Asuhan Keperawatan Fix Fix

download Asuhan Keperawatan Fix Fix

of 55

  • date post

    17-Feb-2015
  • Category

    Documents

  • view

    30
  • download

    1

Embed Size (px)

description

askep thypoid

Transcript of Asuhan Keperawatan Fix Fix

LAPORAN UTAMA PADA Ny. K DENGAN THYPOID DI BANGSAL PENYAKIT DALAM YUDHISTIRA RSUD KOTA SEMARANG Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Ajar Praktik Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh : NOVADILAH ARIFIA SHINTADEWI 22020110141050

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2013

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K DENGAN THYPOIDDI BANGSAL PENYAKIT DALAM YUDHISTIRA RSUD KOTA SEMARANG A. PENGKAJIAN Tanggal Pengkajian Ruang Cara Pengkajian 1. Identitas Klien Nama Umur No. Register Alamat Pekerjaan : Ny. S : 67 tahun : 220619 : Tlogosari, Semarang : Buruh : 16 Maret 2013, Pukul 16.00 WIB. : Yudhistira (Penyakit Dalam) : Wawancara dan Pemeriksaan Fisik

Pendidikan Terakhir : Tidak Berpendidikan Status Perkawinan : Janda Diagnosa Medis :Thypoid

Tanggal masuk RS : 16 Maret 2013 Pembiayaan Kesehatan : JAMKESMAS 2. Identitas Penanggung Jawab Klien Nama Umur Alamat Pekerjaan : Ny. T : 38 tahun : Tlogosari, Semarang : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan Terakhir : SMA Hubungan dg klien : Anak Suku Bahasa : Jawa : Jawa, Indonesia

No telp yang bisa dihubungi : -

3.

Keluhan Utama Klien mengeluh panas dingin selama 4 hari, panas tinggi diwaktu sore dan malam hari, panas tidak hilang padahal klien sudah minum obat

4.

Riwayat Penyakit Sekarang Klien dirawat keluhan panas dingin selama 4 hari, batuk, sesak nafas, mual.

5.

Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan dulu tidak mempunyai penyakit yang serupa, atau penyakit yang lainnya, klien mengaku sering demam tidak terkontrol dan tidak terdiagnosa

6.

Riwayat Penyakit Keluarga Di dalam keluarga Ny. K tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan yang dialaminya

7.

Genogram

.

Keterangan : : laki-laki : perempuan : laki-laki meninggal : perempuan meninggal

8.

Pemeriksaan Fisik 1) Kesadaran : Composmentis 2) Tanda-tanda vital Tanggal/jam TD (mmHg) HR: Frekuensi RR: Frekuensi Suhu (oC) 16/03/2013 118/56 72 x/menit 20x/menit 38,5C

3) Kepala dan leher Yang Dikaji Bentuk Rambut Mata Telinga Hidung Mulut Mesochepal Bersih, rambut uban, lesi tidak ada, rambut jarang Simetris, sklera tidak ikterik, isokor Fungsi pendengaan baik, bentuk simetris kanan kiri, tidak ada sekret, tidak ada nyeri tekan Tidak ada sekret Terdapat sariawan, gigi jarang, mukosa bibir kering, lidah putih kotor Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe Keterangan

Leher

4) Jantung Tanggal Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi IC tak tampak IC teraba di SIC V, tidak kuat angkat Kesan tidak melebar BJ I-II murni, tidak ada bising, tidak ada gallop 16/03/2013

5) Paru-paru Tanggal Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 6) Abdomen Tanggal Inspeksi Auskultasi 16/03/2013 Datar, tidak terdapat lesi dan terlihat bersih 16/03/2013 Dada simestris, tidak ada pembesaran paru, ekspansi dada sama Teraba taktil fremitus, nyeri tekan tidak teraba Suara resonan Suara nafas bronkovesikuler, tidak ada suara nafas tambahan

Bising usus 6 x/menit Tidak ada pembesaran hati atau organ-organ

Palpasi

dalam abdomen, nyeri tekan tidak teraba, masa tidak teraba

Perkusi

Timpani

7) Ekstremitas Ekstremitas atas Tgl 16/03/ 2013 Kanan (Terpasang infus RL 20 tpm) Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Kiri Edema Baal Nyeri -

Ekstremitas bawah Tgl Kesemutan 16/03/ 2013 Kanan Edema Baal Nyeri Kesemutan Kiri Edema Baal Nyeri -

Ket: + : dirasakan

- : tidak dirasakan

8) Genetalia Rambut pubis Lesi Kemerahan Perdarahan : penyebaran merata : tidak ada : tidak ada : tidak ada

9) Sistem persarafan Tgl pemeriksaan Status mental

16/03/2013

Tingkat kesadaran GCS Gaya Bicara

Composmentis 15 Jelas

Fungsi intelektual

Orientasi waktu Orientasi orang Orientasi tempat

Baik Baik Baik

Daya pikir

Spontan, alamiah, masuk akal

Ya

Kesulitan berfikir Halusinasi

Tidak Tidak

Status emosional

Alamiah & datar Pemarah Cemas Apatis

Ya Tidak Tidak Tidak

10) Pemeriksaan saraf kranial Nervous I (Olfaktorius) Tanggal/jam Sensasi hidung kanan Sensasi hidung kiri Keterangan: + : ada : tidak ada 16/03/2013 + +

Nervous II (Optikus) Tanggal/jam Mata kanan Mata kiri Ketajaman penglihatan Lapang pandang Melihat warna Ketajaman penglihatan Lapang pandang Melihat warna 16/03/2013 + + + + + +

Keterangan: + : ada : tidak ada

Nervous III (Okulomotorius) Tanggal/jam Mata kanan Mata kiri Bentuk Besar pupil Reflek cahaya Bentuk Besar pupil Reflek cahaya 16/03/2013 Bulat isokor 2 mm + Bulat isokor 2 mm +

Keterangan: + : ada : tidak ada

Nervous IV (Trochlearis) Tanggal/jam Mata kanan Pergerakan mata ke atas dan kebawah 16/03/2013 + 16/03/2013

Mata kiri

Pergerakan mata ke atas dan kebawah

+

Keterangan : + : ada - : tidak ada

Nervous V (Trigeminus) Tanggal/jam Membuka mulut Mengunyah Menggigit Reflek kornea Sensasi wajah: dengan benda halus, kasar, tumpul, runcing. Keterangan : + : ada - : tidak ada Pipi kiri + Pipi kanan + Dagu + Dahi 16/03/2013 + Kurang Baik Kurang Baik + +

Nervous VI (Abdusen) Tanggal/jam Mata kanan Pergerakan mata lateral Melihat kembar Pergerakan mata Mata Kiri lateral Melihat kembar Keterangan : + : ada 16/03/2013 + + -

- : tidak ada

Nervous VII (Fasialis) Tanggal/jam Mengerutkan dahi Tersenyum Mengangkat alis Menutup mata Rasa kecap 2/3 anterior lidah 16/03/2013 + + + + +

Keterangan : + : Dapat - : Tidak dapat

Nervous VIII Tanggal/jam Telinga kanan Telinga kiri Suara bisikan Detik arloji Suara bisikan Detik arloji 16/03/2013 + + + +

Keterangan : + : terdengar - : tidak terdengar

Nervous IX (Glosofaringeus) Tanggal/jam Merasakan asam Merasakan asin Keterangan : + : Bisa - : Tidak bisa 16/03/2013 + +

Nervous X (Vagus) Tanggal/jam Menelan Bicara Keterangan : + : Dapat - : Tidak dapat Nervous XI (Accesorius) Tanggal/jam Mengangkat bahu Mengangkat kepala Kanan Kiri Kanan Kiri 16/03/2013 + + + + 16/03/2013 + +

Keterangan : + : ya - : tidak Nervous XII (Hypoglosus) Tanggal/jam Menjulurkan lidah 16/03/2013 +

Menggerakkan Ke kanan Ke kiri lidah Tremor Keterangan : + : ya - : tidak

+ + -

11) Pemeriksaan sistem motorik Tanggal/jam Kekuatan otot Ekstremitas atas Ekstremitas bawah 16/03/2013 5/5 5/5 + +

Keseimbangan Tangan kanan Tangan kiri dan koordinasi Keterangan : + : ya

- : tidak

12) Pemeriksaan refleks Tanggal/jam Refleks bisep Refleks trisep Refleks patella Refleks achilles Keterangan : + : ya - : tidak 16/03/2013 +/+ +/+ +/+ +/+

13) Pemeriksaan sensorik Tanggal/jam Sensasi taktil Sensasi suhu dan nyeri Vibrasi dan propriosepsi Integrasi sensasi Keterangan : + : ya - : tidak 16/03/2013 + + + +

14) Sistem integumen Tanggal /jam 16/03/20 13 Warna kulit Sianosis (-) Kemerahan terutama pada dada (-) Keterangan : + : ya - : tidak Turgor Elastis Mukosa bibir Kering Capilarry reffil < 2 Detik Kelainan -

9. Pengkajian Fungsional 1) Oksigenasi Sebelum Sakit : klien mengatakan tidak mengalami batuk, sesak nafas, dan bernafas seperti biasanya tanpa alat bantu Saat sakit : klien mengeluhkan batuk, tidak terpasang terapi oksigen 2) Nutrisi dan Cairan Nutrisi Sebelum sakit : klien makan 1-2 kali sehari, makan jarang karena malas untuk makan, makanan berupa nasi, sayur dan ikan Saat sakit : klien enggan makan, makan hanya satu sendok, makanan yang diberikan oleh rumah sakit tidak dihabiskan. Makanan berupa bubur Cairan Sebelum sakit : minum 500 ml/hari, klien mengaku sering minum kopi daripada minum air putih Saat sakit : Minum: 700 ml/hari air mineral. Mukosa bibir: kering, sariawan 3) Eliminasi Sebelum Sakit : klien mengaku BAB 1 kali sehari, BAK 3-5 kali sehari, BAB warna lunak, kuning. Urin keluar sekitar 200cc. warna kuning Saat sakit : klien mengaku semenjak masuk kerumah sakit belum BAB, BAK 3-7 kali sehari. Urin keluar sekitar 200-500cc. berwarna kuning tidak berbau obat 4) Termoregulasi Sebelum sakit : klien mengatakan tidak merasakan dirinya demam, apabila dirinya demam, dia memilih untuk melanjutkan aktifitasnya, mengabaikannya, dan tidak pergi kedokter untuk memeriksakannya Saat sakit : Turgor klien terasa hangat, suhu klien 38,5 , klien mengatakan mata nya terasa panas, hidung klien panas, dan seluruh badannya terasa panas.

5) Aktivitas dan Latihan Penilaian aktivitas sebelum sakit : 0: Macam ADL Makan/minum Mandi Berpakaian BAK/BAB Transfer dari TT Berjalan 0 1 2 3 4

mandiri; 1: alat bantu; 2: bantuan orang lain: 3: bantuan orang lain dan alat: 4: semua dengan bantuan.

Penilaian aktivitas saat sakit : 0: mandiri; 1: alat bantu; 2: bantuan orang lain: 3: bantuan orang lain dan alat: 4: semua dengan bantuan. Macam ADL Makan/minum Mandi Berpakaian BAK/BAB Transfer dari TT Berjalan Mobilisasi 0 1 2 3 4

Sebelum sakit : klien dapat melakukannya Saat sakit : Tgl Duduk Berdiri Jalan

16/03/2013 Keterangan : + : ya

+

+

+

- : tidak 6) Higiene Tgl 16/03/2013 Mandi + Gosok gigi + Keramas -

Keterangan :

+ : ya - : tidak

7) Kebutuhan Istirahat dan Tidur Saat sakit : klien mengaku tidur 6-7 jam sehari, tidur pukul 22.00-05.00 Sebelum sakit : klien mengaku tidur 3 jam sehari merasa tidak seperti tidur, sering terbangun

8) Persepsi dan Sensori Penglihatan: baik; Menggunakan kacamata: tidak. Pendengaran: baik; Pakai alat bantu dengar: tidak. Penciuman: baik Pengecapan: baik Perabaan: baik

9) komunikasi dan mental Berbicara lancar dan jelas. Bahasa yang digunakan bahasa Jawa dan bahasa Indonesia. Keadaan emosi baik, memori baik.

10) Psikososial Stress dan Koping Sebelum dirawat

Klien mengata