Susunan Proposl Pkpkm 13 Fix

PANDUAN

PENYUSUNAN PROPOSAL

KEGIATAN PENDIDIKAN KEMASYARAKATAN DALAM RANGKA PEMBERDAYAAN DAN PENINGKATAN KUALITAS MASYARAKAT

DESA/KELURAHAN (PKPKM) TAHUN 2013

Oleh

Ir. Agus Tumulyadi, M.P

Ir. Sukandar, M.P Yunior Yugo P, SE

PUSAT INKUBATOR BISNIS DAN LAYANAN MASYARAKAT (PIBLAM)

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

2013

JADWAL PENGAJUAN PROPOSAL PKPKM TAHUN 2013

Pengajuan Proposal Proposal kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka

Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM)

harus telah diterima Badan Pemberdayaan Masyarakat (Bapemas) Provinsi

Jawa Timur paling lambat 31 Mei 2012. Usulan ditulis lengkap sesuai format

yang ditentukan oleh Badan Pemberdayaan Masyarakat (Bapemas) Provinsi

Jawa Timur.

Tahapan- tahapan Pengajuan Konsultasi Proposal ke Perguruan Tinggi Pendamping.

No Keterangan Batas waktu

1 Informasi Pengajuan Usulan 9 April 2012

2 Konsultasi Proposal ke Perguruan Tinggi Pendamping (TPM) dan Bapemas Kab/Kota Minggu III Bulan April 2012

3 Verifikasi Usulan Program Oleh Perguruan Tinggi Minggu I Bulan Mei 2012

4 Proposal UPKu masuk ke Bapemas Provinsi Jawa Timur 31 Mei 2012

SISTEMATIKA PENYUSUNAN PROPOSAL SESUAI DENGAN SOP PKPKM

TAHUN 2013. NO ISI PROPOSAL PENJELASAN

1 HALAMAN JUDUL (Cover) Lihat contoh terlampir 2 Surat Pengajuan Permohonan

Pencairan Dana Lihat contoh terlampir

3 Lembar Persetujuan Lihat contoh terlampir 4 ISI PROPOSAL UPKu I. PENDAHULUAN : a. Latar Belakang Uraian singkat tentang perjalanan UPKU sampai saat ini,

hal-hal penting yang sudah dilakukan, permasalahan yang dihadapi dan perlunya kegiatan yang akan diusulkan.

b. Maksud dan Tujuan Uraikan secara singkat dan jelas maksud dan tujuan dari kegiatan yang akan dilaksanakan.

c. Lokasi dan Calon Sasaran Uraikan secara singkat (dalam bentuk matriks) lokasi dan calon penerima manfaat masing-masing kegiatan.

d. Pelaksana Kegiatan Tulis nama UPKu dengan seluruh pengurusnya. II. PELAKSANAAN : a. Jenis Kegiatan dan Anggaran Matriks masing-masing kegiatan yang diusulkan dengan

anggarannya b. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Matriks rencana jadwal pada masing-masing kegiatan III. PENUTUP : Penutup Berisi penekanan isi dan harapan terwujudnya tujuan

proposal. LAMPIRAN PROPOSAL

- Daftar Pokmas dan calon RTMS penerima hibah

Sesuai data PPLS 2008

- Rincian Anggaran Biaya Berisi uraian secara rinci dan detil penggunaan dana pada masing-masing penjabaran kegiatan. Peng-SPJ-an berpedoman pada RAB.

- SK Kepala Desa/Lurah tentang Pengurus UPKu

Pastikan penulisan nama-nama pengurus UPKU sesuai dengan KTP

- Berita Acara FGD Isi kegiatan yang disepakati dalam FGD harus sesuai dg kegiatan yang diusulkan dalam Proposal

5 BERKAS LAINNYA a. NPHD b. Surat Pernyataan Tanggung

Jawab Mutlak/Pakta Integritas c. Kwitansi d. Fotocopy KTP Ketua dan

Bendahara UPKU e. Fotocopy rekening UPKU di

Bank Jatim.

Poin a, b c, d dan e lihat contoh terlampir. Berkas ini tidak ikut dijilid.

Contoh Sampul

PROPOSAL PROGRAM PENGUATAN

KEGIATAN PENDIDIKAN KEMASYARAKATAN DALAM RANGKA

PEMBERDAYAAN DAN PENINGKATAN KUALITAS MASYARAKAT DESA/KELURAHAN (PKPKM)

UNIT PENGELOLA KEUANGAN DAN USAHA (UPKu) ......................

DESA/KEL....................... KECAMATAN .............................

KABUPATEN/KOTA .......................................... PROVINSI JAWA TIMUR

TAHUN 2013

Nama Ketua UPKu :..................

HP Ketua UPKu :..................

Alamat Sekretariat UPKu :..................

LOGO UPKu

Contoh Surat Permohonan Bantuan Hibah

KOP LEMBAGA UPKu (Kabupaten/Kota), ..Mei 2012 Nomor : Sifat : Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Bantuan Hibah

Barang Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) Provinsi Jawa Timur Tahun 2013.

Kepada Yth. Bapak Gubernur Jawa Timur di SURABAYA

Bersama ini disampaikan dengan hormat Proposal permohonan belanja hibah Program/Kegiatan Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur Tahun 2013 untuk UPKu .................................... di Desa/Kel ............... Kecamatan ......................Kabupaten/Kota.......................dalam rangka Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) Provinsi Jawa Timur Tahun 2013 sebagaimana terlampir.

Demikian atas bantuannya disampaikan terima kasih.

KEPALA DESA/LURAH ..................

KECAMATAN ................... KABUPATEN/KOTA.....................

............................... (Nama Terang & Stempel)

CAMAT ....................................


Ketua UPKu


KEPALA BADAN/DINAS/KANTOR PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

KAB/KOTA


Tembusan : Yth. 1. Bpk. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Prov.Jatim

di Surabaya; 2. Bpk. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Prov.

Jawa Timur di Surabaya.

Mengetahui

Contoh halaman pengesahan

Halaman Pengesahan


DESA/KELURAHAN (PKPKM) PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2013

1. Nama Kegiatan : Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam

Rangka Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM)

2. Lokasi : Desa/Kel ........................... Kec. ..................... Kabupaten/Kota ........................ 3. Pelaksana : UPKu ...................... (diisi nama Lembaga) 4. Waktu Pelaksanaan : ................ - Desember 2013 5. Anggaran : APBD Provinsi Rp. .......................

APBD Kab./Kota Rp. .......................

Swadaya Rp. .......................

TOTAL Rp. ....................... (Nilai Nominal dalam huruf ) (Kabupaten/Kota), ................. 2012

Mengetahui, KEPALA DESA/LURAH............. Kec.......................Kab/Kota..............


Ketua UPKu


Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM)

............................... (Nama Terang)

I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Menjelaskan kondisi profil dan kemajuan UPKu antara lain :

1. Kelembagaan dan Kepengurusan UPKu (menjelaskan kondisi kantor,

kelengkapan ATK, kepengurusan dan hubungan antara UPKu dengan

pemerintah desa)

2. Kondisi kelompok masyarakat (pokmas) yang dikelola oleh UPKu

(menjelaskan kondisi kelompok masyarakat/pokmas yang telah dibina

tahun-tahun sebelumnya termasuk jenis pokmas dan jumlah anggota)

3. Kondisi Ekonomi Produktif UPKu (menjelaskan perkembangan hibah yang

telah di lakukan pada tahun-tahun sebelumnya).

4. Alasan pentingnya mengajukan kegiatan UPKu.

B. Maksud Dan Tujuan Kegiatan

Maksud kegiatan ini adalah untuk mewujudkan masyarakat sejahtera dan

mandiri, serta kelembagaan ekonomi masyarakat yang kuat.

Tujuan kegiatan adalah:

1. Untuk membentuk lembaga ekonomi kelompok masyarakat yang kuat dan

berkesinambungan.

2. Meningkatkan kualitas sumberdaya kelompok masyarakat melalui

peningkatan ketrampilan dan penumbuh kelembangan usaha ekonomi

produktif

3. Meningkatkan perekonomian kelompok masyarakat.

4. Meningkatkan peran dan partisipasi masyarakat dalam kegiatan

pembangunan

5. Meningkatkan kualitas sumberdaya kelompok masyarakat melalui

peningkatan ketrampilan dan penumbuh kelembagan usaha ekonomi

produktif.

C. Lokasi Dan Calon Sasaran

Lokasi (alamat UPKu) yang jelas, sasaran program adalah UPKu.

D. Pelaksana Kegiatan

Tulis nama UPKU dengan seluruh pengurusnya (Tim Pelaksana/pengurus UPKu)

II. PELAKSANAAN

A. Jenis Kegiatan Dan Anggaran

Jenis kegiatan antara lain :

1. Kegiatan berbasis Peternak. Misalnya; Penggaduan ternak kambing

jenis Boer

2. Kegiatan berbasis Nelayan. Misalnya; Usaha Bersama Tambak Ikan

3. Kegiatan berbasis Perdagangan. Misalnya; Pinjaman Modal Usaha

Pedagang Sayur

4. Kegiatan berbasis Pengrajin, Misalnya; Pinjaman Modal Usaha

Pengrajin Asbak dsb

5. Kegiatan berbasis Perempuan, Misalnya; Simpan Pinjam Perempuan

6. Kegiatan berbasis Pertanian, Misalnya; Swakelola Pengadaan Saprodi

Bersama antar Pokmas Catatan : (di pilih salah satu item yang sesuai dengan potensi lokal di

desa/kelurahan sasaran).

Nilai hibah sejumlah Rp.. (jumlah dalam bentuk huruf) yang

bersumber APBD Provinsi Jawa Timur dengan rincian anggaran seperti pada

lampiran 1

B. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Pelaksanaan kegiatan dilaksanakan pada bulan Mei sampai dengan

Desember 2013. Secara rinci lihat pada tabel berikut ini :

Tabel 1. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan UPKu

NO. URAIAN KEGIATAN PELAKSANAAN BULAN

MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOP DES 1. PERENCANAAN - Pengajuan Usulan

2 PELAKSANAAN - Kegiatan .Aksi

3 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

III. PENUTUP

Demikianlah proposal dari UPKu ....................... Desa/Kelurahan........................ Kecamatan....................Kabupaten/Kota....................... ini disusun sebagai bahan

pertimbangan untuk merealisasikan pengajuan Hibah Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat

Desa/Kelurahan (PKPKM) Tahun 2013 bagi Desa/Kelurahan kami. Semoga dengan diterimanya usulan ini, benar-benar akan memberikan manfaat bagi peningkatan usaha dan pendapatan masyarakat Desa/Kelurahan kami. Terima kasih, Wassalam.

LAMPIRAN PROPOSAL

Lampiran 1. Contoh Rincian Anggaran Biaya

RENCANA ANGGARAN BIAYA

PROGRAM : VOLUME : DESA/KEL : KECAMATAN : KABUPATEN/KOTA :

NO JENIS KEGIATAN VOL SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH

DANA I BOP KEGIATAN 1 Perlengkapan Sekretariat a. Filling Cabinet Unit b. Papan nama UPKu Buah 2 ATK a. Kertas HVS Rim b. Buku ukuran Besar Buah c. Ballpoint Pak d. Sneal Heacter Plastik Buah e. Streples Buah f. Isi Streples Pak j. Stempel Buah k. Bantalan Stempel Buah l. Materai Lembar 3 Fotocopy Lembar 4 Pembuatan kartu pokmas,

akad perjanjian dll Paket 5 Dokumentasi Paket 6 Bantuan Transport Upku

koordinasi ke Bapemas Kabupaten

Kali

7 Pengendalian/Monev Program 1 org Kali

8 Koordinasi-Desa-Kabupaten-Provinsi (2 Org @Rp.250.000)

Kali

9 Honor 3 org pengurus UPKu selama 2 bln @ 40.000

HOK

Sub-Jumlah BOP

NO JENIS KEGIATAN VOL SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH

DANA II BLM (Kegiatan

Pokmas)

1 Perguliran Pokmas Mawar Orang

2 Perguliran Pokmas Melati Orang

3 Perguliran Pokmas Anggrek Orang

4 Perguliran Pokmas Tulipe Orang

5 Perguliran Pokmas Flamboyan Orang

Sub-Jumlah Kegiatan

TOTAL DANA I+II

Terbilang : .................................................................................

(Kabupaten/Kota), 2013

Mengetahui,

KEPALA DESA/LURAH ....................................

Kec. ...................Kab/Kota. ................


Ketua UPKu


Lampiran 2 . Contoh Tabel Pokmas

DAFTAR CALON PENERIMA MANFAAT KEGIATAN .....................


DESA/KELURAHAN (PKPKM) TAHUN 2013

DESA/KEL : KECAMATAN : KABUPATEN/KOTA : I. POKMAS

NO. NAMA L/P*) M/HM**) ALAMAT 1 RT ......./RW ....... Dsn ....... 2 3 4 5 6 7 8 9 10

II. POKMAS NO. NAMA L/P*) M/HM**) ALAMAT

1 RT ......./RW ....... Dsn ....... 2 3 4 5 6 7 8 9 10

III. POKMAS NO. NAMA L/P*) M/HM**) ALAMAT

1 RT ......./RW ....... Dsn ....... 2 3 4 5 6 7

8 9 10

IV. POKMAS NO. NAMA L/P*) M/HM**) ALAMAT

1 RT ......./RW ....... Dsn ....... 2 3 4 5 6 7 8 9 10

V. POKMAS NO. NAMA L/P*) M/HM**) ALAMAT

1 RT ......./RW ....... Dsn ....... 2 3 4 5 6 7 8 9 10

L = P = M = HM = JUMLAH

Keterangan (Kategori sesuai data PPLS 2008) : *) = Tulis L bila Laki-laki dan P bila Perempuan

**) = Tulis M bila kategori Miskin dan HM bila kategorinya Hampir Miskin

SUMEKAR

Lampiran 3 . Contoh SK Kepala Desa/Lurah tentang Pengurus UPKu

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN MANDING

KEPALA DESA MANDING TIMUR Jalan Jokotole Manding Timur Kecamatan Manding

SUMENEP

KEPUTUSAN KEPALA DESA MANDING TIMUR NOMOR : 188/005/KEP/435.404.102/2011

TENTANG

UNIT PENGELOLA KEUANGAN DAN USAHA ( UPKu) JOKOTOLE

DESA MANDING TIMUR TAHUN 2011

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA DESA MANDING TIMUR

Menimbang : a. Bahwa dalam penyelenggaraan Pemerintahan Desa agar

lebih berdaya guna dan berhasil guna dalam pembangunan dan pelayanan kepada masyarakat perlu dilaksanakan Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat;;

b. Bahwa agar pelaksanaan perencanaan program pembangunan berjalan Iebih efektif dan efisien perlu menetapkan Unit Pengelola Keuangan dan Usaha (UPKu ) di Desa Manding Timur

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa Manding Timur

Mengingat : 1. Peratuan Pemerintah Nomor 68 Tahun 1999 tentang Tata Cara Pelaksanaan peran serta masyarakat dalam Penyelenggaraan Negara ( Lembaran Negara tahun 1999 Nomor 129, Tambahan Negara Nomor 3866);

2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2007 tentang Pelatihan Pemberdayaan Masyarakat Desa / Kelurahan;

3. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 149 Tahun 2008 Tentang Pedoman Pelaksanaan Penataan Pemberdayaan Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan;

4. Peraturan Gubemur Jawa Timur Nomor 150 Tahun 2008 tentang Pedoman Penguatan Peran Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM);

5. Peraturan Bupati Jember Nomor 63 Tahun 2008 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Badan Pemberdayaan Masyarakat Kabupaten Jember;

6. Peraturan Desa Desa Manding Timur Nomor 02 Tahun 2010 tentang Anggaran Pendapatan Dan Belanja Desa Manding Timur Tahun 2010.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA MANDING TIMUR TENTANG UNIT PENGELOLA KEUANGAN DAN USAHA

(UPKu) JOKOTOLE DI DESA MANDING TIMUR.

Pertama : Dengan Surat Keputusan ini dibentuk Susunan Kepengurusan Unit Pengelola Keuangan dan Usaha (UPKu) JOKOTOLE di Desa Manding Timur Dengan Pengurus sebagai berikut :

Ketua : EFENDI, A.Ma Sekretaris : MOH. ALI FATA Bendahara : FENDI KUSRIANTO, A.Ma

Kedua : Keputusan Kepala Desa ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan dibetulkan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Desa Manding Timur

Pada tanggal : 31 Oktober 2011 KEPALA DESA MANDING TIMUR

KECAMATAN MANDING KABUPATEN SUMENEP

SATMITO

Lampiran 4 . Contoh Berita Acara FGD

BERITA ACARA FOCUS GROUP DISSCUTION PEMBENTUKAN UPKu*)

Berkaitan dengan pelaksanaan Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2013 di Desa/Kelurahan ............................. Kecamatan ........................ Kabupaten/Kota ............................., pada hari ini tanggal .. bulan...................... tahun .............................. bertempat di ...................... telah diselenggarakan FOCUS GROUP DISSCUTION Pembentukan UPKu yang dihadiri oleh ......... orang dari berbagai unsur sebagaimana terlampir. Topik yang dibahas dalam musyawarah adalah: 1. Informasi Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan

Dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) 2. Pembentukan Unit Pengelola Keuangan Dan Usaha. 3. Pemilihan Pengurus Upku

Hasil Musyawarah: Menyepakati Pembentukan Lembaga UPKu dengan: membentuk lembaga baru/mengukuhkan lembaga. Sebagai Lembaga UPKu. (diisi yang sesuai) Pembentukan dan Penetapan Pengurus UPKu dengan susunan dan nama pengurus yang disepakati peserta musyawarah: 1) Ketua : . 2) Sekretaris : . 3) Bendahara : . Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

........................, tgl ................................ Pemimpin Musyawarah, Sekretaris, ............................................... ...............................................

Mengetahui dan Menyetujui, Ketua BPD Ketua LPMD/K Kepala Desa/Kelurahan _____________ ___________________ __________________

BERKAS LAINNYA

Lampiran 5. Contoh Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD)

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)

Pada hari ini . ,tanggal bulan . tahun Dua Ribu Dua Belas, (diisikan hari tanggal bulan dan tahun pada saat dilaksanakannya orientasi/pelatihan UPKu) yang bertanda-tangan dibawah ini : I. Nama : Drs. ZARKASI, M.Si NIP : 19560826 198301 1 003 Pangkat : Pembina Utama Madya Jabatan : Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Instansi : Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur Alamat : Jl. A. Yani 152 C Surabaya

Yang bertindak untuk dan atas nama Gubernur Jawa Timur yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : .. No.KTP : .. Jabatan : Ketua UPKu .......................................... Alamat Lembaga : .. Kegiatan : Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka

Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM)

Yang bertindak untuk dan atas nama UPKu ............. (diisi nama Lembaga Penerima Hibah) selanjutnya dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini disebut PIHAK KEDUA. Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1 JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH

(1) PIHAK PERTAMA memberikan hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa barang dengan

nilai sebesar Rp. ,- () yang bersumber dari Belanja Hibah Daerah Program/Kegiatan Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur Tahun 2012, Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2012;

(2) Dana sebagaimana ayat (1) dipergunakan untuk progam/kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) di Desa/Kel ...., Kecamatan ., Kabupaten/Kota , sebagaimana Proposal/RAB terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini;

(3) Penggunaan dana sebagaimana ayat (2) bertujuan untuk meningkatkan pemberdayaan masyarakat dan mendorong peningkatan partisipasi penyelenggaraan pembangunan daerah serta menunjang pelaksanaan program/kegiatan pelayanan masyarakat khususnya program/kegiatan pemberdayaan masyarakat.

Pasal 2

PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH

(1) Pencairan belanja hibah daerah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Provinsi Jawa Timur Tahun 2012 dilakukan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan prinsip-prinsip kepatutan dalam pengelolaan Keuangan Daerah sesuai dengan proposal/RAB sebagaimana pasal 1 ayat (2);

(2) Untuk proses pencairan belanja hibah daerah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Standar Pelayanan Publik (SPP) dan Standar Operasional Prosedur (SOP) Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) Tahun 2012 yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini;

(3) Pengajuan permohonan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dengan dilampiri masing masing 4 rangkap : a. Surat Permohonan Bantuan Dana kepada Gubernur Jawa Timur yang diketahui

oleh Kepala Desa/Lurah dan atau Camat; b. Naskah Perjanjian Hibah Daerah; c. Kwitansi asli dan bermaterai cukup, yang telah ditandatangani dan distempel; d. Fotokopi Rekening Bank Penerima Hibah Daerah yang masih aktif (atas`nama

lembaga). e. Proposal / Rencana Anggaran Biaya. f. Fotocopy KTP PIHAK KEDUA. g. Fotocopy Legalitas Lembaga. h. Surat Pernyataan Bertanggungjawab Mutlak/Pakta Integritas.

(4) PIHAK KEDUA setelah menerima belanja hibah dari PIHAK PERTAMA, segera melaksanakan kegiatan sesuai Proposal/ Rencana Anggaran Biaya dengan berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku;

(5) Pekerjaan kegiatan Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) Tahun 2012 dinyatakan selesai apabila PIHAK KEDUA telah memberikan laporan pertanggungjawaban keuangan yang diserahkan pada Pihak PERTAMA.

Pasal 3

KEWAJIBAN PIHAK KEDUA (1) Melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan program dan

kegiatan yang didanai dari belanja hibah daerah yang telah disetujui PIHAK PERTAMA dengan berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku dan prinsip-prinsip kepatutan dalam pengelolaan Keuangan Daerah;

(2) Membuat dan menyampaikan Pertanggungjawaban penggunaan belanja hibah daerah beserta fotocopy bukti transaksi kepada PIHAK PERTAMA paling lama 1 (satu) bulan setelah pelaksanaan kegiatan;

(3) Pertanggung-jawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk bukti tanda terima uang dan bukti-bukti penggunaan dana yang sah sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dan Proposal/RAB;

(4) Apabila dalam batas yang telah ditentukan tidak menyampaikan laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) maka akan dikenakan sanksi hukum sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku;

(5) Menyimpan laporan Realisasi penggunaan dana hibah serta bukti-bukti lainnya yang sah sesuai dengan Proposal;

(6) Apabila penerima belanja hibah sampai dengan batas akhir pelaksanaan terdapat sisa dana maka harus disetor ke Rekening Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Timur dan mengirimkan bukti setor ke PIHAK PERTAMA;

(7) Apabila dalam penggunaan belanja hibah terjadi penyimpangan yang menyebabkan kerugian negara, maka menjadi tanggung jawab penuh dari Pihak KEDUA.

Pasal 4 KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

(1) PIHAK PERTAMA wajib mencairkan belanja hibah sebagaimana Pasal 1 ayat (1)

apabila PIHAK KEDUA telah memnuhi persyaratan pencairan belanja hibah sebagaimana ketentuan yang berlaku;

(2) PIHAK PERTAMA berhak menunda pencairan belanja hibah daerah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan ;

(3) PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan monitoring dan evaluasi atas penggunaan dana hibah daerah berdasarkan Proposal dan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana hibah;

Pasal 5

PERUBAHAN RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)

(1) Dalam hal terdapat perubahan rencana anggaran belanja sebagaimana tercantum dalam proposal/RAB, PIHAK KEDUA mengajukan perubahan dimaksud kepada PIHAK PERTAMA dengan tidak menambah jumlah anggaran dan tujuan penggunaan belanja hibah;

(2) Perubahan RAB hanya dapat dilakukan dalam forum Musyawarah sebagaimana diatur dalam ketentuan yang berlaku dan dituangkan dalam Berita Acara Perubahan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.

Pasal 6

LAIN-LAIN

(1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 4 (empat), lembar pertama ditanda tangani PIHAK KEDUA dengan materai cukup.

(2) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, akan diselesaikan secara musyawarah mufakat.

Catatan untuk NPHD : NPHD dibuat rangkap 4 (empat) dengan tanda tangan asli dan stempel basah. Lembar pertama PIHAK PERTAMA bermaterai cukup (untuk disimpan PIHAK KEDUA). Lembar kedua PIHAK KEDUA bermaterai cukup (untuk disimpan PIHAK PERTAMA) sedangkan lembar ketiga dan keempat untuk Biro Keuangan Setda Provinsi Jawa Timur.

PIHAK KEDUA,

..................................

PIHAK PERTAMA,

Drs. ZARKASI, M.Si Pembina Utama Madya

NIP. 19560826 198301 1 003

Materai Rp. 6000,-

Lampiran 6. Contoh Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak/Pakta Integritas

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK/PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai penerima belanja hibah Program/ Kegiatan Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur Tahun 2012, dalam rangka program/kegiatan Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM), akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan hibah Barang yang kami terima sesuai dengan ketentuan perundangaan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian negara, maka kami bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah serta bersedia menerima sangsi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

(Kabupaten), .. 2012

UPKu ..................... Desa/Kel...................Kec..........Kab/Kota.....

.......... Ketua,

materai

Rp.6000,- N a m a T e r a n g

Lampiran 7. Contoh Kwitansi Pengajuan Hibah

Catatan : Kwitansi bermaterai cukup dengan nominal dana Hibah Barang, jenis dan lokasi kegiatan sesuai dengan SK Gubernur Kwitansi dibuat rangkap 4 (empat), lembar pertama bermaterai Rp. 6,000,- lembar 2 s.d. 4 tidak bermaterai seluruhnya tanda tangan asli dan berstempel basah (tidak difotocopy)

KWITANSI No : ................................. TERIMA DARI : GUBERNUR JAWA TIMUR

SEBESAR : ===== ===== UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Hibah Program/Kegiatan Badan

Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur Tahun 2012, Kepada UPKu................Desa/Kel.............Kecamatan..................Kabupaten/Kota.............................., dalam rangka Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) Provinsi Jawa Timur Tahun 2012.

TERBILANG :

(Kabupaten/Kota) ............... ....2012

Ketua UPKu .............

............................. (Nama terang & Stempel)

Rp. ,-

Materai Rp. 6.000,-

Mengetahui Kepala Desa/Lurah ........................

................................................. (Nama terang & Stempel)

Lampiran 8. Contoh Fotocopy KTP Ketua dan Bendahara UPKu

Lampiran 8. Contoh Fotocopy rekening UPKu di Bank Jatim yang masih aktif dan dibuktikan dengan legalisir Bank Jatim

Susunan Proposl Pkpkm 13 Fix

Documents

Transcript of Susunan Proposl Pkpkm 13 Fix