Tbc Dengan Hemaptoe (Delima)

CLINICAL PATHWAY

TBC TERSANGKA DENGAN HAEMOPTOE RINGAN

DISUSUN OLEH :

DELIMA HERAWATI SIREGAR (091001019)

PEMBIMBING :

dr. NAMSO SARAGIH, Sp.PD

BAGIAN PENYAKIT DALAM

RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR

UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA

MEDAN

2013

DOKUMENT TBC TERSANGKA DENGAN HAEMOPTOE

RINGAN

Dokumen Kasus TB tersangka dengan haemoptoe ringan

RSUD Dr. Djasamen Saragih Pematang Siantar

A. ACUAN PELAYANAN MEDIK

I. Kriteria Diagnose

Strength of Diagnosis

Defenitif Probable Possible1. Gejala Non

Spesifik1. Gejala Non

Spesifik1. Gejala Non

Spesifik

2. Kontak Person (+) 2. Kontak Person (+) 2. Kontak Person (+)

3. Batuk-batuk kronis > 2 minggu



4. Batuk darah 4. Batuk darah 4. Pernah dinyatakan TB paru

5. Pernah dinyatakan TB paru

5. Pernah dinyatakan TB paru

5. -

6. PD dijumpai infiltrat di lapangan paru atas

6. PD dijumpai infiltrat di lapangan paru atas

6. -

7. Foto torak : khas TB

7. - 7. -

8. BTA (+) 8. - 8. -

Page | 1

Keterangan :

1. Gejala non spesifik : demam sistemik lama, biasanya subfebril,

nafsu makan menurun, BB menurun, keringat malam.

2. Kontak person (+) : Orang pernah tinggal bersama dengan orang

yang dinyatakan atau diobati dengan diagnosa KP

3. Batuk kronis > 2 minggu : Batuk tidak berat

4. Batuk darah : Jelas batuk darah segar

5. Pernah dinyatakan TBC paru : jelas dalam ingatan pasien

dinyatakan dokter yang bersangkutan adalah TBC dengan atau

tanpa pengobatan

6. Infiltrat dilapangan atas : Dokter yang memeriksa meyakini sebagai

kesimpulan PD sebagai iniltrat di apex kanan atau kiri

7. Foto khas KP dengan atau tidak bacaan Radiologist

8. BTA (+) dengan atau sampai 3 kali pemeriksaan.

II. Diferensial Diagnosa

1 TBC tersangka dengan Haemoptoe ringan

2 Bronkiektasis

3 PPOM

4 Tumor paru

III. Pemeriksaan Penunjang

Page | 2

A. Standart Penjajagan

No Jenis Pemeriksaan Keperluan Kewajiban

1 Darah Rutin Mengetahui angka Trombosit,

Leukosit, LED, Prosedure Rutin

Wajib

2 Sputum BTA Memastikan BTA (+) : Untuk

kepentingan penularan,

epidemiologi dll.

Wajib

3 Kultur Sputum,

Jamur

memastikan adanya skunder

infeksi

Wajib

4 Foto Thorax Menguatkan adanya TBC Paru Wajib

5 LFT,

Ureum/Kreatinin

Kepentingan pengobatan Wajib

6 KGD Menyingkirkan kemungkinan

adanya DM, umur > 40 tahun.

Kalau di curigai

B. Validitas Penjajagan

N Jenis Pemeriksaan Keperluan Validitas

Page | 3

O

1. Darah rutin HB, AL, AT,

LED

3 hari

2. Foto Torax Penyakit paru 3 bulan

3. Sputum BTA Menegakkan

diagnosa

3 bulan

4. LFT, Fungsi hati 2-4 minggu

5. RFT, Ureum kreatinin Funsi ginjal 2-4 minggu

C. Standart Penunjang Minimal

N

O

Jenis Pemeriksaan Keperluan Validitas

1. Darah rutin HB, AL, AT,

LED

3 hari

2. Foto Torax Penyakit paru 3 bulan

Page | 4

IV. Indikasi Opname (ICD) dan Standart Kompetensi

No ICD/Indikasi Opname Kompetensi Dokter

Umum

1 TBC Tersangka, tidak bisa makan, malnutrisi 4

2 TBC tersangka dengan hemaptoe ringan 4

3 TBC tersangka dengan sekunder Infeksi 4

4 TBC dengan pleural efusi 3B

5 TBC tersangka dengan muntah-muntah 3B

6 TBC tersangka dengan Pneumothorax 3B

7 TBC tersangka dengan sesak nafas berat 3B

8 TBC dalam Pengobatan dengan mata kuning 3A

9 TBC dalam pengobatan dengan Oliguria 3B

10 TBC Tersangka Renal Insufiensi Renal 3A

Page | 5

V. Leght Of Stay (LOS)

No ICD/Indikasi Opname LOS (Hari)

1 TBC Tersangka, tidak bisa makan, malnutrisi 6 hari

2 TBC tersangka dengan hemaptoe ringan 4 hari

3 TBC tersangka dengan sekunder Infeksi 7 hari

4 TBC dengan pleural efusi 2 hari

5 TBC tersangka dengan muntah-muntah 3 hari

6 TBC tersangka dengan Pneumothorax 7 hari

7 TBC tersangka dengan sesak nafas berat 7 hari

8 TBC dalam Pengobatan dengan mata kuning 7 hari

9 TBC dalam pengobatan dengan Oliguria 7 hari

10 TBC Tersangka Renal Insufiensi Renal 7 hari

Page | 6

VI. Luaran

No Barian Penyakit/ICD Kriteria Pemulangan

1 TBC tersangka, tidak bisa makan,

malnutrisi

Diagnosa tegak, bisa

makan, QoL membaik

2 TBC tersangka dengan hemaptoe Diagnosa tegak, hemaptoe

berhenti

3 TBC tersangka dengan sekunder

infeksi

Diagnosa tegak, Infeksi

teratasi

4 TBC tersangka pleural efusi Diagnosa tegak, QoL

membaik, efusi teratasi

5 TBC tersangka dengan muntah-muntah Diagnosa tegak, penyebab

muntah diketahui dan

muntah teratasi

6 TBC tersangka dengan pneumothorax Diagnosa tegak, QoL

membaik

7 TBC tersangka dengan sesak nafas

berat

Diagnosa tegak, penyebab

sesak diketahui dan sesak

teratasi

8 TBC dalam pengobatan dengan mata

kuning

Diagnosa tegak, penyebab

ikterus diketahui dan

dapat ikterus di atasi

9 TBC dalam pengobatan dengan

oliguria

QoL membaik, oligouria

teratasi

VII. Alur Pulang

Page | 7

1 TBC tersangka dengan Haemoptoe

ringan

Konsul ke poliklinik

Paru jika ada keluhan

sesudah di pulangkan

B. PERAWATAN DARI HARI KEHARI

Page | 8

I. PRESENTASI KASUS

Nama Dermawan Hermanto Umur 35 tahun

Alamat Jl. Silimakuta No.121 Jenis

kelamin

Laki-laki

Tgl masuk 5 september 2013 Dokter dr. Namso Saragih

Sp.PD

Tgl keluar 8 september 2013 LOS 4 Hari

RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan

Utama

Batuk darah

Telaah Hal ini sudah dialami OS 4 hari sebelum masuk rumah

sakit, batuk darah berwarna merah segar dengan volume

darah kira-kira setengah sendok teh per kali batuk, dengan

frekuensi batuk kira-kira 2-3 kali sehari. Batuk terutama

paling sering pada malam hari. Pasien juga mengalami

batuk sejak 5 bulan ini. Batuk berdahak yang berisi lendir

berwarna kuning kehijauan.

Keluhan

Tambahan

Demam (+) 37,6 0C, nafsu makan berkurang (+), Berat

Badan Turun (+) sejak 3 bulan belakangan ini, lemah (+),

keringat malam (+), BAK (+) normal, BAB (+) normal,

mata kuning (-).

RPT Batuk

RPO OBH

PEMERIKSAAN KLINIS

St Presens Compos mentis, TD :110/70 mmHg, HR : 90x/I, RR: 24x/i,

Page | 9

Temp : 37,6oC, BB : 55 kg, TB : 165 cm

Kepala - Mata : Konjungtiva palpebra inferior : Anemis(-), Sclera : Ikterik(-), Mata cekung (-)

- Telinga : Tidak ada kelainan

- Hidung : tidak ada kelainan

- Mulut : Mukosa bibir lembab, cyanosis (-), lidah kotor (-), tremor (-), faring hiperemesis (-), Tonsil To-To.

Leher TVJ (R-2) cm H2O, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)

Dada Depan :- Inspeksi : Simetris fusiformis

- Palpasi : Stemfremitus mengeras pada kedua lapangan paru kanan dan kiri atas.

- Perkusi : Sonor memendek pada kedua lapangan paru kanan dan kiri atas.

- Auskultasi :

Suara Pernafasan : Vesikuler menguat pada kedua lapangan paru kanan dan kiri atas.

Suara Tambahan : Ronchi basah pada kedua lapangn paru kanan dan kiri atas.

Batas Paru Hati : Relatif : ICR V

Batas Jantung : Kanan : Linea Parasentralis Kanan Atas : ICR II-III kiri

Kiri : 1 jari kedalam Linea Mid Clavicularis

Belakang :- Inspeksi : Simetris fusiformis

Page | 10

- Palpasi : Stremfremitus mengeras pada kedua lapangan paru kanan dan kiri atas.

- Perkusi : Sonor memendek pada kedua lapangan paru kanan dan kiri atas.

- Auskultasi :

Suara Pernafasan : vesikuler menguat pada kedua lapangan paru kanan dan kiri atas.

Suara Tambahan : Ronchi basah pada kedua lapangn paru.

Abdomen - Inspeksi : Simetris

- Palpasi : Hepar dan Lien tidak teraba, Nyeri tekan epigastrium (-), turgor kulit kembali cepat.

- Perkusi : Thympani

- Auskultasi : Peristaltik usus (+) Normal

Genitalia ♂ Tidak ada kelainan

Ekstremita

s

Tidak ada kelainan

II. TUJUAN PERAWATAN

Page | 11

Indikasi

opname

TBC Tersangka dengan Haemoptoe Ringan

Luaran Diagnosa tegak, hemaptoe dapat di hentikan

Expected LOS 4 Hari

Clinical

Pathway

mulai Tgl :

5 september 2013

Rencana pulang Tgl :

8 september 2013

Prinsip

perawatan

yang ingin

dicapai

1. Menghentikan batuk dahak dan batuk darah

2. Mencari tahu penyebab batuk darah

3. Memastikan diagnosa TBC dan memberikan

terapi yang tepat

4. Menilai penderita untuk memulai

pengobatan

5. Memperbaiki QOL

Page | 12

III. TRIAGE (UGD)

Diet MB TKTP

Activity Bed Rest

Penjajagan Rencana Darah Rutin, Foto Torax, Sputum BTA,

LFT, RFT

Vital Sign Sensorium :Compos mentis,

TD :110/70 mmHg, Temp : 37,6oC

HR : 90x/I, BB : 55 kg,

RR: 24x/i, TB : 165 cm

Terapi Supportive IVFD RL 20 gtt/I

Inj. Cefotaxime 1gr/vial/12 jam

Paracetamol 3x1

Terapi medikamen Inj. Kalnex 1 amp/12 jamInj. Vit K 1 amp/8 jamDMP Syr. 3 x CI

Evaluasi Mengatasi Batuk dahak dan batuk darah, Mengatasi

demam

Discharge planning Kemungkinan bapak menderita penyakit TBC dan

batuk darah yang disebabkan oleh kuman TBC

tersebut. Untuk menegakkan diagnosa kita akan

melakukan beberapa pemeriksaan. Maka dari itu

bapak harus di rawat inap di rumah sakit.

Target rawatan

IGD

- Menghentikan batuk dahak dan batuk darah

- Mengatasi demam

Page | 13

TRANSPORT KE RUANGAN

1 Model Transportasi Pasien dibawa keruangan dengan

kursi roda dan dipasang infus.

2 Serah terima dengan perawat

ruangan

Obat yang sudah diberikan

3 Lain-lainLama di

UGD

1 jam

Obat Sudah

diberikan

- IVFD RL 20 gtt/i,

- Inj. Cefotaxime

1gr/vial/12 jam

- Inj. Kalnex 1 amp/12 jam,

- Inj. Vit K 1 amp/8 jam

- Paracetamol 3x1,

- DMP Syr. 3 x CI

Page | 14

IV. DAY TO DAY CARE RUANGAN

Perihal Hari I Hari IIDiet MB , TKTP MB, TKTPAktivitas Bed Rest Bed RestPenjajagan

Lab :

Darah Rutin :

- Hb : 12,7 g/dl

- Ht : 38 %

- Leukosit : 14.300/uL

- LED : 35 mm/1jam

- Trombosit : 338.000 uL

Rontgen Foto Thoraks

PA:

- Kesan dijumpai

Infiltrat dan

Kalsikasi di kedua

lapangan paru

kanan dan kiri atas.

Faal Ginjal :

- Ureum : 25 mg/dl

- Creatinin : 1 mg/dl

- Asam urat 5.0 mg/dl

LFT :

Page | 15

- Bilirubin total : 6,7 gr/%

- SGOT 30 iu/L

- SGPT 35 iu/L

BTA Sputum +++Rencana

Darah rutin, Foto thorak, LFT, RFT, pemeriksaan sputum BTA

-

Terapi Supportive - IVFD RL 20 gtt/I

- Paracetamol 3x1

- IVFD RL 20 gtt/i

- Inj. Cefotaxime

1gr/vial/12 jam

- Paracetamol 3x1

Terapi Utama - Inj. Kalnex /12 jam

- Inj. Cefotaxime

1gr/vial/12 jam


- DMP Syr. 3 x CI

- Inj. Kalnex 1amp/12 jam

- Inj. Cefotaxime

1gr/vial/12 jam


- DMP Syr. 3 x CI

Evaluasi Sens :Compos mentis

TD : 110/80 mmHg, HR : 80x/i, RR: 24x/i, Temp : 37,4oC

Sens :Compos mentis


Page | 16

- Batuk dahak (+)

- Batuk darah (+)

- Batuk dahak (+)

- Batuk darah (+)

Target Harian Mengobati batuk darah dan mengatasi demam

Mengobati batuk darah dan mengatasi demam

Discharge Planning

Kemungkinan bapak menderida TBC dan batuk darah di sebabkan oleh kuman TBC tersebut. Tapi untuk menegakkan diagnosa kita akan melakukan beberapa pemeriksaan terlebih dahulu, maka sebaiknya bapak dirawat di Rumah Sakit.

Dari hasil pemeriksaan Foto Thorax dan sputum BTA Bapak menderita penyakit TBC dengan Batuk Darah yang disebabkan oleh kuman TBC dan kita akan melakukan pematauan dan proses penyembuhan. Pengobatan akan berlangsung selama 6 bulan setelah keadaan membaik, dan setelah batuk darah dapat di atasi.

Page | 17

Perihal Hari III Hari IVDiet MB , TKTP MBAktivitas Bed Rest Bed RestPenjajagan - -

Terapi Supportive - IVFD RL 20 gtt/I

- Inj. Cefotaxime

1gr/vial/12 jam

- Paracetamol 3x1

- Paracetamol 3x1

Terapi Utama - Inj. Kalnex1amp /12 jam

- Inj. Vit K 1 amp/8 jam 2x1

- B Comp 1x1

- DMP Syr 3 x CI

- Vit K 3x1

- B Comp 1x1

- DMP syr 3xCI

Evaluasi Sens :Compos mentis


- Batuk dahak (+)

- Batuk darah (-)

Sens :Compos

mentis

TD : 120/80 mmHg, HR : 80x/i, RR: 24x/i, Temp : 36oC

- Batuk dahak berkurang

- Batuk darah (-)

Page | 18

Page | 19

Target harian Mengurangi batuk dahak

dan batuk darah,

mengatasi demam

Mengurangi batuk

berdahak

Discarge Planing Dari hasil pemantauan perekmbangan penyakit bapak dari hari pertama ke rumah sakit hingga hari ini telah banyak perbaikan. Maka dari itu besok hari bapak di rencanakan pulang. Pengobatan TBC tetap akan berlangsung selama 6 bulan setelah keadaan membaik.

Pulang

Page | 20

Transport pemulangan

No Perihal Keterangan

1 Transport Menggunakan kursi roda sampai ke mobil yang

akan membawa pasien pulang ke rumahnya.

2 Obat-Obatan Rifampicin 600 mg 1x1

INH 400 mg 1x1

Pirazinamide 500 mg 1x3 tab

Etambutol 500 mg 1x3 tab

Vit K 3x1

B Comp 1x1

DMP syr 3xCI

3 Discharge

Planing

Hindari rokok, hindari aktivitas berat, Makan teratur

dan minum obat secara teratur setengah jam

sebelum sarapan dan kontrol ulang ke rumah sakit.

4 Lain-lain - Pola hidup sehat

- Jaga kebersihan diri dan lingkungan

Page | 21

Tbc Dengan Hemaptoe (Delima)

Documents

Transcript of Tbc Dengan Hemaptoe (Delima)