotestH: single tube Widal95.2 (86.599.0)13.8 (3.931.7)57.1 (18.490.1)70.2 (59.379.7)TUBEX73.0 (60.383.4)69.0 (49.284.7)54.1 (36.970.5)83.6 (71.292.2)TyphidotIgM75.0 (61.186.0)60.7 (40.678.5)56.7 (37.474.5)78.0 (64.088.5)TyphidotIgG69.2 (54.981.3)70.4 (49.886.2)54.3 (36.671.2)81.8 (67.391.8SENSITIVITY AND SPECIFICITY OF TYPHOID FEVER RAPID ANTIBODY TESTS FOR LABORATORY DIAGNOSISDapat melacak minimal 10 kuman S. typhiKontaminasi cukup tinggi positif palsuBiaya pemeriksaan yang mahalTeknik sulitHasil cepat ? Persing, et al. Molecular microbiology. 2004.p.43-64.TEKNIK PCRKESIMPULANDemam tifoid disebabkan oleh infeksi S. typhiDiagnosis ditegakkan berdasarkan klinis dan laboratorium yang meliputi pemeriksaan biakan, dan serologiPemeriksaan serologi dapat dilakukan dengan pemeriksaan:Serologi WidalAntibodi terhadap antigen lipid (LPS) dengan metode aglutinasi inhibisiProtein OMP dengan metode imunokromatografiProtein OMP dapat dideteksi sebagai IgG, IgM dan IgA

TERIMA KASIH