1

BAB I

PENDAHULUAN

Tuberkulosis merupakan infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Penyakit

tuberkulosis merupakan penyakit menahun, bahkan dapat seumur hidup. Setelah seorang terinfeksi

kuman tuberkulosis, hampir 90% penderita secara klinis tidak sakit, hanya didapatkan tes tuberkulin

positif, 10% akan sakit. Penderita yang sakit, bila tanpa pengobatan, setelah 5 tahun, 50% penderita

Tb paru akan mati, 25% penderita sehat dengan pertahanan tubuh yang baik, dan 25% akan menjadi

kronik dan infeksius. Penyebaran secara hematogen dan limfogen berkaitan dengan daya tahan tubuh,

jumlah dan virulensi kuman. Sarang yang ditimbulkan dapat sembuh secara spontan, akan tetapi bila

tidak terdapat imunitas yang adekuat, penyebaran ini akan menimbulkan keadaan cukup gawat, yaitu

tuberkulosis milier.3

Tuberkulosis milier (TB) merupakan penyebarluasan Mycobacterium tuberculosis melalui

penyebaran hematogen. TB miliaria klasik didefinisikan sebagai milletlike (rata-rata, 2 mm; kisaran,

1-5 mm) pembenihan basil TB di paru-paru, seperti yang dibuktikan pada radiografi dada. Pola ini

terlihat pada 1-3% dari semua kasus TB. 8

TB miliaria dapat terjadi di organ individu (sangat jarang, 90%), termasuk otak. Infeksi ini ditandai dengan sejumlah besar basil TB, meskipun mudah

mungkin terlewatkan dan fatal jika tidak diobati.8

Sampai dengan 25% dari pasien dengan TB miliaria mungkin memiliki keterlibatan meningeal. Selain

itu, TB miliar dapat menyerupai banyak penyakit. Dalam beberapa seri kasus, sampai dengan 50%

dari kasus yang terdiagnosis antemortem. Oleh karena itu, indeks kecurigaan yang tinggi klinis

penting untuk mendapatkan diagnosis awal dan memastikan hasil klinis membaik.8

Awal terapi empiris untuk TB miliaria mungkin tapi belum definitif meningkatkan kemungkinan

kelangsungan hidup dan tidak boleh dipotong ketika hasil tes yang tertunda. Pada otopsi, lesi TB

beberapa terdeteksi di seluruh organ tubuh seperti paru-paru, hati, limpa, otak, dan lain-lain.8

2

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Tuberkulosis milier adalah suatu tuberculosis yang ditandai dengan diseminasi bakteri

secara luas di dalam tubuh yang penyebarannya secara hematogen dan limfogen dan

terdapatnya lesi yang berukuran sangat kecil (15 mm).1

B. ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

Etiologi dan faktor risiko TB milier, antara lain:5

Kanker

Transplantasi

Infeksi HIV

Malnutrisi

Diabetes Mellitus

C. EPIDEMIOLOGI

Indonesia sekarang berada pada ranking kelima negara dengan beban TB tertinggi di

dunia. Estimasi prevalensi TB semua kasus adalah sebesar 660,000 (WHO, 2010) dan

estimasi insidensi berjumlah 430,000 kasus baru per tahun. Jumlah kematian akibat TB

diperkirakan 61,000 kematian per tahunnya. Indonesia merupakan negara dengan

percepatan peningkatan epidemi HIV yang tertinggi di antara negara-negara di Asia. HIV

dinyatakan sebagai epidemic terkonsentrasi (a concentrated epidemic), dengan perkecualian

di provinsi Papua yang prevalensi HIVnya sudah mencapai 2,5% (generalized epidemic). 4

D. PATOGENESIS

Infeksi primer terjadi setelah seseorang menghirup Mycobacterium tuberculosis.

Setelah melalui barier mukosilier saluran napas, basil TB akan mencapai alveoli. Kuman

akan mengalami multiplikasi di paru, yang disebut fokus Ghon. Melalui aliran limfe, basil

mencapai kelenjar limfe hilus. Fokus Ghon dan limfadenopati hilus membentuk kompleks

3

primer. Melalui kompleks primer basil dapat menyebar melalui pembuluh arah ke seluruh

tubuh. Respon imun seluler/hipersensitivitas tipe lambat terjadi 4-6 minggu setelah infeksi

primer. Banyaknya basil TB serta kemampuan daya tahan tubuh host akan menentukan

perjalanan penyakit selanjutnya. Pada kebanyakan kasus, respon imun tubuh dapat

menghentikan multiplikasi kuman, sebagian kecil menjadi kuman dorman. Pada penderita

dengan daya tahan tubuh yang buruk, respon imun tidak dapat menghentikan multiplikasi

kuman sehingga penderita akan menjadi sakit pada beberapa bulan kemudian. Sehingga

kompleks primer akan mengalami salah satu hal sebagai berikut.:

1. Penderita akan sembuh dengan tidak meninggalkan cacat (restirution ad integrum)

2. Sembuh dengan meninggalkan bekas (seperti Sarang Ghon, firotik, perkapuran)

3. Menyebar dengan cara:

a. Perkontinuitatum ke jaringan sekitarnya

Sebagai contoh adalah pembesaran kelenjar limfe di hilus, sehingga

menyebabkan penekanan bronkus lobus medius, yang mengakibatkan

atelektasis. Kuman akan menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat menuju

lobus yang atelektasis, hal ini disebut sebagai epituberkulosis. Pembesaran

kelenjar limfe di leher, dapat menjadi abses yang disebut scrofuloderma.

Penyebaran ke pleura dapat menyebabkan efusi pleura.

b. Penyebaran bronkogen

Penyebaran bronkogen ke paru bersangkutan atau paru sebelahnya, atau

tertelan bersama dahak sehingga terjadi penyebaran di usus.

c. Penyebaran secara hematogen dan limfogen ke organ lain.

E. DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik/jasmani,

pemeriksaan laboratorium, radiologis, dan pemeriksaan penunjang yang lain.

4

Gejala Klinis

Gejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi dua golongan, yaitu gejala respiratorik dan

gejala sistemik.4

Gejala respiratorik

batuk > 2 minggu

batuk darah

sesak napas

nyeri dada

Gejala Sistemik

Demam

Gejala sistemik lain adalah malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan

menurun.

PEMERIKSAAN FISIK

Pada pemeriksaan jasmani kelainan yang akan dijumpai tergantung dari organ yang

terlibat. Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur

paru. Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali)

menemukan kelainan. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior

terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1 dan S2) , serta daerah apeks lobus inferior

(S6).10

Pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik,

suara napas melemah, ronkhi basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan

mediastinum. Pada pleuritis tuberkulosis, kelainan pemeriksaan fisis tergantung dari

banyaknya cairan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak, pada auskultasi suara

napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan. Pada

limfadenitis tuberkulosis, terlihat pembesaran kelenjar getah bening, tersering di daerah

leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor), kadang-kadang di daerah ketiak.

Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi cold abscess. 10

5

1. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan, antara lain:

Pemeriksaan Darah Lengkap

Leukositosis dan leukopenia biasanya ditemukan pada pasien-pasien TB

milier. Biasanya pasien mengalami anemia, dan trombositopenia namun bisa juga

mengalami trombositosis.5

Sedimen eritrosit

Sedimen eritrosit biasanya meningkat pada kebanyakan pasien TB milier.5

Kultur Bakteri

Kultur sputum, darah, urin, ataupun cairan serebrospinal sangat diperlukan

untuk menegakkan diagnosis. Tes sensitivitas sangat diperlukan untuk isolasi,dan

harus diteliti adanya kemungkinan MDR-TB. Hasil pemeriksaan sputum yang negatif

tidak menyingkirkan kemungkinan pasiennya mengalami TB. Untuk kultur darah

mycobacterium, biasanya positif pada pasien tanpa infeksi HIV ataupun dengan

infeksi HIV.

Pemeriksaan Foto Toraks

Pada pemeriksaan foto toraks, akan didapatkan:

Bayangan berawan/noduler di segmen apical dan posterior lobus atas paru

dan segmen superior lobus bawah

Kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan

atau nodular.

Bayangan bercak milier

Efusi pleura unilateral

Fibrotik pada segmen apical atau lobus atas

Kalsifikasi

Fibrotoraks atau penebalan pleura.7

6

Contoh gambaran foto toraks pada pasien TB milier dapat dilihat pada gambar

dibawah ini.

Gambar 1. Foto Toraks pada pasien dengan TB milier

Pemeriksaan khusus

1. BACTEC

2. PCR

3. Pemeriksaan Serologi, seperti:

a. ELISA

b. ICT

c. Mycadot

d. Uji peroksidase

e. Uji serologi yang baru / IgG TB

F. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis Banding TB milier adalah:5

1. Sindrom Gawat Napas Akut

2. Addisons disease

3. Asites

4. Blastomycosis

7

5. Tamponade Jantung

6. Disseminated intravascular coagulation

7. Epididymal tuberculosis

8. Pneumonitis Hipersensitivitas

9. Pneumocystis carinii pneumonia

10. Bacterial pneumonia

G. PENATALAKSANAAN

Regimen OAT untuk TB milier sama seperti TB paru. Pada keadaaan yang berat atau

diduga ada keterlibatan. Paduan obat: 2RHZE/4RH. Pada keadaan khusus (sakit berat),

tergantung pada keadaan klinis, radiologi, dan evaluasi pengobatan, maka pengobatan

lanjutan dapat diperpanjang sampai 12 bulan. Pemberian kortikosteroid tidak rutin, hanya

diberikan pada keadaan dengan gejala meningitis, sesak napas, gejala toksik, dan demam

tinggi.

H. PROGNOSIS

Jika tidak diobati, kematian yang terkait dengan TB miliaria diasumsikan mendekati

100%. Dengan pengobatan dini dan tepat, bagaimanapun, kematian dikurangi menjadi

kurang dari 10%. Semakin dini diagnosis, semakin baik kemungkinan hasil yang positif.

Pengobatan dini untuk TB diduga telah ditunjukkan untuk meningkatkan hasil.7

Sebagian besar kematian terjadi dalam 2 minggu pertama masuk ke rumah sakit. Ini

mungkin berhubungan dengan onset tertunda pengobatan. Sampai dengan 50% dari semua

kasus TB diseminata terdeteksi pada otopsi tidak terjawab antemortem dalam seri kasus

yang dilaporkan. 7

Tingkat relaps 0-4% dengan terapi yang memadai dan terapi secara langsung diamati,

meskipun hasil dari studi bervariasi. Sebagian besar relaps terjadi selama 24 bulan pertama

setelah terapi selesai. 7

I. PENCEGAHAN

Masyarakat dan pasien TB perlu diberdayakan melalui pemberian informasi yang

memadai tentang TB, pentingnya upaya pencegahan dan pengendalian TB, serta hak dan

kewajiban pasien TB sebagaimana tercantum dalam TB patient charter. Pendampingan dan

8

pemberdayaan sosial ekonomi pasien merupakan bagian dari upaya pemenuhan kebutuhan

tersebut. Upaya KIE dapat pula menunjang kebutuhan tersebut sekaligus memberdayakan

masyarakat secara umum. Pemberdayaan masyarakat lebih lanjut dapat difasilitasi melalui

penguatan desa siaga untuk pengendalian TB.

Seluruh upaya tersebut memerlukan monitoring dan evaluasi serta payung hukum

untuk menjaga kesinambungannya. Berkembangnya wacana revitalisasi Gerdunas ataupun

pembentukan komisi nasional pengendalian TB akhir-akhir ini menggarisbawahi perlunya

penguatan payung kemitraan dalam pengendalian TB.3

J. KOMPLIKASI

Komplikasi dari TB milier antara lain TB meningitis, TB saluran kemih, TB

peritoneal, pneumotoraks, dan Laringitis tuberculosis. Pneumotoraks termasuk komplikasi

TB milier yang jarang terjadi.6

9

DAFTAR PUSTAKA

1. Alsagaff, H. 2009. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya. Fakultas

Kedokteran Universitas Airlangga

2. Chhabra, N, Dixir, R, dan Aseri, ML. 2011. Adjunctive Corticosteroid

Therapy in Tuberculosis management: A Critical Reappraisal. India. Indian

Journal of Tuberculosis.

3. PDPI. 2011. Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan. Jakarta:

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia

4. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2007. Pedoman Penanggulangan

Nasional Tuberkulosis Edisi 2. Jakarta. Depkes RI

5. Departemen Kesehatan RI. 2011. Strategi Nasional Pengendalian TB Di

Indonesia 2011-2014. Jakarta: Depkes RI

6. Djojodibroto, RD. 2007. Respirologi (Respiratory Medicine). Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC

7. Khan, AN., Akhtar, J., Baneen, U., dkk. 2011. Recurrent Pneumothorax: A

rare Complication of Miliary Tuberculosis. India: Department of Tuberculosis

and Respiratory Disease, Jawaharlal Nehru Medical College.

8. Leesnau, KD. 2011. Miliary Tuberculosis, available from:

http://emedicine.medscape.com/article/221777-overview#showall [Accessed

February 1, 2012]

9. Wibisono, MJ. Winariani, dan Hariadi, S. 2010. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru

2010. Surabaya: Departemen Ilmu Penyakit Paru FK UNAIR/ RSUD Dr.

Soetomo

10. Tajiri, T., Tate, G, Makino, M, dkk. 2002. Autopsy Cases of Miliary

Tuberculosis: Clinicopathologic Features Including Background Factors.

Tokyo: Department of Pathology, Showa University Hospital.

10