NEUROPATI DIABETIKUM STATUS UJIAN KK

30
1 STATUS KEDOKTERAN KELUARGA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA STATUS PASIEN Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Kecamatan Duren Sawit Nomor Rekam Medis : 12/13488 DATA ADMINISTRASI Tanggal 6 Agustus 2015 Diisi oleh :Stasya Zephora Lintuuran NIM: 1161050198 Pasien Keterangan Nama Ny. Muswaroh Umur 62 tahun Alamat Jalan Cipinang Muara I RT 02 RW 03, Jakarta Timur. Jenis Kelamin Wanita Agama Islam Pendidikan SMP Status Perkawinan Menikah Mempunyai 5 orang anak Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Alergi obat Tidak Sistem pembayaran BPJS Data pelayanan KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA PERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015 STASYA ZEPHORA LINTUURAN 1161050198

description

DOC

Transcript of NEUROPATI DIABETIKUM STATUS UJIAN KK

Page 1: NEUROPATI DIABETIKUM STATUS UJIAN KK

1

STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

STATUS PASIEN

Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

Nomor Rekam Medis : 12/13488

DATA ADMINISTRASI

Tanggal 6 Agustus 2015 Diisi oleh :Stasya Zephora Lintuuran NIM: 1161050198

Pasien Keterangan

Nama Ny. Muswaroh

Umur 62 tahun

Alamat Jalan Cipinang Muara I RT

02 RW 03, Jakarta Timur.

Jenis Kelamin Wanita

Agama Islam

Pendidikan SMP

Status Perkawinan Menikah Mempunyai 5 orang anak

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga

Alergi obat Tidak

Sistem pembayaran BPJS

Data pelayanan

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198

Page 2: NEUROPATI DIABETIKUM STATUS UJIAN KK

2

Anamnesis ( dilakukan secara auto anamnesis )

A. Keluhan Utama

Kesemutan pada kedua telapak kakinya

B. Keluhan Tambahan

Tenggorokan kering dan sering haus

C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan kesemutan pada kedua telapak kakinya sudah

sejak 7 hari yang lalu. Pasien merasakan keluhan awalnya hilang timbul ketika

bangun pada pagi hari, semakin hari semakin menetap rasa kesemutannya. Pasien

mengaku belum pernah berobat ke dokter sebelumnya dan belum juga diobati

keluhannya, hanya saja pasien berusaha memijat telapak kakinya sendiri untuk

mengurangi keluhannya, namun ternyata tidak memiliki pengaruh. Keadaan yang

memperparah keluhan disangkal. Selama pasien mengalami keluhan seperti ini,

demam disangkal, mual dan muntah disangkal. Belakangan ini, pasien juga mengaku

tenggorokannya kering dan sering haus. Dalam sehari dapat meminum kurang lebih

11 kali dalam sehari dan pasien juga mengeluhkan sering buang air kecil kurang lebih

6 sampai 7 kali dalam satu hari. Napsu makan yang meningkat disangkal. Berat badan

pasien saat ini adalah 60 kg. Keadaan berat badannya cenderung turun dan menetap,

tidak pernah naik.

D. Riwayat penyakit dahulu

Keluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien. Pasien juga mengaku saat

ini sedang menderita penyakit seperti kencing manis tidak terkontrol sejak kurang

lebih 1 tahun yang lalu.

E. Riwayat penyakit keluarga

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198

Page 3: NEUROPATI DIABETIKUM STATUS UJIAN KK

3

Di dalam anggota keluarga pasien, tidak ada yang mengalami keluhan yang

sama dengan pasien.

F. Riwayat perilaku dan kebiasaan pribadi dan lingkungan

Pasien mengaku ia memiliki kebiasaan suka makan kue-kue kering sejak kecil.

Sehari-hari pasien mengkonsumsi nasi dan lauk pauk hanyalah satu kali, tetapi lebih

sering untuk mengkonsumsi kue dan makanan ringan lainnya. Pasien termasuk jarang

minum air mineral, lebih sering meminum teh manis sehari-harinya. Pasien

mengatakan bahwa iatidak memiliki kebiasaan merokok.Pasien termasuk sering

berolahraga hamper setiap pagi jogging di wilayah BKT Jakarta Timur.

G. Riwayat sosial ekonomi

Pasien tinggal bersama suaminya dan 1 orang anak perempuannya yang paling

bungsu. Saat ini .pasien sedang tidak bekerja, begitupun suaminya. 4 orang anaknya

sudah tidak tinggal bersama pasien dan suami, karena sudah ada yang menikah dan

sedang bekerja.Anak pertamanya sudah menikah dan berpenghasilan dari pekerjaan

suaminya yang usaha properti. Anaknya yang kedua bekerja di sebuah showroom

mobil. Anaknya yang ketiga sudah menikah dan bekerja sebagai pedagang kerupuk.

Anaknya yang keempat bekerja sebagai karya wan swasta. Anaknya yang kelima

masih melanjutkan pendidikannya. Bulan September tahun ini, anaknya berencana

meleanjutkan sekolahnya di jenjang yang lebih tinggi yaitu Perguruan Tinggi Negeri

UNJ di daerah Jakarta Timur. Pasien sendiri adalah anak pertamadari 5 bersaudara

dan suaminya adalah anak kedua dari 4 bersaudara. Kebutuhan kehidupan pasien,

suami beserta anak bungsunya dicukupkan oleh empat orang anaknya yang sudah

berpenghasilan.

Pasien tinggal di sebuah rumah di daerah Cipinang Muara, Jakarta Timur.

Rumah pasien berada tidak jauh dari rumah orang tuanya, kurang lebih sekitar 4

rumah dari rumahnya. Rumah pasien berderet-deret bersebelahan dengan beberapa

kontrakan, lebar jalan pada depan kontrakan pasien tidak dapat dilewati oleh mobil,

tetapi bisa untuk motor dan pejalan kaki.  Rumahnyaberukuran kurang lebih 8 meter x

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198

Page 4: NEUROPATI DIABETIKUM STATUS UJIAN KK

4

12 meter. Dengan 1 ruang tamu, 3 kamar tidur, 1 dapur kecil, 1 toilet, dan teras

rumah. Ventilasi rumah pasien sudah cukup baik,terdapat 1 jendela besar pada depan

ruang tamu pasien, 1 jendela kecil pada masing-masing kamar tidurdan jendela di

dapur serta kamar mandi pasien. Pencahayaan matahari di rumah pasien baik.Tanpa

sinar lampu, pada siang hari masih dapat membaca .Langit-langit rumah pasien

terbuat dari triplek dan pada langit-langit dapurnya pun demikian. Lantai rumah

pasien adalah keramik, lantainya bersih , kuat, tidak licin dan mudah di bersihkan.

Dinding rumah pasien tegak, lurus dan kuat serta tidak lembab. Jarak septic tank lebih

dari 10 meter dari sumber air. Setiap hari pasien membuang sampah ke pembuangan

sampah yang berjarak20 meter dari rumah pasien. Kamar tidur pasien dengan

anaknya tidak terpisah. Pintu terbuat dari bahan kayu.Pasien mengatakan bahwa

pasien menggunakan air PAM untuk kebutuhan mandi, dan mencuci. Jamban di

rumah pasien adalah jamban jongkok, jamban tidak berbau, tidak kotor dan tidak

terdapat lalat atau binatang lainnya.

Penerimaan pasien selama 1 bulan adalah kurang lebih Rp Rp 2.000.000 ,

pasien mengaku menggunakannya untuk membayar listrik, air, memenuhi kebutuhan

sehari-hari, dan sisanya di tabung untuk sekolah anak dan bila ada keperluan

mendadak.  Sehari-hari untuk makan, pasien memasak nasi, sedangkan untuk lauk-

pauknyayaitu ikan ataupun ayam. Jarang sekali memakan sayur dan buah-buahan.

Untuk minum di rumah, pasien memiliki dispenser kecil , dengan air galon

aqua.Selama ini pasien sering malas minum obat diabetes dan hipertensinya, anaknya

pasien sering mengingatkan pasien bila pasien belum minum obat namun terkadang

pasien tidak menurut.Hubungan sosial pasien dengan keluarga harmonis dan baik,

pasien sangat memperhatikan suami dan anak-anaknya. Begitu juga hubungan pasien

dengan tetangga sekitar juga baik, dan harmonis.

GENOGRAM

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198

Page 5: NEUROPATI DIABETIKUM STATUS UJIAN KK

5

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Riwayat

Penyakit

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198

Page 6: NEUROPATI DIABETIKUM STATUS UJIAN KK

6

1. Abdullah 67 tahun Laki-laki Tidak Bekerja Sehat

2. Muswaroh 62 tahun Perempuan Ibu rumah

tangga

DM &

Hipertensi

3. Jamaludin 43 tahun Laki-laki Buruh Kasar Sehat

4. Aji Rohmat 40 tahun Laki-laki Karyawan

Showroom

Mobil

Sehat

5. Sumiati 35 tahun Wanita Ibu Rumah

Tangga

Sehat

6. Siti 33 tahun Wanita Ibu Rumah

Tangga

Sehat

7. Sarah 18 tahun Wanita Pelajar Sehat

PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi

Kesadaran : kompos mentis

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Tinggi badan : 149 cm

Berat badan : 50 kg

IMT : BB/(TB)2 = 50 / (1,49)2 = 22,5

Status gizi : Normal

Kriteria :

Kurang : < 18,5

Normal : 18,5-22,9

Lebih : > 23

Pra obes : 23-24,9

Obese Kelas I : 25-29,9

Obese Kelas II: >30

Tanda vital

o Tekanan darah : 120/90 mmhg

o Nadi : 82x/menit

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198

Page 7: NEUROPATI DIABETIKUM STATUS UJIAN KK

7

o Pernapasan : 21x/menit

o Suhu : 36.80c

B. Status Generalis

Kepala :Normochepali, rambut hitam , distribusi merata,

rambut kuat dan tidak rapuh

Mata :Sklera ikterik (-/-) , konjungtiva anemis (-/-) , refleks

cahayalangsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung

(+/+), ukuran pupil 3mm/3mm ,isokor, lensa jernih

(+/+), kornea jernih, iris utuh, bentuk mata normal

( tidak ada strabismus, tidak ada kelainan kelopak

mata, alis mata dan bulu mata )

Visus: 6/6 OS/OD

Telinga :Liang telinga lapang/lapang, serumen (-/-), sekret (-/-),

tidak terdapat merah, bengkak dan nyeri tekan pada

kedua telinga

Hidung :Tidak terdapat deformitas, cavum nasi lapang, sekret

(-/-),mukosa hidung merah muda

Tenggorokan :Mukosa faring merah muda, uvula di tengah, arkus

faring simetris, Tonsil T1, warna merah muda, tidak di temukan adanya ulkus,

membran, pelebaran pembuluh darah dan tumor.

Gigi dan mulut :Bibir tidak sumbing, tidaktidak terdapat karies dan

maloklusi pada gigi, warna gigi kuning, gusi tidak

membengkak dan tidak tampak hiperemis, lidah di

tengah, tidak terdapat lesi pada rongga mulut dan

sekitarnya.

Leher :JVP 5 -2 cm, trakea di tengah, kelenjar tiroid

dalam batas normal.

KGB : Preauricular (-/-)

Auricular posterior (-/-)

Oksipital (-/-)

Tonsilar (-/-)

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198

Page 8: NEUROPATI DIABETIKUM STATUS UJIAN KK

8

Submandibular (-/-)

Submental (-/-)

Servical superficial (-/-)

Servical posterior (-/-)

Servical profunda (-/-)

Supraclavicular (-/-)

Paru

Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris, tidak terdapat deviasi,

tidak terdapat retraksi sela iga

Palpasi : vokal fremitus teraba simetris

Perkusi :paru kiri-kanan (sonor/sonor)

batas paru-hati ICS 6 linea midclavicula dextra

batas paru-lambung ICS 7 linea axilaris anterior

sinistra

Tidak terdapat peranjakan paru

Auskultasi :Vesikuler kanan dan kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi :Iktus kordis tidak terlihat, tidak terlihat bendungan vena pada

dinding dada

Palpasi : Iktus kordis teraba 2 jari di bawah areola mammae sinistra

Perkusi : Batas jantung Kanan ICS 5 linea midsternalis

Batas jantung kiri ICS 6 linea midclavicula sinistra

Auskultasi : S1>S2 pada katup mitral dan tricuspid

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198

Page 9: NEUROPATI DIABETIKUM STATUS UJIAN KK

9

S2>S1 pada katup aorta dan pulmonal

Tidak terdapat bunyi jantung lain di luar bunyi jantung 1 dan 2

Abdomen

Inspeksi :Tampak datar, umbilicus tidak menonjol, vena melebar (-), perubahan

warna kulit (-), massa (-), Striae (-), sikatriks (-), selulit (-).

Auskultasi :Bising usus (+), normal 4x/menit

Perkusi :Timpani di seluruh lapang abdomen

Palpasi :Hepar, limpa, tidak teraba membesar. Nyeri tekan dan nyeri tekan

lepas(-). Defence muscular (-)

Urologi

Inspeksi : Suprapubik tampak datar

Palpasi : Nyeri tekan suprapubik (-)

Perkusi : Pekak, nyeri ketuk suprapubik (-), nyeri ketuk CVA (-/-)

Ekstremitas

Atas :Akral Hangat, capilary refill time < 2 detik, edema (-), jejas dan

kelainan bentuk (-), ulkus (-)

Bawah :Akral Hangat, capilary refill time < 2 detik, edema (-), jejas dan

kelainan bentuk (-), ulkus (-)

Tulang belakang : tidak terdapat kelainan

Pemeriksaan Neurologi : tidak ada kelainan

Refleks fisiologis ++/++

Refleks patologis -/-

Rangsang meningen -/-

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198

Page 10: NEUROPATI DIABETIKUM STATUS UJIAN KK

10

Saraf kranial dan sensorik dalam batas normal

Kekuatan motorik

55555 55555

55555 55555

Anus , Rektum dan Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan ( karena tidak ada

indikasi )

C. Pemeriksaan penunjang

KIMIA DARAH

Gula Darah Puasa : 196 mg/dl (70 – 110 mg/dl)

Gula Darah 2 jam PP : 363 mg/dl (<140 mg/dl)

As. Urat : 3.0mg/dl (N: 2.6 – 6.0 mg/dl)

Kolesterol Total : 250 mg/dl (N: <200 mg/dl)

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

Diagnosis Holistik

A. ASPEK PERSONAL

Keluhan utama : kesemutan pada kedua telapak kakinya

Kekhawatiran : pasien khawatir sakit yang di derita semakin parah

Harapan :pasien berharap keluhannya hilang dan dapat

beraktivitas kembali seperti normal

B. ASPEK KLINIS

Diagnosa kerja : Neuropati Diabetikum

Diagnosa banding : Miopati

Status gizi : Normal

Terapi :

Metformin tablet 500 mg 2x sehari 60 tablet

Aspilet 80 mg 3 x 1 hari 10 tablet

Simvastatin 20 mg 2 x 1 hari 10 tablet

Vitamin B Complex 3x1 hari 10 tablet

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198

Page 11: NEUROPATI DIABETIKUM STATUS UJIAN KK

11

C. ASPEK RESIKO INTERNAL

Pasien menyukai makan kue kering

Pasien menyukai minum-minuman manis

Kebiasaan makan sehari satu kali dalam 1 hari

Jika pasien merasa tubuhnya lebih enakan, pasien berhenti minum obat,

dikarenakan kekhawatiran pasien akan mengkonsumsi obat yang berlebihan dan

ketidaknyamanan pada perut setelah minum metformin

D. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA

Kepedulian pasien yang rendah terhadap kesehatannya, dilihat dari ketidaktaatan

makan, minum dan meminum obat

Hubungan pasien dengan keluarga baik , begitu juga dengan tetangga sekitar

tempat tinggal pasien

E. DERAJAT FUNGSIONAL

Derajat satu: Pasien tidak memiliki keterbatasan beraktivitas dan masih dapat

melakukan pekerjaan sendiri

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

No Kegiatan Rencana Intervensi Sasaran Waktu Sasaran yang

diharapkan

1. Aspek

Personal

Evaluasi:

Keluhan, kekhawatiran,

dan harapan pasien

Pasien

dan

keluargan

ya

30

menit

- Keluhan dan

kehawatiran

keluarga dan

pasien

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198

Page 12: NEUROPATI DIABETIKUM STATUS UJIAN KK

12

Edukasi:

- Memberikan

informasi mengenai

penyakit yang

dialami oleh pasien,

penyebab , gejala

klinis, pengobatan,

prognosis serta

pencegahannya

- Meyakinkan pasien

bahwa penyakitnya

di berikan

pengobatan dan

memberi edukasi

untuk mengubah

pola makan dan

minuman serta

meminum obat

secara teratur.

berkurang

- Pasien dan

keluarga

memahami dan

mengerti

tentang

penyakit, gejala,

pencegahan dan

pengobatan atas

penyakit yang

dialami oleh

pasien

2 Aspek

klinis

NIDDM

Evaluasi:

Anamnesis, Pemeriksaan

tanda vital dan fisik umum

Terapi:

Metformin 500 mg

2x1 hari 60 tablet

Aspilet 80 mg 3x1

hari 10 tablet

Simvastatin 20 mg

2 x 1 hari 10 tablet

Vit B Complex 3x1

hari 10 tablet

Pasien 3 hari - Pasien dapat

sadar betul

mengenai

penyakit serta

faktor resikonya

dan mau

berusaha untuk

mengatur pola

makan dan

minum yang

benar serta

minum obat

secara teratur

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198

Page 13: NEUROPATI DIABETIKUM STATUS UJIAN KK

13

dan benar-benar

menjalankan

terapinya

dengan baik

- Keluhan pasien

dapat berkurang

3. Aspek

Resiko

Internal

Edukasi:

- Memberitahukan

kepada pasien

untuk mengurangi

makan makanan

dan minumanmanis

- Memberitahukan

kepada pasien

untuk minum obat

dan kontrol ke

dokter secara

teratur

- Memberitahukan

kepada pasien

resiko-resiko

penyakit yang dapat

timbul jika pasien

tidak merubah

kebiasaannya

- Memberitahukan

kepada pasien

untuk terbuka

terhadap keluarga

- Memberitahuan

dan memotivasi

kepada pasien

Pasien 3 hari - Pasien memiliki

kesadaran untuk

memperbaiki

gaya hidup dan

pola makan

pasien

- Pasien memiliki

kesadaran untuk

minum obat

sesuai ketetuan

yang sudah di

anjurkan oleh

dokter

- Pasien dapat

mengubah pola

makan yang

benar.

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198

Page 14: NEUROPATI DIABETIKUM STATUS UJIAN KK

14

untuk mau hidup

lebih sehat, makan

makanan yang lebih

bergizi

sepertimemperbany

ak buah dan sayur

dan berolahraga

ringian seperti jalan

pagi minimal 30

menit, minimal 3

kali seminggu

4. Aspek

psikososial,

keluarga,

dan

lingkungan

pasien

Edukasi:

Tetap menjalin

hubungan baik

dengan anggota

keluarga

Memberi tahu

keluarga untuk

selalu mendukung

dan mengingatkan

pasien untuk selalu

makan makanan

yang bergizi dan

minum obat secara

teratur serta rajin

untuk kontrol

kesehatannya ke

dokter

Pasien

dan

keluarga

pasien

3 hari Hubungan pasien

dengan keluarga tetap

terjalin baik dan

harmonis.

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198

Page 15: NEUROPATI DIABETIKUM STATUS UJIAN KK

15

Tanggal Intervensi yang di lakukan, diagnosis

holistik dan rencana selanjutnya

Pertemuan ke-1

Sabtu, 8Agustus 2015

Saat kedatangan yang pertama dilakukan

beberapa hal yaitu:

1. Mengucapkansalam,

memperkenalkan diri dan menjalin

hubungan yang baik dengan pasien

2. Melakukan anamnesis mulai dari

dientitas sampai riwayat psikososial

ekonomi dan melakukan

pemeriksaan fisik

3. Menjelaskan tujuan tindakan yang

akan dilakukan dan mempersiapkan

alat yang di gunakan

4. Memastikan pasien mengerti

prosedur pemeriksaan.

5. Meminta persetuuan pemeriksaan

kepada pihak pasien

6. Membuat diagnosis holistik kepada

pasien

7. Menyusun penatalaksanaan

masalah yang dialami pasien dan

keluarga

Intervensi yang di berikan

1. Memberitahu pasien tentang

penyakit, faktor resiko dan

pencegahan

2. Memberikan motivasi kepada

pasien

3. Memberitahukan kepada pasien

bahwa obat harus di minum secara

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198

Page 16: NEUROPATI DIABETIKUM STATUS UJIAN KK

16

teratur sesuai aturan yang

dianjurkan

4. Mengedukasi gaya hidup pasien

Pertemuan ke -2

Sabtu, 15Agustus2015

Intervensi yang diberikan

1. Melakukan anamnesis untuk

mengevaluasi penyakit pasien

2. Memeriksa kembali keadaan fisik

pasien untuk mengevaluasi

penyakit pasien

3. Megevaluasi intervensi yang

diberikan sebelumnya

4. Mengingatkan untuk melanjutkan

terapi yang sudah di berikan.

5. Memantau terus pasien agar obat di

minum rutin sampai habis

Kesimpulan Penatalaksanaan pasien dalam binaan pertama

Diagnosis holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

Aspek personal :Kesemutan pada kedua telapak tangannya.

Pasien berharap keluhannya hilang

Aspek klinis :Neuropati Diabetikum

Status gizi :Normal

Aspek Resiko Internal :Pasien menyukai makan makanan kue kering dan

minum manis, kebiasaan makan tidak teratur, serta mengkonsumsi obat tidak

teratur.

Aspek Psikososial dan lingkungan :Hubungan pasien dengan keluarga baik ,

begitu juga dengan tetangga sekitar tempat tinggal pasien

Derajat fungsional: Derajat satu yaitu Pasien tidak memiliki ketrbatasan

beraktifitas dan masih dapat melakukan pekerjaan sendiri

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198

Page 17: NEUROPATI DIABETIKUM STATUS UJIAN KK

17

Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk menjaga pola hidupnya dengan baik

(mengurangi makan makanan dan minuman manis, berolahraga ringan teratur)

dan lebih rajin untuk kontrol kesehatannya ke dokter.

Pasien dan keluarga dapat diajak bekerja sama untuk menyelesaikan masalah

kesehatan pasien, suami pasien bersedia mengingatkan pasien minum obat dan

juga bersedia mengurangi makanan dan minuman manis, menggantikan dengan

air mineral dan makanan bergizi lainnya.

Pasien dalam keadaan ekonomi dan emosional yang cukup.

Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien

Pasien sulit mobilisasi untuk kontrol dan ikut penyuluhan ke puskesmas

Pasien suka sekali minum es teh manis dan kurang suka minum air putih biasa

Pasien kurang taat minum obat.

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

Memberikan dukungan dan nasihat yang positif serta hindari terjadinya

kecemasan

Memonitor keadaan umum dan tanda vital pasien

Memonitor gula darah, trigliserida, profil lipid, kolesterol total, ldl, dan ldl pasien

setiap 1 bulan

Mengedukasi pasien tentang penyakitnya untuk rajin kontrol ke dokter, patuh

minum obat, dan olahraga ringan yang teratur

Memonitor perkembangan penyakit pasien

Memberi informasi tentang terapi nutrisi medis pasien meliputi jumlah, jadwal,

dan jenis makanan yang perlu untuk gizi seimbang.

Skrinning terhadap keluarga pasien setiap satu bulan sekali.

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198

Page 18: NEUROPATI DIABETIKUM STATUS UJIAN KK

18

Home visit Sabtu, 8 Agustus 2015

Nama KU KT RPD RPK RKP Pemeriksaan fisik

Muswaroh Kaki

kese

muta

n

Tenggorok

an kering

dan sering

haus

Baru

pertama

kali

mengeluhk

an keluhan

seperti ini

Tidak ada

keluhan

yang

sama di

keluarga

pasien

Pasien sering

makan

makanan dan

minum

minuman

manis sejak

kecil.Pasien

juga

mengaku

dalam sehari

memiliki

kebiasaan

makan tidak

teratur.

TD: 110/80 mmhg

N : 79x/menit

RR: 20x/menit

S: 35.50c

Ekstremitas: Masih

kesemutan tapi

sudah mulai

berkurang

PEMERIKSAAN FISIK ( STATUS GENERALIS)

Kepala Dalam batas normal

Mata Dalam batas normal

Telinga Dalam batas normal

Hidung Dalam batas normal

Tenggorokan Dalam batas normal

Gigi dan mulut Dalam batas normal

Leher Dalam batas normal

KGB Dalam batas normal

Paru Dalam batas normal

Abdomen Dalam batas normal

Kulit Dalam batas normal

Ekstremitas Kesemutan

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198

Page 19: NEUROPATI DIABETIKUM STATUS UJIAN KK

19

SOSIAL

ASPEK Yang di

observasi

Baik Cukup Kurang Tidak

baik

Tidak

bisa

di

nilai

Keterangan

Sosial Hubungan

antar

keluarga

V Anggota keluarga

sering berkumpul

bersama-sama

Hubungan

dengan

tetangga

V Pasien dan anggota

keluarga memiliki

hubungan yang

baik dengan

tetangga

Spiritual Melakukan

ibadah

V Pasien sering sholat

bersama dengan

anggota keluarga

Pergi ke

tempat

ibadah

V Pasien sering

mengikuti

pengajian di daerah

setempat.

EKONOMI

Yang di observasi Ya Tidak Keterangan

Kepala keluarga bekerja V Kebutuhan keluarga

dicukupkan oleh 4 orang

anaknya yang sudah bekerja

Mempunyai kendaraan pribadi V Memiliki dua sepeda motor

Tinggal di rumah pribadi V

Pendapatan perbulan V Pendapatan perbulan hasil

gaji dari anak-anaknya

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198

Page 20: NEUROPATI DIABETIKUM STATUS UJIAN KK

20

Anak bisa sekolah V Anak pasien yang ke-5 tahun

ini masuk ke perguruan

tinggi.

Mempunyai alat elektronik

dirumah

V TV, rice cooker, dispenser,

radio, lampu, kipas angin.

Mempunyai alat komunikasi V Handphone.

EDUKASI

-Teratur minum obat

-Mengingatkan untuk melakukan pola makan dan gaya hidup sehat

-Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien untuk mengkonsumsi makanan yang

bergizi sesuai kebutuhan kalori pasien.

- Memberitahukan pasien untuk selalu berolahraga ringan minimal satu hari 30 menit

- Memberitahu pasien untuk lebih rajin konsultasi kesehatan kepada dokter dan ikut

penyuluhan-penyuluhan tentang penyakitnya.

- Memberitahu apa saja yang akan terjadi jika pasien tidak teratur minum obat dan pola

hidupnya tidak berubah.

Home Visit Hari Sabtu, 15 Agustus 2015

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198

Page 21: NEUROPATI DIABETIKUM STATUS UJIAN KK

21

Nama KU KT RPD RPK RKP Pemeriksaan

fisik

Muswar

oh

Kesemutan

pada

kakinya

berkurang

disangk

al

Pertama

kali

mengalami

keluhan

seperti ini

Tidak

ada

keluhan

yang

sama di

keluarga

pasien

Pasien sering

makan

makanan dan

minum

minuman

manis sejak

kecil.Pasien

juga

mengaku

dalam sehari

memiliki

kebiasaan

makan tidak

teratur.

TD: 120/90

mmHg

N : 81x/menit

RR:

23x/menit

S: 36.30c

Ekstremitas:

Kesemutan

berkurang

PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS

Kepala Dalam batas normal

Mata Dalam batas normal

Telinga Dalam batas normal

Hidung Dalam batas normal

Tenggorokan Dalam batas normal

Gigi dan mulut Dalam batas normal

Leher Dalam batas normal

KGB Dalam batas normal

Paru Dalam batas normal

Abdomen Dalam batas normal

Kulit Dalam batas normal

Ekstremitas Kesemutan berkurang

EDUKASI

- Mengingatkan pasien untuk teratur minum obat

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198

Page 22: NEUROPATI DIABETIKUM STATUS UJIAN KK

22

- Mengingatkan untuk melakukan pola makan dan gaya hidup sehat

- Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien untuk mengkonsumsi makanan

yang bergizi sesuai kebutuhan kalori pasien.

- Memberitahukan pasien untuk selalu berolahraga ringan minimal satu hari 30 menit

- Memberitahu pasien untuk lebih rajin konsultasi kesehatan kepada dokter dan ikut

penyuluhan-penyuluhan tentang penyakitnya.

- Istirahat cukup

Kebutuhan Kalori Pasien

Untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan penyandang diabetes diantaranya

dengan memperhitungkan kebutuhan kalori basal yang besarnya 25-30 kalori/kgBB

ideal, ditambah atau dikurangi bergantung pada beberapa factor seperti: jenis kelamin,

umur, jenis aktivitas, berat badan, dll.

Perhitungan Berat Badan Ideal (BBI) dengan rumus Brocca yang dimodifikasi adalah

sbb:

Berat Badan Ideal = 90% x (TB dalam cm – 100) x 1 kg

Bagi pria dengan tinggi badan di bawah 10 cm dan wanita dibawah 150 cm,

rumus dimodifikasi menjadi:

BBI = (TB dalam cm – 100) x 1 kg;

BB Normal : BBI ± 10%

Kurus : < BBI – 10 %

Gemuk : > BBI + 10%

Faktor – factor yang menentukan kebutuhan kalori antara lain:

Jenis kelamin

o Kebutuhan kalori pada wanita lebih kecil daipada pria. Kebutuhan

kalori wanita sebesar 25 kal/kgBB dan untuk pria sebesar 30 kal/kgBB

Umur

o Untuk pasien usia diatas 40 tahun, kebutuhan kalori dikurangi 5%

untuk dekade antara 40 dan 59 tahun, dikurangi 10%, untuk decade

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198

Page 23: NEUROPATI DIABETIKUM STATUS UJIAN KK

23

antara 60 dan 69 tahun, dan untuk pasien diatas usia 70 tahun,

dikurangi 20%.

Aktivitas Fisik atau Pekerjaan

o Kebutuhan kalori dapat ditambah sesuai dengan intensitas aktivitas

fisik

o Penambahan sejmlah 10 % dari kebutuhan basal diberikan pada

keadaan istirahat, 20% pada pasien dengan aktivitas ringan, 30%

dengan aktivitas sedang, dan 50% pada aktivitas berat.

Berat Badan

o Bila kegemukan dikurangi sekitar 20-30% tergantung kepada tingkat

kegemukan

o Bila kurus ditambah sekitar 20-30% sesuai dengan kebutuhan untuk

meningkatkan BB

o Untuk tujuan penurunan berat badan jumlah kalori yang diberikan

paling sedikit 1000-1200 kkal perhari untuk wanita dan 1200-1600

kkal perhari untuk pria.

Makanan sejumlah kalori terhitung dengan komposisi tersebut di atas dibagi

dalam 3 porsi besar untuk makan pagi (20%), makan siang (30%), dan sore (25%),

serta 2-3 porsi makanan ringan (10-15%) diantaranya.

Kebutuhan kalori pasien:

TB: 149 cm

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198

Page 24: NEUROPATI DIABETIKUM STATUS UJIAN KK

24

BB: 50 kg

IMT: 22.5 (Normal)

BBI = (149 cm -100) x 1kg

= 49

Jenis Kelamin: wanita, kebutuhan kalori 25 kal/kgBB

= 25 x 49

= 1225 kal

Umur: 62 tahun (-10%)

= 10% x 1225 kal

= 122,5

=1225 – 122,5

=1102,5

Aktivitas: Ringan (+20%)

= 20% x 1102,5

= 220,5

= 1102,5 + 220,5

= 1323

PAGI

(264,6 kal)

SNACK

(132,3)

SIANG

(396,9 kal)

SNACK

(198,45 kal)

SORE

(330,75 kal)

Nasi 50 gr ( 87,5

kal)

Susu sapi 200

gr ( 110 kal)

Nasi 75 gr

( 131,25

Susu kental tawar

100 gr (110 kal)

Nasi tim 200 gr

(175 kal)

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198

Page 25: NEUROPATI DIABETIKUM STATUS UJIAN KK

25

kal)

Daging ayam 25

gr (47,5 kal)

Daging

sapi 50 gr

(95 kal)

Pepaya 100 gr (40

kal)

Telur ayam

kampung 30 gr

(47,5 kal)

Tempe 25 gr (40

kal)

Oncom 25

gr (40 kal)

Rambutan 75 gr

(40 kal)

Kacang Ijo 12,5

gr (40 kal)

Jeruk manis 50 gr

(20 kal)

Sawi 100

gr (50 kal)

Buncis 50 gr

(25 kal)

Bayem 50 gr (25

kal)

Pisang 75

gr (40 kal)

Semangka 150

gr (40 kal)

Minyak goreng 5

gr (45 kal)

Minyak

goreng 5 gr

(45 kal)

265 kal 110 kal 401,25 kal 190 kal 327,5 kal

Total kebutuhan kalori dalam 1 hari:

1293,75 kal

DOKUMENTASI KEGIATAN

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198

Page 26: NEUROPATI DIABETIKUM STATUS UJIAN KK

26

Kondisi luar rumah pasien

Ruang Tamu (depan)

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198

Page 27: NEUROPATI DIABETIKUM STATUS UJIAN KK

27

Ruang Dapur (belakang)

Kamar Mandi (belakang)

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198

Page 28: NEUROPATI DIABETIKUM STATUS UJIAN KK

28

Kamar Tidur Utama

Kamar Tidur Anak

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198

Page 29: NEUROPATI DIABETIKUM STATUS UJIAN KK

29

Kamar Tidur tamu Pemeriksaan Fisik Pasien

Foto bersama keluarga pasien

PERSETUJUAN

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198

Page 30: NEUROPATI DIABETIKUM STATUS UJIAN KK

30

Dokter Penanggung Jawab Klinik

Tanda Tangan

NAMA LENGKAP: dr. Clara Magdalena

Tanggal: 21 Agustus 2015

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198