Anestesi Hipotensi

SMF Anestesiologi dan Terapi IntensifFakultas Kedokteran UNS/RSUD dr. Moewardi

Surakarta2015

Oleh:dr. Wahyu Hananto

Pendahuluan

• Perdarahan durante operasi yang berlebihan dapat mempengaruhi hemodinamik penderita dan mengurangi lapang pandang operasi

• Untuk mengurangi perdarahan durante operasi yang berlebihan dapat digunakan tehnik anestesi terkendali

Definisi

• Hipotensi Induksi penurunan MAP secara bertahap antar 25-30% dari baseline, bersifat reversibel, untuk membatasi perdarahan intra operatif, membatasi tranfusi, mempermudah visualisasi lapangan operasi

Indikasi• Mengurangi blood loss

intraoperatif– Bedah plastik

rekonstruktif – Diseksi leherradikal – Radikal sistektomi,

prostatektomi, histerektomi, mastektomi

– Total hip arthroplasty• Mempermudah

lapangan operasi pada microsurgery– Cerebral aneurysm repair– Malformasi arteri vena

– Reseksi tumor vaskuler otak

– Dlsekei korold – Functional endoscopic

sinus surgery– Pembedahan telinga

tengah– Spinal fusion

• Manajemen pasien yang menolak transfusi darah– Jehovah's witness

Kontra Indikasi• Tidak berpengalaman

atau kurangnya pemahaman teknik anestesi hipotensi

• Ketidakmampuan untuk memonitor pasien dengan tepat

• Penyakit sistemik yang mengganggu perfusi, oksigenasi atau fungsi organ

• Iskemik miokard• Penyakit pernafasan• Diabetes mellitus

• Penyakit serebrovaskuler • Penyakit

aterosklerotikvaskuler • Insufisiensiheparatauginj

al • Anemia berat• Hipovolemi • Glaukoma tidakterkontrol• Alergi terhadap agen

hipotensif • Kehamilan

Fisiologi sistem saraf pusat

Mempengaruhi autoregulasi serebral

Dilatasi pembuluh darah serebral

Vasodilator dan agen inhalasi

Target MAP ideal adalah 60 mm Hg (masih dalam batas autoregulasi cerebral)

Fisiologi kardiovaskuler

Vasodilatasi

Meningkatkan kapasitasi pembuluh darah

Penurunan venous return

Refleks baroreseptor takikardi

Penggunaan obat-obat yang menyebabkan takikardi harus dihindari

Respon Metabolik dan Hormonal

Hipotensi

Menginduksi aktivitas pituitary-adrenocortical (PAC)

Meningkatkan konsentrasi CRF, hormon pertumbuhan dan AVP pada HPB

Meningkatkan konsentrasi ACTH, glukosa dan kortisol di perifer

Fungsi Platelet

hipotensi kendali yangdiinduksi oleh nitroprusside

menghambat agregasi platelet

Fisiologi Ginjal

Hipotensi terkendali

Penurunan SVR

Dilatasi arteriol afferent glomerulus, peningkatan tonus arteriol efferent

Tahanan vaskuler ginjal rasio RVR dan SVR terjaga

Tekanan hidrostatik glomerulus tetap adekuat meminimalisir GFR

Fisiologi Pernafasan

• CO2 merupakan vasodilator dan hiperventilasi dapatmenyebabkan keadaan hipokapni yang menginduksi vasokonstriksi

Efek CO2

• Obat vasodilator juga mengurangi aliran darah ke paru karena terjadi redistribusi darah ke sirkulasi perifer (otot dan kulit)

Efek terhadap pertukaran gas

paru

• Selama IPPV, inspirasi berhubungan dengan tekanan intratorakal positif sehingga mengurangi venous return

Efek IPPV

Fisiologi Hepar

Hipotensi terkendali

aliran darah portal

Pendekatan Non Farmakologi

Pendekatan secara non farmakologi untuk mengurangi perdarahan dibagi dalam 2 kategori besar yaitu:

1. Perubahan tekanan hidrostatik intravaskuler

2. Mencegah gangguan hemostatik

Perubahan tekanan hidrostatik intravaskuler

Tekanan Vena• Posisi Pasien• Ekspansi volume intravaskuler• Anestesi RegionalTekanan Arteri• Penurunan SVR atau curah

jantung

Mencegah gangguan hemostatik

• HipotermiHipotermi di bawah 34°C merupakan faktor resiko berkembangnya koagulopati pada pasien trauma

• Penambahan plasmaDekstran dan HES dapat menurunkan faktor VIII/vWF

Pendekatan Farmakologi

Agen Anestesi Volatil

• SevofluranKombinasi sevofluran dan remifentanil atau sufentanil digunakan untuk mengontroi hipotensi pada anak-anak. Konsentrasi 4% diperlukan untuk mencapai MAP 55-65 mmHg.

Agen Anestesi Volatil

Halothane• Menyebabkan vasodiiatasi

moderat, dimana terjadi penurunan tahananperifer sistemik sebesar 15-18%.

• Hipotensi pada penggunaan halotan disebabkan karena efek langsung depresi otot jantung.

Agen Anestesi Volatil

Enflurane• Mekanisme dan efek hipotensi

sama dengan halotan• Konsentrasi yang diperbolehkan

adalah 0,25-0,5%

Agen Anestesi Volatil

Isofluran• Digunakan secara luas karena

onset cepta, mudah dikontrol efek kardiovaskuler cepat pulih setelah obat dihentikan

• Keuntungan: menekan SSP sehingga meminimalkan refleks vasokontriksi atau takikardi akibat stimulus baroreseptor

Blok Ganglion Simpatik• Obat yang digunakan adalah trimetaphan

dan pentolinium.• Hambatan aliran simpatis menyebabkan

vasodilatasi relatif lambat dalam onset maupun pemulihan

• Durasi trimetaphan adalah 10-15 menit sehingga sering diberikan secara infus iv 3-4 mg/mnt

• Durasi injeksi tunggal pentolinium 5-15 mg adalah 45menit dan proses yang lambat untuk kembali ke nilai normal

Pelumpuh Otot Non Depolarisasi

• menginduksi hambatan ganglion simpatis dan pelepasan histamin yang menyebabkan vasodilatasi

• atracurium menekan aktivitas saraf simpatis eferen menyebabkan penurunan tekanan arterial

Penghambat β adrenergik

• Menimbulkan hipotensi dengan cara menurunkan curah jantung dan denyut jantung.

• Obat yang bisa digunakan adalah propanolol 3x40mg/hari sebagai premedikasi anestesi, dan 1-2mg iv selama anestesi.

• Labetalol dapat digunakan namun durasinya hanya 30 menit

Vasodilator

Sodiumnitroprusside (SNP)• SNP bekerja langsung pada otot polos

pembuluh darah menyebabkan dilatasi arteriolar, venodilatasi dan menurunnya curah jantung.

• Dosis yang direkomendasikan 0,2-0,5 ug/kg;/menit dan ditingkatkan secara bertahap sampai level hipotensi yang diharapkan tercapai, dosis maksimum 1,5 ug/kg/menit

Vasodilator

Nicardipine• Mempunyai efek vasodilatasi arteri

dengan efek konotropik negatif yang minimal

• Waktu paruh nicardipine dengan anestesi sevofluran dan enfluran berkisar 22-45 menit, tetapi meningkat 2 kali iipat dengan isofluran

Vasodilator

Trinitroglycerin (TNG)• TNG menghasilkan penurunan tekanan

arteri yang stabil dengan efek yang lebih besar pada tekanan sistolik dibandingkan tekanan diastolik untuk mempertahankan aliran darah.

• Dosis TNG biasanya dimulai 0,2-0,5 ug/kg/menit dan ditingkatkan bertahap hingga level hipotensi yang diharapkan tercapai

Monitoring• EKG• Saturasi oksigen arteri• Kapnografi• Produksi urin• Pengukuran tekanan ateri• Kateter vena sentral• Suhu • Kadar glukosa• Analisis gas darah

Komplikasi

• Hipotensi inadekuat• Hipotensi berlebihan• Toksisitas sianida• Pemulihan postanestesi yang lama

dari halotan