cr fix fix

download cr fix fix

of 50

  • date post

    28-Jan-2016
  • Category

    Documents

  • view

    223
  • download

    0

Embed Size (px)

description

kjhgfjhk,j

Transcript of cr fix fix

CASE REPORT

Congestif Heart Failure NYHA IV e.c. Penyakit Jantung Rematik dengan Hipertensi Grade II dan Gizi Kurang

Oleh :

Belda Evina1118011020I Gede Eka Widayana1118011057Kartika Yuana Fitri1118011065Vidianka Rembulan1118011138

Pembimbing :dr. Etty Widyastuti, Sp.Adr. Murdoyo Rahmanoe, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK SMF KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DR. HJ. ABDUL MOELOEK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNGBANDAR LAMPUNG2015BAB ISTATUS PASIEN

A. IDENTIFIKASI

Nomor Rekam Medik : 35 46 72Tanggal dan Pukul Masuk RSAM: 22 Oktober 2015Nama: An. AEUmur : 16 tahun 6 bulanJenis kelamin: Laki-LakiAgama: IslamKebangsaan: Indonesia Alamat: Pagar Dewa, Tulang Bawang BaratNama Ayah: Tn. SUmur: 41 tahunPekerjaan: WiraswastaPendidikan: SLTPNama Ibu: Ny.NUmur: 36 tahunPekerjaan: IRTPendidikan: SLTP

B. Riwayat PenyakitKeluhan Utama: sesak nafasKeluhan Tambahan: nyeri pada sendi

Riwayat Perjalanan PenyakitSejak 1 minggu SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas. Sesak nafas bersifat hilang timbul yang dirasakan terutama ketika pasien melakukan aktifitas ringan seperti berjalan dengan jarak 10 meter ataupun saat istirahat. Pasien juga mengeluhkan sesak pada malam hari sehingga sering terbangun. dan tidur menggunakan 1-2 bantal. Sesak dipengaruhi posisi,namun tidak dipengaruhi cuaca. Sesak nafas terkadang disertai dengan nyeri dada. Nyeri dirasakan pada dada bagian kiri yang menembus hingga ke punggung dan terasa seperti ditusuk- tusuk. Pasien tidak mengeluhkan adanya batuk, pilek, sakit tenggorokan, mual dan muntah.

Selain itu, pasien mengeluh nyeri pada persendiaannya, nyeri dirasakan berpindah-pindah yang bermula dirasakan pada bahu kanan, lalu tangan kanan, dan pergelangan kaki kiri.Keluhan bengkak dan kemerahan pada sendi tidak ada.Pasien tidak pernah mengalami kejang, kelemahan anggota gerak ataupun gerakan-gerakan yang tidak disadari. Bercak kemerahan pada kulit (-). BAK dan BAB biasa. Keluarga pasien mengaku terjadi penurunan BB pasien sejak 2 tahun yang lalu.

Penderita berobat ke rumah sakit Kota Menggala dan sempat dirawat selama 7 hari namun tak ada perubahan sehingga orang tua pasien memilih untuk langsung membawa penderita berobat ke RSAM.Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku pernah mengalami demam yang dirasakan naik turun, batuk pilek serta sakit tenggorokan sebelumnya dan hilang timbul saat usia 9 tahun dan mengkonsumsi obat warung. Pasien pernah dirawat di RS Kota Menggala dengan keluhan yang sama dan dikatakan sakit jantung 2 tahun yang lalu dan dilakukan pengobatan namun dirasa tak ada perubahan dan obat tidak diketahui oleh orang tua Riwayat asma tidak ada.

Riwayat Penyakit Dalam KeluargaRiwayat sakit yang sama dalam keluarga disangkal.

Riwayat Kehamilan dan KelahiranPasien merupakan anak pertama dalam keluarga. Kehamilan pasien adalah kehamilan yang diinginkan oleh kedua orang tua. Selama hamil ibu kontrol teratur ke bidan setiap bulan. Ibu hanya minum obat dan vitamin dari bidan dan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan lainnya.Pasien lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh dukun, lahir langsung menangis, berat badan lahir 3100 gram,panjang badan lahir 47 cm.

Riwayat Makan0 6 bulanASI Eksklusif, diberikan sesuai permintaan anak, ibu mengkonsumsi nasi, sayur, dan lauk-pauk 3 porsi sehari selama menyusui bayi

6 9 bulanSusu formula + MPASI, susu diberikan tergantung permintaan bayi. Makananpendamping yang diberikan berupa bubur susu yang diberikan 3 x sehari sebanyak 100-200 ml9 12 bulanSusu formula + Nasi tim, susu diberikan tergantung permintaan bayi. Makananpendamping yang diberikan berupa nasi tim yang diberikan 3 x sehari sebanyak 250 ml.

1 tahun- 2 tahunSusu formula + Makanan keluarga, ASI diberikan tergantung permintaan bayi. Makanan pendamping yang diberikan berupa nasi biasa yang diberikan 3 x sehari sebanyak 100 gram, dengan lauk pauk seperti tempe, tahu, telur, ikan, ayam. Anak juga sudah diberikan sayur bayam, wortel, kentang, buncis, jagung manis. Buah jarang diberikan, sekitar 3 hari sekali.

Di atas 2 tahun - sekarang:makanan keluarga, dan diberikan 2-3 kali sehari.

Kesan:Kualitas cukupKuantitas cukup

Riwayat PerkembanganBerbalik: 3 bulanTengkurap: 4 bulanDuduk: 7 bulanMerangkak: 8 bulanBerdiri: 9 bulanBerjalan: 1 tahunBerbicara: 1 tahun (beberapa suku kata)Kesan: Perkembangan motorik dalam batas normal

Riwayat ImunisasiPasien sudah mendapatkan imunisasi BCG 1 kali, DPT 3 kali, polio 4 kali,hepatitis B 4 kali, dan imunisasi campak 1 kali.

VaksinLahir2469

BCG

Hepatitis B

Polio

Campak

DPT

Kesan: Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien berasal dari golongan sosial ekonomi menengah kebawah. Pendidikan ayah tamat SLTP dan ibu tamat SLTP. Ayah pasien bekerja sebagai wirawasta, Ibu pasien bekerja sebagai pedagang dengan pendapatan tidak tentu kurang dari 700 ribu. Pasien tingggal bersama orangtuanya yang semuanya sehat. Satu rumahdihunioleh 7 orang anggota keluarga. Rumah pasien adalah rumah pemanen berdinding bata.Jalan menuju ke rumah merupakan jalan aspal.Rumah memilikibanyak jendela.Memiliki 3 kamar. Terdapat kamar mandi dan tempat buang air besar dan kecil khusus yang terletak didalam rumah. Untuk mandi dan aktivitas mencuci dilakukan di rumah. Ventilasi baik. Sumber air minum diperoleh dari air sumur yang dimasak sampai mendidih.Jarak fasilitas kesehatan puskesmas dekat dari rumah. Pembiayaan kesehatan ditanggung BPJS.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: Tampak Sakit SedangKesadaran: E4M6V5 (compos mentis)110/80110/80

140/90150/100

Tekanan Darah:

Persentil Tekanan DarahPersentil TDSistolikDiastolik

5th10864

90th12178

95th12582

99th13290

Kesan : Hipertensi Grade II

Nadi: 112 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukupPernapasan: 28 kali/menitSuhu: 36,8 cBerat Badan: 30 kgTinggi Badan: 147 cmAnemis: +/+Sianosis: tidak adaIkterus: tidak adaDispnea: tidak adaEdema: tidak ada

Status Gizi: BB/U: 30/38 x 100% = 78% (gizi kurang) PB/U: 147/175 x 100% = 84% (buruk) BB/PB: 30/40 x 100% = 75% (KEP II) Kesan: gizi kurang

Keadaan Spesifik KepalaBentuk: normosefali, simetrisRambut: hitam, tidak mudah dicabut Mata: cekung (-), pupil bulat isokor 2 mm, reflek cahaya +/+ normal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra -/-Hidung: sekret (-/-), napas cuping hidung (-)Telinga: sekret (-/-)Mulut: mulut dan bibir kering (-), sianosis (-)Tenggorokan: T1-T1 hiperemis (-)Leher: pembesaran kelenjar getah bening (KGB) (-), peningkatan jugular venous pressure (-) 5 +3 cmH20

Thoraks Paru-paruAnteriorPosterior

SinistraDextraSinistraDextra

InspeksiPergerakan nafas = dextraPergerakan nafas = sinistraPergerakan nafas = dextraPergerakan nafas = sinistra

PalpasiEkspansi simetrisEkspansi simetrisEkspansi simetrisEkspansi simetris

PerkusiSonorSonorSonorSonor

AuskultasiVesikuler +/+Wheezing -/- Ronkhi -/-Vesikuler +/+Wheezing -/- Ronkhi -/-Vesikuler +/+Wheezing -/- Ronkhi -/-Vesikuler +/+Wheezing -/- Ronkhi -/-

JantungInspeksi: iktus kordis terlihat di ICS VI garis aksila anterior sinistraPalpasi: iktus kordis teraba di ICS VI garis aksila anterior sinistraPerkusi: redupbatas jantungkanan atas: ICS IIparasternal dekstrakanan bawah: ICS V parasternal dekstrakiri atas: ICS II parasternal sinistrakiri bawah: ICS VI aksila anterior sinistrakesan: batas jantung melebar

Auskultasi: bunyi jantung I II regular, murmur (+)diastolik derajat 4/6, pungtum maks apeks penjalaran ke aksila, thrill (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi: cembung Palpasi: lemas Hepar teraba 3/4 1/2 konsistensi kenyal, tepi tumpul, permukaan tidak berbonjol, batas tegas Lien tidak teraba Perkusi: timpani dan terdapat pekak dibagian kuadran kanan atas Auskultasi: bising usus (+) normal

Lipat paha dan genitalia: pembesaran KGB (-)Ekstremitas: Akral dingin (-), sianosis (-), edema pretibial (-), CRT < 2 detik

Pemeriksaan Neurologis Fungsi motorikPemeriksaanLengan KananLengan KiriTungkai KananTungkai Kiri

GerakanLuasLuasLuasLuas

Kekuatan5555

TonusEutoniEutoniEutoni Eutoni

Klonus--

Reflek fisiologisNormalNormalNormalNormal

Reflek patologis----

Fungsi sensorik: dalam batas normal Fungsi nervi craniales: dalam batas normal GRM : Kaku kuduk (-) , Brudzinsky I, II (-), Kernig sign (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Pemeriksaan Laboratorium

22 Oktober 2015NoParameterHasilRujukan

1Hb10,9 g/dl13 -18,0 g/dl

2Ht37 %37-41 %

3Leukosit13.660 / mm34.000-11.000 / mm3

4Eritrosit4.700.000 / mm35.330.000-5.470.000 / mm3

5Trombosit302.000 / L217.000 497.000 / L

6LED15 mm/jam< 15 mm/jam

7Diff count0/1/1/70/22/60-1/1-6/2-6/50-70/25-40/2-8 %

1CRPPositif /6< 6 mg/L

2ASTOPositifNegatif

B. EKG

Kesan : Interval P-R : 0,24 s ( Interval P-R memanjang)

C. Foto Thoraks

Kesan : Kardiomegali (CTR 66%)

E. PEMERIKSAAN ANJURANEchocardiografi

F. DIAGNOSIS BANDING CHF NYHA IV e.c Penyakit Jantung Rematik + Hipertensi Grade II + Gizi kurang CHF NYHA IV e.c Kelainan Katup Jantung + Hipertensi Grade II + Gizi Kurang CHF NYHA IV e.c. Kardiomiopati + Hipertensi Grade II+ Gizi Kurang

D. DIAGNOSIS KERJACHF NYHA IV e.c Penyakit Jantung Rematik + Hipertensi Grade II + Gizi kurang

E. PENATALAKSANAAN IVFD D5 NS XX gtt/ menit Captopril 2 x 12,5 mg per oral Furosemide 2 x 20 mg IV Spironolakton 1 x 25 mg per oral Prednison 3x4 tab per oral Benzatin penicilin G 1,2 juta IU, IM (boka-boki) Diet jantung I

H. PROGNOSISQuo ad vitam: dubia Quo ad functionam: dubia

FOLLOW UPSOAP

KeluhanStatusAsse