Morpot an AA GEA Dd Tifoid Dd ISK Revisi
-
Upload
rachael-lynch -
Category
Documents
-
view
240 -
download
3
description
Transcript of Morpot an AA GEA Dd Tifoid Dd ISK Revisi
An. AA 2 tahun 4 bulan
MORNING REPORT
Nama : An. AAUsia : 2 tahun 4 bulan Jenis kelamin : Laki-lakiAgama : IslamAlamat : Rusun Tanah MerahWaktu kedatangan:
Pasien datang ke IGD: 10.30 Pasien masuk bangsal: 14.30
IDENTITAS PASIEN
ANAMNESIS(DILAKUKAN SECARA ALLOANAMNESIS DENGAN IBU
PASIEN)
Keluhan utama
Demam sejak 6 hari SMRS
Keluhan tambahan
Batuk pilek 6 hari SMRS
Penurunan nafsu makan dan minum 3 hari SMRS
KELUHAN
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
6 hari SMRS
BAB Cair (+) (kuning, bau asam, menyemprot, 6-8 kali, cair>ampas, volume +-50 cc)Demam (+) (sepanjang hari diukur dengan perabaan)Batuk (+) (berdahak dengan sputum putih encer),Mual (+) (saat makan), Nafsu makan baikIntervensi: dari Klinik :Diberi : Obat Penurun Panas sirup
3x1,Obat Diare sirup 3x1,Obat Batuk & Antibiotik
(puyer)Respon : BAB cair (-), gejala
demam tidak membaik
5-3 hari SMRS
• Demam (+) karakteristik sama• Batuk pilek (+) karakteristik
sama• BAB (-)• Nafsu makan baik
• Intervensi: Ke Klinik Dokterdiberi : Obat lambung, Obat penurun panas, Obat diare, Obat batuk, Antibiotik (puyer, 3x1)
• Respon: demam turun namun naik kembali
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
MRS
• Demam (+) hari ke 6• Batuk pilek (+)
karakteristik sama
• Nafsu makan & minum: menurun
• Intervensi: Pasien dibawa ke RS Atma Jaya
• Demam (+) hari ke 4 dan 5• Batuk pilek (+) karakteristik
sama
• Nafsu makan & minum: menurun (hanya sekitar 3 sendok setiap makan, dan minum sangat sedikit)
• Intervensi: Meminum obat dari dokter
• Respon : gejala demam tidak membaik
2-1 hari
SMRS
HASIL LAB KLINIK 20/10/2015
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.7 g/dL 13-16
Leukosit 12.200 g/dL 5000-10000
Hematokrit 35 % 40-48
HITUNG JENIS
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 1 % 1-3
Netrofil Batang 5 % 2-6
Netrofil Segmen 66 % 50-70
Limfosit 24 % 20-40
Monosit 4 % 2-8
LED (Westergren) 20 mm/jam 0-10
Trombosit 200 ribu/mm3 150-450
HASIL LAB KLINIK 20/10/2015
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
SEROLOGI
Widal
Salmonella Typhi H Positive Titer : 1/80 Negative
Salmonella Typhi O Positive Titer : 1/80 Negative
Salmonella Paratyphi AH
Positive Titer : 1/80 Negative
Salmonella Paratyphi BH
Positive Titer : 1/160 Negative
Salmonella Paratyphi CH
Positive Titer : 1/80 Negative
Salmonella Paratyphi AO
Positive Titer : 1/80 Negative
Salmonella Paratyphi BO
Positive Titer : 1/160 Negative
Salmonella Paratyphi CO
Positive Titer : 1/80 Negative
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
KIMIA DARAH
ELEKTROLIT
Natrium 133 mmol/L 134-146
Kalium 2.33 mmol/L 3.4-4.5
Kalsium 1.15 mmol/L 1.09-1.3
Klorida 106 mmol/L 96-108
KARBOHIDRAT
Gula Sewaktu 112 mg/dL 60-140
SEROLOGI
IgM Anti Salmonella (-) negatif
HASIL LAB RSAJ 20/10/2015 (IGD)
HARI MASUK RUMAH SAKIT
Masuk IGD 10.30 Diobservasi tanda-tanda vital dan tanda- tanda dehidrasi Keadaan Umum : GCS : E4M6V5 TTV IGD: HR : 100 x/menit, RR 26 x/menit, S: 37 0C Pemeriksaan fi sik: sekret hidung (+), faring hiperemis (+),
mata cekung (+/+), mukosa oral kering (+) Diagnosa : Dehidrasi ringan – sedang dengan low intake Terapi : IVF Ranitidine 20 mg IV ( ~ 1,25 mg/kg/dosis)
Ondansetron 2,5mg IV (~0,15 mg/kg/dosis) + 10 cc NS 0,9% dalam 10 menit
Cek lab (Elektrolit, GDS) Hasil lab keluar pukul 15:19
Riwayat kejang (-)Riwayat Asma (-)Riwayat Diare (-)Riwayat alergi (-)Riwayat trauma (-)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• General : tidak ada penurunan kesadaran• Skin : tidak jaundice, tidak pucat, turgor kulit baik• HEENT : tidak mimisan, tidak ada sekret dari telinga,
mata cekung (+)• Respiratory : tidak ada sesak napas, batuk berdahak
(+)• GIT : mual muntah (+), BAB cair 1 kali• Genitourinary : tidak ada perubahan frekuensi BAK • Muskuloskeletal : tidak ada kelemahan otot• Hematologic : tidak ada perdarahan, tidak lebam
REVIEW OF SYSTEMS
Lahir dari ibu P2A0 usia 33 tahun Ibu tidak mengonsumsi alkohol, rokok dan NAPZA Faktor risiko sepsis (-), riwayat demam dan ruam
pada ibu saat hamil tidak ada
Riwayat ANC teratur (7x) di bidan Puskesmas Melahirkan di Klinik Bakti Gedong Panjang,
ditolong bidan, anak langsung menangis kuat sesaat setelah lahir, aktif, sianosis (-)
Bayi pulang bersama ibunya
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Usia gestasi Cara lahir BB lahir PB lahir Usia sekarang
9 bulan PSP 3400 gr Tidak ingat 9 tahun
9 bulan PSP 3000 gr 42 cm 2 tahun 4 bulan
RIWAYAT KELUARGAAyahKaryawan Swasta36 tahun
IbuIbu rumah tangga35 tahun
Riwayat Keluarga Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Asma (-), TB (-),
Alergi (-)
Usia 9 tahunPSP di Tegal, ditolong
bidanCukup bulanBBL 3400 gr
2 tahun 4 bulan PSP di Klinik Bakti
ditolong bidanCukup Bulan
BBL 3000 gramPBL 42 cm
Anak kedua dari dua bersaudaraPasien tinggal bersama dengan ayah dan ibu pasienTidur bersama ibunya, sedangkan ayah pasien tidur
bersama kakaknyaAyah bekerja sebagai Karyawan swasta, Ibu Pasien
adalah IRTPasien lebih banyak diasuh ibu di rumahAnak yang direncanakan
RIWAYAT KELUARGA
0 – 6
bulan
•ASI 1-2 minggu, ganti susu SGM Ananda Presinutri 0-6 bulan karena produksi ASI (-)
•Dilanjutkan dengan susu Nestle Lactogen 1 0-6 bulan
6 bulan – 1
tahun
•Bubur cerelac 2x sehari
•Susu Nestle Lactogen 2 6-12 bulan
•Buah-buahan (pisang) dan biskuit yang dilumatkan
1 tahu
n-sekarang
•Susu Bebelac lactogen 3 10x 150ml
•Nasi dan lauk pauk
RIWAYAT MAKANAN
• Status imunisasi tidak lengkap sesuai usia menurut IDAI
RIWAYAT IMUNISASI
RIWAYAT KPSP
Status perkembangan sesuai usia menurut KPSP
KESIMPULAN
20 Oktober 201518.00
PEMERIKSAAN BANGSAL
PEMERIKSAAN FISIK (ANTROPOMETRI)
BB = 16 kgPB = 96 cm
Lingkar kepala = 49 cm
WFA : 0 - 1 SDLFA : 0 – 2 SDWFL : 1 - 2 SDHCFA : 0 – 1 SD
Status gizi baik menurut WHO
Keadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos Mentis (E4M6V5) GCS = 15Tanda-tanda vital
Detak jantung : 113 kali/min, TKP (N: 80-125x/menit),
Laju napas : 37 kali/min, rewel (N: 20-30 x/menit)
Suhu : 38,8oC (36,5 – 37,5 oC)Tekanan darah : 90/60 mmHgP5 72/39 P50 91/56 P95 110/72
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normosefali, deformitas (-), UU depan tertutup
Mata : Mata cekung (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret(-/-),
Mulut : Mukosa oral keringHidung : Deviasi septum (-), sekret (+/+), nasal flare
(-)Telinga : MAE +/+, membran timpani intak, fistula
preaurikular -/-, serumen +/+Leher : Trakea di tengah, pembesaran KGB
preaurikuler(-), massa (-)
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
ThoraxParu:
I: gerakan napas tampak simetris, retraksi subcostal (-), intercostal (-), suprasternal (-)
P: gerakan napas teraba simetrisP: sonor kedua lapang paruA: bunyi napas bronkovesikuler +/+, ronkhi halus
+/+, wheezing -/-, stridor -/-
JantungI : ictus cordis tidak terlihatP: ictus cordis teraba di ICS IV midclavicularis kiriA: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop
(-)
PEMERIKSAAN FISIK
•Abdomen I : Tampak cembung, defek dinding abdomen (-), distensi (-)A : Bising usus (+) 3-4x/menit
P : timpani di seluruh regio abdomenP : Supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 1 cm di bawah arkus kostae dextra, lien tidak teraba
• Ekstremitas : akral hangat, CRT< 2 detik, edema (-/-/-/-)• Kulit : turgor kulit baik, rash (-), petechie (-)• Genitalia : panjang penis 2 cm, kedua testis teraba dalam
skrotum, belum disirkumsisi• Anus : perianal rash (-)
Kesadaran: compos mentis Rangsangan meningeal:
Kaku kuduk (-), Tes Kernig (-), Brudzinski 1 dan 2 (-) Saraf-saraf kranial:
N I: sulit dinilai N II dan III : pupil isokor 3mm/3mm, Refleks cahaya langsung
+/+, refleks cahaya tidak langsung +/+ N III, IV dan VI: gerakan bola mata baik ke seluruh arah,
strabismus (-) N V : sulit dinilai N VII : wajah tampak simetris N VIII : respon suara baik, keseimbangan baik N IX, X : saliva (+), refleks menelan baik N XI : tonus m. trapezius simetris N XII : lidah simetris, deviasi dan fasikulasi (-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
• Motorik– Kekuatan motorik baik
• Sensorik– Respon terhadap nyeri dan perabaan +
Refleks fisiologis biceps ++/++, triceps ++/++, patella ++/++, achilles ++/++Tidak ditemukan refleks patologis• Otonom
– BAK +– BAB +
RESUME ASSESSMENT
An. AA laki-laki, usia 2 tahun 4 bulan :Datang dengan keluhan demam sejak 6 hari SMRS, 6 hari SMRS Batuk pilek 6 hari SMRSPenurunan nafsu makan dan minum 6 hari SMRS
PFLaju nadi : 113 kali/min(N: 80-125 x/ menit)Laju nafas : 37 kali/min, TKP (N: 20-30 x/menit)Suhu : 38,8oC (N: 36,5oC – 37,5oC)Tekanan darah : 90 /60 mmHg
Mata : cekung +/+Hidung :sekret +/+Mulut : mukosa oral keringAbdomen : bunyi bising usus 3-4x/menit,timpani pada seluruh regio abdomenEkstrimitas : hangat, CRT < 2 detikKulit : turgor kulit baikAnus : perianal rash (-)
An. AA, laki-laki, usia 2 tahun 4 bulan, berat badan 16 kg, panjang badan 96 cm, lingkar kepala 49 cm Hari sakit 7, dengan
- Demam Tifoid dengan dehidrasi ringan sedang
- Status gizi baik menurut WHO
- Status imunisasi tidak lengkap menurut IDAI
- Status perkembangan sesuai usia menurut KPSP
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
KIMIA DARAH
ELEKTROLIT
Natrium 133 mmol/L 134-146
Kalium 2.33 mmol/L 3.4-4.5
Kalsium 1.15 mmol/L 1.09-1.3
Klorida 106 mmol/L 96-108
KARBOHIDRAT
Gula Sewaktu 112 mg/dL 60-140
SEROLOGI
IgM Anti Salmonella (-) negatif
HASIL LAB RSAJ 20/10/2015
Rawat dalam bangsal sokaDiet bebas IVFD D51/2NS 850cc/6 jamCeftriaxone 1x1,5 gr IV drip dalam NaCl 0,9% 100cc
dalam 1 jam 93,75 gr/kg/dosis)Ondansetron 3 x 2,5 mg I.V (~0,15mg/kg/dosis) drip
dalam NaCl 0,9% 10cc dalam 10 menitRanitidine 2x20 mg IV (~ 1,25 mg/kg/dosis)Paracetamol 200 mg IV drip jika suhu > 38°C ti ap 4 jam
(~ 12,5 mg /kg /dosis)Lacto B 2 x 1 sachet poZinkid 1x20 mg (~ 1,25 mg/kg/dosis)Cek: UL, FL
TATALAKSANA BANGSAL
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
URINE
LENGKAP
Glukose - -
Protein - -
Bilirubin - -
Urobilinogen Normal Normal
pH 5.5 Asam
Berat Jenis < 1005 1003-1030
Darah Samar - -
Keton - -
Nitrit - -
Lekosit - -
Sedimen
Lekosit 0-3 +
Eritrosit 0-1 -
Epitel + -
Bakteri - -
Kristal - -
HASIL URINALISIS (20/10/2015 20:49)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
FAECES
MAKROSKOPIS
Konsistensi Lembek
Warna Kuning
Lendir - -
Darah - -
Bau Khas
Ph 7.0
MIKROSKOP
Eritrosit 0-1
Lekosit 0-2
Amuba Coli - -
Amuba Histolitika - -
Telur Cacing - -
Jamur + -
Sudan III - -
HASIL FEKALISIS (20/10/2015 20:49)