tehnik hipotensi kendali

8/16/2019 tehnik hipotensi kendali

1/34

Referat IV

Maret 2012

ANESTESI HIPOTENSI

Oleh :

Mattoreang E. Tahir S

Mahasiswa IV !e"erawatan Anestesi Reani#asi

RS$ Prof R. Margono Soe%ar&'o P(rwo%erto

Polte%%es !e#en%es )og*a%arta

Pe#+i#+ing Mo&erator

&r. Pan&it Sarosa S".An ,!- Har*ono S.!e" Ns

!EMENTERIAN !ESEHATAN REP$/I! INONESIA

POTE!!ES !EMEN!ES )O)A!ARTA $R$SAN

3IV !EPERA4ATAN

ANESTESI REANIMASI

2012


2/34

A. Pendahuluan

Perdarahan durante operasi menjadi penyebab utama anemia perioperative.

Berkurangnya kapasitas hemoglobin sebagai pembawa oksigen menyebabkan perubahan

fisiologis dalam sistim kardiovaskuler. Anestesi dapat mempengaruhi perdarahan durante

operasi dengan beberapa cara, baik secara fisiologis maupun farmakologis. Tekanan arteri

berubah secara fisiologis melalui perubahan pola ventilasi, positive end-expiratory

pressure (PP! dan posisi, sedangkan secara farmakologis akibat perubahan

kontraktilitas miokard dan tonus vaskuler perifer. Blok simpatis regional dengan anestesi

spinal juga sangat efektif mengurangi perdarahan durante operasi. Teknik ini sangat

penting dalam menurunkan morbiditas dan mortalitas pada pasien bedah ("ombot# et.al.,

$%%&!.

'ipotensi terkendali merupakan salah satu teknik anestesi yang aman untuk

mengurangi perdarahan dimana perdarahan yang berlebihan akan mempengaruhi

hemodinamik penderita dan mengganggu lapangan pandang operasi. ebutuhan hipotensi

kendali pada keadaan tersebut sangat berbeda mulai dari jangka pendek, moderat atau

menetap untuk mengurangi perdarahan ()impson, $%%*!.

Penggunaan hipotensi general pertama kali dilaporkan oleh "riffiths dan "illies pada

tahun $%+& dengan memakai teknik anestesi total spinal. Teknik ini dilanjutkan nderbys

pada tahun $%- menggunakan pentamethonium untuk blok ganglion. edua teknik ini

menyebabkan pooling vena sehingga memperkuat efek hipotensi. Teknik selanjutnya

adalah mengontrol cardiac output dengan agen inhalasi dan obat lain penghambat

ganglion seperti he/amethonium, pentolinium dan trimetaphan. 0bat vasodilator seperti

sodium nitroprusside dan nitroglycerin, penghambat β adrenergik serta antagonis

adrenoreseptor kombinasi ∝ dan β seperti labetalol mulai digunakan secara luas.

'ipotensi kendali biasanya dicapai dengan menggunakan vasodilator poten dengan

efek yang dapat diprediksi dan mudah reversibel . Pada anak1anak, beberapa agen

berbeda digunakan untuk mengontrol hipotensi termasuk vasodilator langsung ( sodium

nitroprusside, nitrogliserin, prostaglandin $, nicardipine dan fenoldopam! atau agen

inhalasi sevofluran (2egoute et.al., *3!. Blokade ganglionik dan penghambat β

2


3/34

adrenergik juga dapat digunakan untuk koreksi scoliosis pada anak1anak ('ersey et.al.,

$%%4!.

5enurut nderby , tingkat kematian akibat anestesi hipotensi terjadi $ dari +$*& kasus,

sedangkan err pada penelitian terpisah melaporkan tidak ada mortalitas atau morbiditas

pada 4 pasien.

B. 2efinisi

'ipotensi induksi (hipotensi kendali atau deliberasi! dapat diartikan sebagai penurunan

5AP secara bertahap antara *-136 dari nilai baseline dan bersifat reversibel untuk

membatasi kehilangan darah intraoperatif, menghindari kebutuhan tranfusi darah homolog

dan mempermudah visualisasi lapangan operasi selama prosedur pembedahan (0#ier,

*3!.

Penurunan 5AP hingga 36 dari baseline tidak akan mengganggu keseimbangan

antara oxygen demand dan oxygen supply pada pasien yang mendapat vasodilator untuk

mengontrol hipotensi ()hiraishi et.al., $%%+!.

)yarat 7syarat agen yang ideal untuk hipotensi kendali 8

a! 5udah diberikan

b! 0nset kerja cepat

c! liminasi cepat

d! Tidak menimbulkan toksisitas

e! fek yang dapat diprediksi dan tergantung dosis

ontraindikasi anestesi hipotensi (5ostellar, *9 )impson, $%%*!

$. Tidak berpengalaman atau kurangnya pemahaman teknik anestesi hipotensi

*. etidakmampuan untuk memonitor pasien dengan tepat

3. Penyakit sistemik yang mengganggu perfusi, oksigenasi atau fungsi organ

a. :skemik miokard. eadaaan ini makin diperburuk dengan meningkatnya rate-

pressure product (;PP!. Pada pasien yang mendapat penghambat β adrenergik

dan vasodilator, maka kerja otot jantung makin berkurang.

3


4/34

b. 'ipertensi tidak terkendali. Pada hipertensi yang tidak terkendali, tekanan arteri

cenderung tidak stabil dan mudah terjadi hipotensi. 5onitor . "laukoma tidak terkontrol

4. Alergi terhadap agen hipotensif

&. ehamilan

4


5/34

:ndikasi hipotensi kendali (0#ier, *3! 8

5engurangi blood loss intraoperatif

Bedah plastik rekonstruktif

2iseksi leher radikal

;adikal sistektomi, prostatektomi, histerektomi, mastektomi

Total hip arthroplasty

5empermudah lapangan operasi pada microsurgery Cerebral aneurysm repair

5alformasi arteri vena

;eseksi tumor vaskuler otak

2iseksi koroid

Functional endoscopic sinus surgery

Pembedahan telinga tengah

Spinal fusion

5anajemen pasien yang menolak transfusi darah

Jehovahs !itness


6/34

penurunan


7/34

Perdarahan akibat pembedahan merupakan salah satu stresor yang menginduksi

aktivitas pituitary-adrenocortical (PA

PA< yang nyata. )tresor ini kemudian meningkatkan konsentrasi corticotrophin releasing

factor ( mm 'g menghasilkan *,- kali peningkatan aliran darah

medula adrenal, $* kali peningkatan konsentrasi norepinephrine dan epinephrine serta

46 penurunan aliran darah organ abdominal (Taylor, $%%&!.

Pada pembedahan abdominal mayor terjadi peningkatan sekresi hormon pertumbuhan

dan kortisol (D - nmolliter! yang cepat. hambatta et.al. menemukan bahwa

premedikasi dengan propanolol akan menurunkan pelepasan katekolamin yang

diakibatkan induksi hipotensi oleh )P. 'al ini disebabkan propranolol memodifikasi

sekresi pituitary hormone. Propranolol juga menurunkan konsentrasi plasma non-esterified

fatty acid (?A!. n#im lipase triacylglycerol pada jaringan lemak sensitif terhadap

stimulasi β adrenoceptor melalui jalur adenyl cyclase-cyclic #$% (ewton et.al., $%%>!.

onsentrasi sirkulasi laktat menunjukkan keseimbangan antara produksi dan

penggunaan metabolit dengan kecepatan $,* molhari. Perubahan konsentrasi laktat

terhadap pembedahan pada tekanan arteri normal menunjukkan adanya peningkatan

aktivitas simpatoadrenal. eadaan hyperlactataemia berhubungan dengan meningkatnya

glikogenolisis otot yang bisa diperbaiki dengan opioid dosis tinggi.

5eningkatnya sirkulasi asam urat menjadi indikator terjadinya hipoksia seluler. )elama

hipotensi kendali terjadi kehilangan ATP dan meningkatnya metabolit purin menjadi asam

urat, tetapi masih dalam batas normal (D ,+ mmolliter!.

+. ?ungsi platelet

7


8/34

&itric oxide yang berasal dari degradasi molekul nitroprusside yang kontak dengan

hemoglobin akan mengaktivasi en#im guanylate cyclase dan menyebabkan peningkatankonsentrasi cyclic guanosine monophosphate. fek ini tidak hanya terbatas pada

pembuluh darah, tetapi juga pada platelet dimana konsentrasi tinggi cyclic guanosine

monophosphate mengganggu agregasi platelet.

Platelet mengandung $13 α*1adrenoreseptor tiap selnya. Platelet α*1

adrenoreseptor terlibat dalam regulasi agregasi karena stimulasi reseptor ini oleh

katekolamin akan meningkatkan agregasi platelet. ;osenfeld et.al. menemukan bahwa

reaktivitas platelet meningkat pada pasien yang mendapat stress hormon akibat

peningkatan norepinephrine.

Penelitian 2ietrich et.al., $%%> membuktikan bahwa hipotensi kendali yang diinduksi

oleh nitroprusside menghambat agregasi platelet. Beberapa hipotesis yang bisa

menerangkan hal ini yaitu 8

$. =asodilatasi8 sifat vasodilator nitroprusside dan menurunnya 5AP mengurangi stress

pada platelet, sehingga mempengaruhi adesi platelet pada endothelium atau

subendothelium. 5enurunnya tekanan darah akan mengurangi agregasi platelet..

*. ehilangan darah8 ehilangan darah yang banyak juga menyebabkan pelepasan

platelet aktif.

3. Stress response8 hipotensi kendali merupakan salah satu faktor stres anestesia yang

dapat meningkatkan norepinephrine dan pelepasan kortikosteroid atau glikolisis.

+. fek obat langsung8 nitroprusside meningkatkan konsentrasi sitoplasma cyclic

guanosine monophosphate, menyebabkan vasodilasi dan menghambat agregasi platelet .

fek nitroprusside pada platelet bertahan lebih lama dibandingkan nitroprusside

menginduksi hipotensi.

;eseptor α*1adrenergik mengatur fungsi adesi kompleks glycoprotein ::bE:::a pada

permukaan platelet. Platelets yang mengandung banyak reseptor α* akan melekat dan

digunakan untuk hemostasis selama pembedahan. itroprusside spesifik menghambat

kompleks glycoprotein ::bE:::a. )timulasi reseptor α* akan menginhibisi adenylate

cyclase. Fika stimulasi dipicu oleh epinefrin, konsentrasi tinggi dibutuhkan untuk

menginduksi agregasi platelet. Aktivasi reseptor α* memacu ekspresi reseptor fibrinogen

8


9/34

pada permukaan sel yang tergantung konsentrasi adenosine diphosphate (2ietrich et.al.,

$%%>!.

-. ?isiologi ginjal

?ungsi ginjal dapat dipengaruhi oleh hipotensi kendali karena 5AP biasanya kurang

dari batas bawah autoregulasi ginjal (&7$& mm'g!. 2ua mekanisme utama yang

bertanggungjawab terhadap pemeliharaan perfusi ginajal pada penurunan tekanan darah,

yaitu 8 Autoregulasi ginjal normal dipertahankan pada 5AP &1$& mm'g

)ekresi prostaglandins P"* dan P":* intrarenal yang bersifat vasodilator renal potenPada hipotensi kendali terjadi penurunan )=;, sehingga respon ginjal normal adalah

dilatasi arteriole afferent glomerular yang diperantarai prostaglandin renal untuk

menurunkan tahanan vaskuler ginjal sehingga rasio normal ;=; dan )=; tetap terjaga.

ondisi ini disertai dengan meningkatnya tonus arteriole eferen, tetap mempertahankan

tekanan hidrostatik kapiler glomerulus yang adekuat sehingga meminimalisasi

berkurangnya "?;.

eadaan oliguri pada hipotensi kendali mungkin disebabkan meningkatnya reabsorpsi

tubulus ginjal dan sekresi A2'. )ekresi hormon A2' distimulasi oleh pembedahan,

intermittent positive pressure ventilation, atau hipotensi. Peningkatan "?; pada periode

pemulihan disebabkan peningkatan tonus arteriolar eferen persisten yang diperantarai

kadar angiotensin sehingga meningkatkan ;=; dan ??. Aktivitas plasma renin meningkat

selama anestesi isofluran pada hipotensi kendali (Gessard, $%%$!.

>. ?isiologi pernafasan

fek kontrol karbondioksida

arbondioksida merupakan vasodilator dan hiperventilasi dapat menyebabkan

keadaan hipokapni yang menginduksi vasokonstriksi. Perhatian perlu diberikan selama

hiperventilasi pada pasien dengan posisi head up karena vasokonstriksi akan mengurangi

aliran darah serebral mencapai titik kritis ()impson, $%%*!.

9


10/34

fek hipotensi terhadap pertukaran gas paru

Aliran darah paru tergantung gaya gravitasi, sehingga posisi head up akan mengurangialiran darah ke bagian apeks paru. 0bat vasodilator juga mengurangi aliran darah ke paru

karena terjadi redistribusi darah ke sirkulasi perifer (otot dan kulit!. 5eski demikian,

ventilasi alveolar terjadi di seluruh bagian paru, termasuk daerah apeks menghasilkan

ventilation perfusion (=H! mismatch dan meningkatnya deadspace fisiologis. Perubahan

ini disebabkan menurunnya tekanan arteri pulmonalis, meningkatnya aliran darah melalui

area dependen paru dan penghambatan hipoxic pulmonary vasoconstriction (5ostellar,

*!. Berkurangnya ventilasi alveolar dan meningkatnya shunting fisiologis selama

hipotensi kendali menjadi alasan perlunya :PP=. 5eningkatkan konsentrasi inspirasi

oksigen selama teknik hipotensi akan meminimalkan efek ketidakseimbangan ini.

fek intermittent positive pressure ventilation (:PP=!

Pada keadaan normal, kembalinya venous return ke jantung terjadi selama inspirasi

ketika tekanan intratorakal negatif mendorong aliran darah ke jantung melawan gaya

gravitasi. )elama :PP=, inspirasi berhubungan dengan tekanan intratorakal positif

sehingga mengurangi venous return. Prys1;oberts menemukan bahwa pada pasien yang

teranestesi dan normotensi, :PP= memiliki sedikit efek terhadap curah jantung akibat

refleks vasokonstriksi yang dihasilkan. Baroreseptor memberikan respon terhadap

hipotensi dengan menginduksi refleks takikardi.

:PP= meningkatkan metode farmakologi dalam mengurangi tekanan arteri rata1rata

pada teknik hipotensi sehingga membatasi dosis yang dibutuhkan untuk menghasilkan

efek yang diharapkan dan lamanya hipotensi paska operasi. =entilasi kontrol yang

memberikan positive end-expiratory pressure (PP! pada periode inspirasi terhadap

alveoli juga mengurangi venous return ()impson, $%%*!.

4. ?isiologi hepar

'epar menerima sebagian besar aliran darah melalui sirkulasi portal yang dipengaruhi

oleh katekolamin, Pa0*, agen anestesi dan volume darah yang mengalami sirkulasi. Pada

hipotensi kendali akan terjadi penurunan aliran darah portal, tetapi oksigenasi hepar tetap

10


11/34

dipelihara melalui peningkatan aliran arterial selama periode aliran vena portal tidak cukup

(


12/34

sebaliknya posisi head1down untuk operasi ekstremitas bawah kurang efektif untuk

mengurangi tekanan arteri karena cenderung meningkatkan venous return danmempertahankan tekanan arteri, berlawanan dengan posisi head up yang mengurangi

venous return.

$.$.*. kspansi volume intravaskuler

(oading cairan akan meningkatkan volume darah dan central venous pressure

(


13/34


14/34

hal ini tidak terjadi pada rapidly degradable 55C1') 3- mGkg. 55C1') akan

mengganggu hemostatis bila volume lebih dari 3- mGkg dalam jangka pendek padaindividu golongan darah 0. "elatin juga menurunkan kompleks faktor =:::vC? sehingga

pembentukan bekuan darah (0#ier, *3!.

. 5etode mekanik

Tournikuet

Tornikuet hanya cocok diaplikasikan untuk pembedahan daerah ekstremitas. Iang

perlu diperhatikan selama menggunakan teknik ini adalah lamanya tornikuet dipasang

karena iskemik yang memanjang menyebabkan kerusakan jaringan yang permanen pada

ekstremitas dan tekanan yang diberikan karena tekanan yang berlebihan menyebabkan

jaringan di bawah tornikuet mengalami nekrosis dan kerusakan sel saraf.

Pengukuran tekanan arteri rata1rata pasien sangat penting agar inflasi tournikuet tidak

mengganggu sirkulasi arteri. Tekanan yang biasa digunakan pada pasien normotensif

adalah tekanan darah sistolik ditambah - mm 'g di bagian lengan dan * kali tekanan

darah sistolik di bagian kaki. Gamanya penggunaan tournikuet harus dibatasi > menit

untuk ekstremitas atas dan % menit untuk ekstremitas bawah.

American 'eart Association merekomendasikan cuff sfigmomanometer memiliki lebar

*6 lebih besar dibandingkan diameter lengan atas atau +6 lingkar tungkai atas (hingga

maksimum * cm! untuk menghindari tekanan yang berlebihan (


15/34

Pada umumnya digunakan pada anak1anak karena induksinya cepat, nyaman dan

toleransi terhadap jalan nafas lebih baik dibandingkan inhalasi yang lain. ombinasisevofluran dan remifentanil atau sufentanil digunakan untuk mengontrol hipotensi pada

anak1anak. onsentrasi +6 diperlukan untuk mencapai 5AP --1>- mm'g (2egoute et.al.,

*3!.

)tudi pada tikus yang mendapat adenosin untuk mengontrol hipotensi didapatkan

bahwa sevoflurane $, 5A< menurunkan 5AP sebesar 3>6 dan berkurangnya )=; 3+6

Pada sirkulasi splanchnic, aliran darah portal meningkat +&6 menghasilkan peningkatan

total liver blood flow hingga 3&6 (6 (


16/34

menghasilkan efek vasodilatasi dan hipotensi, tetapi juga menekan sistim saraf pusat

sehingga meminimalkan reflek vasokonstriksi atau takikardi akibat stimulasi baroreseptor.

:soflurane *6 atau 5A< $,-+ menghambat peningkatan aliran darah medula adrenal,

norepinephrine dan epinephrine serta penurunan aliran darah organ abdomen sebesar

46 yang diamati pada 5AP > mm'g (Fordan et.al., $%%3!.

Penelitian )eagard et.al. menemukan isoflurane *,*6 menumpulkan respon

baroreceptor terhadap hipotensi dan respon simpatis terhadap stimulus pembedahan

dengan menghambat transmisi ganglion dan neuron eferen simpatis.

'araldsted et.al.. mempelajari perbedaan cerebral arteriovenous +, difference pada

* pasien yang menjalani pembedahan aneurisma serebral menyimpulkan bahwa cerebral

blood flo! dan oxygen demand/supply ratios dipelihara dengan baik selama induksi

hipotensi dengan isofluran D*,- 5A


17/34

"angguan aliran darah serebral dan medulla spinalis yang disebabkan redistribusi


18/34

Penghambat α adrenergik menghasilkan vasodilatasi melalui mekanisme hambatan

kompetitif reseptor adrenergik postsinap dalam sistim simpatis. fek phentolamine relativependek antara *7+ dan reversibel, sedangkan pheno/yben#amine bertahan beberapa

hari karena obat ini merupakan nitrogen mustard derivative, membentuk kompleks reseptor

yang irreversibel. Phentolamine juga mempunyai efek stimulant miokard (beta adrenergik!,

meningkatkan konsumsi oksigen dan denyut jantung, sebaliknya pheno/yben#amine

memiliki efek sedasi. Phentolamine -7$ mg digunakan untuk induksi vasodilatasi

sedangkan pheno/yben#amine ,-7*, mgkg yang bertahan dalam $ hari berguna

dalam meminimalkan efek katekolamin pada pengangkatan phaeochromocytoma.

)edangkan chlorproma#ine dan droperidol yang mempunyai efek mild alpha adrenergi

bloc sering digunakan untuk preparasi pasien sebelum anestesi hipotensi ()impson,

$%%*!.

Penghambat β adrenergik

euntungan menggunakan antagonis β adrenergik pada anestesi hipotensi yaitu

menurunnya denyut jantung dan curah jantung. Propranolol sering digunakan untuk

menghasilkan .rheostatic hypotension. Terapi oral 3/+ mghr bisa digunakan sebagai

medikasi pra anestesi, sedangkan dosis $1* mg iv dapat digunakan selama anestesi.

Penghambat β adrenergik ini dapat dipakai sebelum atau selama anestesi untuk

menetralkan efek takikardi yang dihasilkan sebagai efek samping anestesi hipotensi oleh

obat penghambat ganglion atau vasodilator langsung. Pemberian preparat ini secara oral

dinilai lebih baik dibandingkan intravena karena akan menghasilkan konsentrasi plasma

tetap selama operasi. Gabetalol (kombinasi anatagonis α dan β adrenergik! juga ideal

untuk menginduksi hipotensi, tetapi durasi obat ini hanya bertahan selama 3 menit

dibandingkan penghambat β yang berdurasi % menit. 2i samping itu, efek penghambat β

-14 kali lebih poten dibandingkan penghambat α ()impson, $%%*!.

=asodilator

a! )odium nitroprusside ()P!

euntungan utama menggunakan obat ini adalah penurunan tekanan darah yangcepat seimbang dengan pengembalian tekanan darah yang cepat ke nilai normal,

18


19/34

sehingga obat ini mampu menghasilkan .dial-a-pressure hypotension dalam periode

yang sangat singkat misalnya saat pengangkatan meningioma atau pemotongananeurisma serebral. Penggunaan )P dianggap kurang memberikan visualisasi yang

ideal pada pembedahan kecuali terjadi penurunan 5AP hingga *6 (Boe#aart et.al.,

$%%-!. )P memberikan distribusi aliran darah serebral yang lebih homogen akibat

efek vasodilatasi langsung ke serebral dan mempertahankan aliran darah yang

adekuat ke organ vital pada 5AP di atas - mm'g. fek vasodilator )P pasti akan

menggeser kurva autoregulasi ke kiri secara dose dependent dan meningkatkan

tekanan intrakranial, sehingga tidak digunakan pada neurosurgery sebelum tulang

tengkorak dibuka.

)P bekerja langsung pada otot polos pembuluh darah menyebabkan dilatasi

arteriolar, venodilatasi dan menurunnya curah jantung. ;espon ini disebabkan gugus

0 yang berdifusi ke dalam otot polos pembuluh darah dan meningkatkan c"5P

sehingga menghasilkan relaksasi. )P memiliki sifat depresi terhadap kontraktilitas

miokard yang minimal dengan tetap memelihara aliran darah koroner dan menurunkan

kebutuhan oksigen otot jantung.

Penggunaan preparat ini berhubungan dengan intoksikasi sianida. )etiap molekul

)P mengandung - radikal sianida yang dilepaskan akibat pemecahan obat dalam

plasma dan sel darah merah. Falur metabolik normal pemecahan )P bersifat non

en#imatik yaitu dalam sel darah merah dan plasma. ;eaksi intraseluler di katalisasi

19


20/34

oleh perubahan haemoglobin menjadi methaemoglobin. Pada akhirnya, lebih dari %&6

sianida yang dihasilkan akibat pemecahan )P terdapat di dalam sel darah merah,sedangkan proporsi yang lebih kecil bergabung dengan methaemoglobin atau vitamin

B$*. )ebagian besar sianida dimetabolisme di hati oleh en#im rhodanase menjadi

thiocyanate yang dikeluarkan melalui urine. ?aktor yang membatasi kecepatan

metabolisme sianida dipengaruhi gugus sulphydryl dimana pada pemberian sodium

thiosulphate akan meningkatkan produksi thiocyanate sehingga mengurangi

konsentrasi sianida dalam darah. Penggunaan thiosulphate tidak mempengaruhi efek

hipotensi yang dihasilkan )P.

2osis )P yang direkomendasikan ,*1,- ugkgmenit dan ditingkatkan secara

bertahap sampai level hipotensi yang diharapakan tercapai, sedangkan dosis

maksimum yang dianggap masih aman adalah $,- ugkgmenit, dimana terjadi sedikit

peningkatan konsentrasi laktat dalam plasma yang dicerminkan dengan meningkatnyadeficit basa arterial 1> sampai 14 mmolliter yang reversibel setelah penghentian )P.

Pengukuran rutin asam basa selama )P akan memberikan informasi klinis yang

adekuat terjadinya toksisitas sianida. Fika dosis )P yang diberikan tidak melebihi

dosis maksimum maka gejala toksisitas tidak akan terjadi pada pasien dengan fungsi

hati dan ginjal yang normal. erugian )P untuk hipotensi kendali anak1anak adalah

munculnya reflek takikardi dan potensi terjadinya toksisitas sianida (2egoute et.al.,

*3!.

20


21/34


22/34

Pada penelitian isiyama et.al., $%%4 ditemukan bahwa penurunan tekanan darah

dengan inhalasi sevofluran tidak disertai dengan meningkatnya kadar katekolamin

seperti pada penggunaan enfluran dan isofluran. 5eskipun anestesi inhalasi menekan

aktivitas simpatis, adanya stimulasi pembedahan atau penginduksi hipotensi pada

anestesi umum dapat meningkatkan aktivitas simpatis. 5eningkatnya konsentrasi

katekolamin selama penggunaan enfluran dan isofluran berasal dari nicardipine yang

menginduksi hipotensi. Perbedaan ini disebabkan karena sevofluran menekan reflek

simpatis hipertonia akibat penurunan tekanan darah oleh nicardipine.

22


23/34

Penurunan tekanan darah dan meningkatnya denyut jantung pada anestesi

isofluran lebih lama, tetapi klirens nicardipine lebih besar. Perbedaan ini menunjukkan

bahwa nicardipine meningkatkan ikatan reseptor target dengan isofluran sehingga

aktifitas simpatis medulla adrenal meningkat secara intensif.

Caktu paruh nicardipine dengan anestesi sevofluran dan enfluran berkisar **1+-

menit, tetapi meningkat * kali lipat dengan isofluran. 'al ini disebabkan meningkatnya

aliran darah hepar dengan isofluran (ishiyama et.al., $%%4!.

c! Trinitroglycerin (T"!

5etabolisme nitroglycerin melibatkan pemecahan trinitrate yang terjadi di hepar

menjadi di1 , mono1nitrate dan terakhir glycerol. Proses ini menyebabkan aktivitas

vasodilator molekul nitrat berkurang karena ukuran molekul juga berkurang. T"

menghasilkan penurunan tekanan arteri yang stabil dengan efek yang lebih besar

pada tekanan sistolik dibandingkan tekanan diastolik untuk mempertahankan aliran

darah. Pemulihan dari nitroglycerin membutuhkan waktu $1* menit, berbeda

23


24/34

dengan )P yang membutuhkan waktu *7+ menit, sehingga kurang ideal digunakan

pada pembedahan yang membutuhkan hipotensi yang ekstrim. fek vasodilatasi T"lebih dominan pada sistim kapasitansi vena sehingga tekanan diastolik dipertahankan

lebih besar dan perfusi arteri koroner lebih baik dibandingkan )P. fek ini

menguntungkan pada pasien yang memiliki gangguan sirkulasi serebral atau miokard

()impson, $%%*!. Peningkatan tekanan intrakranial yang dihasilkan oleh nitroglycerin

lebih besar dibandingkan )P. 2osis T" biasanya dimulai ,*1,- ugkgmenit dan

ditingkatkan bertahap hingga level hipotensi yang diharapkan tercapai. T" tidak

menimbulkan takifilaksis, toksisitas dan rebound hypertension seperti )P (5ostellar,

*!.

". 5onitoring selama anestesi hipotensi

5onitor rutin yang ideal digunakan selama anestesi hipotensi meliputi 8

$! lektrokardiografi

5onitoring


25/34

berkurang dan end-tidal carbon dioxide menurun ("oldman, *!. onsentrasi inspirasi

oksigen yang dibutuhkan meningkat selama periode hipotensi untuk mengkompensasiperubahan perfusi paru.

+! Produksi urin

)elama hipotensi kendali, ginjal tetap memproduksi urin ,-1$ cckgjam. Produksi urin

merupakan salah satu indikator untuk menilai fungsi dan perfusi organ penting (


26/34

4! 5onitor suhu

=asodilatasi akibat penggunaan kombinasi agen1agen hipotensi menyebabkan

kehilangan panas yang berlebihan dan mencetuskan terjadinya hipotermi (5ostellar,

*!.

&! adar glukosa

Penggunaan β bloker sebagai suplemen anestesi hipotensi memerlukan monitor

gula darah durante operasi karena efek penghambatan glikogenolisis sehingga mudah

terjadi hipoglikemi (5ostellar, *!.

%! Analisis gas darah

Pa


27/34

Teknik hipotensi menggunakan agen inhalasi poten sebagai agen hipotensi tunggal

tidak dianjurkan karena depresi kardiovaskuler tidak segera kembali normal (5ostellar,*!. Penghambat β adrenergik jangka pendek dosis rendah bisa digunakan sebagai

tambahan untuk mengurangi kebutuhan anestesi inhalasi atau vasodilator, tetapi

penggunaan obat ini dihindari pada anak dibawah usia - tahun karena curah jantung

masih tergantung denyut jantung (- mm 'g pada pasien dewasa muda dan sehat, >14

mm'g pada pasien tua dan sehat, sedangkan pada pasien hipertensi kronis terkendali

penurunan 5AP masih dapat ditoleransi hingga *-6 sebelum irisan kulit dimulai (5organ

et.al., **!. Fika target 5AP tercapai sebelum insisi, maka infuse vasoaktif tidak dimulai

sampai irisan awal pembedahan untuk menghindari hipotensi yang berlebihan. Fika target

5AP tidak tercapai sebelum irisan awal pembedahan, maka infuse vasoaktif bisa dimulai

saat itu juga dengan nicardipine loading dose ,* ugkg dilanjutkan infuse kontinyu $

ugkgmnt hingga target 5AP tercapai kemudian diturunkan menjadi $ ugkgmnt

selanjutnya dititrasi sesuai kebutuhan. :nfus nitroprusside dimulai $ ugkgmnt untuk

mencapai target 5AP kemudian dititrasi sesuai kebutuhan ('ersey, $%%4!. 2osis

pemeliharaan tetap diberikan sampai penjahitan kulit (imura et.al., $%%%!.

Pada anak1anak, hipotensi kendali dicapai lebih baik dengan pemberian remifentanil $

ugkg iv dalam 31> detik dilanjutkan infus kontinyu ,*1,- ugkgmenit hingga 5AP -

mm'g dikombinasi dengan sevofluran *6 dibandingkan dengan sodium nitroprusside ,*-

ugkgmenit. Perbedaannya adalah dosis pemeliharaan ini dihentikan $ menit sebelum

akhir pembedahan (2egoute et.al., *3!.

27


28/34

Tekanan darah dikembalikan ke baseline sebelum penutupan kulit untuk

mempermudah hemostatis. Bila hipotensi menetap, maka reversal segera dilakukan untukmengembalikan fungsi ventrikel kiri dengan efedrin -1$ mg iv ('usain, $%%3!. Penelitian

"oert# et.al., $%%3 menggunakan transesophageal echocardiography untuk menilai efek

pemberian bolus fenilefrin * ugkg dan norepinefrin $ ugkg terhadap fungsi ventrikel kiri

selama hipotensi kendali dengan isofluran menunjukkan bahwa kedua substrat efektif

mengembalikan tekanan darah arteri ke nilai normal dimana end-systolic !all stress

meningkat setelah pemberian fenilefrin dan norepinefrin dari +4,+ menjadi %$,* dan dari

-+, menjadi >-,* / $3 dynecm

*.

Pasien hipotensi elektif tetap membutuhkan monitor tekanan arteri dan monitor air!ay

paska operasi di ruang pemulihan dengan pengawasan. )uplemen oksigen harus

diberikan pada semua pasien hingga benar1benar pulih sadar. Pada penggunaan obat

penghambat ganglion, pasien tetap tidur telentang selama $*1$& jam paska operasi

()impson, $%%*!.

:. omplikasi

a! 'ipotensi inadekuat

Pada pasien dengan sistim renin1angiotensin yang overaktif cenderung resisten

terhadap sodium nitroprusid, sehingga hipotensi elektif tidak tercapai. 'al ini

mengakibatkan penggunaan obat vasoaktif dengan dosis berlebihan. Fika penggunaan

satu jenis obat tidak mampu mencapai target 5AP, maka penggunaan obat kedua pada

tempat kerja yang berbeda dapat dijadikan pilihan, misalnya kombinasi obat penghambat

ganglion dengan )P atau kombinasi isoflurane dan )P ()impson, $%%*!.

b! 'ipotensi berlebihan

;isiko akibat penurunan tekanan darah yang terlalu ekstrim adalah terjadinya

trombosis serebral, hemiplegi akibat perfusi ke medula spinalis berkurang, nekrosis tubuler

akut, nekrosis hepar masif, infark miokard akut dan kebutaan akibat trombosis arteri retina

('usain, $%%39 menit atau resisten terhadap )P.

28


29/34

Penatalaksanaan toksisitas sianida (


30/34

A5TAR P$STA!A

Abe . $%%3. =asodilators during cerebral aneurysm surgery. 4

2egoute


31/34

2egoute


32/34

Fordan 2, )hulman )5, 5iller 2. $%%3. smolol 'ydrochloride, )odium itroprusside,

and :soflurane 2iffer in Their Ability to Alter Peripheral )ympathetic;esponses Anesthesia Analgesia 448 *&$7%

imura T, :to 5, omatsu T, ishiwaki , )himada I. $%%%. 'eart rate and blood pressure

power spectral analysis during calcium channel blocker induced hypotension.

8 $* pp $$$1>

irson G. *.


33/34

ishiyama T, 5atsukawa T, 'anaoka ,


34/34

tehnik hipotensi kendali

Documents

Transcript of tehnik hipotensi kendali