Status Ujian Kk Vicky

download Status Ujian Kk Vicky

of 20

  • date post

    03-Jun-2018
  • Category

    Documents

  • view

    215
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Status Ujian Kk Vicky

  • 8/11/2019 Status Ujian Kk Vicky

    1/20

    STATUS KEDOKT/ERAN KELUARGA

    FAKULTAS KEDOKTERAN

    UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

    STATUS PASIEN

    Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Kelurahan Malaka Jaya

    Nomor rekam medis : 3262 J

    Pasien ke : 2

    DATA ADMINISTRASI

    Tanggal 23 MEI 20! "iisi oleh : #i$ky %hrystine No&elin NIM : 0 ' 0(2

    Pasien Keterangan

    Nama Faldy )nak

    *mur + Tahun

    )lamat Jalan ,unga -am.ai #III /g 6

    No(! -T 03 -1 06 Kelurahan

    Malaka Jaya

    Jenis Kelamin aki'laki

    )gama Islam

    Pendidikan M)

    Peker4aan Pela4ar

    tatus Perka5inan ,elum menikah Memiliki + saudara

    Kedatangan yang ke 2 Pasien datang ditemani

    ayahTelah dio7ati se7elumnya ,elum

    )lergi o7at Tidak

    istem .em7ayaran ,PJ

    Data pelayanan

    )namnesis 8dilakukan se$ara autoanamnesis9

    ) Keluhan *tama

  • 8/11/2019 Status Ujian Kk Vicky

    2/20

    ,atuk 7erdarah

    , Keluhan Tam7ahan

    "emam dan sakit tenggorokan

    % -i5ayat Per4alanan Penyakit ekarangPasien datang dengan keluhan 7atuk 7erdarah se4ak .agi tadi Keluhan ini 7aru

    .ertama kali dirasakan oleh .asien "arah yang keluar mun$ul 7er5arna merah sekitar

    satu sendok ke$il ,atuk yang 7erdarah ini mun$ul disertai dengan dahak yang

    7er5arna kehi4auan Karena kha5atir dengan 7atuknya .asien langsung di7a5a ke

    .uskesmas e7elumnya .asien mengeluh demam dan sakit tenggorokan selama !

    hari dan 7e7era.a minggu lalu .asien mengeluh 7atuk'7atuk Tan.a dio7ati

    se7elumnya .asien langsung datang 7ero7at ke .uskesmas ditemani oleh orang

    tuanya elain itu .asien 4uga mengeluh mudah lelah meriang keringat di malam

    hari dan 7erat 7adan turun se$ara drastis e7elumnya 7erat 7adan .asien (6 Kg

    setelah sakit tenggorokan dan 7atuk'7atuk 7erat 7adan turun men4adi !6 Kg

    Pada saat .asien datang ke .uskesmas Malaka Jaya dan di ru4uk ke .uskesmas

    Ke$amatan "uren a5it untuk dilakukan .emeriksaan dahak 8s.utum ,T)9 dan

    .emeriksaan darah rutin setelah 7atuk 7erdarahnya hilang Pasien menyangkal .ernah

    kontak dengan orang'orang yang memiliki ri5ayat 7atuk lama atau .asien T,

    disekitar lingkungan .asien Pasien 7elum .ernah mengalami ini se7elumnya Pada

    tahun 20 di keluarga salah seorang kakak .asien .ernah di diagnosa Tu7er$ulosis

    .aru oleh dokter dan telah mengikuti .engo7atan T7 sam.ai dinyatakan sem7uh

    setelah )yah .asien 7erusia (6 tahun .eker4aan seorang .engangguran dan saat ini

    dalam keadaan sehat 7ertem.at tinggal sama dengan .asien i7u .asien 7erusia (3

    tahun dan 7er.ro;esi se7agai guru MP dan saat ini dalam keadaan sehat

    " -i5ayat Penyakit Keluarga

    "i dalam keluarga .asien tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yangsama se.erti dengan .asien namun .ada tahun 20 salah seorang kakak .asien

    .ernah di diagnosa T, .aru sem.at di ra5at di - dan telah mengikuti .engo7atan

    sam.ai selesai dan sudah dinyatakan sem7uh aat ini ayah dan i7u .asien tidak

    memiliki ri5ayat sakit a.a.un Pasien adalah anak ke < dari = 7ersaudara namun adik

    .asien yang .aling ke$il meninggal .ada usia 2 tahun karena demam tinggi I7u

    .asien memiliki keturunan .enyakit dia7etes mellitus

  • 8/11/2019 Status Ujian Kk Vicky

    3/20

    Keterangan : Pasien Pria Tinggal serumah

    Perem.uan Meninggal

    E -i5ayat Penyakit "ahulu

    Keluhan ini 7aru .ertama kali dirasakan oleh .asien e7elumnya .asien tidak

    memiliki ri5ayat sakit 7erat selama ini .asien hanya 7atuk 7erdahak yang 7erulang

    tan.a disertai .enurunan 7adan yang drastis Pasien 4uga 7elum .ernah dira5at di

    rumah sakit dan tidak .ernah mengalami trauma atau $edera yang 7erat

    F -i5ayat Perilaku dan Ke7iasaan Pri7adi

    Pasien kurang menyukai makan makanan rumahan dan senang mengkonsumsi

    makanan yang asin Pasien memiliki ke7iasaan sering terlam7at makan 8makan tidak

    te.at 5aktu9 dan 4a4an disekolah Pasien 4uga suka tidur larut malam 87egadang9

    Pasien olahraga ;utsal se4ak dulu sam.ai sekarang sekitar '2 kali seminggu -i5ayat

    merokok kurang le7ih se4ak dua tahun yang lalu dan da.at mengha7iskan 6'+

    7atang>hari 4arang minum ko.i dan tidak mengonsumsi alkohol Pasien 4uga tidak

    .ernah mengkonsumsi o7at'o7at terlarang mau.un narko7a suntik Pasien mengaku

    akhir'akhir ini tidak ada .ikiran'.ikiran yang terasa 7erat

    / -i5ayat osial Ekonomi

    Pasien tinggal dengan 7ersama dengan ayah i7u dan ! orang saudaranya Peker4aan

    i7u adalah seorang guru MP dan ayah seorang .engangguran "ulu ayah 7erker4a

    se7agai .edagang kain meteran teta.i karena keha7isan modal 4adi 7erhenti

    7erdagang ehari'hari .asien .ergi ke sekolah dengan mem7a5a kendaraan roda dua

  • 8/11/2019 Status Ujian Kk Vicky

    4/20

    milik .ri7adi Pasien menda.at uang 4a4an se7anyak (000 ru.iah>hari dan saat ini

    .asien mengaku tidak memiliki ta7ungan karena uang 4a4annya selalu ha7is

    Penda.atan utama keluarga .asien 7erasal dari i7unya yang 7eker4a se7agai guru

    dengan ga4i

  • 8/11/2019 Status Ujian Kk Vicky

    5/20

    Keadaan *mum : Tam.ak sakit ringan

    Tinggi 7adan : 8T,29 B !2>8' sklera ikterik '>' re;le? $ahaya langsung

    G>G re;le? $ahaya tidak langsung G>G ukuran .u.il 3 mm>3 mm

    isokor lensa 4ernih G>G

    Telinga: iang telinga la.ang> la.ang tidak ada serumen sekret '>'

    @idung : Tidak ada de;ormitas $a&um nasi la.ang> la.ang konka eutro;i tidak

    hi.eremis sekret '>' krusta '>'

    Tenggorokan : *&ula ditengah arkus ;aring simetris arkus ;aring hi.eremis

    tonsil hi.eremis T'T

    /igi dan mulut: 7i7ir tidak sianosis lidah ditengah gusi tidak tam.ak hi.eremis ral

    higienis kesan $uku.

    eher : J#P ( 2 $m trakea ditengah kelen4ar tiroid dalam 7atas normal

    K/, : u.rasternal : '>'

    %olli anterior : '>'

    %olli .osterior : '>'

    Paru

    Ins.eksi : /erakan dinding dada simetris

    Pal.asi : #okal ;remitus tera7a simetris lemah

    Perkusi : Paru kiri dan kanan redu.>redu.

    )uskultasi : #esikuler kanan dan kiri -h G>G 1h '>'

  • 8/11/2019 Status Ujian Kk Vicky

    6/20

    Jantung

    Ins.eksi : Iktus kordis terlihat

    Pal.asi : Iktus kordis tera7a 2 4ari di7a5ah areola mamae sinistra

    Perkusi : ,atas Paru hati: I% 6 garis mid kla&ikula de?tra

    ,atas Paru am7ung: I% < garis a?ilaris anterior sinistra

    ,atas Jantung kanan: I% ! garis .arasternal sinistra ,atas Jantung kiri: I% ( garis mid$la&i$ula sinistra

    Kesan : Tidak ada .em7esaran 4antung

    )uskultasi : B2 reguler gallo. 8'9 murmur 8'9

    )7domen

    Ins.eksi : tam.ak datar um7ilikus tidak menon4ol distensi &ena 8'9 gerakan

    hi.er.eristaltik 8'9 4e4as 8'9 kelainan kulit 8'9 7a4i 8'9

    )uskultasi : ,ising usus 8G9 normal (?>menit

    Perkusi : Tim.ani diseluruh la.ang a7domen

    Pal.asi : @e.ar lim.a tidak tera7a mem7esar nyeri tekan e.igastirum 8G9de;en$e mus$ular 8'9 7alotement '>'

    Ekstremitas :

    )tas : )kral hangat $a.ilarry re;ill time C 2 detik edema 8'9

    ,a5ah : )kral hangat $a.ilarry re;ill time C 2 detik edema 8'9

    Tulang 7elakang : Tidak ada kelainan

    Pemeriksaan Neurologi : Tidak ada kelainanPemeriksaan re;leks :

    ' -e;leks ;isiologis: GG>GG

    ' -e;leks .atologis : '>'

    ' -angsan Meningen : '>'

    ' Kekuatan motorik : ((((( (((((

    ((((( (((((

    )nus dan rektum : Tidak dilakukan .emeriksaan

    /enitalia : Tidak dilakukan .emeriksaan

    tatus okalis : '

    % Pemeriksaan Penun4ang 8yang dian4urkan9

    o a7oratorium darah rutin

    o ,T) s.utum

    o -ontgen

    " Tatalaksana a5al

    o Non medikamentosa 8KIE9' Istirahat $uku. dan tidak tidur larut malam

  • 8/11/2019 Status Ujian Kk Vicky

    7/20

    ' Makan makanan yang 7eragam dan 7ergiAi usahakan tidak 4a4an

    sem7arangan di sekolah

    ' Makan teratur tiga kali sehari dan di selingi dengan sna$k .agi dan

    sna$k sore

    ' Men4aga etika ketika 7atuk dan 7ersin dengan menutu. mulut dengan

    menggunakan tangan atau siku gunakan masker ketika keluar tumah

    ' @indari kontak dengan .asien T7 tidak 7ertukar sendok 8alat makan9

    saat makan dan rokok ketika sedang 7ersama teman'teman

    ' %u$i 7ersih tangan ketika ha7is 7atuk dan 7ersihkan .eralatan

    masak>makan dengan menggunakan sa7un dan air 7ersih

    o Medikamentosa

    ' /liserin guai;enesin (00mg No > 3?

    ' #itamin K No H > 3?' #itamin % No # > ?

    ' )m7ro?ol No H# > 3?

    ' )mo?$i$ilyn (00mg No H# > 3?

    PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

    DIAGNOSTIK HOLISTIK

    ) )PEK PE-N) Keluhan utama : ,atuk 7erdarah

    Kekha5atiran : Pasien kha5atir keluhan yang dirasakan akan semakin 7erat

    @ara.an : Pasien 7erhara. agar keluhannya segera hilang dan da.at

    7erakti&itas kem7ali

    , )PEK KINI

    "iagnosa Ker4a : Tuberculosis.aru

    "iagnosa /iAi : Malnutrisi

    % )PEK -EIK INTE-N) *sia .asien + tahun rentan dengan .ergaulan 7e7as

    Pasien memiliki ke7iasaan mengonsumsi rokok dalam 4umlah 7esar 86'+

    7atang>hari9 dan sulit untuk mengurangi ke7iasaan merokok

    Ke7iasaan makan yang tidak 7aik makan sering terlam7at makan dan le7ih

    suka makan 4a4anan diluar rumah

    Pasien sering tidur larut malam 87egadang9

    " )PEK PIKI) KE*)-/) ")N IN/K*N/)N

    Tingkat .engetahuan .asien dan keluarga yang rendah tentang .enyakittu7er$ulosis

  • 8/11/2019 Status Ujian Kk Vicky

    8/20

    Pasien 7er.otensi menularkan .enyakit ke.ada anggota k