BAB I

Tinjauan Teori

1.1  Definisi

TIA didefinisikan secara patofisiologis, sebagai kematian jaringan otak karena pasokan darah

yang tidak adekuat. Definisi klinis stroke iskemik ialah deficit neurologis fokal yang timbul

akut dan berlangsung lebih lama dari 24 jam dan tidak disebabkan oleh perdarahan.

TIA dipengaruhi oleh 3 faktor, yaitu:

-          Faktor pembuluh darah

-          Faktor susunan darah

-          Faktor aliran darah (CBF)

1.2  Etiologi

Penyebab TIA sama dengan stroke penyumbatan, yaitu karena adanya penimbunan kolesterol di

dinding pembuluh darah otak atau adanya gumpalan darah dalam aliran darah ke otak dari

bagian tubuh lain, seringkali berasal dari jantung, yang antara lain dapat berupa:

1. Trombosis.: proses koagulasi dalam pembuluh darah yang berlebihan sehingga menghambat

aliran darah dalam sistem kardiovaskuler.

2. Embolisme : penyumbatan pembuluh darah yang terjadi di berbagai bagian tubuh oleh

embolus (zat asing) yang bergerak melalui aliran darah dan kemudian bersarang di dalamnya.

3. Perdarahan serebri : perdarahan otak

1.3  Tanda dan Gejala

Gejala Transient Ischemic Attack mirip dengan stroke biasa. Berikut adalah beberapa gejalanya,

tergantung bagian mana dari sistem peredaran darah dan otak yang terkena:

a.    Masalah penglihatan di salah satu atau kedua mata, termasuk penglihatan ganda dan kebutaan

sementara.

b.    Pusing, bingung, dan lemah.

c.    Kesulitan berbicara, termasuk berbicara dengan intonasi kacau.

d.   Tidak dapat berjalan (ataxia)

e.    Kehilangan ingatan atau kesadaran secara tiba-tiba.

f. Kesulitan koordinasi tangan dan lengan.

g.    Lemah atau lumpuh di satu sisi tubuh.

Tanda-tandanya:

a.       Salah satu sisi tubuh terasa kebas (mati rasa) dan berat.

b.      Kesulitan menggerakkan lengan, leher, wajah hanya pada satu sisi tubuh.

c.       Pandangan kabur dan suram, atau segala sesuatu tampak dobel bahkan tak bisa melihat sama

sekali.

d.      Susah bicara, huruf atau kata yang diucapkan berantakan.

e.       Sulit mengerti suatu susunan huruf.

f.       Merasa sulit berdiri tegak dan berjalan lurus, pusing, atau jadi ceroboh.

1.4  Fisiologis

Stroke sementara ini disebabkan oleh sumbatan bekuan darah, penyempitan pembuluh darah,

sumbatan dan penyempitan atau pecahnya pembuluh darah bahkan kelainan jantung, semua ini

menyebabkan kurangnya pasokan darah yang memadai. Sehingga dapat menyebabkan

kerusakan/kematian sel saraf otak. Akibatnya sistem saraf terganggu.

1.5  Patofisiologis

1.6  Manifestasi Klinis

a) Defisit motorik yang umum

1. Hemiparesis (kekuatan otot yang berkurang pada separuh tubuh) atau hemiplegia (kelumpuhan

yang dialami oleh satu sisi dari bagian tubuh)

2. Disartria (gangguan bicara yang diakibatkan cidera neuromuscular).

3. Disfagia (kesulitan menelan)

b) Defisit sensori yang umum

1. Defisit visual

2. Hilang respon terhadap sensasi superfisial

3. Hilang respon terhadap propriresepsi (kemampuan mengontrol gerakan dan posisi tubuh).

4. Defisit perceptual.

c) Defisit bahasa

d) Defisit Intelektual

e) Defisit Emosional

f) Disfungsi kandung kemih

g) Disfungsi usus

1.7  Pemeriksaan Penunjang

1.      Pemeriksaan CT (Computed Tomography)

2.      MRI (Magnetic Resonance Imaging)

3.      MRA (Magnetic Resonance Angiography)

4.      Ultrasonografi Doppler transkranial dapat dipakai untuk mendiagnosis oklusi atau stenosis

arteri intrakranial besar. Gelombang intrakranial yang abnormal dan pola aliran kolateral dapat

juga dipakai untuk menentukan apakah suatu stenosis pada leher menimbulkan gangguan

hemodinamik yang bermakna.

1.8  Penatalaksanaan

Prinsip penatalaksanaan:

a. Membatasi atau memulihkan iskemia akut yang sedang berlangsung (3-6 jam pertama)

menggunakan trombolisis dengan rt-PA (recombinant tissue-plasminogen

activator). Pengobatan ini hanya boleh diberikan pada stroke iskemik dengan waktu onset < 3

jam dan hasil CT Scan normal. Obat ini sangat mahal dan hanya dapat dilakukan di rumah sakit

dengan fasilitas yang lengkap.

b. Pertimbangkan pemantauan irama jantung untuk pasien dengan aritmia jantung atau

iskemia miokard. Bila terdapat fibrilasi atrium respons cepat maka dapat diberikan digoksin

0,125-0,5 mg intravena atau verapamil 5-10 mg intravena atau amiodaron 200 mg drips dalam

12 jam.

c. Tekanan darah yang tinggi pada stroke iskemik tidak boleh terlalu cepat

diturunkan.Akibat penurunan tekanan darah yang terlalu agresif pada stroke iskemik akut dapat

memperluas infark dan perburukan neurologis.

BAB II

Asuhan Keperawatan Pada PasienTIA

(Transient Ischemic Attack)

2.1    Pengkajian

Untuk mengetahui permasalahan yang ada pada klien dengan stroke infark perlu dilakukan

pengkajian yang lebih menyeluruh dan mendalam dari berbagai aspek yang ada sehingga dapat

ditemukan masalah-masalah yang ada pada klien dengan stroke infark.

1.      Aktivitas atau  istirahat

Pada klien dengan stroke infark akan mengalami kesulitan dalam melakukan aktivitas ataupun

istirahat, hal ini dapat diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :

Gejala : merasa kesulitan dalam melakukan aktifitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau

paralisis ( hemiplegi ), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat.

Tanda : gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), kelemahan umum, gangguan penglihatan

dan gangguan tingkatan kesadaran.

2.      Sirkulasi

Pada klien dengan stroke infark akan mengalami perubahan dalam sistem sirkulasi, hal ini dapat

diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :

Gejala : adanya penyakit jantung, polisitemia

Tanda : hipertensi arterial, frekuensi nadi dapat bervariasi, distrimia, perubahan EKG

3.      Integritas Ego

Pada klien dengan stroke infark akan merasakan suatu perubahan keadaan emosional dalam

dirinya, hal ini dapat diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :

Gejala : perasaan tidak berdaya dan putus asa.

Tanda : emosi yang labil, ketidaksiapan untuk marah , sedih, gembira dan kesulitan untuk

mengekspresikan diri.

4.      Eliminasi

Pada klien dengan stroke infark akan mengalami perubahan dalam kebutuhan eliminasinya, baik

kebutuhan bak maupun bab, hal ini dapat diketahui melalui gejala sebagai berikut :

Gejala : perubahan pola kemih, distensi abdomen, bising usus negatif.

5.      Makan / Minum

Pada klien dengan stroke infark akan mengalami kesulitan dalam memenuhi kebutuhan makan

dan minum, hal ini dapat diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :

Gejala : nafsu makan hilang, mual muntah, kehilangan sensasi pada lidah, pipi dan tenggorokan,

disfagia, ada riwayat diabetes mellitus, peningkatan lemak dalam darah.

Tanda : kesulitan menelan, obesitas.

6.      Neurosensori

Pada klien dengan stroke infark akan mengalami gangguan pada sistem neurosensorinya, hal ini

dapat diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :

Gejala : pusing, sakit kepala, kelemahan atau kesemutan, kebas, penglihatan menurun,

penglihatan ganda, gangguan rasa pengecapan dan penciuman.

Tanda : gangguan fungsi kognitif, kelemahanatau paralisis, afasia, kehilangan kemampuan untuk

mengenali atau menghayati rangsangan visual, pendengaran, kekakuan muka dan kejang.

7.      Nyeri atau Kenyamanan

Pada klien dengan stroke infark akan merasakan suatu keadaan ketidaknyamanan, hal ini dapat

diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :

Gejala : sakit kepala

Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot

8.      Pernafasan

Pada klien dengan stroke infark biasanya akan mengalami masalah dalam sistem pernafasannya,

hal ini dapat diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :

Gejala : merokok

Tanda : ketidak mampuan menelan , batuk ataupun tambatan jalan nafas, pernafasan sulit, suara

nafas terdengar ronkhi.

9.      Keamanan

Pada klien dengan stroke infark akan sangat rentan terhadap faktor keamanan, hal ini dapat

diketahui melalui tanda sebagai berikut :

Tanda : masalah dengan penglihatan, tidak mampu mengenali objek, gangguan regulasi suhu

tubuh, kesulitan dalam menelan, perhatian sedikit terhadap keamanan.

10.  Interaksi sosial.

Pada klien dengan stroke infark biasanya akan mengalami kesulitan dalam melakukan sosial

dengan lingkungan sekitarnya, hal ini dapat diketahui melalui tanda sebagai berikut :

Tanda : masalah bicara, ketidak mampuan untuk berkomunikasi

11.  Penyuluhan atau Pembelajaran

Pada klien dengan stroke infark sangat diperlukan penyuluhan / pembelajaran untuk mencegah

masalah lebih lanjut, hal ini dapat diketahui melalui gejala sebagai berikut :

Gejala : adanya riwayat hipertensi pada keluarga dan stroke

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada klien stroke untuk mengetahui penyebab dan

daerah yang terkena menurut Doenges (1999) adalah sebagai berikut :

1.Angiografi Serebral : membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik.

2.CT Scan : memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan infark.

3.Pungsi lumbal : menunjukan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis emboli

serebral dan TIA.

4.MRI : menunjukan adanya daerah yang mengalami infark, haemoragik, malformasi

arteriovena.

5.Ultrasonografi Doppler : mengidentifikasikan penyakit arterivena.

6.EEG : mengidentifikasi masalah yang didasarkan pada gelombang otak dan mungkin

memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

7.Sinar X tengkorak : menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang

berlawanan dari massa yang meluas, klasifikasi karotis interna dan parsial dinding aneurisma.

2.2  Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan data pengkajian yang telah didapat atau terkaji, kemudian data dikumpulkan maka

dilanjutkan dengan analisa data untuk menentukan diagnosa keperawatan yang ada pada klien

dengan stroke infark.Diagnosa keperawatan pada klien stroke adalah sebagai berikut :

1.Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak adekuatnya suplai darah

serebral, gangguan oklusif, haemoragik, vasospasme serebral, edema serebral.

2.Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler, kelemahan,

paralisis.

3.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia, kesulitan

menelan dan menurunnya nafsu makan.

4.Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sensorik, immobilisasi,

inkontinensia, perubahan status nutrisi.

5.Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan

neuromuskuler, kehilangan tonus atau kekuatan otot, kelemahan/kelelahan umum.

6.Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan persepsi sensori, transmisi,

integritas, stress, psikologis.

7.Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan

dan ketahanan kerusakan kognitif, nyeri, depresi.

8.Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan

pengetahuan, tidak mengenal sumber-sumber informasi.

2.3      Perencanaan Keperawatan

Setelah diagnosa keperawatan pada klien dengan stroke infark ditemukan, maka dilanjutkan

dengan menyusun perencanaan untuk masing-masing diagnosa yang meliputi prioritas diagnosa

keperawatan, penetapan tujuan dan kriteria evaluasi sebagai berikut :

1.Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak adekuatnya suplai darah

serebral, gangguan oklusif, hemoragik, vasospasme serebral, edema serebralRencana Perawatan

NODX

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1 Perfusi jaringan

tidak efektif:

cedera b.d

gangguan sirkulasi

darah ke otak

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

...... jam diharapkan

perfusi jaringan efektif

dg KH:

1.Perfusi jaringan

cerebral: Fungsi

neurology

meningkat, TIK

dbn,Kelemahan

Peningkatan perfusi serebral

-          Kaji kesadaran klien

-           Monitor status respirasi

-          Kolaborasi obat-obatan untuk

memepertahankan status

hemodinamik.

-          Monitor laboratorium utk status

oksigenasi: AGD

Monitor neurology

-          Monitor pupil: gerakan,

berkurang

2.Status

neurology:Kesadaran

meningkat,Fungsi

motorik

meningkat,Fungsi

persepsi sensorik 

meningkat., Komunikasi

kognitif

meningkat, Tanda vital

stabil

kesimetrisan, reaksi pupil

-          Monitor kesadaran,orientasi,

GCS dan status memori.

-          Ukur  vital sign

-          Kaji peningkatan kemampuan

motorik, persepsi sensorik ( respon

babinski)

-          kaji tanda-tanda keadekuatan

perfusi jaringan cerebral

-          Hindari aktivitas yg dapat

meningkatkan TIK

-          Laporkan pada dokter ttg

perubahan kondisi klien

2 Ketidak seimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh 

b/d

ketidakmampuan

pemasukan b.d

faktor biologis

Setelah dilakukan askep ..

jam terjadi peningkatan

status nutrisi dg KH:

-          Mengkonsumsi

nutrisi yang adekuat.

-          Identifikasi

kebutuhan nutrisi.

-          Bebas dari tanda

malnutrisi.

Managemen nutrisi

-          Kaji pola makan klien

-          Kaji kebiasaan makan klien dan

makanan kesukaannya

-          Anjurkan pada keluarga untuk

meningkatkan intake nutrisi dan

cairan

-          Kelaborasi dengan ahli gizi

tentang kebutuhan kalori dan tipe

makanan yang dibutuhkan

-          Tingkatkan intake protein, zat

besi dan vit c

-          Monitor intake nutrisi dan kalori

-          Monitor pemberian masukan

cairan lewat parenteral.

Nutritional terapi

-           kaji kebutuhan untuk

pemasangan NGT

-           berikan makanan melalui NGT

k/p

-          berikan lingkungan yang nyaman

dan tenang untuk mendukung

makan

-          monitor penurunan dan

peningkatan BB

-          monitor intake kalori dan gizi

3 Kerusakan mobilitas

fisik b.d kerusakan

neuromuskuler,

kerusakan persepsi

sensori, penurunan

kekuatan otot.

Setelah dilakukan Askep

….  jam diharapkan

terjadi peningkatan

mobilisasi, dengan

criteria:

Level mobilitas:

-          Peningkatan fungsi

dan kekuatan otot

-          ROM aktif / pasif

meningkat

-          Perubahan pposisi

adekuat.

Latihan : gerakan sendi (ROM)

-          Kaji kemampuan klien dalam

melakukan mobilitas fisik

-          Jelaskan kepada klien dan

keluarga manfaat latihan

-          Kolaborasi dg fisioterapi utk

program latihan

-          Kaji lokasi nyeri/

ketidaknyamanan selama latihan

-          Jaga keamanan klie

-          Bantu klien utk mengoptimalkan

gerak sendi pasif manpun aktif.

-          Fungsi motorik

meningkat.

-          ADL optimal

-          Beri reinforcement ppositif

setipa kemajuan

Terapi latihan : kontrol otot

-          Kaji kesiapan klien utk

melakukan latihan

-          Evaluasi fungsi sensorik

-          Berikan privacy klien saat

latihan

-          Kaji dan catat kemampuan klien

utk keempat ekstremitas, ukur vital

sign sebelum dan sesudah latihan

-          Kolaborasi dengan fisioterapi

-          Beri reinforcement ppositif

setipa kemajuan

4 Kerusakan

komunikasi verbal

b.d penurunan

sirkulasi ke otak.

Setelah dilakukan askep

…. jam, kemamapuan

komunitas verbal

meningkat,dg criteria:

Kemampuan

komunikasi:

-          Penggunaan isyarat

-          Nonverbal

-          Penggunaan bahasa

tulisan, gambar

-          Peningkatan bahasa

lisan

Komunikasi :

kemampuan

penerimaan.

·       Kemampuan

interprestasi meningkat

Mendengar aktif:

-          Kaji kemampuan berkomunikasi

-          Jelaskan tujuan interaksi

-          Perhatikan tanda nonverbal klien

-          Klarifikasi pesan bertanya dan

feedback

-          Hindari barrier atau  halangan

komunikasi

Peningkatan komunikasi: Defisit

bicara

-          Libatkan keluarga utk

memahami pesan klien

-          Sediakan petunjuk sederhana

-          Perhatikan bicara klien dg

cermat

-          Gunakan kata sederhana dan

pendek

-          Berdiri di depan klien saat

bicara, gunakan isyarat tangan.

-          Beri reinforcement positif

-          Dorong keluarga utk selalu

mengajak komunikasi denga klien

5 Sindrom defisit self-

care: b.d

kelemahan,

gangguan

neuromuskuler,

kerusakan

mobilitas fisik

Setelah dilakukan askep

… jam, self-care optimal

dg kriteria :

-          Mandi teratur.

-          Kebersihan badan

terjaga

-          kebutuhan sehari-hari

(ADL) terpenuhi

Self-care assistant.

-          Kaji kemampuan klien dalam

pemenuhan kebutuhan sehari – hari

-          Sediakan kebutuhan yang

diperlukan untuk ADL

-          Bantu ADL sampai mampu

mandiri

-          Latih klien untuk mandiri jika

memungkinkan.

-          Anjurkan, latih dan libatkan

keluarga untuk membantu

memenuhi kebutuhan klien sehari-

hari

-          Berikan reinforcement positif

atas usaha yang telah dilakukan

klien.

6 Risiko infeksi b.d

imunitas tubuh

primer menurun,

prosedur invasif

Setelah dilakukan askep

…  jam tidak

terdapat faktor risiko

infeksi pada klien

dengan KH:

-          Tidak ada tanda-tanda

infeksi

-          Status imune klien

adekuat

-          V/S dbn,

-          AL dbn

Konrol infeksi :

-          Bersihkan lingkungan setelah

dipakai pasien lain.

-          Pertahankan teknik isolasi.

-          Batasi pengunjung bila perlu.

-          Intruksikan kepada keluarga

untuk mencuci tangan saat kontak

dan sesudahnya.

-          Gunakan sabun anti miroba

untuk mencuci tangan

-          Lakukan cuci tangan sebelum

dan sesudah tindakan keperawatan.

-          Gunakan baju dan sarung tangan

sebagai alat pelindung.

-          Pertahankan lingkungan yang

aseptik selama pemasangan alat.

-          Lakukan dresing infus, DC

setiap hari.

-          Tingkatkan intake nutrisi dan

cairan

-          Berikan antibiotik sesuai

program.

Proteksi terhadap infeksi

-          Monitor tanda dan gejala infeksi

sistemik dan lokal.

-          Monitor hitung granulosit dan

WBC.

-          Pertahankan teknik aseptik untuk

setiap tindakan.

-          Pertahankan teknik isolasi bila

perlu.

-          Inspeksi kulit dan mebran

mukosa terhadap kemerahan, panas.

-          Dorong istirahat yang cukup.

-          Monitor perubahan tingkat

energi.

-          Dorong peningkatan mobilitas

dan latihan.

-          Instruksikan klien untuk minum

antibiotik sesuai program.

-          Ajarkan keluarga atau klien

tentang tanda dan gejala infeksi.

-          Laporkan kecurigaan infeksi.

7 Kurang pengetahuan

keluarga tentang

penyakit dan

perawatannya b/d 

kurang paparan

dan keterbatasan

kognitif

Setelah dilakukan askep

… jam pengetahuan

keluarga klien meningkat

dg KH:

-          Keluarga

menjelaskan   tentang  

penyakit,   perlunya 

Mengajarkan proses penyakit

-          Kaji pengetahuan keluarga

tentang proses penyakit

-          Jelaskan tentang patofisiologi

penyakit dan tanda gejala penyakit

-          Beri gambaran tentaang tanda

gejala penyakit kalau

pengobatan          dan

memahami perawatan

-          Keluarga

kooperativedan mau

kerjasama saat dilakukan

tindakan

memungkinkan

-          Identifikasi penyebab penyakit

-          Berikan informasi pada keluarga

tentang keadaan pasien, komplikasi

penyakit.

-          Diskusikan tentang pilihan

therapy pada keluarga dan rasional

therapy yang diberikan.

-          Berikan dukungan pada keluarga

untuk memilih atau mendapatkan

pengobatan lain yang lebih baik.

-          Jelaskan pada keluarga tentang

persiapan atau tindakan yang akan

dilakukan

8 Gangguan eliminasi

BAB berhubungan

dengan imobil

Setelah dilakukan

askep .. .jam pasien tdk

mengalami konstipasi dg

KH:

-          Pasien mampu BAB

lembek tanpa kesulitan

Konstipation atau impaction

management

-          Monitor tanda dan gejala

konstipasi

-          Monitor pergerakan  usus,

frekuensi, konsistensi

-          Identifikasi diet penyebab

konstipasi

-          Anjurkan pada pasien untuk

makan buah-buahan dan makanan

berserat tinggi

-          Mobilisasi bertahab

-          Anjurkan pasien untuk

meningkatkan intake makanan dan 

cairan

-          Evaluasi intake makanan dan

minuman

-          Kolaborasi medis untuk

pemberian laksan kalau perlu

9 Gangguan menelan

berhubungan

dengan kerusakan

neuromuskuler

otot menelan

sete lah dilakukan askep

… jam  status menelan

pasien dapat berfungsi

Mewasdai aspirasi

-          Monitor tingkat kesadaran

-          Monitor status paru-paru

-          Monitor jalan nafas

-          Posisikan 30-400

-          Berikan makan atau NGT jika

memungkinkan

-          Hindari memberikan makan

peroral jika terjadi penurunan

kesadaran

-          Siapkan peralatan suksion k/p

-          Tawarkan makanan atau cairan

yang dapat dibentuk menjadi bolus

sebelum ditelan

-          otong makanan kecil-kecil

-          erus obat sebelum diberikan

-          Atur posisi kepala 30-450 setelah

makan

Terapi menelan

-          Kolaborasi dengan tim dalam

merencanakan rehabilitasi klien

-          Berikan privasi

-          Hindari menggunakan sedotan

minum

-          Instruksikan klien membuka dan

menutup mulut untuk persiapan

memasukkan makanan

-          Monitor tanda dan gejala aspirasi

-          Ajarkan klien dan keluarga cara

memberikan makanan

-          Monitor BB

-          Berikan perawatan mulut

-          Monitor  hidrasi tubuh

-          Bantu untuk mempertahankan

intake kalori dan cairan

-          Cek mulut adakah sisa makanan

-          Berikan makanan yang lunak.

10 Risiko trauma atau

injuri berhubungan

dengan penurunan

kesadaran

Setelah dilakukan askep

… jam terjadi

peningkatan Status

keselamatan Injuri fisik

Dg KH :

-          Klien dalam posisi

yang aman dan bebas

dari injuri

-          Klien tidak jatuh

Manajemen kejang

-          monitor posisi tidur klien

-          Pertahankan kepatenan jalan

nafas

-          Beri oksigen

-          Monitor status neurologi

-          Monitor vital sign

-          Catat lama dan karakteristik

kejang (posisi tubuh, aktifitas

motorik, prosesi kejang)

-          Kelola medikasi sesuai order

Manajemen lingkungan

-          Identifikasi kebutuhan keamanan

klien

-          Jauhkan benda yang

membahayakan klien

-          Pasang bed plang

-          Sediakan ruang khusus

-          Berikan  lingkungan tenang

-          Batasi pengunjung

-          Anjurkan pada keluarga untuk

menunggu atau berada dekat klien

Tujuan :  Mempertahankan perfusi jaringan serebral adekuat

Kriteria Evaluasi :

a)      Mempertahankan tingkat kesadaran

b)      TTV stabil

c)      Tidak ada peningkatan TIK

Intervensi :

a)      Pantau ataupun catat status neuroligis

b)      Pantau TTV

c)      Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksi terhadap cahaya

d)      Letakan kepala dengan posisi agak ditinggikan

e)      Pertahankan keadaan tirah baring

2.      Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler, kelemahan, 

paralisis

Tujuan : Mampu mepertahankan kekuatan otot

Kriteria Evaluasi :

a)      Mempertahankan ataupun meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian yang terkena

atau  kompensasi.

b)      Mendemonstrasikan teknik atau perilaku yang memungkinkan melakukan aktifitas

c)      Mempertahankan integritas kulit

Intervensi :

a)      Kaji kemampuan klien secara fungsional

b)      Ubah posisi minimal setiap 2 jam

c)      Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas

d)      Tinggikan kepala dan tangan

e)      Anjurkan untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang

tidak sakit

3.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia, kesulitan

menelan dan menurunnya nafsu makan.

Tujuan : Klien akan mempertahankan status nutrisi, pemasukan cairan dan keseimbangan

cairan.

Kriteria evaluasi :

a)      Berat badannya kurang lebih 10 % dari berat badan ideal

b)     Mentoleransi terhadap nutrisi parenteral, makanan cair dengan residu minimal, tidak diare,

elektrolit seimbang

c)      Menelan makanan yang  lunak tanpa aspirasi

Intervensi :

a)      Observasi kemampuan menelan, fungsi sensorik dan motorik

b)      Monitor pemasukan dan pengeluaran serta pemasukan diet

c)      Berikan makanan nasogastrik dan minum

d)      Bantu makanan oral bila ada indikasi

e)      Observasi makanan yang disukai dan tidak disukai

f)       Ukur berat badan

g)      Konsultasi ke ahli gizi

4.     Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sensorik, immobilisasi,

inkontinensia, perubahan status nutrisi.

Tujuan : klien akan mempertahankan integritas kulit, tonus,turgor dan sirkulasi

Kriteria evaluasi :

a)      Memiliki kulit yang utuh

b)      Bebas dari kemerahan pada tulang yang menonjol

Intervensi :

a)      Observasi keutuhan kulit klien, perubahan warna, temperatur, dan adanya edema setiap 4

jam dan sebagaiman kebutuhan

b)      Pertahankan kebersihan kulit dan kekeringan

c)      Tingkatkan sirkulasi dengan sering mungkin melakukan alih posisi, massase

d)      Gunakan alat-alat untuk mencegah penekanan

5.     Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan

neuromuskuler, kehilangan tonus atau kekuatan otot, kelemahan / kelelahan umum

Tujuan : Mampu menciptakan metode komunikasi yang dapat dipahami

Kriteria Evaluasi :

a)      Mengidentifikasi pemahaman tentang masalah komunikasi

b)      Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan

c)      Menggunakan sumber-sumber dengan tepat

Intervensi :

a)      Kaji tipe atau derajat disfungsi

b)      Berikan metode komunikasi alternatif seperti menulis dan gambar

c)      Bicaralah dengan normal dan hindari percakapan yang cepat

6.      Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan persepsi sensori, transmisi,

integritas, stress, psikologis

Tujuan : Mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi perseptual

Kriteria Evaluasi :

a)      Mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residual

b)      Mendemonstrasikan perilaku untuk mengkompensasikan terhadap/defisit hasil

Intervensi :

a)      Kaji keadaan klien

b)      Ciptakan lingkungan yang sederhana

c)      Berikan stimulus terhadap rasa sentuhan

d)      Observasi respon perilaku pasien

e)      Bicara dengan tenang, perlahan dan pertahankan kontak mata.

7.     Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan

dan ketahanan kerusakan kognitif, nyeri, depresi

Tujuan : Perawatan diri terpenuhi

Kriteria Evaluasi :

a)      Mendemonstrasikan teknik untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri

b)      Melakukan aktifitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri

Intervensi :

a)      Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan untuk melakukan kebutuhan sehari – hari

b)      Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan sendiri

c)      Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan

8.      Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan

pengetahuan, tidak mengenal sumber-sumber informasi

Tujuan : Pengetahuan meningkat

Kriteria Evaluasi :

a)      Berpartisipasi dalam proses belajar

b)      Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi atau prognosis dan aturan terapuetik

Intervensi :

a)      Tinjau ulang atau pertegas kembali pengobatan yang diberikan

b)      Identifikasi cara meneruskan program setelah pulang

c)      Identifikasi tanda atau gejala yang memerlukan kontrol secara medis.

G. Pelaksanaan

Setelah perencanaan keperawatan  disusun berdasarkan diagnosa keperawatan yang  prioritas

maka langkah selanjutnya adalah pelaksanaan tindakan keperawatan. Pelaksanaan merupakan

pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap

perencanaan dan merupakan tindakan yang bermanfaat bagi klien berhubungan dengan

diagnosa keperawatan dan tujuan yang telah ditetapkan yang bertujuan untuk memenuhi

kebutuhan klien secara optimal. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien dapat berupa

tindakan mandiri maupun tindakan kolaborasi. Terkait dengan masalah yang ada pada pasien

stroke, maka pelaksanaan tindakan keperawatan ditujukan pada klien, perawat dan keluarga.

Pelaksanaan pada klien meliputi melakukan, membantu, mengarahkan kebutuhan dan aktivitas

kehidupan sehari-hari kilen yang disesuaikan dengan kemampuan dan kondisi klien pada saat

itu. Pada perawat ditujukan untuk memberikan arahan dalam melakukan tindakan keperawatan

yang berpusat pada klien sehingga tujuan dapat tercapai. Pada keluarga ditujukan untuk

memahami kebutuhan klien dan memotivasi klien untuk mempertahankan dan meningkatkan

status kesehatannya.

Dalam pelaksanaan tindakan, langkah yang dilakukan pertama kali adalah mengkaji  kembali

keadaan klien untuk menentukan apakan tindakan keperawatan yang direncanakan masih sesuai

kondisi klien saat itu, memvalidasi rencana keperawatan untuk menentukan apakah tindakan

keperawatan yang direncanakan masih dilanjutkan atau dimodifikasi sesuai keadaan klien saat

itu, menentukan kebutuhan dan bantuan yang diberikan pada klien baik dalam bentuk

pengetahuan maupun keterampilan keperawatan serta menetapkan strategi tindakan yang akan

dilakukan dan mengkomunikasikan intervensi keperawatan,  selain itu juga dalam pelaksanaan

tindakan keperawatan didokumentasikan dalam catatan keperawatan. Dalam pendokumentasian

catatan keperawatan hal yang perlu didokumentasikan adalah waktu tindakan dilakukan,

tindakan dan respon klien serta diberi tanda tangan sebagai aspek legal dari dokumentasi yang

dilakukan.

H. Evaluasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan maka perlu dilakukan kaji ulang terhadap asuhan

keperawatan yang diberikan apakah masalah yang muncul pada klien dapat teratasi secara

maksimal atau tidak untuk itu perlu dilakukan evaluasi. Evaluasi merupakan tahap akhir dari

proses keperawatan yang mengukur seberapa jauh tujuan yang telah ditetapkan dapat tercapai

berdasarkan standar atau kriteria yang telah ditetapkan. Evaluasi merupakan aspek penting di

dalam proses keperawatan, karena menghasilkan kesimpulan apakah intervensi keperawatan

diakhiri atau ditinjau kembali atau dimodifikasi. Prinsip evaluasi adalah obyektivitas yaitu

mengukur keadaan yang sebenarnya, reabilitas yaitu ketepatan hasil ukuran dan validitas yaitu

mengukur dengan tepat harus dapat dipertahankan agar keputusan yang diambil tepat.

Adapun langkah-langkah evaluasi keperawatan terdiri dari, mengumpulkan data keperawatan

pasien, menafsirkan (mengiterprestasikan) perkembangan pasien, membandingkan dengan

keadaan sebelum dan sesudah dilakukan tindakan dengan menggunakan kriteria pencapaian

tujuan yang telah di tetapkan, mengukur dan membandingkan perkembangan pasien dengan

standar normal yang berlaku.

Evaluasi proses keperawatan terdiri dari evaluasi kwantitatif yaitu penilaian yang dilihat dari

jumblah kegiatan. Evaluasi kwalitatif  yaitu evaluasi mutu yang difokuskan pada tiga dimensi

yang saling terkait. Evaluasi struktur / sumber yaitu terkait dengan tenaga manusia / bahan-

bahan yang diperlukan dalam pelaksanan kegiatan. Evaluasi proses (evaluasi formatif) yaitu

pernyataan yang mencerminkan pengalaman perawatan dan analisa respon pasien segera

setelah intervensi. Evaluasi hasil (evaluasi sumatif) yaitu pernyataan yang mencerminkan suatu

observasi untuk menilai sejauh mana pencapaian tujuan berdasarkan kriteria yang ditetapkan.

Daftar Pustaka

1. Maharmarjuna, DR. Prof ; Neurologi Klinik Dasar.

2. Kapita Selekta Kedokteran Bagian llmu Penyakit Syaraf : Media Aesculapius; Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia 2000.

3. Prof. DR.dr. S.M. Lumbantobing : Stroke Bencana Peredaran Darah di Otak : Fakultas

Keodkteran Universitas Indonesia