HIPOTENSI ORTOSTATIK PADA USIA TUA

PENDAHULUANPeningkatan jumlah orang lanjut usia diikuti dengan

peningkatan jumlah morbiditas dan mortalitasBanyak penyakit-penyakit yang menyebabkan morbiditas

dan mortalitas pada orang lanjut usia diantaranya penyakit kardiovaskuler dan sistem saraf. Hipotensi ortostatik pada usia lanjut merupakan salah penyakit yang disebabkan oleh kelainan pada sistem kardiovaskuler dan saraf.

Oleh karena itu, penanganan pasien dengan ortostatik hipotensi sangat penting untuk dilakukan sehingga dapat mencegah morbiditas dan mortalitas akibat gangguan ini.

DefinisiPenurunan tekanan

darah sistolik >20 mmHg atau penurunan tekanan darah diastolik >10 mmHg

Dari posisi tidur telentang ke posisi duduk atau berdiri

Selama 3 menit.

Implikasi Klinis Proses Menua Mengelola orang berusia lanjut berbeda dengan mengelola orang muda

1.Sistem Endokrin Toleransi glukosa terganggu (gula darah puasa meningkat 1

mg/dl/dekade; gula darah postprandial meningkat 10 mg/dl/dekade) Insulin serum meningkat, HbA1C meningkat, IGF-1 berkurang.

2.Kardiovaskular Berkurangnya pengisian ventrikel kiri Hipertrofi atrium kiri Kontraksi dan relaksasi ventrikel kiri bertambah lama Lapisan subendotel menebal dengan jaringan ikat Ukuran dan bentuk yang irregular pada sel-sel endotel Fragmentasi elastin pada lapisan media dinding arteri Peningkatan resistensi vaskuler perifer

3.Tekanan DarahPeningkatan tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik

tidak berubahBerkurangnya vasodilatasi yang dimediasi beta-adrenergikVasokonstriksi yang dimediasi alfa-adrenergik tidak berubahTerganggunya perfusi autoregulasi otak

4.System Saraf PusatBerkurangnya sedikit massa otakBerkurangnya aliran darah otak dan terganggunya autoregulasi

perfusiBerkurangnya densitas koneksi dendritikBerubahnya neurotransmitter, termasuk dopamine dan serotoninMelambatnya proses sentral dan waktu reaksi

Etiologi1. Dehidrasi dan Hiponatremia

- penurunan kemampuan homeostatik- penurunan respon rasa haus terhadap kondisi hipovolemik -penurunan laju filtrasi glumerulus dan kemampuan fungsi konsentrasi ginjal

2.Obat-obatanTerutama yang mengakibatkan terjadinya deplesi volume atau vasodilatasi. Populasi usia lanjut merupakan kelompok yang rentan dengan efek hipotensif obat-obatan akibat penurunan sensitivitas baroreseptor, berkurangnya aliran darah selebral, renal sodium wasting dan gangguan mekanisme haus akibat proses penuaan. • Diuretika• Penghambat adrenergik alfa misalnya: terazosin• Penghambat saraf adrenergik misalnya: guanetidin• Penghambat ACE • Antidepresan: MAO Inhibitor• Alkohol• Penghambat ganglion misalnya: heksametonium, mekamilamin• Tranquilizer misalnya: fenotiazin, barbiturate• Vasodilator: prazosin, hidralazin, penghambat saluran kalsium• Obat hipotensif yang bekerja sentral misalnya: metildopa, clonidin.

3. Gangguan refleks baroreseptor- Baroreseptor merupakan ujung saraf tipe memancar (spray-tipe) yang terletak didalam dinding arteri; baroreseptor terangsang bila terregang. - Penurunan tekanan pada baroreseptor akan merangsang pusat vasokonstriktor di medulla dan merangsang pusat parasimpatis vagus. - Efek akhirnya adalah

(1) vasokonstriksi vena dan arteriol di seluruh sistem sirkulasi perifer

(2) Meningkatkan frekuensi denyut jantung dan

kekuatan kontraksi jantung.

4. Kelainan Kardiovaskular • Teori “Glikosilasi” yang menyatakan bahwa proses

glikosilasi non enzimatik yang menghailkan pertautan glukosa-protein advanced glycation end products (AGEs) dapat menyebabkan penumpukan protein dan makromolekul lain yang termodifikasi

• Protein glikasi menunjukkan perubahan fungsional, meliputi menurunnya ativitas enzim dan menurunnya degradasi protein abnormal.

• Manusia menua AGEs berakumulasi di berbagai jaringan, termasuk kolagen, hemoglobin, lensa mata.

• Muatan kolagennya tinggi, jaringan ikat menjadi kurang elastis dan kaku. Kondisi tersebut akan mempengaruhi elastisitas dinding pembuluh darah.

5. Penyakit yang mengganggu saraf otonom Penyakit mengeni susunan saraf pusat Penyakit langsung berakibat neuropati otonom

Parkinsonisme

Sindrom Shy-Drager

Ensefalopati Wernicke

Lesi hipotalamus

Penyakit serebrovaskuler

Tabes dorsalis

Paraplegia

Diabetes mellitus

Keganasan

Amiloidosis

Polineropati infektif akut (sindrom Guillain-Barre)

Defisiensi vitamin B kompleks

Alkoholisme kronik

PatofisiologiPada perubahan posisi tubuh tekanan darah bagian atas

tubuh akan menurun karena pengaruh gravitasi. Pada saat posisi berdiri sejumlah 500-800 ml darah akan berpindah ke daerah abdomen dan ekstremitas bawah, sehingga berakibat terjadinya penurunan besar volume darah balik vena secara tiba-tiba ke jantung.

Mengakibatkan penurunan sementara tekanan darah sistolik kurang dari 20 mmHg, sedangkan tekanan diastolic tidak berubah atau meningkat ringan hingga 10 mmHg.

Penurunan curah jantung akibat pengumpulan darah pada anggota tubuh bagian bawah akan cenderung mengurangi darah ke otak. Diikuti kenaikan tekanan parsial CO2 (PCO2) dan penurunan tekanan parsial O2 (PO2).

Merangsang baroreseptor yang terdapat di dalam dinding pembuluh darah arteri besar di daerah dada dan leher.

Mencetuskan peningkatan refleks simpatis berupa peningkatan tahanan pembuluh darah perifer, peningkatan tekanan jaringan pada otot kaki dan abdomen, peningkatan frekuensi respirasi, peningkatan frekuensi denyut jantung serta sekresi zat-zat vasoaktif.

Perubahan patologis yang terjadi pada usia lanjut mengakibatkan terjadinya kegagalan fungsi refleks otonom. Kegagalan fungsi refleks otonom ini mengakibatkan tubuh tidak mampu mempertahankan tekanan darah sistemik dalam kondisi yang stabil.

Gambaran KlinisSangat bervariasi, sering kali keluhan

neuropati otonom. Ada kecenderungan peningkatan kualitas gejala saat pagi hari ketika bangun tidur dan makin reda bila hari telah siang atau penderita kembali berbaring.

Pada orang lanjut usia dengan riwayat hipertensi dan tekanan darah sistolik sebelumnya lebih dari 160 mmHg, didiagnosis dengan hipotensi ortostatik, meskipun penurunan tekanan darah sistolik masih dalam batas yang normal.

1 Kemunduran fungsi mental

2 Mudah lelah

3 Pusing, sinkop

4Sering menguap, kata-kata yang tidak jelas, penglihatan

kabur

5 Wajah pucat, keringat dingin

6 Bradikardi, takikardi

7 Nausea, perasaan tak nyaman di perut

8 Sensasi seperti tercekik

Gejala klinis hipotensi ortostatik

Gambaran klinis neuropati otonom

1 Sering merasa kelelahan

2Perubahan indra penglihatan (pandangan tak jelas), mata silau

dengan cahaya terang, sindrom Horner

3Kelainan kardiovaskular (penurunan aktivitas, perubahan respon

obat, sinkop postural)

4Kelainan gastrointestinal (anoreksia, perasaan penuh pada perut.

diare atau konstipasi, inkontinensia alvi)

5 Disfungsi seksual (menurunnya libido, ipotensi)

6 Kelainan ginjal (retensi urine, inkontinensia urine, kelainan ginjal)

7 Anhidrosis

DiagnosisAnamnesis dan pemeriksaan fisikPemeriksaan darah lengkap - tanda-tanda

perdarahan, anemia atau infeksi. Pemeriksaan kimia darah - kelainan metabolik, dislipidemia, fungsi hati dan fungsi ginjal. Pemeriksaan elektrolit dilakukan jika ada riwayat kehilangan cairan melalui muntah atau diare dan dari pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda dehidrasi.

Electrocardiografi (EKG)

Echocardiografi atau ultrasound dari jantung - mengevaluasi katup-katup jantung dan menilai fungsi dari otot jantung. Stress test dapat dilakukan jika ada penyakit arteri koroner.

Heads-up tilt table test dapat dilakukan jika gejala-gejala hipotensi orthostatik terus menerus berulang namun sulit untuk mengdokumentasikan kelainan-kelainan dalam pembacaan tekanan darah.

Heads-up tilt table test Sewaktu tes, pasien diikat

diatas meja yang rata, kemudian meja secara berangsur-angsur dimiringkan ke sudut 70 atau 80 derajat, pembacaan tekanan darah dan nadi jantung terus menerus diambil. Pasien dibiarkan diatas meja selama lebih dari 10 menit untuk mencari perubahan-perubahan tertunda yang terlihat pada postural orthostatic tachycardia syndrome

PenatalaksanaanPrinsip penatalaksanaan hipotensi ortostatik dapat dibagi menjadi dua yaitu; manajemen nonfarmakologi dan manajemen farmakologi.

Managemen Nonfarmakologi- Bangun dari tempat tidur secara perlahan-lahan- Stockings: untuk meningkatkan venous return - Temperatur: menghindari suhu yang ekstrim- Aktivitias: Sebelum lebih baik dari pada setelah makan

Sore hari lebih baik dari pada pagi hari- Berenang - Menghindari mengangkat beban yang berat- Malam hari: posisi kepala saat tidur sedikit lebih tinggi - Makanan: rendah garam dan tinggi asupan cairan

Managemen Farmakologi - Fludrocortisone

Mekanisme kerja : retensi sodiumDosis : 0,1 mg per oral Dosis maksimal : tidak lebih dari 0,4 mg per hariEfek samping :- Hypokalemia (50% in 2 weeks)- Hypomagnesemia (5%)- Congestive heart failure- Nyeri kepala

   

- MidodrineMekanisme kerja : alpha-1-adrenoreceptor agonist resistensi vaskular perifer Dosis: 2,5 mg saat makan pagi dan siang ditingkatkan 2,5 mg perhari jika

terdapat respon terapi yang bagus.Dosis maksimal : 30 mg per hariEfek samping :

- Hipertensi- Piloereksi- Paresthesia pada kulit kepala- Pruritus

- ErythropoietinMeningkatkan RBC dan tekanan darah 10 mmHgHindari penggunaan yang sering

 

PrognosisPenderita diabetes dengan tekanan darah tinggi serta mengalami hipotensi ortostatik, memiliki prognosis yang buruk. Jika penyebabnya adalah volume darah yang rendah atau obat tertentu, keadaan ini bisa diatasi dengan segera.

RingkasanHipotensi ortostatik merupakan penurunan tekanan darah sistolik 20

mmHg atau penurunan tekanan darah diastolik 10 mmHg pada posisi berdiri selama 3 menit.

Pada pasien usia lanjut, kelainan kardiovaskuler, gangguan saraf otonom, gangguan refleks baroreseptor, hipovolemia dan /atau hiponatremia serta obat-obatan yang bersifat hipotensif dapat menyebabkan terjadinya hipotensi ortostatik.

Gejala klinis hipotensi ortostatik yang timbul antara lain; kepala terasa ringan, pusing, gangguan pengelihatan, lemah, berdebar, dan sinkop.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan tekanan darah dalam posisi berbaring dan berdiri.

Prinsip penatalaksanaan dibagi menjadi dua yaitu; manajemen nonfarmakologi dan manajemen farmakologi.

Penderita diabetes dengan tekanan darah tinggi serta mengalami hipotensi ortostatik, memiliki prognosis yang buruk.