CASE REPORTDEMAM THIPOID

Oleh :Farahdiba Citra Olivia, S.KedMutia Austina Maharani, S.KedNicky Hasyimzoem, S.KedOctaria Anggraini, S.Ked

Preceptor :dr. Rina, Sp. PD

SMF ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDUL MOLOEK PROPINSI LAMPUNGBANDAR LAMPUNGNOVEMBER 2013

BAB ILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama: Nn. DNTanggal lahir: 29 September 1993Usia: 20 tahunJenis kelamin: PerempuanStatus marital: Belum MenikahStatus ekonomi: MenengahAlamat: Teluk Betung, B.LampungAgama: IslamSuku: JawaKewarganegaraan: IndonesiaPekerjaan: mahasiswiTanggal masuk: 4 November 2013 Waktu masuk : Pk 15.30 WIB

II. ANAMNESIS (autoanamnesa dan alloanamnesa dengan ibu pasien)1) Keluhan utamaPasien merasakan demam sejak 8 hari yang lalu.

2) Riwayat penyakit sekarangPasien datang diantar oleh ibunya ke RSAM dengan keluhan demam sejak 8 hari yang lalu dan lebih sering timbul pada malam hari. Demam awalnya tidak terlalu dirasa tinggi namun semakin lama semakin panas pada hari-hari berikutnya. Menurut pasien demam yang dirasakan sempat tinggi hingga menggigil namun tidak diukur.Selain itu, pasien juga mengalami sakit kepala disertai mual, namun tidak sampai muntah. Sakit kepala dirasakan di kepala bagian depan dan lebih sering pada malam hari. Sakit kepala tidak berputar dan tidak dipengaruhi oleh perubahan pada posisi. Pasien menyangkal adanya rasa pegal ataupun nyeri pada tulang dan tidak didapati keluhan batuk.Pasien mengalami sakit perut dan tidak bisa buang air besar selama 2 hari terakhir. Pasien mengaku bahwa dia memang jarang makan buah dan sayur. Sebelum mengalami keluhan ini pasien juga bercerita bahwa dia sempat makan di pinggir jalan, tapi biasanya tidak apa-apa.Pasien juga sekarang mengalami penurunan nafsu makan dan merasa lemah. Pasien tidak memperhatikan apakah terdapat perubahan pada berat badannya, namun ukuran pakaian dan celana biasa-biasa saja. Buang air kecil tidak mengalami gangguan. Pada anggota keluarga tidak didapati keluhan yang sama seperti pasien. Pasien tidak berpergian ke daerah-daerah tertentu sebelumnya. Pasien sempat berobat ke dokter dan diberikan beberapa obat namun pasien tidak ingat namanya dan obatnya sudah habis dimakan namun keluhan tetap ada.

3) Riwayat penyakit dahuluDia belum pernah mengalami sakit berat apalagi hingga dirawat di rumah sakit sebelumnya.

4) Riwayat penyakit keluargaPada anggota keluarga tidak didapati keluhan yang sama seperti pasien. Sepengetahuan pasien, di keluarganya tidak ada riwayat asma, diabetes mellitus, hipertensi, ataupun alergi.

5) Riwayat sosial ekonomiPasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara dan berstatus mahasiswa, pasien dirawat dengan menggunakan askes PNS.

III. Pemeriksaan Fisik (05/11/2013)Keadaan umum: BaikKesadaran: Kompos mentis (GCS 15)Tekanan Darah: 120/80Nadi: 76 x / menitPernapasan: 16 x / menitSuhu: 37.6CBerat badan: 45 kgTinggi badan: 156 cmBMI: 19,90Status Gizi: BaikStatus InternaKepalaNormosefali, tidak ada tanda trauma atau benjolan. Rambut hitam, tidak mudah dicabut.

MataKonjungtiva kanan dan kiri tidak anemis, tidak ada sklera ikterik pada kedua mata, refleks cahaya +/+, diameter pupil 3 mm/ 3 mm, strabismus -/-.

TelingaBentuk normal, tidak ada sekret, cairan, luka maupun perdarahan. Fungsi pendengaran masih baik.

HidungBentuk aurikula normal, septum nasi di tengah, tidak ada deviasi, mukosa tidak hiperemis, tidak ada edema konka. Tidak terdapat sekret pada kedua lubang hidung, epistaksis (-).

TenggorokHiperemis (-), T1/T1, trakea di tengah.

Gigi dan MulutBibir tampak normal, tidak ada sianosis dan tidak ada deviasi. Lidah kotor dengan tepi hiperemis / coated tongue dan tremor. Gigi geligi normal dan tidak ada karies.

LeherTidak tampak adanya luka maupun benjolan. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening.

ToraksInspeksi: Pada keadaan statis dada terlihat simetris kanan dan kiri, pada pergerakan/dinamis dinding dada terlihat simetris kanan dan kiri, tidak ada yang tertinggal, tidak terdapat retraksi atau penggunaan otot pernapasan tambahan. Pulsasi ichtus kordis tidak terlihat.Palpasi: Fremitus raba sama kuat kanan dan kiri. Ichtus kordis tidak teraba.Perkusi: Pada lapangan paru didapatkan bunyi sonor. Batas paru hati didapatkan pada ICS 7 sebelah kanan. Batas Jantung:Batas atas : Incisura costalis space 2 parasternal kiri Batas bawah: Incisura costalis space 6Batas kanan: ICS 6 linea parasternal kananBatas kiri : ICS 6 linea midclavikula kiriAuskultasi: Bunyi paru vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-.Bunyi jantung S1, S2 murni. Murmur (-). Gallop (-).

AbdomenInspeksi : datar, turgor baik, dinding abdomen simetris, tidak terlihat penonjolan massa ataupun adanya luka. Tidak tampak rose-spots.Palpasi : Teraba pembesaran hepar 1 jari dibawah arcus costae, permukaan rata, tepi tajam. Lien tidak teraba. Terdapat nyeri tekan di epigastrium dan hipokondrium kanan. Nyeri perut menjalar ke punggung (-), distensi abdomen (-), defense muscular (-), Nyeri tekan mac burney (-), rovsing sign (-), psoas sign (-), obturator sign (-). Perkusi : asites (-)Auskultasi : Bising Usus 3x/menit ()

PunggungTampak normal. Tidak terlihat kelainan bentuk tulang belakang. Tidak ditemukan rash berupa rose-colored spots.

Ekstremitas atas dan bawahAkral hangat, tidak ada edema pada semua ekstremitas. Tidak tampak rose-spots.

KukuSianosis (-). Pengisian kapiler