Are all Alpha Blocker the Same

for BPH Drug Management ?

Peran Apoteker Apoteker memiliki peran vital dalam rasionalisasi obat, pengetahuan akan obat yang diresepkan menjadi sangat penting dalam konsultasi, edukasi ke pasien

Pentingnya Edukasi, Konsultasi yang benar untuk pasien

• Di dalam PP 51 tahun 2009, tercantum bahwa Apoteker sebagai salah satu tenaga kesehatan pemberi pelayanan kesehatan kepada masyarakat mempunyai peranan penting karena terkait langsung dengan Pelayanan Kefarmasian.

• PP 51 tahun 2009 pasal 24(b) juga dicantumkan bahwa apoteker diperbolehkan untuk mengganti obat merek dagang dengan obat generik yang sama komponen aktifnya atau obat merek dagang lain atas persetujuan dokter dan/atau pasien.

• Oleh karena itu, kompetensi apoteker diperlukan disini dalam menilai baik buruknya pergantian obat satu dengan yang lain, apoteker juga harus mempertimbangkan efikasi dan toleransi obat, misal obat yang sudah digunakan sejak lama dan cocok bagi pasien, perlu dipertimbangkan apakah bila diganti dengan obat baru akan sama efikasi/toleransinya sedangkan obat sudah lama memberikan efek dalam tubuh pasien

• Oleh sebab itu, perlu mengetahui profil farmakologi dan farmakokinetik dari obat yang diresepkan, selain itu perlu juga memperhatikan aspek farmakoekonomi suatu obat sehingga apoteker dapat menilai rasionalisasi peresepan suatu obat

Apa itu Farmakoekonomik?• Farmakoekonomik merupakan salah satu cabang bidang farmakologi

yang mempelajari pembiayaan pelayanan kesehatan, merupakan metode untuk mendapat pengobatan dengan biaya yang lebih efisien

• Biaya yang efisien maksudnya ialah biaya yang dibutuhkan pasien sejak menerima terapi hingga pasien sembuh

• Dengan memperhatikan aspek farmakokinetik, aspek yang diperhatikan bukan hanya berhubungan dengan upaya mendapat biaya obat yang murah, namun berhubungan dengan seluruh proses efisiensi obat, alat kesehatan, penyediaan, monitoring obat, lama terapi ataupun proses yang berhubungan dengan pemberian obat-obatan

• Jadi pemberian item obat yang murah bila dilihat dari aspek farmakoekonomi bisa saja tidak “cost effective” karena lamanya pemberian, ataupun adanya tambahan pemberian obat lain karena efek samping, dll

Pentingnya pengetahuan tentang Penyakit BPH dan obat-obatannya

• Saat ini banyak tersedia obat-obat untuk terapi BPH (Benign Prostat Hyperplasia

• Golongan yang sering digunakan adalah alpha blocker dan 5-ARI

Treatment Options for BPH - Drug therapy

Class of Drug Generic Name Brand name

Alpha Blocker drug

Alfuzosin Xatral

Terazosin Hytrin

Doxazosin Cardura

Prazosin Minipress (not available in Indonesia)

Tamsulosin HARNAL

Silodosin Urief

Anti androgen drug ( 5-ARI)

Finasteride Proscar

Dutasterid Avodart

Phytofarmaka Serenoa repens

Pygeum africanum

Jenis Alpha Blocker

• Nonselective alpha blockers

• Phenoxybenzamine (Dibenzyline)

• Nicergoline

• Thymoxamine

• Selective alpha1 blockers

• Prazosin

• Alfuzosin (Xatral-Sanopi)

• Long-acting alpha1 blockers

• Terazosin (Hytrin-Abbot)

• Doxazosin (Cardura-Pfizer)

• Super-selective alpha1 blockers

• Tamsulosin (Harnal)

• Silodosin

Selective adrenergic : akan memblocks hanya 1 receptor

Jenis Reseptor Alpha adrenergic

1 dominan di prostate

2 ada di pembuluh darah & otot polos

Lepor E, Saphiro E. J Urol 1984; 132: 1226-9

Non selective adrenergic akan memblok : blocks 1 dan 2 receptors

Terapi oralDoxazosin Terazosin Finasterid / Dutasterid Tamsulosin

Farmakologi •Menurunkan tekanan darah

•Memperbaiki gejala BPH

Memperbaiki gejala BPH

Mekanisme

kerja

Menghambat reseptor alfa 1 di uretra

& prostat

Menghambat kerja enzim

5 alfa reduktase

sehingga konsentrasi

DHT dalam prostat

menurun

Efek terapi : 3 – 6 bulan

Hanya efektif untuk

prostat ukuran besar

(>40 ml)

Selektif

Menghambat

reseptor alfa 1a &

1d di uretra &

prostat

Farmako

kinetik

Kadar tertinggi

didalam plasma

setelah 2 jam

Kadar tertinggi

didalam plasma

setelah 1 jam

Penurunan kadar

dehidrotestosteron

setelah 24 jam

Kadar tertinggi di

dalam darah

setelah 7 – 8 jam

Cara

pemakaian

Dengan titrasi Tanpa titrasi

Efek

samping

Hipotensi Menurunkan kadar PSA

Libido menurun

impotensi

Hipotensi Minimal

(khususnya

Harnal OCAS)

Mekanisme kerja α blockers

Nerve ending

Norepinephrine

(Blockade)

α1Aα1A

α1Aα1Aα1Aα1Aα1Bα1C

α1D prostate

Causes prostaticrelaxation

Harnal

Nerve ending

Norepinephrine

α1D α1C α1B α1B α1B α1B α1B

Blood Vessel

(causes vascular contraction)

Menghambat alfa 1a & 1d pada otot polos di uretra & prostat

Relaksasi / menurunkantekanan uretra d bagianprostat

Memperbaiki gangguanbuang air kecil ygdisebabkan oleh BPH

Blood Vessel

= α1B

α-blockers for the treatment of BPH/LUTS

Schwinn DA and Roehrborn CG. Int J Urol 2008;15:193-9

Terazosin Doxazosin Alfuzosin Tamsulosin Naftopidil Silodosin

α1-AR subtype selectivity

Non subtype selective

Non subtype selective

Non subtype selective

Subtype selective

Subtype selective

Subtype selective

Pharmacologicalselectivity

No No No Yes Yes Yes

Clinical selectivity No (α1A=α1b=α1d)

No (α1A=α1b=α1d)

No (α1A=α1b=α1d)

Yes (α1A=α1b>α1d)

Yes (α1A≥α1b>α1d)

Yes (α1A>α1b>α1d)

Usual daily dose(mg)

1-10 1-8 7.5-10 0.4 (US)0.2 (Asia)

25-75 4

Regimen(doses/d)

1 1 1-3 1 1-2 2

Modified-release formulation

No Yes No-Yes Yes No No

12

SELEKTIFITAS TERHADAP RESEPTOR 1 a & 1 d

PADA KELAS ALFA BLOKER(1)

Foglar R.et.al.,Eur J.Pharmacol Mol Pharmacol Section 288,

201,1995

0

5

10

15

20

25

Tamsulosin Terazosin Alfuzosin Doxazosin

sele

ktiv

itas

rese

pto

r

Alfa 1 a

Alfa 1 b

Alfa 1 d

Studi reseptor 1a dilakukan pada manusia, untuk reseptor 1b secara invivo

pada hamster,1d tikus

Dibuktikan pada penelitian meta analisa bahwa Tamsulosin memperlihatkan safety data

yang lebih aman dibandingkan alpha bloker lainnya

Nickel.JC, et al. Int J Clin Pract, October 2008, 62, 10, 1547–1559

Tamsulosin sangat minimal memberikan resiko drop out (berhenti) pengobatan dibandingkan alpha bloker lainnya

Vallancien G. Eur Urol 2003;38 (suppl 1)

Berges R. Eur Urol Suppl.2003(2):19-24

Tamsulosin memberikan resiko progresifitas untuk

operasi paling kecil dibandingkan alpha bloker lainnya

Berapa lama Tamsulosinmemberikanhasil terapi?

Harnal signifikan memperbaiki gejala BPH

Dalam waktu 4 hari

Narayan, et al. The Journal of Applied Research • Vol. 5, No. 2, 2005

Tamsulosin 0.2 mg vs other α-blockers - safety

• Meta-analysis; N=10 RCTs including 1,418 men

• N=722 tamsulosin

• N=696 other α-blockers (terazosin, doxazosin, naftopidil, silodosin)

• Study duration (range): 4-24 wk

Shim SR et al. Yonsei Med J 2016;57:407-18

Tamsulosin 0.2 mg efek samping lebih kecil dibandingkan dengan α-bloker yang lain

Tamsulosin tidak meningkatkan resiko darikardiovaskular - terkait efek samping

Oelke M et al. Expert Opin Drug Saf 2014;13:1187-97

0 510

T a m su lo s in

A lfu z o s in

T e r a z o s in 3 .7 1 ( 9 5 % C I: 2 .4 8 , 5 .5 3 )

1 .6 6 ( 9 5 % C I: 1 .1 7 , 2 .3 6 )

1 .4 2 ( 9 5 % C I: 1 .0 0 , 2 .0 5 )

D o x a z o s in G IT S

3 .3 2 ( 9 5 % C I: 2 .1 0 , 5 .2 3 )

O d d s r a t io (9 5 % C I )

D o x a z o s in

3 .8 6 ( 9 5 % C I: 1 .8 6 , 8 .0 2 )

Vasodilatation-relatedadverse events

Kejadian efek samping Tamsulosin 0.2 mg lebih kecildibandingkan dengan Silodosin

Watanabe T et al. J Int Med Res 2011;39:129-42

P<0.0001

3 pts treated with silodosin discontinued treatment due to adverse events:

diarrhoea (N=2) and difficult urination (N=1)

Only Tamsulosin have study for 6 years Therapy (remains effective in the long term)*

Narayan P et al. J Urol 2003;170:498-502

N= 600 600 573 516 461 418 109

All changes relative to baseline P<0.05

* The other alpha blockers have 52 weeks (approximately 1 year) long term treatment

study

Alasan untuk memilih Obat BPH

Alasan Tamsulosin 0.2 mg

(% of pts)

Silodosin(% of pts)

Neither(% of pts)

Efikasi yang bagus 27% 13%

Tidak ada/sedikit efeksamping

20% 2%

Memilih dosis 1 x sehari 17% 0%

Alasan lain 6% 6%

Total 70% 21% 8%

Watanabe T et al. J Int Med Res 2011;39:129-42

Proporsi lebih tinggi pada pasien laki-laki memilih Tamsulosin 0.2 mg/haridiatas Silodosin dan memilih menggunakan Tamsulosin untuk pengobatanlanjutan

Tamsulosin 0.2 mg/d dilaporkan pasien efektif dan aman

5α-REDUCTASE INHIBITORS

5α-Reductase Inhibitors

Mekanisme Kerja5α-Reductase Inhibitor

Testis

Testosterone

Testosterone

Dihydrotestosterone (DHT)

Protein synthesis

Androgen receptors

Prostate

5α -reductase

Finasteride(Proscar)

Chlormadinone(Prostal)

5α-Reductase InhibitorsKeuntungan Disadvantages

• Menurunkan ukuran prostat 20-30%

• memperbaiki I-PSS ~15%

• Memperbaiki secara moderat urinary flow rates

• Menurunkan risiko retensi urin

• Menurunkan risiko operasi

• Efikasi jangka panjang

• Tidak direkomendasikan untuk ukuran prostat <40ml

• Efek samping menurunkan fungsi seksual hingga 12% dari pasien

• Menurunkan serum levels PSA, sehingga dapat menutupi deteksi dari kanker prostat

• Perlu waktu 6 untuk mencapai efikasi maksimal

• Tidak ada efek terhadap komponen otot halus dari BPH

de la Rosette J, et al, 2002. EAU guidelines on benign prostatic hyperplasia.

5α-reductase Inhibitors: Tolerabilitas

• AE yang dilaporkan terkait dengan disfungsi seksual termasuk:

• Penurunan libido

• Disfungsi ereksi

• Kelainan ejakulasi (lebih jarang)

• Ginekomasti muncul di ~ 1-2 % pasien

Treatment of non-neurogenic male LUTS. European Association of Urology, 2010

5- Alpha Reductase Inhibitor related with ED

J S

ex M

ed

20

08

;5:2

917

–2

924

Results : Sexual AEs are reported in clinical

trials at rates of 2.1% to 38%. The most

common sexual AE is ED, followed by EjD and

decreased libido

The true fact about 5ARI

Efek samping berupa keluhan seksual dilaporkan sekitar

2.1% to 38% pada terapi mengunakan obat golongan 5ARI

Disfungsi ereksi -ED merupakan efek penting mempengaruhi yg kualitas

hidup pasien, kepercayaan dirinya dan kemampuan membina hubungan

relasi yang intim

Eldemir.F, et al. J Sex Med 2008;5:2917–2924

29

Differentiation from Anti-androgen Drugs

Anti-androgen drugs Tamsulosin

Diminum 3-6 bulan untuk

menimbulkan efikasi

(menurunkan volume prostat)

Hanya 4 hari pengobatan terjadi

peningkatan perbaikan dan

urodinamik

Perbaikan gejala dan

urodinamik yang tidak cukup

Perbaikan gejala dan

urodinamik terlihat

Kejadian impotensi dan

penurunan libido lebih tinggi

Tidal ada kejadian dari

impotensi atau penurunan libido

TAKE HOME MESSAGE

• Obat-obat yang biasa diberikan untuk terapi BPH adalahalpha blocker dan 5-ARI

• Tamsulosin salah satu golongan alpha-blocker yang memilikiefikasi dan toleransi yang baik untuk pasien-pasien BPH

• Tamsulosin dengan nama dagang Harnal-D dan Harnal OCASadalah satu-satunya jenis tamsulosin yang terdaftar dalam e-catalogue BPJS

TAKE HOME MESSAGE

• Obat-obat yang biasa diberikan untuk terapi BPH adalahalpha blocker dan 5-ARI

• Tamsulosin salah satu golongan alpha-blocker yang memilikiefikasi dan toleransi yang baik untuk pasien-pasien BPH

• Tamsulosin mempunyai “safety profile” yang baikdibandingkan dengan non sub type α-blocker selektif . Efeksamping kardiovaskular lebih kecil dibandingkan α-blocker

yang lain

• Ejakulasi abnormal pada Silodosin lebih tinggi dibandingkanTamsulosin

• 70% pasien memilih menggunakan Tamsulosin untukpengobatan BPH .

THANK YOU FOR YOUR ATTENTION