Berkas PasienNama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Klinik Dokter Keluarga FKUI KiaraNo Berkas : E – 338 No Rekam Medis : E 101 – 2008 Pasien Ke : 1 dalam keluarga

Data AdministrasiTanggal 21 Juli 2011diisi oleh Nama: Fitriyati Irviana NPM: 0920.221.118

Benhardiet W Sonda 0920.221.111Pasien Keterangan

Nama Tn. Emet Kepala KeluargaUmur / tgl. Lahir 67 th / 18-12-1947Alamat Jl. Sukamulya I RT.012/01Jenis kelamin Laki-lakiAgama IslamPendidikan SDPekerjaan WiraswastaStatus perkawinan KawinKedatangan yang ke 7 Datang sendiri / tenang / control

Telah diobati sebelumnya

Ya Diagnosis sebelumhya : Hipertensi stage I tak terkontrolObat yang telah diminum : Captopril tab 25 mg

Alergi obat TidakSistem pembayaran Swasta Biaya sendiri

Data Pelayanan

ANAMNESIS (dilakukan secara autoanamnesis)

A. Alasan kedatangan/keluhan utama Keluhan utama : Pusing kepala yang hilang dan timbul sejak 2 tahun yang lalu, pusing dirasakan di kepala bagian depan, rasanya seperti berkunang-kunang dan akan menghilang setelah duduk selama ± 3 menit.Kekhawatiran : Pasien khawatir apakah sakit kepalanya disebabkan oleh sesuatu yang berbahaya dikepalanya atau tidak, karena mengganggu dalam pekerjaan sehari-hari.Harapan : pasien ingin segera sembuh dari sakit kepalanya dan beraktivitas dengan sehat seperti sedia kala.Persepsi : pasien mengira ada suatu penyakit dikepalanya yang menyebabkan pusing selama ini.

B. Keluhan lain /tambahanTerkadang sesak napas, tangan dan kaki kram dan kesemutan saat naik motor, nyeri pinggang bila duduk terlalu lama, terkadang batuk berdahak.

C.Riwayat perjalanan penyakit sekarang:Pasien, Tn. E, usia 67 tahun, datang sendiri ke KDK Kiara, dengan keluhan pusing kepala yang hilang timbul sejak 2 tahun yang lalu, pusing terasa di kepala bagian depan dan terasa seperti berkunang-kunang dan akan hilang setelah duduk selama ± 3 menit. Saat menaiki tangga sekitar 3 anak tangga terasa sesak

1

napas, PND (-), DOE (+), OP (-). Bisa lebih dideskripsikan lagi apakah itu pusing atau sakit kepala? Kalau sakit kepala, sakit kepalanya seperti apa ? (apakah spt cluster headache?) kalau pusing seperti apa deskripsi pusingnya.Keluhan lain berupa kram dan kesemutan pada tangan dan kaki saat megendarai motor, tetapi tidak nyeri dan tidak ada jari-jari tangan yang bengkok. Kedua lutut juga terkadang terasa pegal jika duduk terlalu lama atau aktivitas berdiri lama yang akan menghilang setelah ± 3 menit, disertai nyeri disekitar pinggang belakang. 3P (-), nyeri dada (-).Keluhan pada mata kiri kadang berkunang-kunang; muncul bercak hitam saat melihat seperti ada binatang yang melayang, keluhan ini sudah dirasakan sejak 3 tahun belakangan. Apakah pasien menggunakan kacamata ? sudah pernah ke dokter mata ? BAB dan BAK tidak ada kelainan, keluar cairan dari telinga (-). Pasien sering batuk setiap bulan, dan terkadang disertai dahak warna putih kekuningan.Sejak sebulan terakhir pasien mengeluhkan terkadang terasa nyeri pinggang. Pinggang kanan atau kiri ? Pasien senang minum soft drink (coca cola) sekitar 2 bulan belakangan, dan mengkonsumsi air putih 3-4 gelas perhari. Pasien merupakan seorang perokok aktif sejak 53 tahun lalu dengan frekuensi merokok ± 3 bungkus perhari. Pasien tidak mengkonsumsi alkohol. Pasien senang mengkonsumsi makanan yang bersantan, sering juga mengkonsumsi daging kambing, dan terkadang buah durian. Pasien minum kopi 3 kali sehari. 1 ½ bulan rutin olahraga jalan santai selama ± 30 menit, dahulu jarang olahraga. Pasien mengaku merasa mudah terpancing emosinya, namun masih bisa dikendalikan.

D. Riwayat penyakit keluargaRiwayat hipertensi pada ibu kandung pasien, riwayat DM (-), riwayat alergi makanan / obat-obatan (-), riwayat sakit jantung (-)

E. Riwayat penyakit dahuluRiwayat alergi makanan (-), riwayat alergi obat (-), riwayat hipertensi (+), riwayat sakit DM(-), riwayat sakit paru-paru / flek (+) disertai pengobatan OAT selama 6 bulan dan dinyatakan sembuh, riwayat sakit jantung (-), riwayat operasi (-)

F. Riwayat sosial ekonomi

Pasien berasal dari ekonomi kelas menengah dengan pendapatan bersih perbulan ± Rp. 1.500.000,- . Pendapatan tersebut digunakan untuk kebutuhan keluarganya, yaitu pasien, istrinya, dan anak bungsunya. Pasien memiliki usaha sebuah warung kelontong kecil yang menjual aneka jajanan, kebutuhan sehari-hari dan sembako. Tipe keluarga pasien adalah keluarga kecil dengan 2 anak. Anak yang pertama perempuan dan sudah menikah dan keluar dari rumah untuk ikut hidup bersama suaminya. Pasien merupakan warga asli daerah tempat tinggalnya dan termasuk sesepuh di daerah tersebut, sehingga cukup disegani oleh warga sekitarnya.

Berhubung pasien studi kasus dan pasien okupasi merupakan pasien yang sama, berkas pasien dan berkas okupasi tolong disatukan sesuai urutan ini ya :

ANAMNESIS OKUPASI

1. Jenis pekerjaanJenis pekerjaan Bahan/material yang

digunakanTempat kerja (perusahaan)

Lama kerja (dalam bulan/tahun)

2

2. Uraian pekerjaan

4. Hubungan pekerjaan dengan penyakit yang dialami (gejala/keluhan yang ada)

Urutan kegiatan

Bahaya PotensialGangguan

kesehatan yang mungkin

Risiko kecelak

aan kerja

Fisik Kimia

Bio Ergo Psiko

.

PEMERIKSAAN FISI K A. Keadaan umum dan tanda-tanda vital termasuk status gizi

Kesadaran : ComposmentisKeadaan umum : BaikTinggi badan : 159 cmBerat badan : 50 KgStatus gizi : BMI = 19,7 (Normoweight)Lingkar perut : 76 cmTanda vital : Tekanan darah = 170/100 mmHg

Frekuensi nadi = 92 x/menitFrekuensi nafas = 18 x/menitSuhu = 37,0⁰ C

B. Status generalisKepala : MesocephalRambut : Tersebar merata, berubanMata : Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), OD abulbi ? kenapa ? visusnya

bagaimana?Telinga : Discharge (-/-), membran timpani intak (+/+), serumen/sekret (-/-), fistula (-/-)Hidung : Septum deviasi (-/-), udem konka (-/-), konka hiperemis (-/-)Tenggorok : Uvula ditengah, arcus faring hiperemis (-/-), T1/T1Gigi dan mulut : Caries dentis (-/-), calculus dentis (-/-)Leher : JVP 5-2 cm H2O, KGB colli tidak membesar, A. Carotis teraba normal Dada : Pectus excavatum (-), pectus carinatum (-)Paru I : Simetris, statis, dinamis

P : Ekspansi dada ki=ka, vokal fremitus ka< kiP : Sonor ↑/ Sonor ↑, batas paru – hati = sela iga 7, batas paru – lambung = sela iga 9 A : SD = bronkovesikuler (+/+), ronkhi (+/+) dibawah paru, wheesing (-/-)

Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat

3

P : Ictus cordis teraba disela iga V, LMC 1 jari ke medialP : Batas jantung atas = sela iga II, linea parasternal sinistra

Batas jantung bawah = sela iga II, linea parasternal dextraBatas jantung kanan = sela iga V linea sternalis kananBatas jantung kiri = sela iga V 1 jari medial linea midklavikula kiri

A : S1-S2 normal, murmur (-), gallop (-)Abdomen I : Datar

P : Cembung, supel, nyeri tekan (-)P : TimpaniA : Bising usus (+) N

Punggung : Tidak ada kelainanEkstremitas : udem + + , akral hangat + +

+ + + +

Status neurologis : pupil bulat, isokor, - /3mm, refleks cahaya langsung -/+, refleks cahaya tak langsung -/+Tanda rangsang meningeal tidak diperiksaNervus kranialis kesan normalRefleks fisiologis + +

+ +Refleks patologis -/-

Tes sensibilitas: raba +/+, tekan +/+, suhu +/+

C. Status lokalisPulsasi arteri dorsalis pedis +/+, arteri tibialis posterior +/+, arteri poplitea +/+

Check list lembar tambahan yang diperlukan: Lembar anamnesis okupasi/aktivitas Lembar KMS dan Imunisasi Lain-lain, yaitu……………………….

A. Body Discomfort Map:

B. DEPAN BELAKANG

4

Keterangan Tanda pada gambar, area yang dirasakan:

5

Pegal, kaku =

Berkas Okupasi

KRITERIA TANGANPERGELANG

ANSIKUT BAHU LEHER

PUNGGUNG

TUNGKAI

SIKAP

KEKUATAN

Menjepit > 1 kgMenggengam > 5 kg

Beban > 5 kg

Beban > 5 kg

Dengan beban

Menangani beban > 10 kg

Pedal kaki yang> 10 kg

LAMAJepitan/Genggaman > 10 detik

Salah satu sikap > 2/menit

> 10 detik > 10 detik > 10 detik> 30%/8 jam

FREKWENSI

> 30 manipulasi per menit > 2/menit> 2/menit > 2/menit

> 2/menit

TOTALKiri 2

Kanan 2

Kiri 2 Kanan 2

Kiri 0

Kanan 0

Kiri 0

Kanan 0

Skor = 3 Skor = 3Kiri 0

Kanan 0

6

Berkas Okupasi

7

Berkas Okupasi

8

Berkas OkupasiKESIMPULAN BRIEF SURVEY

RESUME KELAINAN YANG DIDAPAT:

PEMERIKSAAN PENUNJANG:

HASIL BODY DISCOMFORT MAP

HASIL BRIEF SURVEY

1

Berkas Okupasi

DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN dibuat menjadi bagann ya ....?

Anamnesis :- Keluhan pusing pada kepala seperti berkunang-kunang yang hilang timbul sejak ± 3 tahun yang lalu- Kadang dada terasa sesak dan terasa lelah sekali saat menaiki anak tangga- Pandangan pasien yang kabur dan seperti ada “floaters”?- Keluhan nyeri pinggang/punggungnya?- Riwayat hipertensi sebelumnya? - Pekerjaan pasien eebagai ?- Kebiasaan angkat berat ? trauma ? - Pasien belum pernah mengobati penyakitnya

2

Anamnesis Pemeriksaan Fisik dan lab

Termasuk pemeriksaan matanya ya? Tekanan darah? Konjungtiva ? GDS untuk skrining ?

Faktor Risiko Internal : Faktor Risiko Eksternal

Masalah Klinis :

Berkas OkupasiPF dan lab ? lihat yang saya tulis di kotak ya :

- TD = 170/90 mmHg- Nadi = 92 x/menit

Faktor resiko internal :- Usia dan riwayat hipertensi dalam keluarga- Tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya kurang ? - Pola makan tinggi lemak & garam- Konsumsi banyak kopi (3-4 gelas perhari)- Konsumsi rokok tinggi (± 3 bungkus perhari)- Jarang berolahraga- Pajanan ergonomi dalam hal bekerja ?

Faktor resiko eksternal :

- Stress memikirkan anak bungsunya sejak bermasalah ± 3 tahun lalu sehingga terjadi konflik ? bisa dijelaskan konfliknya

- Keadaan ekonomi yang kurang stabil

DIAGNOSIS HOLISTIKAspek personal : pasien datang karena ingin mengetahui penyebab sakit

kepalanya selama beberapa tahun belakangan ini, pasien ingin sembuh dari keluhan-keluhan yang telah disebutkan dalam RPS, dan pasien ingin tahu apakah penyakit yang dideritanya berbahaya bagi kesehatannya atau tidak..

Aspek klinik :WD = Hipertensi stage I atau II ? coba lihat lagi di standar JNC VII yaCefalgia ? pandangan kabur dan “floaters” ? apakah ada kecurigaan ke arah ablatio retina ?Dx Okupasi = Low Back Pain et causa pajanan ergonomis ..... akibat kerja Tidak usah ditulis diagnosis okupasi atau tidak

Aspek risiko internal : pola makan kurang baik (mengandung garam, bersantan), mengkonsumsi kopi, merokok, olahraga tidak teratur, istirahat kurang (faktor risiko internal disamakan dengan yang di bagan pengkajian masalah kesehatan pasien, lihat juga yang sudah saya tambahkan di faktor risiko internal

Aspek psikososial : hubungan dengan anak bungsu kurang baik, kondisi ekonomi menurun

Derajat fungsional: 1

DIAGNOSIS OKUPASI (LIHAT HARD COPY UNTUK KETERANGANG LANGKAHNYA

3

ENVIRONMENT

Berkas OkupasiLangkah 1

Langkah 2Langkah 3Langkah 4Langkah 5Langkah 6Langkah 7

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

No.

Kegiatan Rencana intervensiSasaran

Waktu

Hasil yang diharapkan

1. Aspek personal

Samakan dengan yang di buat di bagan pengkajian masalah kesehatan pasien ya

Memberi edukasi pada pasien mengenai penyakitnya, faktor resiko, kemungkinan sembuh, dan komplikasi yang mungkin timbul

Pasien Saat kontrol

Menenangkan pasien tentang kekhawatiran terhadap penyakitnya

2. Aspek klinik:

- Mengedukasi pasien agar :

- Minum obat teratur- Modifikasi gaya hidup

diperinci saja, seperti

Pasien Kunjungan 1

Mengurangi tekanan darah pasien serta meminimalkan keluhan yang dirasakan pasienSamakan

4

Berkas Okupasidengan yang di buat di bagan pengkajian masalah kesehatan pasien ya untuk aspek klinisnya

diet rendah garam (berapa banyak garam yang diperbolehkan??) , aktivitas olahraganya ?

- Kontrol rutin seminggu kemudian

- Menghindari posisi weightbearing

- Memberi terapi farmakokinetik ? kok farmakokinetik ya? berupa :

- Captopril 2 x tab 12,5 mg AC

- Neurobion 1x1 tab PC

Penatalaksanaan dibagi menjadi terapi farmakologis dan terapi non farmakologis

3. Aspek risiko internal:

- Menjelaskan pola makan yang baik kepada pasien

- Menjelaskan bahaya rokok dan kopi bagi penyakitnya

Pasien Kunjungan II

Pasien mengurangi konsumsi zat makanan berkadar garam tinggi dan kolesterol tinggi, serta menghilangkan kebiasaan merokok dan minum kopi

Samakan dengan yang di buat di bagan pengkajian masalah kesehatan pasien ya untuk aspek risiko internal ?

4. Aspek psikososial:

Mengedukasi pasien agar lebih terbuka

Pasien, anak

Kunjungan

Agar hubungan pasien dan anaknya

5

Berkas Okupasiterhadap masalah yang dihadapinya terhadap keluarganya dan menguapayakan perdamaian kepada anak bungsunya

bungsunya

III terbina lebih baik dan menurunkan faktor resiko stress pikiran dari si pasien itu sendiri

Samakan dengan yang di buat di bagan pengkajian masalah kesehatan pasien ya untuk aspek risiko psikososial

TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSI

Tanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, DIAGNOSIS HOLISTIK & RENCANA SELANJUTNYA

6

Berkas OkupasiKedatangan I(19/7/11)

Di mana ?

INTERVENSI :- Penilaian terhadap lingkungan tempat tinggal pasien, sanitasi di

dalam rumah, ventilasi dan pola hidup keseharian keluarga Tn. Emet

- Mengevaluasi compliance konsumsi obat dari pasien, serta anjuran anjuran untuk memodifikasi gaya hidup pasien di rumah dan lingkungan kerja

DIAGNOSTIK HOLISTIK :- Pasien menderita hipertensi stage 1 yang belum terkontrol

akibat belum didukung dari segi modifikasi gaya hidup- Pasien juga menderita low back pain yaitu nyeri pinggang akibat

posisi yang tidak ergonomis saat melakukan pekerjaan sehari-hari sebagai pengusaha toko kelontong

RENCANA SELANJUTNYA :- Pasien diajarkan untuk melakukan beberapa pola diet untuk

penyakit hipertensinya, serta diminta untuk mengurangi kebiasaan yang dapat memicu peningkatan tekanan darah.

- Pasien diberi pendidikan tentang posisi ergonomis dalam melakukan pekerjaan sehari-hari agar tidak menambah parah low back pain yang dikeluhkannya

Tindak Lanjut I

(28/7/11)Di mana ?

INTERVENSI :- Penilaian terhadap perubahan pola makan dari pasien, serta

evaluasi tentang kepatuhan minum obat pasien- Mengevaluasi cara pasien melakukan pekerjaan yang sesuai

dengan posisi yang ergonomis- Keluhan matanya ? edukasi untuk konsultasi ke dokter mata ?

DIAGNOSTIK HOLISTIK :- Pasien menderita hipertensi stage 1 yang belum terkontrol

akibat terdapat masalah psikologis, berpa tekanan darahnya ? - Keluhan matanya ? - Keluhan lowback painnya ?

RENCANA SELANJUTNYA :- Pasien dianjurkan untuk lebih terbuka terhadap masalah yang

dihadapi dengan anaknya, meminta sang anak untuk dapat menjalin komunikasi yang baik dengan beliau.

- Peningkatan dosis captopril dari 12,5 mg menjadi 25 mg.- Penghentian peresepan terapi Neurobion. , mengapa

dihentikan ? karena sudah membaik ? - Edukasi mengenai posisi ergonomis ?

7

Berkas OkupasiTindak

Lanjut II (29/7/11)

Di mana ?

INTERVENSI :- Penilaian terhadap kepatuhan minum obat pasien baik, serta

modifikasi gaya hidup pasien juga sudah mulai dilakukan, seperti mengurangi konsumsi zat makanan berkadar garam tinggi, atau bersantan, olahraga teratur, istirahat cukup, kurangi beban pikiran, kurangi konsumsi rokok, dan minum kopi.

- Pasien belum juga mau memulai untuk menjalin komunikasi dengan anak bungsunya

DIAGNOSTIK HOLISTIK :- Pasien menderita hipertensi stage 1 yang belum terkontrol

akibat terdapat masalah psikologis (TD = 140/80 mmhg)- Keluhan mata- Keluhan low back painnya ?

RENCANA SELANJUTNYA :- Pasien diminta untuk mengurangi stress akibat memikirkan

anak bungsunya yang belum juga mau bekerja dan masih menganggur dirumah.

- Istri pasien diminta untuk membantu menjadi mediator Tn. Emet dalam membuka komunikasi terhadap anak bungsunya

- Edukasi untuk konsul ke dokter mata

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA(keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat kesembuhan pasien, indikator keberhasilan, serta rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya)

8

Berkas OkupasiDiagnosis Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

Aspek personalKeluhan utama : Pusing kepala yang hilang dan timbul sejak 2 tahun yang lalu, pusing dirasakan di kepala bagian depan, rasanya seperti berkunang-kunang dan akan menghilang setelah duduk selama ± 3 menit.Kekhawatiran : Pasien khawatir apakah sakit kepalanya disebabkan oleh sesuatu yang berbahaya dikepalanya atau tidak, karena mengganggu dalam pekerjaan sehari-hari.Harapan : pasien ingin segera sembuh dari sakit kepalanya dan beraktivitas dengan sehat seperti sedia kala.Persepsi : pasien mengira ada suatu penyakit dikepalanya yang menyebabkan pusing selama ini.

Aspek klinikWD = Hipertensi stage IUntuk keluhan berkunang kunang dan “floaters”?Low Back Pain ec. Pajanan ergonomis akibat kerja

Aspek risiko internalpola makan kurang baik (mengandung garam, bersantan), mengkonsumsi kopi, merokok, olahraga tidak teratur, istirahat kurangsamakan dengan aspek risiko internal yang ada di bagan pengkajian

masalah kesehatan pasien di awal Aspek psikososialhubungan dengan anak bungsu kurang baik, kondisi ekonomi menurun

Derajat fungsional1

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien :

- Compliance minum obat yang baik dari pasien- Modifikasi gaya hidup menjadi lebih sehat- Melaksanakan diet rendah garam- Olahraga teratur- Melaksanakan pekerjaan secara ergonomis- Kembali harmonisnya hubungan interpersonal pasien dengan anak bungsunya- Stabilisasi kondisi ekonomi-Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien :

- Setelah mengetahui tekanan darahnya mulai turun, pasien mulai kadang lupa meminum obat- Kebiasaan merokok dan minum kopi belum dapat dihilangkan sama sekali- Olahraga yang masih belum teratur dalam frekuensi maupun durasinya- Keluarga pasien tipe keluarga konsumtif dalam hal makanan, karena cenderung jajan untuk lauk pauk- Istri pasien tenggelam dalam kesibukannya mengelola toko, sehingga perhatiannya berkurang terhadap

anak bungsunya- Anak bungsunya tipe pribadi yang introvert yang tidak mau membuka diri dan sulit untuk membina

hubungan harmonis terhadap ayahnya dan cenderung penuh gengsi dan egois.-

9

Berkas OkupasiRencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

- Melanjutkan terapi medikamentosa, apabila setelah 3 kali control tidak juga apda penurunan bermakna atas tensi darahnya, maka diperlukan obat antihipertensi kombinasi

- Memberi edukasi tentang alternative pilihan diet makanan yang baik untuk penderita hipertensi- Melihat adanya faktor resiko hipertensi yang lainnya, seperti memeriksa kadar gula darah, kadar

kolesterol, EKG, dan Rö thorax untuk mengetahui ukuran CTR.- Memotivasi istri pasien dalam hal mengusahakan perdamaian antara pasien dengan anak bungsunya.

KATEGORI KESEHATANa. Kesehatan baikb. Kesehatan cukup baik dengan kelainan yang dapat dipulihkanc. Kemampuan fisik terbatas untuk pekerjaan tertentud. Tidak fit dan tidak aman untuk semua pekerjaan

10

Berkas Okupasi

PROGNOSISKlinis : Quo ad vitam

Quo ad functionamQuo ad sanationam

Okupasi: Quo ad vitamQuo ad functionamQuo ad sanationam

Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas Fakultas Kedokteran Universitas IndonesiaBerkas Keluarga BinaanNama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Klinik Dokter Keluarga Kayu PutihNo Berkas : E - 338No Rekam Medis : E – 101 - 2008Nama Pembina : Vina / Didiet

Alasan untuk dilaksanakan pembinaan keluarga pada keluarga ini:Kesadaran pasien akan pola hidup sehat dalam menghadapi hipertensi masih rendah, sehingga perlu peran keluarga didalamnya

Pelakurawat/contact person/significant other dari pasien adalah: Ny. Janatun

11

Berkas Okupasihub.dgn pasien: istrinya

Data Demografi Keluarga Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah atau yang memiliki hubungan dekat dengan keluarga

No Nama Kedudukan dalam keluarga

Gender Umur Pendidikan

Pekerjaan Berpartisipasi dalam pembinaan

Ket tambahan

1 Tn. Emet KK L 67 th SD Wiraswasta KK Pasien

2 Ny. Janatun Istri P 57 th SD Wiraswasta Istri KK Sehat

3. An. Hanifah Anak P 32 th SMA IRT Anak KK Sehat

4. An. Solihin Anak L 27 th STM Belum kerja Anak KK Sehat

Diagram 1. Genogram

Keterangan:

= Pasien

= Asma

= DM

= Hipertensi

Data Dinamika Keluarga

12

Tn. D ± 70 th Ny. Kusti ± 70 th Tn. Tajuri ± 50 th Ny. Walmah ± 70 th

Tn. Emet ± 67 th Ny. Janatun ± 57 th

Ny. Hanifa ± 33 th

An. ± 3 th

An. Misteri ± 1,5 th Stillbirth

Sdr. Solihin ± 27 th

Berkas OkupasiBentuk keluarga : Nuclear familyTahapan siklus hidup keluarga : Anak meninggalkan keluarga

Diagram 2. Family map :

Keterangan :

= Laki – Laki

= Perempuan

= Hubungan harmonis

= Hubungan tidak harmonis

Tabel 2. Fungsi-fungsi dalam keluarga

Fungsi Keluarga

Penilaian Kesimpulan pembina untuk fungsi keluarga yang bersangkutan

13

Tn. Emet ± 67 th Ny. Janatun ± 57 th

Ny. Hanifa ± 33 th An. Solihin ± 27 th

Berkas OkupasiBiologis Dalam keluarga ini, kepala keluarga menderita

hipertensi stage I.

Pasien baru mau datang berobat setelah gejala

yang dikeluhkan telah lama dirasakan.

Pola makan sehari-hari lebih banyak jajan

daripada memasak sendiri dengan alasan biaya

memasak lebih mahal.

Keluarga belum berhasil mengingatkan pasien

tentang pola hidup sehat.

Terdapat disfungsi biologis

dalam kehidupan keluarga

Psikolog

is

Hubungan antar anggota keluarga secara umum

baik.

Hanya saja hubungan antar ayah dan anak bungsu

kurang harmonis selama 3 tahun belakangan.

Bisa dijelaskan kenapa masalahnya?

Fungsi psikologis keluarga tidak

berjalan dengan baik.

Sosial Pendidikan formal anak-anak dalam keluarga

mencapai tingkat menengah atas.

Namun tidak melanjutkan ke jenjang pendidikan

yang lebih tinggi karena alasan ekonomi dan

ketidak mauan si anak.

Fungsi sosial keluarga cukup.

Ekonomi

&

Pemenuh

an

kebutuha

n

Pendapatan pasien berasal dari usaha toko

kelontong yang dirintisnya sejak ± 20 tahun yang

lalu.

Pendapatan saat ini dirasa cukup.

Rumah di Jakarta ini dinilai kurang layak untuk

ditempati karena terlalu kecil untuk ukuran

jumlah keluarga 3 orang dan buat bertingkat,

ventilasi kurang, dan terlalu padat.

Gaya hidup keluarga sederhana, prioritas

pengeluaran untuk kebutuhan sehari-hari dan

mencicil kredit kendaraan bermotor.

Pemenuhan kebutuhan dasar

keluarga sudah terpenuhi.

Data Risiko Internal Keluarga

14

Berkas Okupasi

Tabel 3. Perilaku kesehatan keluarga

Perilaku Sikap & perilaku keluarga yang menggambarkan perilaku tsb

Kesimpulan pembina untuk perilaku ybs

Kebersihan pribadi &

lingkungan

- Setiap anggota keluarga

berpakaian rapi & jelas,

mandi 2 x / hari.

- Keadaan dalam rumah

relatif bersih, namun tata

letak ruang kurang efektif.

- Tidak ada sampah yang

berserakan.

- Setiap pelanggan toko bisa

masuk ke dalam rumah

memakai sandal.

Keluarga cukup menerapkan

perilaku hidup bersih untuk

diri sendiri maupun

lingkungannya.

Pencegahan spesifik - Keluarga jarang

berolahraga.

- Asupan garam belum

dikurangi karena terbiasa

dengan jajan.

Perilaku pencegahan spesifik

kurang

Gizi keluarga - Keluarga tidak terbiasa

memasak makanan sendiri.

- Menu sehari-hari

tergantung dari jajanan

yang dibeli.

Perilaku gizi belum cukup

baik dan kurang cocok

dnegan pola diet penyakit

pasien.

Asah asih asuh - Semua anak bersekolah

maupun hanya sampai

jenjang sekolah menengah

atas.

Perilaku asih asuh cukup

15

Berkas OkupasiKesehatan reproduksi - Usia perkawinan pasien

relative muda yaitu 20

tahun.

- Pasien tidak mengikuti

program KB.

Perilaku kesehatan

reproduksi < baik

Latihan jasmani /

aktivitas fisik

- Keluarga tidak punya

jadwal rutin untuk

olahraga.

- Pasien rutin berbelanja ke

pasar dan melakukan

pekerjaan rumah tangga.

Aktivitas fisik kurang

Penggunaan pelayanan

kesehatan

- Pasien rutin kontrol ke

KDK Kiara, seminggu 1 x

- Sedangkan istrinya rutin

berobat ke pengobatan

alternatif korea dengan

batu Giok, seminggu 1x

Usaha pengobatan bersifat

kuratif namun

berkesinambungan.

Kebiasaan / perilaku

lainnya yang buruk

untuk kesehatan

- Pasien merokok ± 3 – 4

bungkus sehari.

- Minum kopi ± 3 – 4 gelas

sehari.

- Sering begadang hingga

larut. malam untuk

menjaga tokonya.

Terdapat perilaku yang buruk

untuk kesehatan.

Data Sarana Pelayanan Kesehatan dan Lingkungan Kehidupan Keluarga

Tabel 4. Faktor pelayanan kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan pembina untuk faktor pelayanan kesehatan

16

Berkas OkupasiPusat pelayanan

kesehatan yang

digunakan oleh

pasien dan

keluarga

KDK Kiara Pelayanan kesehatan mudah

didapat.

Cara mencapai

pusat pelayanan

kesehatan tersebut

Naik motor

Tarif pelayanan

kesehatan tersebut

dirasakan

Terjangkau

Kualitas pelayanan

kesehatan tersebut

dirasakan

Baik

17

Berkas OkupasiTabel 5. Tempat tinggal

Kepemilikan rumah : menumpang /kontrak/ hibah/ milik sendiri

Daerah perumahan : kumuh / padat bersih / berjauhan/ mewah

Karakteristik Rumah Kesimpulan pembina untuk

tempat tinggal

Luas rumah : 33 x 7,5 m2 Secara umum keadaan rumah

pasien cukup, jika dilihat dari

segi ukuran maka masih terlalu

kecil apalagi jika disesuaikan

dengan jumlah penghuninya 3

orang.

Walaupun rumah dibangun

bertingkat 3, namun ventilasi

masih kurang, sehingga

cenderung lembab.

Tidak ada kamar, hanya ada

ruang TV yang digunakan

untuk tidur saat malam hari.

Jumlah orang dalam satu rumah : 3 org

Luas Halaman rumah : 1 m2

Bertingkat 3 / tidak bertingkat

Lantai rumah dari : tanah / semen / keramik / lain-lain*

Dinding rumah dari : papan / tembok / kombinasi*

Penerangan di dalam rumah

Jendela : Ada / tidak

Listrik : A da / tidak

Bila tidak, malam hari menggunakan…………lampu

Ventilasi

Kelembapan rumah : lembap/tidak*

Bantuan ventilasi di dalam rumah : ada/tidak*

Bila ada, yaitu : AC / Kipas angin / exhaust fan*

Kebersihan di dalam rumah : Cukup

Tata letak barang dalam rumah : Terkesan kurang rapi karena

terlalu rapat

18

Berkas Okupasi

Sumber air

Air minum dan masak dari :

Sumur / pompa tangan / pompa listrik / PAM / beli

dari tukang air

Air cuci

Sumur / pompa tangan / pompa listrik / PAM / beli

dari tukang air

Jarak sumber air dari septic tank : 10 m

Kamar Mandi Keluarga : Ada / Tidak Ada

Dalam Rumah / Luar Rumah

Jumlah : 1 Buah, ukuran 2 x 2 m2

Jamban : Ada / Tidak Ada

Dengan pegangan / Tanpa pegangan

Bentuk jamban : Jongkok / Duduk

Limbah & sampah

Limbah dialirkan ke : tidak ada / got / kali

Tempat sampah di luar rumah : ada / tidak

Kesan kebersihan lingkungan permukiman :

baik / cukup / kurang*

Diagram 3. Denah rumah(termasuk ukuran, gambaran ventilasi, tataruang dan arah mata angin)

Lantai I :

Diagram 4. Peta rumah dicapai dari klinik (agar pembina selanjutnya mudah menemukannya kembali)

19

Display Toko

Pintu masuk KDK Kiara

SD BungurKali Sentiong

Berkas Okupasi

Pengkajian Masalah Kesehatan Keluarga (nanti saya carikan template mandala of health ya)(Berdasarkan konsep Mandala of Health)

20

PERILAKU : Diet tinggi lemak &

garam Kebiasaan merokok Kebiasaan minum kopi Kebisaaan begadang Malas olahraga Kebiasaan jajan

YANKES :Belum ada edukasi tentang bahaya serta komplikasi yang dapat timbul akibat hipertensi

LINGKUNGAN :RUMAH :Kondisi rumah yang bertingkat, membuat pasien sering naik turun tangga yang dapat menyebabkannya kelelahan, ventilasi yang kurang memadai, dan ukuran rumah yang terlalu kecil.KELUARGA :Hubungan pasien dengan anak bungsunya kurang harmonis.KERJA :Pasien sering mengangkat beban berat setiap habis berbelanja ke pasar.

GENETIK :Ibu pasien memiliki riwayat hipertensi.

Pasien, U, 67 tahunMenderita hipertensi stage I belum terkontrol serta low back pain

FAKTOR PENDUKUNG :Keluarga pasien cukup kooperatif dalam memotivasi pasien untuk proses kesembuhannya, dengan sering mengingatkan untuk kontrol.

INTERVENSI KELUARGA :

Memantau kepatuhan pasien minum obat.

Memberi pengertian tentang pentingnya berolahraga.

Memodifikasi gaya hidup & pola makan.

Mengenalkan posisi ergonomic dalam bekerja.

TATALAKSANA KOMPREHENSIF :Hipertensi

Non Farmako :diet rendah garam & lemak

Farmako : Captopril tab 2 x 12,5 mg/H

Edukasi : minum obat teratur, modifikasi gaya hidup, olahraga, hindari kopi & rokok.

Low Back Pain Non farmako : kurangi

aktivitas mengangkat beban berat

Farmako : Neurobion 1 x 1 tab/H

Edukasi : gunakan posisi ergonmi dalam bekerja, jangan segan meminta bantuan dalam bekerja.

FOLLOW UP : Pasien minum obat

teratur. Diet rendah lemak &

garam terlaksana Konsumsi kopi &

rokok mulai berkurang

Olahraga mulai dibiasakan

Waktu istirahat mulai ditambah

Usaha perbaikan hubungan dengan si bungsu dimulai.

INTEGRASI : Istri dirumah mengingatkan pasien untuk minum obat secara teratur

Tangga

Kamar Mandi & WC

Cuci piring & baju

KULKAS

Berkas Okupasi

Diagnosis Kesehatan Keluarga

masalah internal keluarga: di buat perpoint kemudian diperinci masalahnya apa …masalah biologis (+) : sebutkan apa masalah biologisnya, masalah psikologis (+) : sebutkan masalah biologisnya , masalah social (-), masalah ekonomi (-), masalah perilaku kesehatan (+): perilaku pencegahan spesifik kurang, aktivitas fisik kurang, perilaku berobat hanya untuk kuratif, pengetahuan mengenai penyakit rendah masalah eksternal keluarga : dibuat perpoint kemudian di perinci masalahnya apa masalah pelayanan kesehatan (-), masalah tempat tinggal (+) karena kondisi tempat tinggal pasien yang kurang baik, lingkungan rumah (+) karena ventilasi kurang, lingkungan kerja (+) karena pasien sering mengabaikan posisi ergonomic.

Skor kemampuan keluarga dalam penyelesaian masalah dan Rencana PenatalaksanaanNo Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Coping

score awal

1. Masalah biologis: Pasien Kunjungan I Pasien mengerti akan penyakit yang dideritanya, faktor resiko, pencegahan, pengobatan, dan komplikasinya

5

2. Fungsi psikologis keluarga Pasien & keluarganya

Kunjungan II Pasien mau memperbaiki hubungan interpersonal dengan si bungsu

3

21

Berkas Okupasi3. Aktivitas fisik(olahraga) Pasien Kunjungan I Pasien tahu akan

pentingnya berolahraga bagi penyembuhan penyakitnya itu sendiri

3

4. Perilaku kesehatan keluarga. Pasien & keluraganya

Kunjungan I Pasien dan keluarganya memahami pentingnya menghindari hal-hal yang dapat menyebabkan penyakit dikemudian hari, seperti merokok atau minum kopi serta diet tinggi garam dan lemak.

5Coping score di

awal pembin

aan memang sudah baik ?

Keterangan Coping score:1 = Tidak dilakukan, menolak, tidak ada partisipasi2 = Mau melakukan tapi tidak mampu, tak ada sumber (hanya keinginan) penyelesaian masalah dilakukan sepenuhnya oleh provider3 = Mau melakukan, namun perlu penggalian sumber yang belum dimanfaatkan sehingga penyelesaian masalah dilakukan sebagian besar oleh provider4 = Mau melakukan namun tak sepenuhnya, masih tergantung pada upaya provider5 = Dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga

22

Berkas OkupasiTindak lanjut dan hasil intervensiTanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, KEMAJUAN MASALAH

KESEHATAN KELUARGA, KESESUAIAN DENGAN HASIL YANG DIHARAPKAN & RENCANA SELANJUTNYA

Kedatangan pertama

Dirumah Pasien(19/7/11)

INTERVENSI :Edukasi minum obat teratur dan modifikasi gaya hidup serta pengetahuan tentang posisi ergonomi

KEMAJUAN MASALAH :Belum tampak perubahan yang signifikan pada kunjungan pertamaTekanan darahnya ?Masalah dengan si anak ? KESESUAIAN DENGAN HASIL YANG DIHARAPKAN :Pasien minum obat teratur, memperbaiki diet, menghindari rokok & kopi, istirahat cukup menghindari stress

RENCANA SELANJUTNYA :Mencari tahu apakah ada penyebab psikologis lainnya

TINDAK LANJUT I

Dirumah Pasien(28/7/11)

INTERVENSI :Mengedukasi pasien dan keluarga agar lebih rutin berolahraga dan membuat jadwal olahraga rutin sehari-hari.Mengedukasi untuk kontrol ? Masalah dengan si anak ? KEMAJUAN MASALAH :Pasien mulai berkurang dalam mengeluhkan nyeri pinggangnyaTekanan darahnya ? Masalah dengan si anak ? KESESUAIAN DENGAN HASIL YANG DIHARAPKAN :Pasien mulai mengubah pola dietnya, mengurangi rokok & kopi walaupun belum berhenti total.

RENCANA SELANJUTNYA :Membantu memperbaiki konflik internal antara pasien dnegan anak bungsunya.

23

Berkas OkupasiTINDAK LANJUT II

Dirumah Pasien(29/7/11)

INTERVENSI :Megedukasi pasien beserta istri untuk belajar membuka pintu perdamaian dengan si bungsu.Kebersihan rumah Edukasi untuk kontrol tekanan darah secara rutinEdukasi untuk kontrol ke dokter mataKEMAJUAN MASALAH :Tekanan darah pasien mulai menurun walaupun masih belum terkontrolSebutkan berapa tekanan darahnyaHubungan dengan anak ? KESESUAIAN DENGAN HASIL YANG DIHARAPKAN :Pasien mulai mengubah pola dietnya, mengurangi rokok & kopi walaupun belum berhenti total.

RENCANA SELANJUTNYA :Mengevaluasi intervensi keseluruhan selama home visite

Kesimpulan Pembinaan Keluarga pada Pembinaan Keluarga Saat ini

(keadaan kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat partisipasi keluarga, indikator keberhasilan, serta rencana pembinaan keluarga selanjutnya)

Masalah kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama dan coping score akhire yang ditulis di sini sesuai dengan masalah internal dan eksternal yang ditulis pertama kali, kemudian dinilai apakah terjadi perbaikan coping score atau tidakPerilaku berobat kuratif = 5

Olahraga = 3

Modifikasi diet hipertensi = 3

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan keluargaDukungan dari keluarga cukup baik dalammembantu kesembuhan pasien.Pasien dan keluarga terbuka terhadap pembinaan. Keinginan pasien untuk sembuh besar.

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan keluargaKonsumsi kopi dan rokok yang belum dapat ditinggalkan secara total.Si bungsu yang masih belum mau membuka diri dalam membina hubungan harmonis terhadap ayahnya.Konsumsi makanan sehari-hari yang masih senang jajan

24

Berkas OkupasiRencana pembinaan keluarga selanjutnyaEdukasi & motivasi untuk kontrol berobat bila obat habis.Edukasi & motivasi pasien beserta keluarganya untuk berolahraga.

Persetujuan Pembimbing Studi Kasus

Tanda Tangan :

Nama Jelas :dr. Dewi Friska

Tanggal :

BERKAS OKUPASI

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : KDK KiaraNo Berkas : E - 338No Rekam Medis : E – 101 - 2008Pasien Ke : 1 dalam keluarga

Data AdministrasiTanggal 19/7/11 diisi oleh Nama: Fitriyati Irviana NPM: 0920.221.118

Benhardiet W Sonda 0920.221.111Pasien Keterangan

Nama Tn. Emet Kepala keluargaUmur / Tgl. Lahir 67 th / 18-12-1947

Kedudukan dalam keluarga

1. KK 2. Istri3. Anak4. Orangtua5. Keponakan6. Lain-lain, yaitu….

Jenis kelamin Laki-lakiAgama Islam

25

Berkas OkupasiPendidikan SDPekerjaan WiraswastaStatus perkawinan Kawin

Kedatangan yang ke7 Datang sendiri / tenang / control

Telah diobati sebelumnya

Ya Diagnosis sebelumhya : Low back painObat yang telah diminum : Neurobion 1 x 1 tab/H

Alergi obat TidakSistem pembayaran Swasta Biaya sendiri

Data Pelayanan ANAMNESIS (dilakukan secara autoanamnesis) A. Alasan kedatangan/keluhan utama

B. Keluhan lain/tambahan

C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang

D. Riwayat penyakit keluarga

.

E. Riwayat penyakit dahulu

F. Riwawat imunisasi

.G. Riwayat sosial dan ekonomi

ANAMNESIS OKUPASI

1. Jenis pekerjaanJenis pekerjaan Bahan/material yang

digunakanTempat kerja (perusahaan)

Lama kerja (dalam bulan/tahun)

2. Uraian pekerjaan

Urutan kegiatan

Bahaya PotensialGangguan

kesehatan yang mungkin

Risiko kecelak

aan kerja

Fisik Kimia

Bio Ergo Psiko

26

Berkas Okupasi

4. Hubungan pekerjaan dengan penyakit yang dialami (gejala/keluhan yang ada).

PEMERIKSAAN FISIS

D. Keadaan umum dan tanda-tanda vital termasuk status gizi

Kesadaran :Keadaan umum :Tinggi badan :Berat badan :Status gizi :Lingkar perut :Tanda vital : Tekanan darah

Frekuensi nadiFrekuensi nafasSuhu oC

E. Status generalisKepala :Rambut :Mata

Kanan KiriPupil Refleks cahayaSkleraKonjungtivaBola mataPersepsi warnaVisusTelinga:

Daun telingaLiang telingaMembran timpaniHidung:

Gigi/gusi : Tenggorokan

Faring : Tonsil :

Leher: Dada :

27

Berkas OkupasiParu I :

P :P :A :

Jantung I :P :P :

A :Abdomen I :

P :P :A :

Punggung :Ekstremitas :Status neurologis : Tanda rangsang meningeal Nervus kranialis Refleks fisiologis

Refleks patologis -/-F. Status lokalis

regio colliLook : Feel : Move :

PEMERIKSAAN FISIS OKUPASI1. Tanda Vital

a. Nadi : 84 x/ menit c. Tekanan Darah (duduk) : 130/80 mm Hgb. Pernafasan : 16 x/ menit d. Suhu Badan : 36,7o C

2. Status Gizi a. Tinggi Badan : 168 cm Berat Badan : 45 Kg IMT = 15,9b. Bentuk Badan Astenikus Atletikus Piknikus

3. Tingkat Kesadaran dan keadaan umum Keterangana. Kesadaran : Compos Mentis Kesadaran menurunb. Tampak kesakitan : Tidak Yac. Berjalan ada gangguan : tidak Ya

4. Kelenjar Getah Bening Jumlah, Ukuran, Perlekatan, Konsistensi

a. Leher : Normal Tidak Normalb. Submandibula Normal Tidak Normalc. Ketiak : Normal Tidak Normald. Inguinal Normal Tidak Normal

5. Mata mata kanan mata-kiri Ket

28

Berkas Okupasia. Persepsi Warna Normal Buta Warna Parsial

Buta Warna Total Normal Buta Warna Parsial

Buta Warna Totalb. Kelopak Mata Normal Tidak Normal Normal Tidak Normalc. Konjungtiva Normal Hiperemis Sekret

Pucat Pterigium Normal Hiperemis Sekret

Pucat Pterigium

d.Kesegarisan / gerak bola mata

Normal Strabismus Normal Strabismus

e. Sklera Normal Ikterik Normal Ikterikf. Lensa mata tidak keruh Keruh Tidak keruh Keruhg. Bulu Mata Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

h. Penglihatan 3 dimensi Normal Tidak Normal Normal Tidak Normali. Visus mata Kanan 6/6 Kiri 5/6

6.Telinga Telinga kanan Telinga kiri a. Daun Telinga Normal Tidak Normal Normal Tidak Normalb. Liang Telinga Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

- Serumen Tidak ada Ada serumen Menyumbat (prop)

Tidak ada Ada serumen Menyumbat (prop)

c. Membrana Timpani Intak Tidak intak lainnya……

Intak Tidak intak lainnya …..

d. Test berbisik Normal Tidak Normal Normal Tidak Normale. Test Garpu tala Rinne Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal (Tidak dilakukan)f. Weber (Tidak dilakukan)g. Swabach (Tidak dilakukan)h. Lain – lain ……….

7. Hidunga. Meatus Nasi Normal Tidak Normalb. Septum Nasi Normal Deviasi ke ........c. Konka Nasal Normal Udem lubang hidung ........d. Nyeri Ketok Sinus maksilaris Normal Nyeri tekan positif di ……..e. Penciuman : normosmia

8. Gigi dan Gusi

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 88 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

9. Tenggorokana. Pharynx Normal Hiperemis Granulasib. Tonsil : Ukuran Kanan : To T1 T2 T3 Kiri : To T1 T2 T3

Normal Hiperemis Normal Hiperemis

c. Palatum Normal Tidak Normald. Lain- lain

10. Leher Keterangana. Gerakan leher Normal Terbatasb. Kelenjar Thyroid Normal Tidak Normalc. Pulsasi Carotis Normal Bruit d. Tekanan Vena Jugularis Normal Tidak Normale. Trachea Normal Deviasif. Lain-lain : …..

11. Dada Keterangana. Bentuk Simetris Asimetrisb. Mammae Normal Tidak Normal Tumor : Ukuran

Letak Konsistensi

c. Lain – lain

12. Paru- Paru dan Jantung Keterangan

a. Palpasi Normal Tidak NormalKanan Kiri

b. Perkusi Sonor Redup Hipersonor Sonor Redup Hipersonor

Iktus Kordis : Normal Tidak Normal , sebutkan ............. Batas Jantung : Normal Tidak Normal , sebutkan ………

29

Berkas Okupasi

c. Auskultasi : - bunyi napas Vesikular Bronchovesikular Vesikular Bronchovesikular - Bunyi Napas tambahan Ronkhi Wheezing Ronkhi Wheezing

- Bunyi Jantung Normal Tidak Normal Sebutkan ....

13. Abdomen Keterangana. Inspeksi Normal Tidak Normalb. Perkusi Timpani Redupc. Auskultasi: Bising Usus Normal Tidak Normald. Hati Normal Teraba…….jbpx ……jbace. Limpa Normal Teraba shoeffne …..

f. GinjalKanan : Normal Tidak Normal

Kiri : Normal Tidak Normal

g. BallotementKanan : Normal Tidak Normal

Kiri : Normal Tidak Normal

h. Nyeri costo vertebraeKanan : Normal Tidak Normal

Kiri : Normal Tidak Normal

14. Genitourinaria Tidak diperiksaa. Kandung Kemih Normal Tidak Normalb. Anus/Rektum/Perianal Normal Tidak Normal ............

c Genitalia Eksternal Normal Tidak Normal

d. Prostat (khusus Pria) Normal Tidak Normal

Kanan Kiri15a.Tulang /S endi Ekstremitas A tas - Gerakan Normal Tidak normal Normal Tidak normal - Tulang Normal Tidak normal Normal Tidak normal - Sensibilitas Baik Tidak baik Baik Tidak baik - Oedema Tidak ada Ada Tidak ada Ada - Varises Tidak ada Ada Tidak ada Ada - Kekuatan otot 5/5/5/5 5/5/5/5 - Vaskularisasi Baik Tidak baik Baik Tidak baik - Kelainan kuku jari Tidak ada Ada Tidak ada Ada

Kanan Kiri15b.Tulang / Sendi Ekstremitas B awah - Gerakan Normal tidak normal Normal Tidak normal - Kekuatan otot ……/ …./ ...../ ..... ……/ …./ ...../ ..... - Tulang Normal Tidak normal Normal Tidak normal - Sensibilitas Baik Tidak baik Baik Tidak baik - Oedema Tidak ada Ada Tidak ada Ada - Varises Tidak ada Ada Tidak ada Ada - Vaskularisasi Baik Tidak baik Baik Tidak baik - Kelainan kuku jari

Tidak ada Ada Tidak ada Ada

15c. Otot M otorik 1. Trofi Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

2. Tonus Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal3. Kekuatan

(Fs motorik) 5/5/5/5 5/5/5/5 Gerakan abnormal :

Tidak ada Tic Ataxia Lainnya ..

15d. Refleks Kanan Kiri

a. Refleks Fisiologis patella, lainnya

Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

b Refleks Patologis: Babinsky lainnya

Negatif Positif Negatif Positif

16. Kulit a. Kulit Normal Tidak Normalb. Selaput Lendir Normal Tidak Normalc. Kuku Normal Tidak Normal d. Lain – lain ………

Status lokalis :

30

Berkas Okupasi

31

Berkas Okupasi

C. Body Discomfort Map:

D. DEPAN BELAKANG

Keterangan Tanda pada gambar, area yang dirasakan:

32

Pegal, kaku =

Berkas Okupasi

KRITERIA TANGANPERGELANG

ANSIKUT BAHU LEHER

PUNGGUNG

TUNGKAI

SIKAP

KEKUATAN

Menjepit > 1 kgMenggengam > 5 kg

Beban > 5 kg

Beban > 5 kg

Dengan beban

Menangani beban > 10 kg

Pedal kaki yang> 10 kg

LAMAJepitan/Genggaman > 10 detik

Salah satu sikap > 2/menit

> 10 detik > 10 detik > 10 detik> 30%/8 jam

FREKWENSI

> 30 manipulasi per menit > 2/menit> 2/menit > 2/menit

> 2/menit

TOTALKiri 2

Kanan 2

Kiri 2 Kanan 2

Kiri 0

Kanan 0

Kiri 0

Kanan 0

Skor = 3 Skor = 3Kiri 0

Kanan 0

33

Berkas Okupasi

34

Berkas Okupasi

35

Berkas OkupasiKESIMPULAN BRIEF SURVEY

RESUME KELAINAN YANG DIDAPAT:

PEMERIKSAAN PENUNJANG:

HASIL BODY DISCOMFORT MAP

HASIL BRIEF SURVEY

36

Berkas Okupasi

DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

DIAGNOSIS OKUPASI (LIHAT HARD COPY UNTUK KETERANGANG LANGKAHNYA

Langkah 1

Langkah 2Langkah 3Langkah 4Langkah 5Langkah 6Langkah 7

KATEGORI KESEHATANe. Kesehatan baikf. Kesehatan cukup baik dengan kelainan yang dapat dipulihkang. Kemampuan fisik terbatas untuk pekerjaan tertentuh. Tidak fit dan tidak aman untuk semua pekerjaan

37

Berkas Okupasi

PROGNOSISKlinis : Quo ad vitam

Quo ad functionamQuo ad sanationam

Okupasi: Quo ad vitamQuo ad functionamQuo ad sanationam

PERMASALAHAN PASIEN DAN RENCANA TATALAKSANA

No.

Jenis Permasalaha

n

Rencana Tindakan (Materi & Metode)

WaktuHasil yang diharapkan

1. -

2.

Persetujuan Pembimbing Studi Kasus Okupasi

Tanda Tangan :

Nama Jelas : dr. Dewi FriskaTanggal :

38