abstrak

Divertikulitis sigmoid adalah penyakit umum yang membawa

kedua morbiditas yang signifikan dan ekonomi masyarakat

beban. Ini artikel yang menganalisis data saat

tentang pengelolaan divertikulitis sigmoid dalam Surat

presentasi klinis variabel. Antibiotik spektrum luas-

adalah standar perawatan untuk diverticulitis rumit.

Data baru ini diterbitkan menunjukkan bahwa sigmoid

diverticulitis tidak mandat manajemen bedah

setelah episode kedua penyakit sesederhana

sebelumnya direkomendasikan. Sebaliknya, lebih individual

Pendekatan, dengan frekuensi rekening, tingkat keparahan

serangan dan dampaknya terhadap kualitas hidup, harus

memandu indikasi untuk operasi. Di sisi lain,

penyakit divertikular yang rumit masih memerlukan pembedahan

pengobatan pada pasien dengan risiko komorbiditas diterima

dan tetap menjadi kondisi yang mengancam jiwa dalam kasus

perforasi peritoneum gratis. Operasi laparoskopi semakin

diterima sebagai pendekatan bedah pilihan

untuk sebagian besar presentasi penyakit dan juga telah

telah diusulkan dalam pengobatan peritonitis umum.

Tidak ada bukti yang cukup mendukung setiap

perubahan dalam pendekatan kepada manajemen dalam muda

pasien. Sebaliknya, bukti yang ada menunjukkan

bahwa operasi harus ditunjukkan setelah satu serangan

penyakit tanpa komplikasi pada individu immunocompromised.

Presentasi klinis jarang sigmoid

diverticulitis dan kemungkinan hubungan mereka dengan inflamasi

penyakit usus juga dibahas.

Kata kunci: divertikulitis sigmoid, manajemen Divertikulitis;

Operasi diverticulitis, divertikulitis akut; Complicated

diverticulitis, divertikulitis berlubang; Laparoskopi

kolektomi

Peer reviewer: Mr Chris Briggs, Departemen Hepatobiliary

dan Bedah Pankreas, K Floor Royal Hallamshire Hospital,

Glossop Road, Sheffield, S10 2JF, Inggris Raya

Stocchi L. indikasi saat ini dan peran operasi dalam manajemen

divertikulitis sigmoid. Dunia J Gastroenterol 2010;

16 (7): 804-817 Tersedia dari: URL: http://www.wjgnet.

com/1007-9327/full/v16/i7/804.htm DOI: http://dx.doi.

org/10.3748/wjg.v16.i7.804

PENDAHULUAN

Divertikulitis sigmoid adalah penyakit umum dari Barat

Dunia dan menghasilkan sejumlah besar rumah sakit

penerimaan [1] dengan biaya sosial yang cukup besar karena kehilangan

produktivitas. Prevalensi divertikula dalam sigmoid

meningkat secara proporsional dengan penuaan dan jarang

menghasilkan peradangan disebut sebagai diverticulitis sigmoid.

Divertikula sigmoid dapat menyebabkan perdarahan yang signifikan

yang umumnya terkait dengan peradangan divertikular

dan umumnya disebut sebagai pendarahan divertikular

atau perdarahan diverticulosis. Perdarahan yang disebabkan oleh divertikula

karena itu tidak akan dimasukkan dalam ulasan ini artikel. Spektrum berkisar divertikulitis sigmoid dari

satu

episode peradangan sigmoid ringan setuju untuk

pengobatan rawat jalan untuk umum yang mengancam jiwa

peritonitis disebabkan oleh perforasi divertikular akut yang memerlukan intervensi bedah mendesak.

Tujuan dari ulasan ini artikel adalah untuk menganalisis klinis

presentasi, modalitas pengobatan untuk berbagai bentuk

divertikulitis sigmoid, indikasi elektif dan

operasi mendesak dan pasca operasi dan fungsional

Hasil yang dilaporkan dalam literatur.

FAKTOR RISIKO DAN PENCEGAHAN

STRATEGI

Ada beberapa studi yang menunjukkan bukti kausal

hubungan dengan faktor dicegah. Data yang diperoleh

dari kohort prospektif dari 47 228 pria ahli kesehatan

yang bebas dari penyakit divertikular di

1986 telah mendasar dalam menyediakan berbasis bukti

hasil. Obesitas secara signifikan berhubungan dengan

peningkatan kejadian kedua pendarahan divertikular dan

diverticulitis, yang sering dianggap bersama-sama

dalam studi dari dataset besar ini. Risiko relatif

divertikulitis ditemukan menjadi antara 1,5 dan 2, tergantung

pada apakah indeks massa tubuh (BMI), lingkar pinggang

atau rasio pinggang pinggul dianggap [2]. Sejalan dengan itu,

aktivitas fisik, terutama jika kuat, adalah

dikaitkan dengan penurunan kejadian divertikulitis sigmoid

dan divertikular perdarahan [3]. Diet dengan peningkatan

asupan serat, terutama selulosa, juga secara signifikan

terkait dengan penurunan risiko penyakit divertikular [4].

Di sisi lain, korelasi antara dianggap

kejadian divertikulitis sigmoid dan konsumsi

kacang, jagung dan popcorn belum dikonfirmasi ketika

menganalisis ini kohort prospektif besar orang [5]. dengan

menghormati penggunaan obat, yang teratur dan konsisten

penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid dan

acetaminophen dikaitkan dengan gejala parah

penyakit divertikular, terutama perdarahan [6].

PRESENTASI KLINIS DAN

DIAGNOSIS

Divertikulitis sigmoid umumnya menyajikan dengan perut

nyeri, biasanya terletak di kuadran kiri bawah dan terkait

dengan tingkat variabel iritasi peritoneal,

yang bisa berkisar dari tidak ada menjadi peritonitis umum.

Reaksi peritoneal Localized dengan menjaga dan rebound

kelembutan dapat dicatat. Demam dan elevasi dari

jumlah sel darah putih dapat membantu dalam diagnosis ketika

hadir. Sebuah kolon sigmoid berlebihan dapat mencapai hak

kuadran yang lebih rendah, dan divertikulitis sigmoid bawah ini

keadaan mungkin menyerupai apendisitis akut. dalam kasus

divertikulitis rumit striktur yang dapat menyebabkan obstruktif

gejala dengan mual dan muntah sebagai

Gejala yang paling terlihat. Di sisi lain, sejarah

infeksi saluran kemih berulang, disuria dengan atau tanpa

urgensi, pneumaturia dan fecaluria dapat menyarankan

fistula colovesical. Ketika seorang pasien melaporkan bangku lewat

per vagina penyisipan spekulum vagina dapat mengungkapkan

pembukaan fistulous pada puncak vagina, sehingga mengkonfirmasikan

fistula colovaginal. Sebuah riwayat histerektomi

adalah petunjuk klinis yang berharga untuk diagnosis yang benar sebagai colovaginal

dan fistula colovesical jarang terjadi pada wanita dengan

rahim mereka di tempat, seperti rahim menjadi layar

sela antara usus meradang dan kandung kemih

dan vagina. Kurang umum, divertikulitis sigmoid dapat

melibatkan struktur sekitarnya lain dan menyebabkan coloenteric,

colouterine atau colocutaneous fistula.

Sebuah kolonoskopi penuh harus biasanya dihindari selama

sebuah episode dari diverticulitis akut karena suatu

peningkatan risiko perforasi. Dalam kasus tertentu dan berpengalaman

tangan, sigmoidoskopi fleksibel lembut dapat memberikan

Informasi tambahan dan aturan bantuan keluar alternatif

diagnosa seperti kanker, penyakit radang usus,

atau kolitis iskemik. Computed tomography (CT) adalah

yang paling umum digunakan modalitas pencitraan untuk menentukan

diagnosis diverticulitis sigmoid. Dalam hal ini, CT

telah menggantikan barium enema dan gastrografin enema

dalam evaluasi rutin kolon sigmoid [7]. Hal ini dapat

juga membantu menegakkan diagnosis diferensial dengan lainnya

kondisi yang mungkin menunjukkan gejala yang mirip seperti

sebagai ginekologi atau gangguan saluran kemih. Irritable bowel

syndrome dan diverticulitis mungkin hadir dengan sejenis

gejala dan temuan fisik. Oleh karena itu penting

untuk mengkonfirmasi diagnosis divertikulitis sigmoid oleh

pencitraan sebelum merekomendasikan operasi.

KLASIFIKASI sigmoid

Diverticulitis DAN IMPLIKASI

UNTUK MANAJEMEN

Sangat tepat untuk mengklasifikasikan divertikulitis sigmoid menjadi berbeda

kategori sebagai morbiditas dan mortalitas ini

Kondisi yang sangat variabel. Secara tradisional, Hinchey

klasifikasi telah digunakan untuk membagi divertikulitis sigmoid

menjadi subkelompok berdasarkan derajat dan tingkat

dari penyakit perut dan panggul diidentifikasi pada saat

operasi dan terkait dengan divertikel berlubang

penyakit usus besar [8]. Dari catatan, Hinchey dikreditkan Hughes

untuk pengembangan sebelumnya, klasifikasi yang sama di

1963 [9]. The Hinchey klasifikasi, dikembangkan sebelum

munculnya CT pencitraan rutin, tetap yang paling banyak

digunakan klasifikasi dan modifikasi diperbarui sedikit memiliki

Oleh karena itu telah diusulkan dalam beberapa tahun terakhir (Tabel 1). Bahkan,

klasifikasi asli Hinchey mungkin bukan yang paling

Klasifikasi praktis untuk membantu dalam manajemen kontemporer

setidaknya beberapa kasus penyakit divertikular. untuk

Misalnya, klasifikasi Hinchey memisahkan pericolic sebuah

abses (Hinchey 1) dari abses jauh (Hinchey 2).

Namun, abses pericolic besar dan berukuran sama

abses jauh mungkin membawa morbiditas yang sama dan memerlukan

manajemen yang sama. Dalam kasus ini, lebih penting

faktor dalam pengelolaan klinis komplikasi ini

penyakit divertikular bukan mungkin ukuran abses,

lokasi di panggul atau Mesokolon dan juga kemampuan untuk

percutaneously mengeringkan abses terlepas dari sekitarnya

sampai sigmoid, dan karena itu memaksimalkan kelayakan

operasi satu tahap berikutnya. Dalam hal ini, beberapa

modifikasi yang diusulkan klasifikasi Hinchey khusus mencakup kemampuan untuk percutaneously

mengeringkan abses [

10,11].

Tabel 1 Hinchey klasifikasi dan modifikasinya

Klasifikasi asli Hinchey Sher [10], modifikasi Kohler [11] Modifikasi Wasvary [33] Kaiser modifikasi

[71] 1

Tahap Ⅰ Pericolic abses dibatasi oleh

mesenterium dari usus besar

Pericolic abses Ⅰ Ⅰ phlegmon

Ⅰ Ⅰ b pericolic abses

Ⅰ sebuah pericolic terbatas

peradangan phlegmon

Ⅰ b terbatas abses pericolic

Tahap Ⅱ abses panggul akibat dari lokal

perforasi abses pericolic

Ⅱ Abses jauh setuju untuk

perkutan drainase

Ⅱ B kompleks abses terkait

dengan / tanpa fistula

abses pelvis

Panggul, intrabdominal jauh atau

abses retroperitoneal

Tahap Ⅲ Generalized peritonitis akibat

pecahnya pericolic / panggul abses ke

rongga peritoneal umum

Generalized purulen peritonitis purulen peritonitis purulen Generalized peritonitis

Tahap Ⅳ Tinja hasil peritonitis dari gratis

perforasi divertikulum

Peritonitis kotoran tinja tinja peritonitis peritonitis

1This modifikasi juga termasuk stadium 0, yang didefinisikan sebagai divertikulitis klinis yang ringan.

GAMBAR

Gambar 1 Divertikulitis. A: divertikulitis sigmoid terkomplikasi dengan penebalan kolon dan tegang di CT

(panah), juga disebut sebagai "ringan" CT diverticulitis. dua

divertikula mengandung media kontras tanpa bukti ekstravasasi luar sigmoid, B: "Parah" CT diverticulitis

dengan ekstravasasi kontras dan kecil

jumlah udara ekstraluminal (panah). Pasien ini awalnya dikelola non-bedah dan akhirnya harus dioperasi

untuk penyakit berulang.

Tabel 2 Ambrosetti klasifikasi [12]

Sedang diverticulitis diverticulitis Parah

Terlokalisasi sigmoid penebalan dinding

(> 5 mm) Peradangan lemak pericolic

Sama seperti diverticulitis ringan ditambah

salah satu dari berikut:

abses

udara ekstraluminal

Sebaliknya ekstraluminal

Selanjutnya, klasifikasi Hinchey dikembangkan

berdasarkan uraian penemuan bedah dan

tidak secara khusus dirancang untuk mengevaluasi kasus sigmoid

diverticulitis diobati dengan antibiotik saja. Baru-baru ini,

CT scan telah menjadi modalitas pencitraan pilihan

untuk mendiagnosis divertikulitis sigmoid dan telah diusulkan

sebagai modalitas pencitraan memberikan paling penting

dan indikasi berharga untuk kemungkinan bahwa

pengobatan dengan antibiotik akan gagal. Dalam hal ini,

Ambrosetti et al [12] telah mengusulkan klasifikasi CT-berbasis

divertikulitis sigmoid dibagi lagi menjadi "moderat

penyakit "atau" penyakit ringan "dalam kasus lokal sigmoid

penebalan dinding (lebih dari 5 mm) dan radang

lemak pericolic (Gambar 1A). Di sisi lain, istilah

"Penyakit berat" digunakan sebagai pengganti dalam kasus abses,

udara ekstraluminal atau ekstravasasi kontras ekstraluminal

(Gambar 1B dan Tabel 2).

diverticulitis tanpa komplikasi

Ketika proses inflamasi terbatas pada sigmoid

umumnya diobati dengan antibiotik. Jika gejala

tidak parah dan pasien sehat dan sesuai

dengan pengobatan medis, antibiotik spektrum luas

pengobatan dapat diberikan secara oral pada pasien rawat jalan

dasar dan pasien diikuti dengan kunjungan ke klinik serial. di

sisi lain, jika pasien sistemik sakit, tua atau

memiliki komorbiditas yang signifikan, masuk rumah sakit dan

pengobatan dengan antibiotik intravena dijamin.

Bahkan ketika masuk rumah sakit diperlukan, kesesuaian

dari pendekatan awalnya konservatif dengan antibiotik

manajemen telah dikonfirmasi [13-17]. kebanyakan pasien

dengan divertikulitis sigmoid rumit merespon

untuk perawatan medis dan umumnya mengalami signifikan

penurunan nyeri perut mereka, suhu dan putih

jumlah sel darah dalam 48 jam pertama setelah mulai

pengobatan antibiotik [17,18].

Dalam sebagian kecil pasien pengobatan non-operatif gagal,

dan gejala salah satu menetap atau memburuk. Dalam kasus ini, operasi mendesak atau semi-mendesak

mungkin menjadi perlu

selama tinggal rumah sakit tersebut. Di antara yang tersisa

pasien yang berhasil sembuh dari episode pertama mereka

divertikulitis sigmoid, hanya beberapa akhirnya membutuhkan

elektif reseksi sigmoid untuk penyakit berulang dan bahkan

lebih jarang adalah operasi mendesak diperlukan.

Setelah sembuh dari serangan awal baru rumit

diverticulitis pasien harus menjalani

kolonoskopi, atau alternatif barium enema, untuk menyingkirkan

diagnosis alternatif seperti kolitis iskemik, inflamasi

penyakit usus atau, yang paling penting, karsinoma suatu.

INDIKASI UNTUK BEDAH elektif

Indikasi untuk operasi elektif untuk divertikulitis sigmoid

yang berkembang. Selama beberapa tahun tradisional

mengajar adalah bahwa sigmoidectomy elektif yang dijamin

setelah 2 serangan diverticulitis rumit.

Rekomendasi ini didasarkan pada asumsi

bahwa setelah 2 serangan tidak ada hanya probabilitas yang sangat tinggi

serangan berulang diverticulitis rumit

tetapi juga peningkatan risiko diverticulitis rumit

termasuk perforasi bebas menyebabkan peritonitis difus.

Dari sudut pandang operasi ini karena itu akan mencegah

risiko divertikulitis rumit dengan inheren yang

peningkatan morbiditas dan mortalitas. Penelitian terbaru telah

mempertanyakan hipotesis ini [19] dan menyarankan sebaliknya bahwa

kebanyakan pasien yang telah rumit pengalaman diverticulitis

presentasi klinis sebagai manifestasi pertama mereka

penyakit divertikular [20,21]. Penelitian lain berdasarkan keputusan

Model analisis telah menunjukkan bahwa pilihan

waktu operasi elektif untuk mengoptimalkan harapan hidup

harus setelah ketiga [22] atau keempat [23] serangan rumit

diverticulitis. Ini mengubah pandangan tentang indikasi

untuk operasi elektif telah mengurangi jumlah keseluruhan

prosedur bedah dilakukan untuk divertikulitis. di

sebuah studi dari 685 390 buangan rumah sakit untuk divertikulitis sigmoid,

berdasarkan Nationwide Rawat Inap Sampel

selama periode 1991-2005, rasio buangan rumah sakit

untuk diverticulitis meningkat 5,1-7,6 kasus

per 1.000 pasien rawat inap. Namun, proporsi pasien

yang menjalani operasi diverticulitis rumit

menurun dari 17,9% menjadi 13,7% (P <0,001). Meskipun

pergeseran ini, persentase pasien dengan perforasi gratis

dari penyakit divertikular tetap stabil sepanjang

periode penelitian sebesar 1,5% [24]. Dengan keterbatasan

sebuah penelitian retrospektif berdasarkan data administratif, ini

studi dengan sejumlah besar pasien juga menegaskan bahwa

strategi kurang agresif untuk operasi elektif tidak menimbulkan

dalam peningkatan mengkhawatirkan dalam tingkat presentasi

dengan peritonitis difus dari perforasi divertikel.

Pendukung Kontemporer operasi setelah 2 serangan berdebat

bahwa operasi sebelumnya positif dampak gejala pasien [

25] dan bahwa peningkatan jumlah diverticulitis

serangan proporsional meningkatkan tingkat konversi pada

saat sigmoidectomy laparoskopi elektif [26].

Secara keseluruhan, data terbaru dari literatur mendefinisikan

sejarah alam diverticulitis rumit memiliki

berkontribusi untuk mengurangi penekanan pada aturan

operasi setelah serangan kedua. Sebagai hasil dari perubahan ini,

versi terbaru dari Parameter Praktek untuk

Diverticulitis dari American Society of Colon dan

Menyatakan Bedah rektal bahwa "jumlah serangan rumit

diverticulitis belum tentu merupakan utama

faktor dalam menentukan kelayakan operasi "[27].

PENGOBATAN pEMBEDAHAN

Prinsip pengobatan bedah diverticulitis adalah reseksi

dari seluruh sigmoid dan anastomosis antara

area yang lembut dan lentur dari kolon desendens dan atas

rektum. Yang terakhir ini umumnya diakui oleh pertemuan tersebut

dari teniae, yang sering terjadi pada tingkat

tanjung sakral. Kegagalan untuk sepenuhnya menghapus

sigmoid dikaitkan dengan peningkatan tingkat kekambuhan [28,29].

Beberapa ahli bedah telah menekankan pelestarian inferior

arteri mesenterika yang mungkin meminimalkan risiko

kebocoran anastomosis [30], disfungsi seksual dari intraoperatif

cedera saraf [31], dan mengoptimalkan hasil fungsional [32].

Mobilisasi fleksura lienalis harus diserahkan kepada

kebijaksanaan ahli bedah operasi dan umumnya tidak

diperlukan dalam kasus kolon kiri berlebihan. keterlibatan

dari jaringan sekitarnya kolon sigmoid oleh

proses inflamasi adalah variabel. Seringkali mungkin

untuk mengidentifikasi ureter intraoperatif dan diperlukan

diseksi panggul dapat terbatas pada rektum atas.

Namun, mungkin ada kasus diverticulitis rumit

di mana cakupan dan tingkat perubahan inflamasi

menjamin penggunaan stent ureter dan / atau penciptaan

suatu anastomosis kolorektal dalam rektum lebih distal. di

kasus seperti sulit, diseksi berkepanjangan dengan signifikan

kehilangan darah juga dapat membenarkan penciptaan proksimal

mengalihkan stoma. Sehubungan dengan tingkat yang diperlukan

reseksi, tidak perlu untuk menghapus seluruh kolon

divertikula bantalan segmen, yang sebenarnya tidak mungkin

dalam beberapa kasus karena tingkat dan kepadatan

divertikula seluruh usus besar. Namun, perawatan harus

diambil untuk mencegah masuknya divertikula apapun menjadi dijepit

anastomosis kolorektal. Prinsip-prinsip yang berlaku umum

dan harus berlaku untuk terbuka atau laparoskopi

operasi. Di sisi lain, waktu operasi dalam kaitannya

dengan serangan divertikulitis terakhir telah menjadi subyek

kontroversi. Praktek tradisional memerlukan masa tunggu

4-6 minggu setelah serangan diverticulitis sebelum melakukan

operasi elektif. Atau, beberapa ahli bedah

telah menyarankan bahwa intervensi dini untuk divertikular rumit

penyakit dapat menghindari rumah sakit yang berkepanjangan

dan mungkin beberapa penerimaan rumah sakit terkait dengan

pendekatan tradisional bertahap dengan manajemen antibiotik awal

dan operasi elektif tertunda [33]. Ini juga telah

menyarankan bahwa operasi dini mungkin meniadakan penciptaan

stoma dengan kemungkinan komplikasi yang terkait [34]. di

Selain itu, ada beberapa bukti yang menunjukkan bahwa sebelumnya

waktu operasi, dalam waktu 30 d dari diverticulitis terakhir

serangan, tidak terkait dengan peningkatan morbiditas ketika

dibandingkan dengan operasi yang dilakukan antara 30 dan 60 d,

atau setelah 60 d menyusul serangan terakhir [35]. Namun, lain

peneliti telah melaporkan hasil yang kurang menggembirakan. Dalam kasus operasi laparoskopi

intervensi bedah awal

telah dikaitkan dengan tingkat konversi meningkat karena

peradangan [36]. Lebih penting lagi, sebuah studi prospektif

mengevaluasi awal reseksi sigmoid elektif, dilakukan

setelah 5-8 d pengobatan antibiotik awal, telah menunjukkan bahwa

Pendekatan ini dikaitkan dengan peningkatan morbiditas

bila dibandingkan dengan operasi yang dilakukan 4-6 minggu setelah

rawat inap awal [37]. Sedangkan data mengenai

hasil operasi awal setelah rawat inap untuk

divertikulitis sigmoid masih kontroversial, apakah tidak ada

tampaknya menjadi bukti cukup konsisten pada saat ini

membenarkan setiap antisipasi operasi elektif sebelum

tradisional 4-6 minggu masa tunggu.

PERANAN PENINGKATAN Laparoskopi

BEDAH

Sementara operasi terbuka terus dilakukan, terutama

di pusat-pusat volume yang rendah dan oleh dokter bedah volume rendah [38],

operasi laparoskopi semakin disukai di elektif

pengobatan diverticulitis sigmoid. Beberapa tunggal institusi

rangkaian memiliki kelayakan dikonfirmasi dan keselamatan

pendekatan laparoskopi [39-42]. sigmoidectomy laparoskopi

dikaitkan dengan mengurangi waktu pemulihan dan kembali

untuk fungsi usus, mengurangi tinggal di rumah sakit, dan setidaknya dalam

beberapa kasus menurun morbiditas [43-47] dan biaya [45,48]. tunggal institusi

seri oleh ahli bedah yang berpengalaman telah melaporkan

tingkat konversi serendah 2,8% dan rumah sakit median

tinggal dari 4 d [42]. Sigmoidectomy minimal invasif dapat

dilakukan dengan menggunakan teknik laparoskopi lurus atau

laparoskopi tangan dibantu teknik [49,50]. Sebuah single-akses

sigmoidectomy juga telah baru-baru ini dijelaskan [51]. itu

kontroversi terus berlanjut mengenai apakah teknik tangan dibantu

memungkinkan pengurangan waktu operasi dan konversi

tarif sementara memperluas manfaat dari laparoskopi

operasi untuk kasus yang lebih sulit.

Secara umum, manfaat dari operasi laparoskopi memiliki

telah dikonfirmasi oleh sebuah studi besar berdasarkan data dari

Sample Inap nasional selama tahun 1998-2000,

yang mencakup 709 pasien yang diobati laparoskopi vs

17 735 diobati dengan teknik terbuka. laparoskopi

pasien menyelesaikan mengalami penurunan rata-rata tinggal di rumah sakit

hampir 2 d dan juga pengurangan morbiditas pascabedah

bila dibandingkan dengan rekan-rekan mereka terbuka. Yang penting

Keterbatasan penelitian ini adalah bahwa, karena sifat

dari database administrasi yang digunakan, pasien dikonversi

tidak dianalisis digabungkan dengan kasus yang menyelesaikan

laparoskopi, yang memelintir hasil yang mendukung laparoskopi

operasi [52]. Namun, penelitian yang lebih baru menggunakan

Universitas Sistem Kesehatan Konsorsium Database, di

mana pasien dikonversi yang tepat termasuk dalam

kelompok laparoskopi, menegaskan penurunan di rumah sakit

tinggal, morbiditas pascaoperasi keseluruhan dan biaya rumah sakit keseluruhan

mendukung sigmoidectomy laparoskopi untuk penyakit jinak [

53]. Selain itu, ada bukti lebih lanjut dari manfaat

operasi laparoskopi yang muncul dari calon

percobaan secara acak, yang telah menunjukkan berkurangnya

komplikasi utama setelah operasi laparoskopi bila

dibandingkan dengan sigmoidectomy terbuka [54]. Multicenter ini,

acak, studi buta ganda yang masih harus dibayar 104 pasien di

5 pusat 2002-2006. Double-menyilaukan dilakukan

keluar dengan menutup perut pasien dengan pembalut besar

pada saat operasi sehingga pasien, serta dokter

yang bertanggung jawab atas pasien pelepasan, tidak menyadari

Teknik bedah yang digunakan. Pasien yang memenuhi syarat secara acak

untuk membuka vs laparoskopi reseksi sigmoid. pasien

yang sama sehubungan dengan jenis kelamin, usia, BMI, komorbiditas,

indikasi untuk operasi dan prosedur bedah sebelumnya.

Tingkat konversi adalah 19% dan kematian 1%. laparoskopi

operasi menghasilkan manfaat pemulihan yang diharapkan termasuk

pengurangan nyeri yang signifikan berdasarkan skor visual analog

dan persyaratan analgesia sistemik, penurunan rumah sakit

tinggal dan meningkatkan kualitas hidup berdasarkan jangka pendek

SF-36 kuesioner. Selain itu, operasi laparoskopi

mengakibatkan penurunan yang signifikan dari komplikasi utama,

didefinisikan sebagai suatu inklusif campuran abses intrabdominal,

kebocoran anastomosis, emboli paru dan infark

infark. Komplikasi utama dikombinasikan untuk 25%

tingkat setelah operasi terbuka vs 10% setelah prosedur laparoskopi [

54].

Berdasarkan data dari satu dekade terakhir, adalah wajar

untuk menawarkan operasi laparoskopi dalam pengelolaan bedah

divertikulitis sigmoid dan berharap setidaknya pemulihan

keuntungan yang dilaporkan setelah reseksi laparoskopi usus

HUBUNGAN ANTARA bedah

VOLUME DAN HASIL

Sejumlah penelitian telah menyelidiki kemungkinan perbedaan

hasil yang berkaitan dengan pengalaman operator.

Sehubungan dengan penggunaan operasi laparoskopi, ada

adalah membuktikan bahwa volume dari kedua ahli bedah individu

dan rumah sakit secara langsung sebanding dengan kemungkinan

melakukan operasi laparoskopi untuk penyakit divertikular.

Menggunakan Nasional Rawat Inap Sampel Data berdasarkan atas

55 000 pasien, dokter bedah volume tinggi hampir 9 kali

lebih mungkin untuk melakukan operasi laparoskopi dan highvolume

rumah sakit lebih dari 3 kali lebih mungkin untuk melakukan

operasi laparoskopi daripada rekan-rekan-volume rendah mereka.

Perbedaan ini tetap signifikan secara statistik bila

data dikelompokkan untuk usia pasien dan waktu

bedah; elektif vs nonpilihan [38]. Volume / hasil

Penelitian juga telah dilakukan dalam subkelompok

pasien yang diobati dengan operasi laparoskopi. Dalam Multicenter itu,

observasional, penelitian di Jerman dari Laparoskopi

Kelompok Studi Bedah Kolorektal dari 1.545 pasien,

lembaga yang berpartisipasi 52 dibagi menjadi 3 kelompok

sesuai dengan jumlah kasus yang dilakukan, lebih besar

dari 100, antara 30 dan 100, dan kurang dari 30. Sementara persentase pasien dengan diverticulitis

yang rumit adalah

meningkat secara signifikan dalam institusi-volume tinggi (21%

vs 8% di pusat-pusat-volume rendah), saat operasi dalam

lembaga yang sama yang lebih pendek sekitar 30 menit.

Intraoperatif komplikasi, tingkat konversi dan pasca operasi

morbiditas dan mortalitas yang terendah numerik

di pusat-volume tinggi, namun perbedaan tersebut tidak signifikan secara statistik [55]. Hasil dari

penelitian ini tampaknya

untuk menunjukkan bahwa ahli bedah yang berpengalaman dalam volume tinggi

Pusat mungkin akan lebih lancar pada mengobati lebih kompleks

kasus dengan operasi laparoskopi. Namun, bahkan lowvolume

pusat masih dapat mencapai sebanding pasca operasi

hasil dan karena itu tidak boleh berkecil hati dari

melakukan operasi laparoskopi.

Figure2 Fistula. A: fistula Colovesical yang ditunjukkan dengan adanya udara di kandung kemih. Pasien

ini memiliki gejala dan temuan CT lain yang sesuai dengan sigmoid

diverticulitis, B: divertikulitis sigmoid dan fistula colovaginal. Pasien ini telah menjalani histerektomi

sebelumnya dan mengeluh keluarnya keruh dari vaginanya.

CT scan menunjukkan peradangan sigmoid dengan melekat lingkaran usus kecil (panah). Loop usus kecil

dapat berhasil dipisahkan dari sigmoid pada saat

sigmoidectomy laparoskopi. Tidak ada bukti fistula coloenteric, divertikulitis sigmoid dengan fistula

colocutaneous (panah) (C dan D) (courtesy of Dr Ravi

Pokala Kiran, Departemen Bedah Kolorektal, Digestive Disease Institute, Cleveland Clinic, Cleveland,

Ohio, USA).

HASIL BEDAH UNTUK

diverticulitis

Pengobatan bedah kontemporer diverticulitis berikut

prinsip-prinsip yang diuraikan di atas dianggap menyembuhkan dengan

kurang dari 5% tingkat kekambuhan [29,56]. Sebuah dugaan yang berulang

divertikulitis sigmoid setelah reseksi bedah harus

dikonfirmasi oleh CT scan abdomen dan pelvis setelah

yang pengobatan antibiotik harus dimulai, seperti untuk kasus

primer divertikulitis sigmoid rumit. Hal ini penting

untuk mendiskusikan dengan pasien sebelum operasi bahwa

resiko ada bahwa operasi mungkin tidak mengakibatkan penyelesaian

keluhan pasien. Ketika hal ini terjadi, sebuah anastomotic

stenosis harus dikesampingkan sebagai sumber yang mungkin dari

Masalah yang sering kali dapat berhasil diobati [57]. Namun,

gejala persisten atau berulang bisa jadi lebih sulit

untuk menjelaskan. Setidaknya satu rangkaian kontemporer telah melaporkan

tingkat 25% gejala persisten setelah operasi [58],

yang penulis merasa dapat dijelaskan hanya sebagian saja

oleh saling tumpang tindih dengan sindrom iritasi usus besar. Salah satu

keterbatasan penilaian gejala dan fungsional

hasil setelah operasi adalah bahwa divertikulitis sigmoid dapat menyebabkan

penurunan yang signifikan dari kualitas hidup sebelum operasi,

waktu di mana kualitas hidup bahkan lebih jarang dinilai.

Hasil fungsional operasi karenanya harus

paling akurat menilai bila dibandingkan dengan pasien

Status praoperasi. Sebuah penelitian terbaru telah ditangani dengan tepat

permasalahan ini dan melaporkan evaluasi prospektif

hasil fungsional setelah kolektomi sigmoid laparoskopi.

Sebuah sampel dari 46 orang menjalani evaluasi untuk

kualitas hidup dengan menggunakan kualitas pencernaan indikator hidup

(GIQLI) diberikan sebelum operasi dan kemudian pada 3, 6,

dan 12 bln pasca operasi. Kualitas hidup secara signifikan

ditingkatkan untuk sebagian besar kelompok secara keseluruhan, sedangkan

itu menurun hanya 5 pasien. Fungsi urin dan seksual

juga diuji menggunakan skor divalidasi dan tidak berubah

sebagai hasil dari operasi [31]. Ketika tepat didiagnosis dengan

CT scan, sigmoid divertikulitis yang membutuhkan pembedahan harus

diikuti dengan perbaikan gejala dan fungsi dalam

sebagian besar kasus.

diverticulitis YANG RUMIT

Ada beberapa komplikasi yang mungkin berhubungan

dengan peradangan divertikular. Ini termasuk fistula

(Gambar 2), phlegmon, striktur, abses dan perforasi gratis.

Pada saat pengertian penyakit yang rumit mungkin

tergantung pada penilaian klinis individu, tanpa komplikasi

dan penyakit kompleks adalah rangkaian peradangan yang semakin parah yang dapat menyebabkan

variabel

derajat striktur, abses intramural atau phlegmon. di

Amerika Serikat, penyakit yang rumit pada presentasi adalah

lebih umum pada pasien Afrika-Amerika dan pada individu

yang tidak memiliki asuransi kesehatan, berdasarkan analisis

dari Nationwide Rawat Inap Sampel [59].

Figure3 Sosok 3 sigmoid striktur (panah) menyebabkan obstruksi usus besar dengan

dilatasi kolon proksimal. Temuan klinis dan pencitraan saat presentasi

tidak memungkinkan mengesampingkan karsinoma sigmoid. Pasien ini dirawat dengan awal

Hartmann prosedur dan laporan patologi mengungkapkan diverticulitis sigmoid.

Dia kemudian menjalani Hartmann Takedown setelah 3 bulan.

Figure4 On-tabel intraoperatif kolon lavage (lihat penjelasan dalam teks).

Secara umum, operasi dianjurkan untuk kompleks

diverticulitis setelah episode pertama karena risiko yang berulang

penyakit tanpa operasi sangat tinggi. Namun, ketika

usia atau komorbiditas menjadi penghalang meningkat perioperatif

risiko, mungkin saja cocok untuk mendekati diverticulitis kompleks

dengan perawatan medis saja [60].

Operasi laparoskopi tetap layak juga untuk kompleks

diverticulitis [55,61,62] termasuk kasus dengan fistula [63-66].

Morbiditas setelah operasi laparoskopi untuk kompleks

diverticulitis mungkin melebihi dari penyakit tanpa komplikasi,

tapi ini belum secara merata terbukti [42].

Ini masih kontroversial apakah tindakan konversi,

yang lebih mungkin untuk divertikular kompleks

penyakit [67], meningkatkan morbiditas pasca operasi atau tidak. sekarang

yang berlaku umum kapan konversi diperlukan,

konversi awal dapat meminimalkan komplikasi utama sehingga

itu hanya menyebabkan morbiditas kecil [68] atau tidak mengakibatkan

di setiap tingkat morbiditas meningkat sama sekali [69].

Secara umum, lebih banyak menggunakan secara selektif operasi laparoskopi

untuk lebih mudah, kasus tanpa komplikasi dari

penyakit divertikular bisa meminimalkan tingkat konversi dan

Oleh karena itu memanfaatkan keuntungan yang diambil dari

Pendekatan laparoskopi. Di sisi lain, yang lebih bebas

penggunaan operasi laparoskopi, termasuk untuk kompleks

kasus yang pada pasien dengan laparotomi sebelumnya, kemungkinan akan

menghasilkan peningkatan tingkat konversi. Namun, hal ini kurang

seleksi pasien yang ketat masih bisa menawarkan potensi

manfaat dari operasi laparoskopi peningkatan jumlah

dari individu yang membutuhkan operasi untuk divertikulitis sigmoid

tanpa efek samping pada hasil pasien jangka panjang [68].

striktur

Divertikulitis sigmoid dapat hadir dalam bentuk penyempitan suatu

yang dapat atau mungkin tidak terkait dengan khas

gejala. Dalam kasus striktur, indikasi untuk

operasi mungkin berkisar dari obstruksi kolon yang membutuhkan

intervensi bedah akut terhadap ketidakmampuan untuk menyingkirkan

karsinoma sebagai penyebab striktur (Gambar 3). sigmoid

striktur dapat menyebabkan dilatasi signifikan dalam proksimal

usus besar, yang dapat mempersulit pembentukan kolorektal

anastomosis setelah reseksi sigmoid. A bertahap Prosedur

dengan sigmoidectomy dan penciptaan kolostomi mungkin

karena itu menjadi perlu. Sebuah pilihan yang mungkin dalam bedah

pengelolaan striktur sigmoid parah menyebabkan signifikan

fecal loading reseksi dengan on-meja kolon

lavage dan utama anastomosis (Gambar 4). Ini dilakukan

keluar dengan memasukkan kateter Foley besar melalui appendicostomy

atau enterotomy ileum distal dilindungi dengan suatu pursestring

jahitan dengan ujung kateter ditempatkan dalam

cecum. Ini Foley kateter terhubung ke kantong

larutan garam yang hangat yang biasanya digunakan untuk irigasi.

Sebuah tabung bergelombang besar, seperti ventilator anestesi

tube, kemudian ditempatkan di ujung terbuka turun

usus besar dan diamankan dengan perekat umbilical atau jahitan besar untuk

dinding usus. Ujung distal pipa ditempatkan ke

ember di lantai dimana limbah dikumpulkan.

tu

sering dibutuhkan untuk memobilisasi baik hepar

fleksur limpa dan secara manual mendorong kotoran padat terhadap

ujung distal yang secara signifikan mampu meningkatkan operasi

waktu. Pengalihan stoma proksimal di samping

anastomosis kolorektal dapat menjadi tambahan bijaksana untuk

prosedur operasi, dengan atau tanpa intraoperatif kolon

lavage. Atau, striktur dapat diobati dengan

penempatan stent logam endoluminal untuk memperbaiki

obstruksi, mengurangi kesenjangan diameter usus

dan memungkinkan prosedur operasi satu tahap selanjutnya yang terdiri

reseksi sigmoid dan anastomosis kolorektal primer [

70]. Pilihan lain dalam pengelolaan besar

obstruksi usus yang berhubungan dengan penyakit divertikular adalah subtotal

kolektomi dan anastomosis ileorectal primer, dan,

dalam kasus-kasus yang paling sulit, penciptaan decompressive

kolostomi proksimal strictured sigmoid diikuti oleh

tertunda reseksi sigmoid. Pilihan antara berbagai

Pilihan tergantung pada kedua pasien individu dan

Tingkat dokter bedah kepercayaan dalam melakukan setiap

pendekatan yang dijelaskan di atas.

Figure5 Divertikulitis sigmoid dipersulit oleh abses pericolic (A dan C, panah) yang memerlukan

pengobatan dengan pemasangan dua terpisah CT-dibimbing

perkutan saluran (B dan D). Pasien ini mengalami sigmoidectomy laparoskopi dengan anastomosis

kolorektal primer dan pengangkatan kedua saluran 6 minggu setelah

perkutan menguras penempatan.

ABSES PERIDIVERTICULAR

Ada bukti yang menunjukkan bahwa presentasi klinis

divertikulitis sigmoid sebagai abses peridiverticular telah

meningkat dalam beberapa tahun terakhir [24]. Hal ini umumnya diakui

bahwa operasi elektif harus dilakukan setelah percutaneous

drainase abses peridiverticular (Gambar 5) karena

dengan risiko tinggi diverticulitis yang berulang [13,71]. dalam

bedah kasus yang umumnya dilakukan 4-6 minggu setelah awal

perkutan drainase. Beberapa ahli bedah lebih memilih untuk meninggalkan

drain di tempat sampai operasi, yang lain hapus saluran

jika output menjadi minimal dan kontras saluran

mempelajari aturan keluar fistula sigmoid yang ada. sebuah diterima

pengecualian adalah penggunaan perkutan drainase sendiri untuk

meniadakan kebutuhan operasi pada pasien risiko rendah [72].

Keamanan dan efektivitas perkutan drainase

dalam mengendalikan gejala langsung divertikular

penyakit yang menunjukkan abses telah

dilaporkan oleh beberapa penulis [14,73-77]. Sejumlah variabel

telah diperiksa sebagai faktor yang mungkin terkait dengan

tingkat keberhasilan manajemen non-operatif.

Pertama, ukuran abses tampaknya menjadi penting

indikator keberhasilan manajemen non-operatif,

terutama ketika antibiotik saja dianggap sebagai pertama

pengobatan lini. Sebuah diameter sekitar 3-4 cm

atau kurang lebih cenderung terkait dengan keberhasilan

pengobatan antibiotik [14,76,77]. Berdasarkan kemampuan antibiotik

sendiri untuk mengontrol abses yang lebih kecil, beberapa penulis

telah menyarankan bahwa peran CT-dibimbing drainase

abses divertikular terkait harus dievaluasi kembali dan

perkutan drainase harus dimanfaatkan lebih sering [14].

Faktor lain dengan kemungkinan dampak pada manajemen

lokasi abses. Bahkan, ada bukti yang menunjukkan

bahwa abses terletak di Mesokolon mungkin lebih

responsif terhadap pengobatan non-operatif daripada abses pelvis [

15,71]. Dalam hal ini, dalam sebuah penelitian menganalisis 73 pasien

awalnya diobati dengan antibiotik dan menjalani CT-dibimbing

drainase hanya dalam kasus kegagalan perawatan medis,

71% pasien dengan abses pelvis pada akhirnya diperlukan

operasi vs 51% setelah perkutan drainase mesocolic sebuah

abses. Berdasarkan hasil tersebut, penulis menyarankan

bahwa kolektomi sigmoid harus direkomendasikan

setelah drainase abses panggul tetapi belum tentu

setelah perkutan drainase abses mesocolic [74].

Keberhasilan pengobatan non-operatif, setidaknya dalam beberapa

pasien telah mendorong peneliti lain untuk mempertanyakan

peran operasi rutin setelah drainase sukses

pericolonic abses [20].

Tetap saja sulit untuk mengevaluasi secara kritis hasil

berbagai macam pilihan pengobatan yang tersedia untuk abdomen

dan abses pelvis yang berhubungan dengan diverticulitis karena

keduanya variabilitas dalam praktek klinis dan pelaporan data. di

beberapa lembaga perkutan drainase adalah pilihan

pendekatan kapan teknis layak, yang umumnya

membutuhkan diameter abses minimal 3 cm. pada

Sebaliknya, di lembaga-lembaga lain pengobatan awal

abses divertikular termasuk antibiotik saja dan hanya

setelah kegagalan pengobatan antibiotik adalah perkutan

drainase dipertimbangkan. Selain itu, data mengenai

efektivitas perkutan drainase sendiri tanpa operasi berikutnya tetap terbatas, karena baik

ukuran sampel kecil dan pendek tindak lanjut. penelitian lebih lanjut

akan diperlukan sebelum standar perawatan elektif

operasi setelah awal perkutan drainase ditinggalkan.

Peritonitis umum DARI

Diverticulitis sigmoid DIPERFORASI

Sebuah perforasi dari divertikulum sigmoid ke gratis

peritoneum adalah kondisi yang mengancam jiwa yang membutuhkan segera

intervensi bedah. Standar perawatan di

sebagian besar kasus-kasus ini adalah reseksi segmen kolon

termasuk perforasi dan penciptaan proksimal

kolostomi. Beberapa penulis menyebut operasi ini sebagai

prosedur Hartmann, yang menurut definisi melibatkan

reseksi sigmoid, penutupan ujung rektum dan

penciptaan kolostomi akhir-turun, dan yang memiliki

juga telah dilakukan laparoskopi [78,79]. Ahli bedah lainnya

telah menyarankan bahwa terutama ketika pasien

sangat septik dan hemodinamik tidak stabil awal

Tujuan harus menjadi reseksi dipercepat terbatas yang terlibat

segmen [80], kadang-kadang disebut sebagai "perforectomy",

di mana setidaknya beberapa sigmoid harus

dibiarkan utuh sampai pasien menyelesaikan pemulihan nya

dari operasi awal. Dalam hal ini, penyelesaian sebuah sigmoid

reseksi akan biasanya dilakukan pada saat

dari kolostomi pencopotan beberapa bulan kemudian sehingga

pasien akhirnya menerima pengobatan bedah yang tepat

untuk divertikulitis sigmoid [81]. Morbiditas dan mortalitas

dari Hartmann prosedur perforasi divertikel gratis

tetap substansial. Angka kematian agregat dalam

Sebanyak 1.051 pasien yang dilaporkan dalam 54 studi gabungan

dilakukan antara tahun 1966 dan 2003 hampir 19% dan

dikaitkan dengan insiden 24% dari infeksi luka

dan insiden 10% komplikasi stoma [82]. Meskipun

kemajuan dalam perawatan intensif, pencitraan dan medis

perawatan, angka kematian untuk kondisi ini tetap

stabil dari waktu ke waktu [83]. Kontinuitas usus umumnya dapat

dibangun kembali 3-6 bulan setelah operasi awal [84] meskipun

telah melaporkan bahwa antara sekitar

30% dan 70% dari pasien tidak memiliki kolostomi mereka

ditutup [81,85-87]. Selain itu, Hartmann pencopotan tetap

prosedur elektif sulit [88] penuh dengan signifikan

morbiditas [89].

Mengingat morbiditas dan mortalitas yang signifikan

terkait dengan prosedur Hartmann dan gejala sisa,

beberapa penulis telah menyarankan bahwa dalam keadaan tertentu

itu mungkin untuk reseksi segmen berlubang dan

terutama membangun kembali kontinuitas usus [90,91], yang beberapa

dokter bedah merasa bisa mendapatkan keuntungan dari intraoperatif kolon lavage

seperti dijelaskan di atas [92,93] (Gambar 4). Pandangan ini masih

ahli bedah kontroversial dan sebagian besar tidak akan merekomendasikan

reseksi dan anastomosis kolorektal primer umum

peritonitis dari perforasi divertikel. Namun, dalam

memilih keadaan adalah mungkin untuk melakukan kolorektal

anastomosis proksimal dan mengalihkan ileostomy Loop. ini

Pendekatan tampaknya menjadi lebih baik untuk reseksi Hartmann

ketika tingkat kontaminasi intraoperatif dan

Kondisi pasien yang mendasari memungkinkan pendekatan ini. dalam

kasus yang, penggunaan stoma defunctioning selain

anastomosis kolorektal mungkin mengakibatkan kompromi yang baik

antara morbiditas pascabedah, kualitas hidup dan probabilitas

stoma permanen [94].

Laparoskopi lavage, NOVEL A

PENDEKATAN UMUM UNTUK PEMBEDAHAN

radang selaput perut

Munculnya bedah laparoskopi dan penggunaan yang meningkat

dari pendekatan laparoskopi untuk mengobati lambung berlubang

bisul dan radang usus buntu telah menyebabkan perkembangan

strategi laparoskopi untuk pengobatan diverticulitis berlubang.

Dalam hal ini, laparoskopi lavage adalah baru-baru ini

pilihan pengobatan yang diusulkan yang berpotensi akan menghemat

pasien dari kedua reseksi usus besar dan penciptaan

dari stoma. Pengalaman awal laparoskopi

lavage telah menjanjikan sehubungan dengan perioperatif

mortalitas dan komplikasi [95]. Selain itu, sementara sebagian besar

pendukung lavage laparoskopi awal telah memutuskan

demi sebuah pilihan, tertunda sigmoidectomy [96-100], sebuah

studi Multicenter dari Irlandia telah melaporkan mendorong

Hasil mengikuti kebijakan lavage diikuti oleh lanjutan

observasi. Bahkan, Myers et al [101] kekambuhan mencatat

divertikulitis sigmoid di 4 dari 92 pasien yang dirawat,

tidak ada satupun yang membutuhkan operasi setelah ikutan median

dari 36 bln. Data ini dari pusat-pusat yang berbeda menunjukkan

bahwa laparoskopi lavage memiliki potensi untuk menjadi, pada

Setidaknya pada kasus tertentu, pengobatan definitif untuk perforasi

diverticulitis. Namun, data pada lavage laparoskopi untuk

divertikular masih peritonitis penyelidikan terbatas dan selanjutnya

dalam opsi ini dijamin untuk mengkonfirmasi

awal, hasil yang menjanjikan.

PASIEN MUDA: HARUS ATAS

INDIKASI UNTUK BEDAH Ganti?

Indikasi untuk operasi pada pasien muda, umumnya

didefinisikan sebagai mereka yang berusia 50 tahun atau lebih muda, telah

menjadi subyek kontroversi. Telah dilaporkan

bahwa pasien yang lebih muda lebih sering memerlukan operasi

untuk diverticulitis [102] atau rentan terhadap penyakit berulang [103].

Berdasarkan asosiasi diduga antara usia muda

dan penyakit yang lebih ganas, beberapa ahli bedah telah menyarankan

bahwa operasi elektif harus direkomendasikan pada pasien

lebih muda dari 50 tahun setelah serangan pertama mereka tanpa komplikasi

diverticulitis [104105]. Namun, retrospektif lainnya

rangkaian belum mengkonfirmasi korelasi antara

usia muda dan penyakit yang lebih parah [106-109]. Selain itu,

data prospektif tidak mendukung operasi yang lebih agresif

Pendekatan untuk pasien yang lebih muda. Dalam hal ini, Guzzo

dan Hyman [110] diperiksa 762 pasien dirawat untuk

institusi dengan divertikulitis sigmoid antara tahun 1990 dan

2001, termasuk 259 orang lebih muda dari 50. risiko

dari yang membutuhkan pembedahan selama pengakuan pertama adalah sebanding

antara tua dan pasien yang lebih muda.

Selain itu, dari 196 pasien yang lebih muda yang dirawat medis

pada saat penerimaan awal mereka, hanya satu (0,5%) disajikan

dengan perforasi selama masa tindak lanjut 5,2

tahun. Dalam studi lain prospektif dengan tindak lanjut median

9,5 tahun, 118 pasien diikuti setelah mereka

Serangan awal diverticulitis, 28 di antaranya adalah 50 tahun

tua atau muda. Usia dan temuan di awal CT scan adalah

dianalisis mungkin faktor prediktif untuk risiko miskin

hasil selama periode follow-up, yang didefinisikan sebagai yang berulang,

persisten atau kompleks divertikulitis. probabilitas

dari hasil yang buruk pada 5 tahun adalah 54% pada yang lebih muda

pasien dengan berat awalnya CT diverticulitis vs 19% untuk

pasien yang lebih tua dengan penyakit ringan, didasarkan pada pencitraan CT. di

analisis univariat, umur merupakan faktor prediktif untuk miskin

hasil. Namun, setelah stratifikasi untuk keparahan penyakit,

umur tidak lagi menjadi faktor yang signifikan [111]. berdasarkan

tampaknya data kontemporer tersedia di sana tidak menjadi

justifikasi yang cukup untuk merekomendasikan operasi elektif setelah

satu serangan divertikulitis sigmoid pada pasien muda

dan agak penyakit harus diperlakukan sama di kedua

pasien yang lebih muda dan lebih tua tergantung pada tingkat keparahan dan

kecenderungan untuk kambuh.

imunosupresi ATAU

pasien immunocompromised

Penerima transplantasi atau pasien dengan penyakit kronis

mempengaruhi sistem kekebalan tubuh berada pada peningkatan risiko

diverticulitis lebih agresif dan sulit [112-114],

termasuk presentasi awal sebagai perforasi peritoneal bebas [

115.116]. Kronis penggunaan steroid juga dikaitkan dengan

peningkatan mortalitas pasca operasi setelah operasi untuk diverticulitis [

20].

Oleh karena itu, umumnya direkomendasikan bahwa operasi

harus ditawarkan kepada subset dari pasien setelah pertama mereka

didokumentasikan episode diverticulitis. Penelitian pendukung

praktek ini umumnya retrospektif dengan kecil

ukuran sampel [114]. Di sisi lain, tidak ada penyajian data yang

bukti terhadap praktek ini. Oleh karena itu tampaknya

wajar untuk terus menawarkan operasi setelah satu episode

divertikulitis rumit dalam immunocompromised

pasien. Dalam hal ini, beberapa ahli bedah telah menekankan

operasi yang harus dilakukan setelah diverticulitis yang

menyerang selama tinggal di rumah sakit yang sama dan proksimal

pengalihan harus dipertimbangkan [117]. Penulis lain telah

bahkan menyarankan bahwa pasien dengan satu episode tanpa komplikasi

diverticulitis yang calon transplantasi

harus menjalani sigmoidectomy profilaksis sebelum untuk

transplantasi. Bukti yang mendukung praktek ini masih

kurang, didasarkan pada studi sebelumnya dan umumnya terbatas pada

penerima transplantasi ginjal [118119]. Di sisi lain, pasien

menunggu hati, jantung dan paru-paru transplantasi biasanya

dalam kesehatan yang buruk dari penyakit utama mereka dan umumnya

tidak harus dipertimbangkan untuk profilaksis sigmoidectomy

sebelum transplantasi mereka

Sehubungan dengan infeksi HIV dan AIDS, ada

tidak ada data yang cukup besar khusus untuk divertikulitis sigmoid [120].

Secara umum, hasil operasi abdominal pada

Orang HIV-positif tanpa AIDS tidak signifikan

berbeda dengan populasi umum. Namun,

ketika seorang pasien mengembangkan diverticulitis di hadapan

AIDS atau penyebab lain dari imunosupresi akut,

infeksi pasca operasi lebih mungkin. Jika operasi menjadi

diperlukan dalam kasus ini, prosedur Hartmann

atau reseksi sigmoid primer dengan anastomosis dan

pengalihan proksimal harus karena itu lebih baik.

KONSEP BERUBAH DI divertikular

PENYAKIT

Divertikulitis sigmoid mungkin memiliki manifestasi klinis

yang sulit untuk akurat ciri. gejalanya

mungkin tumpang tindih dalam beberapa kasus dengan kondisi

kolektif disebut sebagai sindrom iritasi usus besar.

Pemahaman kita dan pendekatan terapi untuk ini

kondisi yang berkembang. Dari perspektif bedah itu

sangat penting untuk meminimalkan operasi yang tidak perlu jika diverticulitis

tidak dapat didokumentasikan radiologis, terutama

dengan riwayat klinis bersamaan sugestif dari iritasi

sindrom usus. Namun, jika sindrom iritasi usus besar

dapat dikesampingkan, tampaknya ada sekelompok pasien

dengan nyeri kronis kiri bawah kuadran perut dan sesekali

perubahan kebiasaan buang air besar, tetapi tanpa demam atau

leukositosis, yang mungkin masih mendapatkan keuntungan dari operasi. itu

kondisi ini subkelompok pasien telah dirujuk

sebagai "membara diverticulitis". Horgan dan rekan

diidentifikasi membara diverticulitis di 47 pasien, sesuai

kira-kira 5% dari denominator untuk

dari 930 pasien yang menjalani reseksi sigmoid untuk divertikulitis.

Sebanyak 88% dari pasien tersebut tetap painfree

setelah setidaknya 12 bln tindak lanjut sigmoidectomy berikut

dan anastomosis primer [121]. atypical sigmoid

diverticulitis harus menjadi bagian dari diagnosis diferensial

pada pasien dengan nyeri kuadran kiri bawah, sebagai operasi yang

menyembuhkan dalam sebagian besar kasus-kasus ini

Tambahan, sindrom klinis baru-baru ini diusulkan

sebagai entitas yang terpisah dalam bidang divertikular

Penyakit ini disebut sebagai kolitis segmental terkait dengan

diverticulosis (SCAD) [122-124]. Ini adalah non-spesifik, lokal

proses inflamasi yang berhubungan dengan diverticulosis

melibatkan sigmoid tetapi tidak rektum atau proksimal

usus besar, umumnya menyajikan pada pasien setengah baya atau tua

dengan perdarahan rektum, diare dan sakit perut

variabel gabungan. Ia paling umum mempengaruhi laki-laki. histologi

menunjukkan peradangan tanpa granuloma dan serologi

akan menjadi negatif untuk anti-neutrofil sitoplasma

antibodi (ANCA) dan anti-Saccharomyces cerevisiae

antibodi (ASCA). Pengobatan dengan 5-aminosalicylate adalah

umumnya efektif dalam menyelesaikan peradangan keduanya

gejalanya dan endoskopi [122].

Patogenesis SCAD dan hubungannya dengan

penyakit radang usus tetap kontroversial [122125].

Apapun, SCAD menjadi semakin diterima sebagai

entitas yang terpisah dari diverticulitis sigmoid tradisional

dan yang dikenal komplikasi. Sementara anti-inflamasi

agen telah efektif dalam pengelolaan SCAD, peran mereka dalam bentuk yang lebih umum dari

divertikular

penyakit tetap terbukti.

Bidang lain investigasi menyangkut potensi

hubungan kausal antara diverticulitis sigmoid dan

kanker kolorektal, yang telah disarankan berdasarkan

perbandingan dengan pasien yang memiliki diverticulosis tanpa

diverticulitis [126]. Asosiasi ini belum

disahkan dan karena itu akan memerlukan studi lebih lanjut. pada

saat, divertikulitis sigmoid tidak dianggap sebagai prakanker

atau kondisi berisiko tinggi untuk pengembangan

kanker kolorektal dan skrining dianjurkan

modalitas tidak berbeda dari pedoman diterima untuk

penduduk rata-rata risiko.

KESIMPULAN

Divertikulitis sigmoid adalah suatu kondisi mulai dari yang ringan

peradangan pada sigmoid sampai mengancam nyawa kolon

perforasi. Antibiotik umumnya efektif dalam ringan

bentuk penyakit sementara operasi diindikasikan pada kasus

beberapa kambuh atau penyakit yang rumit. berdasarkan

data terakhir, indikasi sistematik untuk operasi

setelah 2 serangan harus ditinggalkan untuk lebih banyak

pendekatan individual. Operasi laparoskopi ini mendapatkan

mendukung dalam pengobatan bedah diverticulitis sigmoid.

Sebuah subset dari pasien dengan atipikal menyajikan penyajian

tantangan yang signifikan dalam manajemen, beberapa mungkin menguntungkan

dari operasi sedangkan yang lain dapat mengambil manfaat dari antiinflamasi

pengolahan bahan.

UCAPAN TERIMA KASIH

Penulis ingin mengucapkan terima kasih Ms Joyce Balliet untuknya

bantuan yang sangat berharga dengan angka disertakan dalam artikel ini.