CR Tia Sari Midi

download CR Tia Sari Midi

of 30

  • date post

    31-Dec-2014
  • Category

    Documents

  • view

    16
  • download

    4

Embed Size (px)

Transcript of CR Tia Sari Midi

STATUS PENDERITA No. catatan medik Masuk RSAM Pukul : 910963 : 10 April 2013 : 15.05 wib

-

ANAMNESIS Alloanamnesis (dari ibu pasien) 11 april 2013 I. Identitas Nama penderita Jenis kelamin Umur BB Agama Suku Alamat Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan : Ny. S : 47 tahun : Guru : SPG : An. ACH : Perempuan : 12 tahun : 25 kg : Islam : Lampung : jl. Dr. Sutomo no 42-96, Penengahan, Bandar Lampung : Tn. S : 53 tahun : PNS : SMA

Hub. dg orangtua : Anak kandung

II. Riwayat Penyakit Keluhan utama Keluhan tambahan : Demam : BAB cair

Riwayat Penyakit Sekarang Kurang lebih 4 hari sebelum masuk Rumah Sakit os mengalami demam. Demam terus menerus dan dirasakan lebih tinggi terutama pada malam hari. Demam tanpa disertai kejang, menggigil, berkeringat malam ataupun penurunan kesadaran. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri perut bagian ulu hati, mual, nyeri kepala dan penurunan nafsu makan. Kurang lebih 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit os mengaku BAB cair disertai ampas berwarna coklat tanpa disertai lendir ataupun darah 1x dalam sehari. Batuk dan pilek serta perdarahan disangkal. BAK dalam batas normal, nyeri pada saat berkemih disangkal. Os kemudian melakukan pemeriksaan darah dan didapatkan trombosit turun, kemudian os dibawa ke RSAM Bandar Lampung. Riwayat keluarga yang mengalami sakit seperti ini tidak ada. Os mengatakan 5 hari sebelum masuk rumah sakit os jajan diluar saat pergi berekreasi. Riwayat Penyakit Dahulu Saat os berusia 6 tahun os pernah di opname karena penyakit bronchitis. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu os memiliki riwayat penyakit asma dan ayah os memiliki hipertesi Riwayat Kehamilan Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan namun tidak ada keluhan yang berarti selama kehamilannya. Bayi lahir cukup bulan, secio secaria ec tali pusat pendek dan kala 2 memanjang, bayi lahir langsung menangis. Berat badan lahir 3800 gram, panjang badan 51 cm. Pada saat hamil ibu os berusia 38 tahun, Riwayat Makanan 1. Usia 0-4 bulan : ASI dan susu formula, frekuensi minum ASI tiap kali bayi menangis dan tampak kehausan, sehari biasanya lebih dari 8 kali dan lama menyusui 10 menit, bergantian kiri kanan. 2. Usia 8 bulan : Nasi saring

3. 12 bulan : nasi tim 3 kali sehari disertai dengan sayuran, lauk pauk serta buah-buahan 4. Usia 1 tahun - sekarang : diperkenalkan dengan makanan dewasa dengan sayur bervariasi dan lauk pauk, dan diselingi dengan buah-buahan, porsi menyesuaikan, 3 kali sehari. Kesan : kualitas dan kuantitas cukup Riwayat Imunisasi BCG Polio DPT Campak Hepatitis B : 1x, umur 1 bulan, diameter scar 0,5 cm : 3x, umur 2,3,4 bulan : 3x, umur 2,3,4 bulan : 9 bulan : 3x, umur 0,1,6 bulan

Kesan : Lengkap sesuai umur III. PEMERIKSAAN FISIK Status Present Keadaan umum Kesadaran Nadi Respirasi Suhu Tekanan darah BB Tinggi Badan Status gizi BB/U Status Generalis 1. Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh Pucat : (-) : Tampak sakit sedang : Kompos Mentis : 98 x/menit, reguler, isi tegangan cukup : 30x/menit : 37,5 C (per axiler) : 110/70 mmhg : 25 kg : 150 cm : gizi baik : persentil +2SD (WHO 2005, Z-Score)

KEPALA Bentuk

Sianosis Ikterus Perdarahan Oedem umum Turgor Lemak bawah kulit

: (-) : (-) : (-) : (-) : Baik : cukup

Pembesaran kelenjar getah bening generalisata : (-)

: Bulat, simetris : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut, pertumbuhan merata : tidak pucat : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),pupil isokor (2mm/2mm), reflek cahaya (+/+) : Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-) : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung(-), sekret (-) : Bibir kering, sianosis (-), lidah kotor

Rambut Kulit Mata Telinga Hidung Mulut

-

LEHER Bentuk Trakhea KGB JVP : Simetris : Di tengah : Tidak membesar : Tidak meningkat

THORAKS Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi (-)

JANTUNG Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi Perkusi

: Iktus kordis teraba sela iga IV garis midklavikula sinistra : Batas jantung kesan tidak membesar Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra Batas kanan sela iga IV garis parasternal dextra Batas kiri sela iga IV garis midklavikula kiri

Auskultasi

: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

PARU ANTERIOR Inspeksi KIRI Pergerakan pernafasan simetris Palpasi Perkusi Auskultasi Fremitus taktil = kanan Sonor Suara nafas Vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-) ABDOMEN Inspeksi Perkusi Palpasi Auskultasi : dinding dada setinggi dinding perut : tympani : nyeri tekan epigastrium (+), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, : bising usus normal KANAN Pergerakan pernafasan simetris Fremitus taktil = kiri Sonor Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-) POSTERIOR KIRI KANAN Pergerakan Pergerakan pernafasan simetris Fremitus taktil = kanan Sonor Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-) pernafasan simetris Fremitus taktil = kiri Sonor Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)

turgor kembali cepat

GENITALIA EXTERNA - Kelamin EKSTREMITAS Superior Inferior : Oedem (-/-),sianosis (-), akral dingin -/: Oedem (-/-),sianosis (-), akral dingin -/: Laki-laki, tidak ada kelainan

Pemeriksaan Neurologis Motorik Penilaian Gerak Kekuatan otot Tonus Klonus Atropi Kesan motorik :normal Reflek Fisiologis : Koordinasi baik Superior ka / ki normal/normal 5/ 5 normotonus/ normotonus -/eutropi / eutropi Inferior ka / ki normal/normal 5/ 5 normotonus/ normotonus -/eutropi / eutropi

: R. Biseps : (+/+) R. Triseps : (+/+) R. Patella : (+/+) R. Archilles : (+/+)

Reflek Patologis

: R. Babinsky : ( - / - ) R. Chaddock : ( - / - ) R. Oppeinheim : ( - / - )

Sensorik

: sulit dinilai

Rangsang meningeal Kaku kuduk :(-) Brudzinsky I : ( - ) Brudzinsky II : ( - ) Kernig sign Otonom Miksi Salivasi : normal : normal Defekasi : normal : (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin (9 april 2013) Hb :14,5 gr/dl %

Ht LED Leukosit

: 44% : 2 mm/jam : 4.700/ul

Hitung jenis Basofil : 0% Eosinofil: 0% Batang : 0% Segmen : 72% Limfosit : 25% Monosit : 3% Malaria : Tidak ditemukan

Uji Serologi Widal (9 April 2013) Tes Widal Typhi H antigen Typhi O antigen Paratyphi A-O Antigen Paratyphi B-OnAntigen Dengue Fever Ig M Dengue Fever Ig G Darah Rutin (10 April 2013) Hb Ht Trombosit : 15,4 gr/dl : 46% : 124.000/ul Hasil (+) (+) (+) (+) (-) (-) Titer 1/320 1/320 1/80 1/320

Darah Rutin (11 April 2013) Hb : 13,6 gr/dl

Ht Trombosit

: 40% : 159.000/ul

Darah Rutin (12 April 2013) Hb Ht : 14,1 gr/dl : 41%

Trombosit : 94.000/ul V. RESUME Pasien An. ACH, perempuan, berumur 12 tahun, berat badan 25 kg datang dengan keluhan demam kurang lebih 4 hari smrs. Demam terus menerus dan dirasakan lebih tinggi terutama pada malam hari. Demam tanpa disertai kejang, menggigil, berkeringat malam ataupun penurunan kesadaran. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri perut bagian ulu hati, mual, nyeri kepala dan penurunan nafsu makan. Kurang lebih 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit os mengaku BAB cair disertai ampas berwarna coklat tanpa disertai lendir ataupun darah. Batuk dan pilek serta perdarahan disangkal. BAK dalam batas normal, nyeri pada saat berkemih disangkal. Os lalu dibawa ke RSAM Bandar Lampung. Riwayat keluarga yang mengalami sakit seperti ini tidak ada. Os mengatakan 5 hari sebelum masuk rumah sakit os jajan diluar saat pergi berekreasi. Imunisasi dasar lengkap sesuai umur dan sesuai Depkes. Riwayat perkembangan dan pertumbuhan baik. Riwayat pemeliharaan prenatal baik. Riwayat kelahiran, lahir dengan secio cesaria, cukup bulan, pemeliharaan postnatal baik. Pada pemeriksaan fisik diperoleh keadaan umum tampak sakit sedang, kompos mentis dan gizi kesan baik. Pemeriksaan . Tanda vital: N: 98x/menit, RR: 30x/menit, t= 37,5oC, Pemeriksaan fisik: bibir kering, lidah kotor dan nyeri tekan epigastrium . Pemeriksaan neurologi dalam batas normal pemeriksaan laboratorium tanggal 9 April 2013 Hb: 14,5 gr/% , LED: 2 mm/jam, Leukosit: 4700/ul Hitung jenis: Basofil: 0%, Eosinofil: 0%, Batang: 0%, Segmen: 72%, Limfosit: 25%, Monosit: 3%. Uji serologi tanggal 9 April 2013 Typhi H antigen positif 1/320, Typhi O antigen positif 1/320, Paratyphi A-O antigen positif 1/80, Paratyphi B-O antigen positif 1/320, Dengue

fever Ig M negative, Dengue fever Ig G negative. Hasil laboratorium tanggal 10 april 2013 Hb : 15,4gr/dl Ht: 46% , Trombosit: 124.000/ul, Hasil Laboratorium tanggal 11 April 2013 Hb: 13,6gr/dl Ht: 40%, Trombosit: 159.000/ul. Hasil laboratorium tanggal 12 April 2013 Hb: 14,1gr/dl Ht: 41%, Trombosit: 94.000/ul. IV. Diagnosis Banding Demam Typhoid Gastroenteritis Malaria Infeksi Saluran Kemih V. Diagnosis kerja Demam Thypoid VI. Penatalaksanaan Terapi 1. IVFD RL XX gtt. 2. Paracetamol tablet 4x 250mg 3. Ranitidin ampul/12jam IV VII. Anjuran Pemeriksaan Tubex test

VII. Prognosis Quo ad Vitam Quo ad Functionam Quo ad Sanationam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

VII. FOLLOW UPHari/tanggal 10 april 2013 IGD Keluhan Status present

KU: TS sedang Sense: CM S= Demam, Pusing, mual, nyeri tekan epigastrium

Bb = 25 kg Nadi: 84x/m Nafas: 16x/m T= 37,10c

Penatalaksanaan 4. IVFD RL XX gtt.

5. Paracetamol tablet 4x250mg

6. Ranitidin ampul/12jam IV

11 april 2013 ruangan

Keluhan: Demam, Pusing

KU : TSS Kes : CM Vital sign nadi : 98x/menit RR T : 30x/menit : 37,8C

7. IVFD RL XVI gtt 8. Injeksi Visilin 1gr/8jam 9. Paracetamol 3x tablet 10. Ranitidin ampul/12jam Cek DL

Pem.NeurologisMotorik: baik Reflek fisiologis+ Reflek patologisRangsang meningeal Otonom ;baik 12 april 2013 ruangan

Keluhan : - Pusing, nyeri tekan epigastrium, os sub febris pada malam hari - BAK Lancar - BAB normal

KU : TSS Kes : CM Vital sign nadi : 96x/menit RR T : 28x/menit : 35