STATUS ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTISMF NEUROLOGIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGALNama Mahasiswa: Rachma Tia WasrilNIM: 030.10.228Dokter Pembimbing: dr. Sunarto, Sp.SIDENTITAS PASIENNama lengkap: Tn. Y Jenis kelamin : Laki-laki Umur: 31 tahunSuku bangsa: Jawa Status perkawinan: MenikahAgama: IslamPekerjaan: SupirPendidikan: SMPAlamat: jl.Mliwis RT 1 RW 11 Randugunting Kota Tegal No. RM: 646250A. ANAMNESISDiambil secara autoalloanamnesis dengan pasien dan istrinya tanggal 31 Maret 2015 pkl 07.00 WIB di bangsal Rosella RSUD Kardinah Tegal.

Keluhan UtamaLemah pada tangan dan kaki kanan secara mendadak sejak 1 jam sebelum masuk Rumah SakitKeluhan TambahanSulit untuk diajak bicara, nyeri kepala, sesak napas, kaki kanan dan kiri bengkak

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien laki-laki usia 31 tahun datang ke IGD RSUD Kardinah pada tanggal 23 Maret 2015 pukul 23.17 dengan keluhan lemah tangan dan kaki kanan sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Pasien mengatakan keluhan tersebut dirasakan tiba-tiba saat pasien sedang duduk, sehingga membuat pasien jatuh dari kursi. Setelah itu pasien merasakan nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk, dibagian sebelah kiri kepala. Nyeri kepala tidak berputar dan tidak ada mual ataupun muntah. Menurut pengakuan keluarga pasien, pasien sulit untuk diajak komunikasi dan tidak berbicara apapun. Sebelumnya pasien tidak mengalami trauma maupun benturan pada kepala maupun tangan dan kaki. Selain itu pasien mengeluhkan, sering mengeluhkan sesak napas terutama saat melakukan aktivitas berat, dan saat tidur terlentang maka memerlukan 3 bantal untuk tidur. Kaki kanan dan kiri pasien sering bengkak.Setelah dirawat 1 hari, dirumah sakit. Pasien sudah bisa diajak bicara dengan dan dapat menggerakan tangan dan kaki kanannya dengan normal. Tetapi pasien masih merasakan nyeri dikepala. Pasien tidak mengeluhkan demam, batuk, sesak, kejang, nyeri dada, nyeri perut, keringat malam maupun mual dan muntah. Tidak ada keluhan sakit perut maupun mencret. BAK dan BAB pasien lancar, tidak ada keluhan.Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi, dengan tertinggi 160/90 mmHg Riwayat penyakit kencing manis sejak 3 tahun yang lalu, dan jarang minum obat Riwayat nyeri dada saat melakukan aktivitas berat. Riwayat penyakit stroke di sangkal Riwayat asma maupun alergi disangkal Riwayat operasi sebelumnya disangkal Riwayat sakit telinga sebelumnya disangkal Riwayat sinusitis atau sakit gigi lama disangkal Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal Riwayat kejang disangkal Riwayat mual-muntah disangkal Riwayat penglihatan ganda disangkal Riwayat penurunan kesadaran disangkal Riwayat penurunan BB berlebih disangkal Riwayat trauma disangkalRiwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit stroke dalam keluarga disangkal Riwayat penyakit kencing manis dalam keluarga (Ayah pasien) Riwayat penyakit darah tinggi dalam keluarga disangkal Riwayat asma maupun alergi dalam keluarga disangkal Riwayat batuk lama atau penyakit kronis dalam keluarga disangkal Riwayat penyakit jantung dan ginjal dalam keluarga disangkal Riwayat penyakit yang sama dengan pasien dalam keluarga disangkal Riwayat kejang dan stroke dalam keluarga disangkalRiwayat Kebiasaan Riwayat merokok sejak umur 11 tahun, dengan kebiasaan merokok 1 bungkus per hari Riwayat sering makan makanan bersantan dan berlemak Riwayat minum alkohol disangkal pasien Riwayat seks bebas atau menggunakan obat suntuk juga disangkal oleh pasien Pasien jarang melakukan olah raga

ANAMNESIS SISTEMSistem Serebrospinal:Demam (-)Kejang (-)Sakit kepala (-)Hemiparese dextra (-)

Sistem Kardiovaskuler:Jantung berdebar (-)Nyeri dada (-)Hipertensi (+)Sistem Pernapasan:Batuk (-)Pilek (-)Sesak napas (-)Nyeri dada (-)Sistem Gastrointestinal:Mual (-)Diare (-)Nyeri perut (-)Sulit BAB (-) Sulit menelan (-)Sistem saraf otonom:BAK lancar (+)Dapat menahan BAK (+)BAB lancar (+)Fungsi seksualitas (+)Sistem Integumen:Ruam-ruam (-)Kemerahan (-)Gatal (-)Sistem muskuloskeletal:Nyeri pada tulang belakang (-)Nyeri pinggang (-)

B. PEMERIKSAAN FISIKDilakukan tanggal 31 Maret 2015 pukul 07.30 , di Bangsal RosellaStatus GeneralisKesadaran: Compos MentisKeadaan umum: Tampak sakit ringan Status Gizi : baikTekanan Darah: 160/80 mmHgNadi: 88x /menitPernapasan: 24x /menit Suhu: 36,8CSikap pasien: kooperatif dengan pemeriksa

Aspek KejiwaanTingkah Laku: TenangAlam Perasaan: BiasaProses Pikir: Wajar

Kulit Warna: Sawo MatangSuhu Raba: HangatTurgor: Baik

Kepala: normocephaliSimetri muka: SimetrisRambut: hitam, distribusi merata, tidak mudah tercabut.MataSklera: ikterik ( - )Konjungtiva: anemis ( - )RCL/RCTL: +/+Gerakan Mata: DBNLapangan penglihatan: DBNNistagmus: tidak ada TelingaNormotiaSerumen: -/-Cairan: -/-

MulutTonsil : T1 T1 tenangLangit-langit: tidak ada tonjolan Gigi geligi: baikFaring: tidak hiperemis Selaput lendir: tidak adaLidah: licin, atrofi papil (-)

LeherTekanan Vena Jugularis (JVP): 5 + 2 cm H2O.Kelenjar Tiroid: tidak teraba membesarKelenjar Limfe: tidak tampak membesar

ThoraxBentuk: datar, simetrisPembuluh darah: tidak tampakDeformitas: -Paru ParuPemeriksaanDepanBelakang

InspeksiKananSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis

KiriSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis

PalpasiKanan- Tidak ada benjolan- Vocal Fremitus +- Tidak ada benjolan- Vocal Fremitus +

Kiri- Tidak ada benjolan- Vocal Fremitus +- Tidak ada benjolan- Vocal Fremitus +

PerkusiKananSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru

KiriSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru

AuskultasiKanan- Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki ( - )- Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki ( - )

Kiri- Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki ( - )- Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki ( - )

JantungInspeksi: Tidak tampak pulsasi iktus cordisPalpasi: Tidak teraba iktus cordisPerkusi :Batas kanan: ICS III-IV garis sternalis kananBatas kiri: ICS V 2 cm medial garis axilaris anterior kiri Batas atas: ICS II linea midsternal kiriAuskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

AbdomenInspeksi: Datar, warna sawo matangPalpasi :Dinding perut : supel, rigid ( - ), nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - ) Hati: Tidak terabaLimpa : Tidak terabaGinjal : Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/- Perkusi: Timpani di empat kuadran perutAuskultasi: Bising usus ( + ) 2x/menit

EkstremitasLenganKanan KiriOtotTonus:normotonusnormotonusTrofi:eutrofieutrofiSendi:normalnormalGerakan: aktifaktifKekuatan:+5+5Oedem::tidak adatidak adaLain-lain: kontraktur (-)

Tungkai dan KakiKananKiriUlkus:tidak adatidak adaVarises:tidak adatidak ada

Otot Tonus:normotonusnormotonusTrofi :eutrofieutrofiSendi:normalnormalGerakan:aktifaktifKekuatan:+5+5Oedem::tidak adatidak adaNyeri tekan:--CRT: