Download - Status Ujian Kk Vicky

8/11/2019 Status Ujian Kk Vicky

1/20

STATUS KEDOKT/ERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

STATUS PASIEN

Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Kelurahan Malaka Jaya

Nomor rekam medis : 3262 J

Pasien ke : 2

DATA ADMINISTRASI

Tanggal 23 MEI 20! "iisi oleh : #i$ky %hrystine No&elin NIM : 0 ' 0(2

Pasien Keterangan

Nama Faldy )nak

*mur + Tahun

)lamat Jalan ,unga -am.ai #III /g 6

No(! -T 03 -1 06 Kelurahan

Malaka Jaya

Jenis Kelamin aki'laki

)gama Islam

Pendidikan M)

Peker4aan Pela4ar

tatus Perka5inan ,elum menikah Memiliki + saudara

Kedatangan yang ke 2 Pasien datang ditemani

ayahTelah dio7ati se7elumnya ,elum

)lergi o7at Tidak

istem .em7ayaran ,PJ

Data pelayanan

)namnesis 8dilakukan se$ara autoanamnesis9

) Keluhan *tama


2/20

,atuk 7erdarah

, Keluhan Tam7ahan

"emam dan sakit tenggorokan

% -i5ayat Per4alanan Penyakit ekarangPasien datang dengan keluhan 7atuk 7erdarah se4ak .agi tadi Keluhan ini 7aru

.ertama kali dirasakan oleh .asien "arah yang keluar mun$ul 7er5arna merah sekitar

satu sendok ke$il ,atuk yang 7erdarah ini mun$ul disertai dengan dahak yang

7er5arna kehi4auan Karena kha5atir dengan 7atuknya .asien langsung di7a5a ke

.uskesmas e7elumnya .asien mengeluh demam dan sakit tenggorokan selama !

hari dan 7e7era.a minggu lalu .asien mengeluh 7atuk'7atuk Tan.a dio7ati

se7elumnya .asien langsung datang 7ero7at ke .uskesmas ditemani oleh orang

tuanya elain itu .asien 4uga mengeluh mudah lelah meriang keringat di malam

hari dan 7erat 7adan turun se$ara drastis e7elumnya 7erat 7adan .asien (6 Kg

setelah sakit tenggorokan dan 7atuk'7atuk 7erat 7adan turun men4adi !6 Kg

Pada saat .asien datang ke .uskesmas Malaka Jaya dan di ru4uk ke .uskesmas

Ke$amatan "uren a5it untuk dilakukan .emeriksaan dahak 8s.utum ,T)9 dan

.emeriksaan darah rutin setelah 7atuk 7erdarahnya hilang Pasien menyangkal .ernah

kontak dengan orang'orang yang memiliki ri5ayat 7atuk lama atau .asien T,

disekitar lingkungan .asien Pasien 7elum .ernah mengalami ini se7elumnya Pada

tahun 20 di keluarga salah seorang kakak .asien .ernah di diagnosa Tu7er$ulosis

.aru oleh dokter dan telah mengikuti .engo7atan T7 sam.ai dinyatakan sem7uh

setelah )yah .asien 7erusia (6 tahun .eker4aan seorang .engangguran dan saat ini

dalam keadaan sehat 7ertem.at tinggal sama dengan .asien i7u .asien 7erusia (3

tahun dan 7er.ro;esi se7agai guru MP dan saat ini dalam keadaan sehat

" -i5ayat Penyakit Keluarga

"i dalam keluarga .asien tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yangsama se.erti dengan .asien namun .ada tahun 20 salah seorang kakak .asien

.ernah di diagnosa T, .aru sem.at di ra5at di - dan telah mengikuti .engo7atan

sam.ai selesai dan sudah dinyatakan sem7uh aat ini ayah dan i7u .asien tidak

memiliki ri5ayat sakit a.a.un Pasien adalah anak ke < dari = 7ersaudara namun adik

.asien yang .aling ke$il meninggal .ada usia 2 tahun karena demam tinggi I7u

.asien memiliki keturunan .enyakit dia7etes mellitus


3/20

Keterangan : Pasien Pria Tinggal serumah

Perem.uan Meninggal

E -i5ayat Penyakit "ahulu

Keluhan ini 7aru .ertama kali dirasakan oleh .asien e7elumnya .asien tidak

memiliki ri5ayat sakit 7erat selama ini .asien hanya 7atuk 7erdahak yang 7erulang

tan.a disertai .enurunan 7adan yang drastis Pasien 4uga 7elum .ernah dira5at di

rumah sakit dan tidak .ernah mengalami trauma atau $edera yang 7erat

F -i5ayat Perilaku dan Ke7iasaan Pri7adi

Pasien kurang menyukai makan makanan rumahan dan senang mengkonsumsi

makanan yang asin Pasien memiliki ke7iasaan sering terlam7at makan 8makan tidak

te.at 5aktu9 dan 4a4an disekolah Pasien 4uga suka tidur larut malam 87egadang9

Pasien olahraga ;utsal se4ak dulu sam.ai sekarang sekitar '2 kali seminggu -i5ayat

merokok kurang le7ih se4ak dua tahun yang lalu dan da.at mengha7iskan 6'+

7atang>hari 4arang minum ko.i dan tidak mengonsumsi alkohol Pasien 4uga tidak

.ernah mengkonsumsi o7at'o7at terlarang mau.un narko7a suntik Pasien mengaku

akhir'akhir ini tidak ada .ikiran'.ikiran yang terasa 7erat

/ -i5ayat osial Ekonomi

Pasien tinggal dengan 7ersama dengan ayah i7u dan ! orang saudaranya Peker4aan

i7u adalah seorang guru MP dan ayah seorang .engangguran "ulu ayah 7erker4a

se7agai .edagang kain meteran teta.i karena keha7isan modal 4adi 7erhenti

7erdagang ehari'hari .asien .ergi ke sekolah dengan mem7a5a kendaraan roda dua


4/20

milik .ri7adi Pasien menda.at uang 4a4an se7anyak (000 ru.iah>hari dan saat ini

.asien mengaku tidak memiliki ta7ungan karena uang 4a4annya selalu ha7is

Penda.atan utama keluarga .asien 7erasal dari i7unya yang 7eker4a se7agai guru

dengan ga4i


5/20

Keadaan *mum : Tam.ak sakit ringan

Tinggi 7adan : 8T,29 B !2>8' sklera ikterik '>' re;le? $ahaya langsung

G>G re;le? $ahaya tidak langsung G>G ukuran .u.il 3 mm>3 mm

isokor lensa 4ernih G>G

Telinga: iang telinga la.ang> la.ang tidak ada serumen sekret '>'

@idung : Tidak ada de;ormitas $a&um nasi la.ang> la.ang konka eutro;i tidak

hi.eremis sekret '>' krusta '>'

Tenggorokan : *&ula ditengah arkus ;aring simetris arkus ;aring hi.eremis

tonsil hi.eremis T'T

/igi dan mulut: 7i7ir tidak sianosis lidah ditengah gusi tidak tam.ak hi.eremis ral

higienis kesan $uku.

eher : J#P ( 2 $m trakea ditengah kelen4ar tiroid dalam 7atas normal

K/, : u.rasternal : '>'

%olli anterior : '>'

%olli .osterior : '>'

Paru

Ins.eksi : /erakan dinding dada simetris

Pal.asi : #okal ;remitus tera7a simetris lemah

Perkusi : Paru kiri dan kanan redu.>redu.

)uskultasi : #esikuler kanan dan kiri -h G>G 1h '>'


6/20

Jantung

Ins.eksi : Iktus kordis terlihat

Pal.asi : Iktus kordis tera7a 2 4ari di7a5ah areola mamae sinistra

Perkusi : ,atas Paru hati: I% 6 garis mid kla&ikula de?tra

,atas Paru am7ung: I% < garis a?ilaris anterior sinistra

,atas Jantung kanan: I% ! garis .arasternal sinistra ,atas Jantung kiri: I% ( garis mid$la&i$ula sinistra

Kesan : Tidak ada .em7esaran 4antung

)uskultasi : B2 reguler gallo. 8'9 murmur 8'9

)7domen

Ins.eksi : tam.ak datar um7ilikus tidak menon4ol distensi &ena 8'9 gerakan

hi.er.eristaltik 8'9 4e4as 8'9 kelainan kulit 8'9 7a4i 8'9

)uskultasi : ,ising usus 8G9 normal (?>menit

Perkusi : Tim.ani diseluruh la.ang a7domen

Pal.asi : @e.ar lim.a tidak tera7a mem7esar nyeri tekan e.igastirum 8G9de;en$e mus$ular 8'9 7alotement '>'

Ekstremitas :

)tas : )kral hangat $a.ilarry re;ill time C 2 detik edema 8'9

,a5ah : )kral hangat $a.ilarry re;ill time C 2 detik edema 8'9

Tulang 7elakang : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Neurologi : Tidak ada kelainanPemeriksaan re;leks :

' -e;leks ;isiologis: GG>GG

' -e;leks .atologis : '>'

' -angsan Meningen : '>'

' Kekuatan motorik : ((((( (((((

((((( (((((

)nus dan rektum : Tidak dilakukan .emeriksaan

/enitalia : Tidak dilakukan .emeriksaan

tatus okalis : '

% Pemeriksaan Penun4ang 8yang dian4urkan9

o a7oratorium darah rutin

o ,T) s.utum

o -ontgen

" Tatalaksana a5al

o Non medikamentosa 8KIE9' Istirahat $uku. dan tidak tidur larut malam


7/20

' Makan makanan yang 7eragam dan 7ergiAi usahakan tidak 4a4an

sem7arangan di sekolah

' Makan teratur tiga kali sehari dan di selingi dengan sna$k .agi dan

sna$k sore

' Men4aga etika ketika 7atuk dan 7ersin dengan menutu. mulut dengan

menggunakan tangan atau siku gunakan masker ketika keluar tumah

' @indari kontak dengan .asien T7 tidak 7ertukar sendok 8alat makan9

saat makan dan rokok ketika sedang 7ersama teman'teman

' %u$i 7ersih tangan ketika ha7is 7atuk dan 7ersihkan .eralatan

masak>makan dengan menggunakan sa7un dan air 7ersih

o Medikamentosa

' /liserin guai;enesin (00mg No > 3?

' #itamin K No H > 3?' #itamin % No # > ?

' )m7ro?ol No H# > 3?

' )mo?$i$ilyn (00mg No H# > 3?

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

DIAGNOSTIK HOLISTIK

) )PEK PE-N) Keluhan utama : ,atuk 7erdarah

Kekha5atiran : Pasien kha5atir keluhan yang dirasakan akan semakin 7erat

@ara.an : Pasien 7erhara. agar keluhannya segera hilang dan da.at

7erakti&itas kem7ali

, )PEK KINI

"iagnosa Ker4a : Tuberculosis.aru

"iagnosa /iAi : Malnutrisi

% )PEK -EIK INTE-N) *sia .asien + tahun rentan dengan .ergaulan 7e7as

Pasien memiliki ke7iasaan mengonsumsi rokok dalam 4umlah 7esar 86'+

7atang>hari9 dan sulit untuk mengurangi ke7iasaan merokok

Ke7iasaan makan yang tidak 7aik makan sering terlam7at makan dan le7ih

suka makan 4a4anan diluar rumah

Pasien sering tidur larut malam 87egadang9

" )PEK PIKI) KE*)-/) ")N IN/K*N/)N

Tingkat .engetahuan .asien dan keluarga yang rendah tentang .enyakittu7er$ulosis


8/20

Pasien 7er.otensi menularkan .enyakit ke.ada anggota keluarga dirumah

terutama .ada saat 7atuk atau 7ersin

Kakak .asien .ernah di diagnosa tu7er$ulosis .aru .ada tahun 20 dan telah

dinyatakan sem7uh

Keadaan kamar .asien tidak ada &entilasi tidur 7ersama dengan adik dan kakak

.asien kamar 7erantakan dan suhu udara yang lem7a7

E "E-)J)T F*N/IN)

"era4at satu : .asien tidak memiliki keter7atasan 7erakti&itas dan masih da.at

melakukan .eker4aan sendiri

RENANA PENATALAKSANAAN PASIEN

No Kegiatan -en$ana inter&ensi asaran 1aktu asaran yang dihara.kan

)s.ek Personal Ealua$& 0

'Keluhan kekha5atiran

dan hara.an .asien

E1u'a$& 0

Mem7erikan in;ormasi

mengenai .enyakit yang

dialami .asien .enye7a7

ge4ala klinis .engo7atan

.rognosis serta

.en$egahannya agar tidak

menularkan ke orang lain

Menyakinkan .asien

7ah5a .enyakitnya da.at

disem7uhkan dan mem7eri

semangat agar .asien

mengikuti .engo7atan

dengan 7aik dan sam.ai

tuntas

Pasien

dan

Keluarga

Pasien

!0

menit

' Keluhan dan

kekha5atiran

keluarga .asien da.at

7erkurang

' Pasien keluarga

da.at mengertitentang .enyakit

.en$egahan agar

tidak menularkan

dan mau mengikuti

.engo7atan

' Pasien dan keluarga

tidak men4auh dan

mau mem7erikan

semangat dan turut

serta memantau

.asien untuk minum

o7at

2 )s.ek Klinis

Tu7er$ulosis

Ealua$& 0

' Pemeriksaan tanda &italdan ;isik umum

Pasien (0

menit

' Pasien tahu akan

.enyakitnya dan7ersedia untuk


9/20

.aru ' @asil darah @2T:

Normal

' @asil ,T) >P> : G>G>G

Teap&

Medikamentosa :

)T 87at )nti

Tu7er$ulosis9 ' F"%

8;i?ed dose

$om7ination9 ini :

2-@E B 3 ta7>hari

Non'Medikamentosa :

)4arkan .asien untuk

makan makanan yang

sehat dan 7ergiAi

seim7ang 8makan

lauk .auk yang

7eragam9 makan tiga

kali sehari dan

diselingi dengan

sna$k .agi dan sore

Makan makanan

dirumah karena le7ih

ter4amin

ke7ersihannya

Jangan 7iarkan 7ersin

atau 7atuk dengan

mulut tidak ditutu.

Istirahat $uku. dan

4angan tidur larut

malam

lahraga ringan tiga

mengikuti

.engo7atan dengan

teratur dan .atuh

men4alankan tera.i

' Pasien mau

men4alankann .ola

hidu. sehat

' Men4aga agar tidak

menularkan

.enyakitnya ke orang

lain

' Teta. semangat

men4alan kan

tera.inya meki.un

merasa tidaknyaman

dengan e;ek o7at

yang ditim7ulkan

' "a.at mengatasi rasa

tidak nyaman yang

ditim7ulkan oleh

o7at

' Mengam7il o7at

teratur minimal 3'!

hari se7elum o7atnyaha7is

' Konsultasi giAi untuk

mengem7alikan 7erat

7adan ideal


10/20

kali seminggu

E1u'a$&0

Mengin;ormasikan $ara

minum o7at dan

mem7eritahukan e;ek

yang mungkin di

tim7ulkan o7at se.erti

mual dan kesemutan

Makan le7ih sering

agar mengurangi rasa

tidak nyaman karena

o7at

Mengingatkan .asien

agar selalu kontrol ke

.uskesmas dan 4angan

sam.ai .utus o7at atau

minum o7at tidak

teratur untuk men$egah

ter4adinya resistensi

)T

Pentingnya men4aga

kesehatan tu7uh

dengan hindari asa.

rokok istirahat $uku.

olahraga teratur dan

makan makanan yang

7ergiAi

3 )s.ek -esiko

Internal

*sia .asien +

tahun rentan

E1u'a$& 0

Mem7eritahukan ke.ada

.asien untuk men4aga

.ergaulannya agar tidak

Pasien

dan

keluarga

.asien

hari

Pasien sadar akan 7ahaya

yang ditim7ulkan dari

.ergaulan 7e7as


11/20

akan .ergaulan

7e7as

Pasien memiliki

ke7iasaan

merokok 6'+

7atang>hari dan

sulit untuk

mengurangi

ke7iasaan

merokok

Memiliki

ke7iasaan sering

terlam7at makan

dan le7ih suka

makan > 4a4an

diluar

Pasien sering

tidur larut

malam

ter4erumus dalam

.ergaulan 7e7as dan

mem7eri tahu akan 7ahaya

yang ditim7ulkan dari

.ergaulan 7e7as

Mem7eritahukan ke.ada

.asien untuk memoti&asi

.asien untuk mau hidu.

le7ih sehat mem7eri tahu

7ahaya merokok sehingga

.asien mau 7erhentimerokok su.aya

.engo7atannya 7isa le7ih

e;ekti;

Mem7eri tahu .asien

makan te.at 5aktu dan

hindari 4a4an sem7arangan

karena ke7ersihannya yang

tidak ter4amin selain itu

makanan rumah 4auh leih

sehat dan 7ersih

Mem7eri tahu 7ah5a

istirahat yang $uku.

mem7antu mem.er7aiki

status imunitas seseorang

Pasien mau 7erhenti

merokok dan

Pasien da.at men4agaketeraturan .ola makan

Pasien mau tidur $uku.

dan tidak 7egadang

! )s.ek

.sikososial

keluarga dan

lingkungan

Tingkat

.engetahuan

E1u'a$&0

Mem7erikan in;ormasi

tentang Tu7er$ulosis .aru

Pasien

dan

keluarga

.asien

2 hari

Pasien dan keluarga

da.at mengerti mengenai


12/20

.asien dan

keluarga yang

rendah tentang

.enyakit

tu7er$ulosis

Pasien

7er.otensi

menularkan

.enyakit ke.ada

orang lain

Kakak .asien

.ernah di

diagnosa

tu7er$ulosis

.aru .ada tahun

20 dan telah

dinyatakan

sem7uh

Keadaan kamar

.asien tidak ada

&entilasi tidur

7ersama dengan

adik dan kakak

.asien kamar

7erantakan dan

suhu udara yang

lem7a7

;aktor resiko ter4adinya

.enyakit dan $ara

.en$egahannya dan

7eritahukan untuk $ara

.em7erian tera.i

Pasien men4aga saat 7atuk

dan 7ersin agar dro.let

yang dikeluarkan tidak

menularkan ke orang lain

tidak memin4amkan atau

7ergantian alat makan

dengan orang lain

Menga4arkan .asien $ara

mem7uang dahak yang

7aik 8dalam .ot>5ashta;el9

Kuman my$o7a$terium

tu7er$ulosis da.at hidu.

laten didalam tu7uh

dengan status imun yang

7aik dan in;eksinya da.at

menim7ulkan ge4ala ketika

status imunnya turun

Mem7eritahu 7ah5a udara

kamar yang lem7a7 dan

7erantakan meru.akan

tem.at yang 7aik untuk

kuman 7erkem7ang 7iak

sehingga .erlu di7uat

ki.as atau exhause fan

.enyakitnya dan keluarga

7ersedia untuk memantau

.asien selama

.engo7atan dan mem7eri

semangat .asien untuk

7ero7at

Menutu. mulut dengan

menggunakan kain untuk

mengurangi .enye7aran

dro.let gunakan masker

tidak menggunakan alat

makan 7ergantian saat

makan

Tidak 7uang dahak

sem7arangan

Pasien sadar 7ah5a

mungkin dirinya sudah

lama terin;eksi dari orang

disekitarnya

Men4aga ke7ersihan dan

kera.ihan kamarnya

memasangkan ki.as atau

exhause fansu.aya udara

dikamar tidak .enga. dan

lem7a7


13/20

untuk sirkulasi udara

mem7eritahu .entingnya

.en$ahayaan sinar

matahari da.at mem7antu

mem7unuh kuman

TINDAK LAN%UT DAN HASIL INTERVENSI

Tanggal Inter&ensi yang dilakukan diagnostik holistik dan ren$ana selan4utnya

Pertemuan ke

30 Mei 20!

aat kedatangan yang .ertama dilakukan 7e7era.a hal yaitu

Mengu$a.kan salam mem.erkenalkan diri dan men4alin hu7ungan yang

7aik dengan .asien

2 Men4elaskan tu4uan tindakan yang akan dilakukan dan mem.ersia.kan

alat yang akan di.ergunakan

3 Memastikan .asien telah mengerti tu4uan .rosedur .emeriksaan! Meminta .ersetu4uan .emeriksaan ke.ada .ihak .asien

( Melakukan anamnesis mulai dari identitas sam.ai ri5ayat .sikososial

ekonomi dan melakukan .emeriksaan ;isik

6 Mem7uat diagnostik holistik .ada .asien

Inter&ensi yang di7erikan:

Mem7eri semangat .asien untuk mela5an .enyakitnya

2 Mem7eri tahu .asien dan keluarga tentang .enyakitnya tu7er$ulosis

.aru

3 Mengedukasi agar .asien mengkonsumsi o7at se$ara teratur dan


14/20

Pertemuan ke 2

02 Juni 20!

4angan sam.ai .utus o7at

! Mem7eri tahu .asien agar segera 7erhenti merokok dan men4alankan

hidu. sehat

( Mem7eri tahu $ara>erika 7atuk yang 7aik dan tidak 7uang dahak

sem7arangan

6 Mengingatkan dan memonitor .asien untuk mengam7il o7at

hari


15/20

)s.ek .sikososial keluarga dan lingkungan: Tingkat .engetahuan .asien dan

keluarga rendah tentang .enyakitnya .asien 7er.otensi menularkan .enyakit

ke.ada anggota keluarga dirumah kakak .asien .ernah di diagnosa tu7er$ulosis

.aru .ada tahun 20 dan telah dinyatakan sem7uh keadaan kamar .asientidak ada &entilasi kamar ditem.ati oleh tiga orang 7erantakan dan suhu udara

yang lem7a7

Faktor .endukung terselesaikannya masalah kesehatan .asien:

Pasien mau melaksanakan gaya hidu. sehat makan yang teratur dan

7ergiAi seim7ang istirahat $uku. dan tidak tidur larut malam dan mau

melaksanakan an4uran dokter

Pasien 7ersedia datang segera .uskesmas 3'! hari se7elum o7atnya

ha7is Pasien dan keluarganya da.at dia4ak ker4a sama dalam menyelesaikan

masalah kesehatan .asien

Keluarga 7ersedia untuk mem7antu .engo7atan .asien 8memantau

.engo7atan .asien9

Faktor .engham7at terselesaikannya masalah .asien

Pasien sulit untuk sto. dari ke7iasaan merokok .asien

Kurangnya kesadaran .asien untuk hidu. sehat

-en$ana .enatalaksanaan .asien selan4utnya

Memonitor .engo7atan .asien

Mem7erikan .eren$anaan makan yang sesuai dengan ke7utuhan .asien

Mem7eri semangat .asien untuk terus semangat dalam .engo7atan ra5at

4alan

Mengingatkan .asien untuk melaksanakan gaya hidu. sehat 5alau.un

keluhan nya telah mem7aik

Mengingatkan keluarga .asien untuk selalu mendukung dan memoti&asi

.asien

Menge&aluasi inter&ensi yang telah di7erikan

Men$atat dan memantau .asien setia. kali .asien mengam7il o7at


16/20

Do'umenta$& Ke3&atan

Pla;on Kamar Tidur Pasien

-uang Tamu

"a.urKamar Mandi

Teras -umah

Kamar Tidur Pasien


17/20

-uang makan

Tangga menu4u

tem.at 4emuran


18/20

PERSETU%UAN I

!Do'te Penan33un3 %a4a5 Kl&n&'#

Tan1a Tan3an

NAMA LENGKAP0 D. D&na 6&(ayant&

TANGGAL 0 78 %un& *7),


19/20

STATUS U%IAN

KEDOKTERAN KELUARGA

TU2ERULOSIS PARU

DISUSUN OLEH0

V&9'y "y$t&ne N

)7:7-*

PEM2IM2ING0

1. D&na 6&(ayant&

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE )* MEI *7), ; ), %UNI *7),

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

%AKARTA


20/20

*7),