Status Ujian Antara I

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 15 BULAN DENGAN INFEKSI CMV

KONGENITAL, DEVELOPMENTAL DELAY SEKTOR

BAHASA,DEVELOPMENTAL DELAY SEKTOR MOTORIK KASAR,

MIKROSEFAL, GIZI KURANG, DAN PERAWAKAN SANGAT PENDEK.

Oleh :

dr. Mutya Dyah Arumsari

Penguji :

dr. Hendriani Selina ,SpA(K),MARS

dr.Yetty Moevita Nency,SpA(K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNDIP

SMF KESEHATAN ANAK RS Dr. KARIADI

SEMARANG

2012

KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. AA

Umur / Tgl Lahir : 15 bulan / 11-04-2011

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl.Ngemplak RT:07, RW : 09, Kodia Semarang

Agama : Islam

No. CM : C361841/6993468

Tanggal Masuk : 9 Juli 2012

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ibu : Ny.Retno

Umur : 28 tahun

Pekerjaan : Buruh

Pendidikan : SD

Nama Ayah :Tn. Imam

Umur : 29 tahun

Pekerjaan : Buruh

Pendidikan : SMP

DATA DASAR

1. Anamnesis (Alloanamnesis)

Alloanamnesis dengan orang tua dan bude penderita dan catatan medis tanggal 21 Juli

2012 jam 14.00

Keluhan Utama : menjalani terapi gansiklovir

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 6 bulan yang lalu (usia 4 bulan), anak sering demam nglemeng tanpa sebab

yang jelas, demam dirasakan naik turun, demam timbul setiap saat tidak pada waktu

tertentu. Anak juga sering muntah , muntah setiap habis makan dan minum, dan terutama

bila batuk, isi muntahan seperti yang dimakan dan diminum, sehari bisa 4-5 kali, @ ½

gelas belimbing, mata cekung (-), ubun-ubun cekung (-), anak tampak rewel (-), lemas

dari biasanya (-), kemudian anak dibawa periksa ke bidan, karena tidak ada perbaikan

maka anak dibawa berobat ke poliklinik anak di RSDK .

Di poliklinik RSDK, anak dikatakan oleh dokter mengalami gizi kurang, dan ada

kecurigaan keterlambatan perkembangan dikarenakan anak belum dapat duduk pada usia

nya saat itu, dan kecurigaan adanya suatu infeksi, kemudian anak disarankan untuk

dilakukan cek laboratorium darah, urin, dan pemeriksaan TORCH dan dikonsulkan ke

poliklinik tumbuh kembang RSDK. Di poliklinik tumbuh kembang didapatkan adanya

keterlambatan dalam hal bahasa, sesuai dengan usia 11 bulan, dan motorik kasar sesuai

dengan usia 6.5 bulan.

1 bulan yang lalu, hasil dari pemeriksaan laboratorium menunjukkan anak terkena

infeksi sitomegalovirus (CMV), dan mendapat penjelasan mengenai pengobatannya yaitu

dengan gansiklovir dan diharuskan rawat inap selama pengobatan. Karena masalah

biaya, orangtua mengurus jamkesda dahulu baru kemudian datang kembali untuk rawat

inap.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat batuk lama (-), riwayat sering berkeringat saat malam hari (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga menderita sakit TB paru atau batuk lama disangkal.

Riwayat keluarga yang menderita gangguan keterlambatan (-).

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai buruh, ibu bekerja sebagai buruh jahit di konveksi. Menanggung

satu orang anak yang belum mandiri. Penghasilan sebulan Rp.500.000.. Biaya

pengobatan ditanggung JAMKESDA

Kesan status ekonomi kurang

Lingkungan

Anak tinggal bersama kedua orang tua dan seorang bude nya. Rumah mengontrak ,

dengan ukuran 8 x 12 m2 , bangunan semipermanen dengan dinding tembok, lantai

semen. Terdapat 2 kamar tidur, ventilasi cukup dengan jendela pada masing-masing

kamar. Sumber listrik PLN 900 watt, sumber air bersih PDAM. Septictank berjarak

2 m di belakang rumah. Pembuangan sampah ditempat sampah 50 m dari rumah.

Jarak dengan rumah tetangga 2meter.

Riwayat pemeliharaan prenatal dan postnatal:

Riwayat kehamilan ibu

Lahir dari ibu G1P1A0, 27 tahun, hamil 9 bulan. Saat hamil periksa ke bidan > 4

kali, diberi vitamin dan tablet tambah darah serta suntikan TT 2 kali. Tidak pernah

sakit saat hamil, tidak pernah mengalami perdarahan, tidak pernah demam saat

hamil atau menjelang persalinan, tidak pernah minum obat-obatan diluar yang

diberikan bidan (hanya minum vitamin dan tablet tambah darah), riwayat minum

jamu saat hamil disangkal.

Riwayat kelahiran

Lahir secara spontan ditolong bidan. BBL:2550 gram, PBL:46 cm, riwayat biru-

biru (-), kuning (-)

Postnatal anak periksa di bidan , anak dinyatakan sehat

Riwayat kelahiran

No Kehamilan dan Persalinan Tgl lahir/umur

1 ♂, laki-laki, aterm, spontan, bidan, di RB,

BBL:2550gr, PB: 46 cm

10 11-4-2011

Pohon Keluarga

Riwayat Imunisasi

BCG : 1x (1bulan). Scar BCG (+)

HB0 : umur 2 hari

DPT/HB : 3x (2 bulan, 3 bulan, 4 bulan)

Polio : 4x (1minggu, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan)

Campak : 1x (9 bulan)

Kesan: Imunisasi dasar lengkap, booster (-)

Riwayat Makan dan Minum anak

ASI diberikan sejak umur 0 bulan sampai 1 bulan, dengan alasan ASI ibu tidak

keluar lagi

Susu sapi/buatan:SGM I, sejak umur 1 bulan sampai umur 12 bulan, dilanjutkan

Dancow sejak umur 12 bulan sampai 15 bulan ,6-8 x/hr @80 cc + 2 sendok takar

susu.

Buah/sayuran:Pisang, pepaya,bayam,2 bulan sampai sekarang @ ½ mangkok

kadang tidak habis.

Makanan padat dan lauk:bubur susu promina sejak 4 bulan sampai 7 bulan ,2x ½

bungkus, kadang tidak habis, nasi tim sejak umur 7 bulan-sekarang 2-3 x/hr @ ½

mangkok sampai habis, lauk tahu, tempe dan kuah sayur, kadang-kadang diberi

ikan atau daging,

Kesan: ASI tidak ekslusif, penyapihan dini , kualitas dan kuantitas kurang

Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita:

Morbili : belum pernah Diare : belum pernah

Pertusis : belum pernah Disentri basiler : belum pernah

Varisela : belum pernah Disentri amuba : belum pernah

Difteri : belum pernah Demam tifoid : belum pernah

Malaria : belum pernah Kecacingan : belum pernah

Tetanus : belum pernah Operasi : belum pernah

Fraktur : belum pernah Faringitis/tonsilitis : belum pernah

Pneumonia : belum pernah Tuberkulosis : belum pernah

Bronkitis : belum pernah Alergi obat/makanan : belum pernah

Kejang :belum pernah

Hepatitis : belum pernah

Batuk (+) dan pilek (+), radang tenggorok (-) , muntah (+),

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak

Pertumbuhan :

- Berat badan lahir 2550 gram, panjang lahir 46 cm

- Berat badan 1 bulan lalu 7.4 kg, tinggi badan 71 cm

- Berat badan saat masuk RS 7.1 kg, tinggi badan 71 cm.

- Berat badan saat ini 7.5 kg, tinggi badan 71 cm.

- Lingkar kepala 43 cm (mikrosefal)

Kesan :Mikrosefal, perawakan sangat pendek , status gizi kurang. Arah garis

pertumbuhan berdasarkan berat badan 1 bulan yang lalu adalah growth faltering

Perkembangan :

- Tersenyum 2 bulan

- Miring 6 bulan

- Tengkurap 7 bulan

- Duduk belum bisa ( bisa bila dipegang )

- Gigi keluar 6 bulan

- Merangkak belum bisa

- Berdiri belum bisa

- Berjalan belum bisa

- Motorik kasar : miring usia 4 bulan; tengkurap usia 5 bulan; membalik badan

usia 8 bulan; mengangkat kepala usia 6 bulan; kepala tegak usia 7 bulan;

duduk sendiri tanpa dipegang belum bisa.

- Motorik halus : memegang benda usia 5 bulan; makan dengan tangan sendiri

usia 7 bulan; meraih benda usia 9 bulan.

- Bahasa : dapat mengucapkan satu kata spesifik “ma” memanggil ibunya,

belum dapat lebih dari satu kata

- Personal sosial : dapat menyatakan keinginan, dapat minum dengan

memegang cangkir

- Kesan: Delay di sektor bahasa dan motorik kasar. Bahasa sesuai anak usia 11

Vesikuler Belakangdepan

bulan, motorik kasar sesuai usia 6.5 bulan.

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu menggunakan tidak menggunakan KB

2. Pemeriksaan Fisik

Tanggal 21 Juli2012 jam 14.00 (Hari Perawayan ke-13)

Seorang anak laki-laki, umur 15 bulan, Berat Badan (BB): 7.5 Kg, Tinggi Badan (TB):

71 cm

a. Keadaan umum : Sadar, kurang aktif,

b. Tanda vital

Nadi : 110 x / menit, isi dan tegangan cukup

RR : 30 x / menit

Suhu : 36,8°C (axiler)

c. Status Internus

Kepala : Lingkar kepala 43 cm,mikrosefal, UUB datar

Rambut : Hitam, distribusi merata

Mata : conjungtiva palpebra anemis -, sklera ikterik -, pupilisokor

3mm/3mm, refl. cahaya+/+,refl.kornea +/+,edem palpebra +/+

Telinga : Discharge (-)

Hidung : Nafas cuping (-)

Mulut : Tidak sianosis, kering (-)

Tenggorok : T1-1, hiperemis (-), kripta melebar (-), detritus (-), faring hiperemis

(-).

Leher : pemb nnll (-)

Dada

Paru

- Inspeksi : Simetris statis dinamis, retraksi (-)

- Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

- Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru, dari ICS I- ICS V,

- Auskultasi : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan : Hantaran -/-,

ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

- Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak.

- Palpasi : Iktus kordis teraba di linea medioclavicularis sinistra SIC V, tidak

kuat angkat, tidak melebar.

- Perkusi : Batas kiri : SIC IV 2 cm medial linea medioclavicularis sinistra

Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra

Batas kanan : linea parasternalis dekstra

- Auskultasi:BJ I - II normal, gallop (-), bising (-).

Abdomen:

- Inspeksi : datar,supel, turgor kembali cepat

- Auskultasi : Bising usus (+) normal

- Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar

- Perkusi : Timpani,

Inguinal : pembesaran kelenjar limfe (-)

Genitalia : laki-laki, hiperemis (-), fimosis (-)

Ekstremitas : superior inferior

Sianosis – / – – / –

Akral dingin – / – – / –

Anemis – / – – / –

Capillary refill < 2 ”/< 2” < 2”/< 2”

3. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan darah

25/6/2012 09/7/2012 17/7/12 19/7/2012

Hemoglobin (>11 g%) 11,50 9.84 11.20

Hematokrit (36-44%) 34.8 31,5 36.5

MCH (23-31pg) 26.90 24,37 24.80

MCV (77-101 fl) 80.90 77.92 81.30

MCHC (29-36 g/dl) 33.20 31.27 30.60

Lekosit(6000-18000/ml) 5.140 7.700 8.810

Gambaran darah tepi Eritrosit : normositik, poikilositosis ringan

( pear shape cell, ovalosit )

Trombosit : jumlah menurun, bentuk besar

Leukosit : jumlah menurun, limfosit atipikal (+)

Hitung jenis E0/Ba0/Bt0/Sg54/L36/M10

Trombosit (150-400rb/ml) 137.000 304.700 189.000

Ureum (15-39 mg/dl) 39

Creatinin (0,60 – 1,30

mg/dl)

0.34

SGOT (15 – 37 U/L) 46 45

SGPT (30 – 65 U/L) 33 49

Imunologi

IgG anti Toxoplasmosis

(32.00 IU/ml)

7.30 (-)

IgM anti Toxoplasmosis

(1.00 IU/ml)

0.50 (-)

IgG anti CMV (1.10

IU/ml)

12.50 (+)

IgM anti CMV (1.00

IU/ml)

1.30 (+)

Pemeriksaan Urine Rutin

25 / 06 / 2012 13 / 07/ 2012

Warna kuning jernih kuning , jernih

BJ 1,020 1,010

PH 5,00 7,00

Protein Neg Neg

Reduksi Neg Neg

Urobilinogen Neg Neg

Bilirubin Neg Neg

Aseton Neg Neg

Nitrit Neg Neg

Sedimen : Epitel 2-3 LPK 0-2 LPK

Lekosit 1-2 LPB 0-1 LPB

Eritrosit 0-2 LPB 0-1 LPB

Sil.hyalin Neg/LPK Neg /LPK

Sil.granula kasar Neg /LPK Neg / LPK

Sil.granula halus Neg /LPK Neg /LPK

Sil.epitel Neg / LPK Neg / LPK

Sil.eritrosit Neg / LPK Neg / LPK

Sil.leukosit Neg / LPK Neg / LPK

Bakteri 78.6/ul Neg

Skoring TB :

Kontak : 0

Demam : 0

Batuk : 0

Gizi : 0

Pembesaran Nnll : 0

Pembengkakan sendi : 0

x foto thorax : 0

Mantoux test : tidak dilakukan

4. Hasil Konsul

Konsul bagian Mata (tgl.25-06-12): kesan : saat ini tidak ada tanda-tanda infeksi CMV

pada mata

Konsul bagian THT ( tgl.12-07-12 ): kesan : saat ini tidak ada fokal infeksi di bagian

THT, saran :bila KU baik, skrining pendengaran di CDC ( BERA dan OAE )

Konsul bagian Rehab medik (tgl.14-07-12) :

Kesan : Global developmental delay ( 2 sektor; bahasa dan motorik kasar )

Program : fisioterapi dan speech terapi

5. Pemeriksaan Antropometri

Anak laki-laki, 1 tahun 3 bulan, BB : 7.5 kg, TB : 71 cm, LK : 43 cm TB ibu: 138 cm,

TB Ayah 150 cm

WAZ : -2.94 SD BMI : -1.26 SD

HAZ : -3.25 SD BB ideal : 8.7 kg

WHZ : -1.77SD LK : -2 . 97 SD

Kesan : Gizi Kurang. Perawakan sangat pendek,Mikrosefal

Midparentral height : (TB ibu+13)+TB Ayah ± 8.5 = 142 – 159 cm

2

MASALAH AKTIF

1. Infeksi CMV kongenital

2. Developmental delay 2 sektor ( delay sektor motorik kasar dan bahasa )

3. Mikrosefal

4. Gizi kurang

5. Perawakan sangat pendek

MASALAH INAKTIF

Sosial ekonomi kurang

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

1. Infeksi CMV

DD. kongenital

didapat

2.Developmental Delay 2 sektor ( sektor bahasa dan motorik kasar )

3. Gizi kurang

4. Perawakan sangat pendek DD/ familial

Malnutrisi kronik

DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis utama : Infeksi CMV kongenital ( ICD 10: P.35.1)

Diagnosis komorbid : Developmental delay sektor bahasa ( ICD10: F.80.1) dan motorik kasar

(ICD10: F.82), mikrosefal (ICD10: Q.02), gizi kurang (ICD10: R.63.6.), perawakan sangat

pendek (ICD10: R.62.52).

Diagnosis komplikasi: -

Diagnosis gizi : Gizi kurang (ICD 10.R.63.6)

Diagnosis Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

Diagnosis Pertumbuhan : cross-sectional : berat badan kurang, perawakan sangat pendek

(ICD 10.R.62.52), kurus, mikrosefal (ICD10: Q.02); longitudinal : growth faltering ( T1)

Diagnosis Perkembangan :Delay sektor bahasa (ICD10: F.80.1) dan motorik kasar(ICD10:

F.82)

Diagnosis Sosial ekonomi: Sosial ekonomi kurang

RENCANA PENGELOLAAN

A. Rencana Pengobatan dan Diet

- Infus D5½NS % 240/10/10 tetes/menit mikro

- Inj gansiklovir 2 x 50 mg selama 42 hari

- Diet :

Cairan ( cc ) Kalori ( kkal) Protein ( gr )

Kebutuhan 24 jam 750 710 8.5

2A ½ N infusion 240 40.8 -

3 x lunak lauk saring 150 750 8.5

5 x 120 cc susu

SGM II

600

Total 990 790.8 8.5

AKG 132% 111.3% 100%

B. Saran/Rencana Pemeriksaan

- Skrining TORCH pada ibu

- Stimulasi dan fisioterapi untuk keterlambatan sektor motorik kasar, dan speech terapi

untuk keterlambatan sektor bahasa

- Bone Age untuk mengetahui etiologi perawakan pendek

- CT-Scan kepala untuk mikrosefal

- BERA dan OAE

- Skrining hipotiroid ( T3,T4,TSH )

C. Rencana Pemantauan

- Pemantauan keadaan umum, tanda vital,

- Pemantauan efek samping obat gansiklovir

- Pemantauan fungsi hati tiap bulan

- Pemantauan respon dan efek samping terapi

- Pemantauan evaluasi perkembangan tiap bulan

- Pemantauan akseptabilitas diet, pantau BB, TB

- Pemantauan LK tiap bulan

D. Rencana Edukasi

- Menjelaskan kepada orangtua tentang perjalanan penyakit infeksi CMV.

- Memotivasi dan memberikan pengertian pentingnya pengobatan CMV dalam jangka

lama

- Memberikan pengertian perlunya skrining TORCH terhadap ibu, dan saudara

kandung

- Memberikan support mental kepada keluarga penderita

- Menjelaskan kepada orang tua tentang lingkar kepala yang kecil merupakan salah satu

akibat dari CMV kongenital

- Menjelaskan kepada orangtua perlunya stimulasi untuk perkembangan

- Menjelaskan kepada orang tua pasien bahwa sangat penting untuk memenuhi

kebutuhan gizi pada anak untuk mencapai pertumbuhan dan perkembangan yang

optimal.

- Salah satu cara untuk memantau tumbuh kembang anak adalah dengan memantauan

BB dan TB anak, dan lebih baik jika anak rutin dibawa ke posyandu/ puskesmas, dan

sarana kesehatan lain.

- Memotivasi orang tua pasien secara tekun memberi makan pada anak dengan

makanan yang bergizi dan bervariasi.

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia

Quo ad sanam : dubia

Quo ad fungsionam : dubia

PEMBAHASAN

Infeksi CMV congenital merupakan infeksi virus CMV yang terjadi selama

kehamilan, dimana terjadi penularan dari ibu yang terinfeksi ke janin. CMV merupakan virus

DNA yang termasuk genus virus herpas/Herpetoviridae yang menyerang manusia dan

mamalialainnya scara spesifik. Infeksi CMV dijumpai secara endemic dan dapat timbul

kapan sajatanpa dipengaruhi oleh perubahan musim. Penyebaran infeksi CMV dapat terjadi

secara horizontal dan vertical. Penyebaran secara vertical adalah penyebaran infeksi CMV

dari ibu yang sedang hamil terhadap janin yang dikandungnya. Penyebaran horizontal melalui

kontak erat melalui air liur dan urin dengan penderita, melalui tranfusi darah atau

transplantasi dan lewat hubungan seksual. Infeksi congenital yaitu infeksi yang terjadi karena

penularan virus dari ibu yang menderita CMV terhadap janin yang dikandungnya melalui

plasenta ( transplasenta). Infeksi CMV pada ibu hamil meliputi infeksi primer, reaktivasi dari

infeksi laten, dan reinfeksi.

Resiko infeksi CMV padakehamilan adalah :

1. penularan dari ibu ke janin bila terinfeksi selam kehamilan sebesar 40%

2. janin yang terinfeksi dan lahir dengan gejala sebesar 10-15%

3. sekitar 90% bayi baru lahir disertai gejala baik ringan maupun berat menimbulkan

sekuele sedang tanpa gejala 5-15%

Media transmisi Rata-rata tingkat infeksi

Transplasental

primer

rekurens

Perinatal

ASI

Secret servikal

Postnatal

50%

0,5-2%

25-50%

10%

Perawatan anak

Intrafamilial

Seksual

Oral

Genital

Nosokomial

Tranfusi

Petugas rumah sakit

10-70%

50%

Tidak ada data

Tidak ada data

2-10%(tranfusi dg darah yang belum

diskrining)

<1%

Sumber : Robert F.2

Manifestasi klinis

Gejala klinis pada infeksi CMV congenital dapat berupa hepatomegali dengan ukuran

dapat mencapai 4-7 cm di bawah arkus kosta kanan, permukaan rata dan tidak nyeri tekan.

Hepatomegali dapat ditemukan sampai bayi berusia 2 bulan tetapi dapat juga ditemukan

sampai usia 12 tahun. Splenomegali juga sering ditemukan pada bayi dengan infeksi CMV

congenital. Ikterus merupakan merupakan manifestasi klinis yang sering ditemukan. Ikterus

kadang – kadang dapat terjadi pada masa bayi dini dengan kadar puncak bilirubin pada bulan

ke-3 kehidupan. Bilirubin direk dan indirek meningkat, bilirubin direk meningkat setelah

beberapa hari dan dapat mencapai 50% dari bilirubin total. Komponen bilirubin indirek

jarang meningkat sampai memerlukan transfusi tukar. Pada infeksi CMV congenital akut,

peteki dapat merupakan satu-satunya gejala klinis yang ditemukan, tetapi lebih sering

ditemukan bersama-sama hepatomegali dan splenomegali. Ditemukan adanya pengaruh

langsung dari CMV terhadap megakariosit dengan akibat menurunnnya jumlah trombosit.

Pada kebanyakan kasus, jumlah trombosit pada minggu pertama berkisar antara 20.000-

60.000/l.1

Mikrosefali bukan merupakan manifestasi klinis yang mencolok. Pada suatu

penelitian ditemukan mikrosefali pada 14 diantara 17 kasus CMV tetapi pada laporan

selanjutnya ditemukan mikrosefali 50% diantara 212 kasus yang diteliti. Bila terjadi

kalsifikasi, pertumbuhan otak secara bervariasi dapat terganggu.1

Kelainan mata yang sering ditemukan adalah korioretinitis. Korioretinitis muncul pada

sekitar 14% bayi yang lahir dengan infeksi CMV congenital. Kelainan lain yang ditemukan

adalah mikroftalmus, katarak, nekrosis retina dan kalsifikasi, kebutaan, malformasi camera

oculi anterior dan diskus optikus.3 Korioretinitis karena CMV dan toxoplasmosis sulit

dibedakan secara klinis namun demikian korioretinitis karena toxoplasmosis jarang menjadi

aktif pada masa pasca natal.1

Intrauterine Growth Retardation (IUGR) telah dilaporkan terjadi pada40% diantara 34

kasus, sedangkan prematuritas terjadi pada 34% dengan infeksi CMV congenital. Berat badan

bayi yang menderita CMV congenital secara bermakna lebih rendah dari bayi sehat.1,3

Table 2. pemeriksaan fisik yang ditemukan pada bayi dengan infeksi CMV congenital

simptomatik2

System Gambaran Frekuensi (%)

Kulit

Hepatobilier

Hematopoetik

CNS

Auditory

Visual

Petekie

Purpura, ekimosis

ikterik

Bilirubin direk > 2 mg/dl

Peningkatan ALT > 80 IU/ml

Hepatomegali

Trombositopenia

Anemia

Splenomegali

Mikrosefali

Kalsifikasi intracranial

Poor feeding, letargi

Kejang

Peningkatan protein LCS

Sensorineural hearing loss

Korioretinitis

75

10

67

80

80

60

77

50

60

53

54

30

7

47

50

10

Sumber ; Robert F.2

Sekuele pada infeksi CMV congenital

Gangguan pendengaran yang muncul pada saat lahir berkisar antara 25 sampai 50%

dari bayi dengan infeksi CMV congenital simptomatik dan sekitar 15% pada bayi dengan

infeksi CMV congenital asimptomatik. Citomegalovirus dapat mengadakan replikasi pada

berbagai struktur telinga dalam, seperti pada membrane reisner, stria vaskulaaris, kanalis

semilunaris pada organ korti dan nervus VIII.3 Tuli sensorineural adalah gangguan tersering

yang ada pada anak yang bertahan hidup dengan CMV. Hilangnya pendengaran simetris dan

berat. Sekuele jangka panjang infeksiCMV congenital pada anak yang simptomatik dan

asimptomatik saat lahir, digambarkan dalam table bawah.1,4

Table 3. sekuele jangka panjang infeksi CMV congenital simptomatik dan asimptomatik

Sekuele Anak yang terkena (%)

Simptomatik Asimptomatik

Kejadian semuanya

Gangguan pendengaran

Deficit kognitif

Mikrosefali

Abnormalitas okuler

Kejang

Deficit motorik (ringan sedang)

Deficit motorik berat

50-90

50-60

50-70

35-40

25-50

15-20

25-30

15-25

10-15

7-15

4

2

3

1

<1

<1

Sumber : schleiss4

CMV merupakan virus tersering yang menyebabkan gangguanperkembangan/retardasi

mental. Gangguan psikomotor yang ditemukan bersamaan dengan gangguan neurologic dan

mikrosefal didapatkan pada 70% kasus infeksi kongenital simptomatik yang hidup. Pada

penelitian yang menentukan prognostic dan predictor klinis gangguan perkembangan

ditemukan 41% kasus infeksi congenital mengalami terardassi mental apabila IQ <70 dan

ditemukan bahwa mikrosefal saat lahir, gangguan neurologis pada 1 tahun pertama,

korioretinitis dan mikrosefal yang jelas setelah lahir mempunyai hubungan dengan iq yang

rendah dan developmental quotient.1

Diagnosis

Metode definitive untuk diagnosis infeksi CMV congenital adalah isolasi virus atau

PCR yang harus dikerjakan pada saat lahir atau segara sesudah lahir. Urin dan saliva

merupakan specimen yang terbaik untuk kultur. Tes serologi standar juga dapat digunakan

untuk mendiagnosis infeksi CMV, namun pendekatan ini retrospektif dan tidak praktis. Tes

antibody IgG mempunyai nilai diagnostic yang kecil karena hasil yang positif juga

merefleksikan antibody ibu, meskipun hasil yang negative akan menyingkirkan diagnostic

infeksi CMV congenital.5

Apabila bayi mengalami infeksi CMV congenital, IgG anti CMV akan memberikan

hasil positif dengan titer yang makin meninggi sampai bayi berusia 4-9 bulan. Serologi serial

juga dapat diperoleh saat bayi berusia 1,3 dan 6 bulan. Jika kadar antibody IgG menghilang

selam bulan pertama kehudupan, infeksi congenital dapat disingkirkan. Namun jika antibody

IgG CMV menetap berarti bayi terinfeksi secara congenital atau infeksi CMV didapat selama

perinatal atau pascanatal. Adanya antibody IgM CMV pada tali pusat atau darah bayi yang

dikumpulkan 3 minggu pertama kehidupan menunjukkan diagnosis infeksi CMV congenital.

Secara umum, tes IgM kurang sensitive dan spesifisitas serta tak dapat diandalkan untuk

diagnosis CMV congenital. Sering terjadi false positif sehingga mendiagnosis infeksi CMV

congenital diluar periode perinatal sangatlah sulit.1,5

Pada kasus ini diagnosis infeksi CMV congenital ditegakkan dari anamnesis,

pemeriksaaan fisik dan pemeriksaaan penunjang. Dari anamnesis tidak ada gejala khas dari

infeksi CMV, kecurigaan hanya pada mikrosefal dan keterlambatan perkembangan , dari

riwayat natal juga tidak ada riwayat prematur, BBLR atau IUGR. Diagnosis perinatal CMV

sulit, yang paling baik adalah bila ditemukan kultur CMV negatif pada urin atau saliva pada

saat lahir dan kultur positif dengan IgG CMV persisten pada usia 2-4 bulan. Infeksi primer

post natal terbaik ditentukan dengan konversi antibodi IgG CMV dan IgM CMV pada titer

yang bermakna.

Terapi

Terapi CMV congenital sampai saat ini masih banyak controversial dan belum memuaskan.

Penelitian acak tahap II dengan gansiklovir 12 mg/kgBB/hari selama 6 minggu. Gansiklovir

merupakan antiviral yang bekerja menghambat CMV DNA polymerase. Efek samping

pemberian gansiklovir yang perlu diperhatikan yaitu netropenia dan trombositopenia.1

Pencegahan

Restriksi ASI, restriksi lingkungan dan transfusi merupakan pencegahan penyebaran

TORCH. Apabila dengan tes HAI titer antibody kurang atau sebesar 1/16 maka dianggap

rentan terhadap infeksi. IDAI tahun 2005 merekomendasikan vaksin MMR harus diberikan

sekalipun ada riwayat infeksi campak, gondongan dan rubella.i

Prognosis

Kelainan jangka panjang perkembangan dan neurologi jarang, sedangkan kelainan

pendengaran masih mungkin terjadi.Pemantauan jangka panjang penderita ini penting untuk

mengetahui kalsifikasi intrakranial dan gangguan pendengaran sehingga masih diperlukan

pemeriksan penunjang CT scan kepala dan test BERA , serta pemeriksaan skrining

perkembangan dan ELM.

Prognosis pada infeksi kongenital CMV sulit diprediksi. Penderita dengan lingkar

kepala kurang pada saat lahir atau dengan kalsifikasi serebral pada saat 2 bulan pertama

kehidupan biasanya mempunyai retardasi psikomotor sedang sampai berat.

Pada penderita, secara klinis tidak didapatkan tanda-tanda khas sindroma CMV , hanya

ditemukan mikrosefal dan adanya global developmental delay . perlu konfirmasi hasil

TORCH dari ibu penderita. Prognosis pada penderita ini dari segi ad vitam, ad sanasionam,

dan ad fungsionam adalah dubia.

Bagan Permasalahan

faktor Pendukung -nerupakan anak yang diharapkan-Jamkesda-Kasih sayang keluarga cukup

faktor penghambat :-sosial ekonomi kurang-higiene sanitasi kurang-pendidikan orangtua rendah

anak ♂, 15 bln, BB 7.5 kgintake

malnutrisiriwayat anemia

infeksi

curiga CMV kongenital:-mikrosefal-IgG CMV (+)-IgM CMV (+)-Developmental Delay sector bahasa dan motorik kasasr

ibu CMV (?)

Kuratif:-medikamentosa dan suportif-dietetik

Preventif-cegah infeksi-pantau komplikasi-menjaga kebersihan lingkungan

Promotif:-edukasi orangtua-konseling-hiegeine sanitasi lingkungan

Rehabilitasi -stimulasi perkembangan-dukungan psikologi -fisioterapi dan speech terapi

monitoring :-progresivitas penyakit + komplikasi-efek samping obat-dietetik,antropometr , tumbuh kembang-fungsi hati, tiroid-neurologis,-imunisasi

Keluaran yang diharapkan-perbaikan kualitas hidup-tumbuh kembang sesuai potensi

AsuhAsih Asah

tumbuh kembang sesuai potensi

EVIDENCE BASED MEDICINE

1. Research Question : Pertanyaan penelitian pada penelitian ini adalah adakah dampak

dari terapi gansiklovir terhadap perkembangan saraf (neurodevelopmental) ?

P Population : 100 neonatus dengan infeksi simtomatis CMV dengan

gangguan SSP

I Intervention : pemberian gansiklovir

C Comparison : neonatus yang diberi gansiklovir dengan yang tidak diberi

O Outcome : Outcome faktor pada penelitian ini adalah hasil tes Denver II

2. Apakah desain penelitian yang digunakan sudah dapat menjawab pertanyaan

penelitian ?

Desain penelitian yang digunakan adalah studi acak terkontrol

Ya, desain penelitian sudah sesuai dengan masalah penelitian.

3. Kemana penelitian ini ditujukan ?

Penelitian ini ditujukan untuk Clinical evidence, yaitu digunakan sebagai bukti untuk

memperkuat data mengenai terapi ganciclovir pada penderita sitomegalovirus dengan

gangguan SSP

4. Apakah PICO dari penelitian ini sudah cukup ?

Ya, PICO yang digunakan sudah cukup untuk menjawab pertanyaan penelitian.

Populasi yang dipilih adalah neonatus dengan gejala CMV yang simtomatis dengan

keterlibatan SSP seperti : mikrosefal, adanya kalsifikasi intrakranial, LCS yang

abnormal, korioretinitis, hearing loss. Populasi dilakukan sistem acak ada yang diberi

terapi gansiklovir ada yang tidak. Semua populasi dinilai dengan tes Denver II pada

minggu ke-6, bulan ke-6 dan bulan ke-12

5. Seberapa jauh penelitian sudah dilakukan ?

Tidak disebutkan mengenai penelitian yang mendukung

6.Apa hasil penelitian ini ?

Dari 100 subyek yang diteliti, terdapat 74 neonatus yang diperiksa tes Denver II pada

minggu ke-6 ( 34 neonatus yang diberi gansiklovir, 40 tidak ), 74 neonatus yang

diperiksa tes Denver II pada bulan ke-6 ( 35 diberi gansiklovir, 30 tidak ), 71 neonatus

yang diperiksa tes Denver II pada bulan ke-12 ( 35 diberi gansiklovir, 36 tidak ).

Dengan bertambahnya usia, diteliti pada subyek yang diberi terapi gansiklovir

mengalami lebih sedikit keterlambatan perkembangan dibanding yang tidak diberikan

( table 3 dan gambar 1A).

Pada usia 6 bulan dan 12 bulan , jumlah keterlambatan pada subyek yang diberi terapi

gansiklovir menurun secara signifikan dibandingkan dengan kelompok control yang

tidak diberi terapi ( p=0.02 dan p=0.007). Penurunan keterlambatan dapat dilihat pada

setiap komponen dari tes perkembangan Denver pada kelompokn yang diberi terapi

gansiklovir dengan kelompok yang tidak diberi.

Dari 84 subyek yang telah diperiksa dengan tes Denver II, menggunakan regresi

longitudinal untuk mengevaluasi keterlambatan dalam evaluasi tahunan. Setelah

dilakukan CT-scan kepala, adanya mikrosefal saat lahir dan kalsifikasi intrakreanial,

terlihat adanya efek yang menguntungkan dari terapi gansiklovir terhadap keluaran

neurodevelopmental setelah usia 12 bulan,(p=0.07).

HASIL LUARAN PERKEMBANGAN SARAF DENGAN TERAPI GANSIKLOVIR

PADA INFEKSI SITOMEGALOVIRUS KONGENITAL SIMTOMATIS

BERKAITAN DENGAN SISTEM SARAF PUSAT.

Sara E. Oliver, MD,1 Gretchen A. Cloud, MS,2 Pablo J. Sánchez, MD,3 Gail J. Demmler, MD,4 Wayne Dankner, MD,5Mark

Shelton, MD,6 Richard F. Jacobs, MD,7 Wendy Vaudry, MD,8 Robert F. Pass, MD,1 Seng-jaw Soong, PhD,2Richard J. Whitley,

MD,1 and David W. Kimberlin, MD1

J Clin Virol.   2009 December;   46(Suppl 4): S22–S26.

Apakah hasil dari penelitian ini valid? ( VALIDITY )1. Apakah ada definisi yang jelas antara

kelompok kasus dan kontrol?

Apakah peneliti menggunakan metode

yang sesuai?

Ya, kelompok kasus penelitian adalah

neonatus dengan simtomatis infeksi CMV

yang diberikan terapi gansiklovir, sedangkan

untuk kontrol adalah neonatus dengan

simtomatis infeksi CMV yang tidak

diberikan gansiklovir

Ya

2. Apakah penggambilan sampel kelompok kasus dan kontrol sudah tepat?

Ya, kedua kelompok mempunyai

karakteristik yang sama

3. Apakah data yang dikumpulkan lengkap?

Ya, data yang dikumpulkan lengkap

Apakah hasil yang valid dari studi ini penting? (IMPORTANCE)1. Apakah hasil dari penelitian ini? Pada usia 6 bulan dan 12 bulan , jumlah

keterlambatan pada subyek yang diberi

terapi gansiklovir menurun secara

signifikan dibandingkan dengan kelompok

control yang tidak diberi terapi ( p=0.02

dan p=0.007). Penurunan keterlambatan

dapat dilihat pada setiap komponen dari

tes perkembangan Denver pada

kelompokn yang diberi terapi gansiklovir

dengan kelompok yang tidak diberi.

Dari 84 subyek yang telah diperiksa

dengan tes Denver II, menggunakan

regresi longitudinal untuk mengevaluasi

keterlambatan dalam evaluasi tahunan.

Setelah dilakukan CT-scan kepala, adanya

mikrosefal saat lahir dan kalsifikasi

intrakreanial, terlihat adanya efek yang

menguntungkan dari terapi gansiklovir

terhadap keluaran neurodevelopmental

setelah usia 12 bulan, dan hasil ini

bermakna (p=0.07).

Apakah hasil yang valid dari studi yang penting ini dapat diterapkan pada pasien yang

kita temui ? (APPLICABILITY )1. Apakah pasien pada studi ini sesuai

dengan pasien yang dihadapi?Apakah dapat diterapkan?

Ya

Hasil penelitian bisa diterapkan.2. Apakah bukti pada penelitian ini

memberikan pengaruh klinik yang penting?

Dari penelitian ini dapat disimpulkan

bahwa dengan terapi gansiklovir pada

anak dengan infeksi CMV dengan

ketrelibatan SSP , dapat memperbaiki

perkembangan saraf(neurodevelopmental)

Hal ini dapat diliat dari hasil evaluasi

perkembangan dengan tes Denver II mulai

pada usia anak 6 minggu, 6 bulan, dan 12

bulan, adanya penurunan keterlambatan,

dan adanya hasil positif dalam

memperbaiki kualitas hidup.

DAFTAR PUSTAKA

1. Soedarmo SSp, Gama H, Hadinegoro SR, Satari HI. Sitomegalovirus. Dalam :Buku

Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis. Edisi ke 2. Badan penerbit IDAI. Jakarta ; 2008 :

276-91.

2. Pass RF. Cytomegalovirus infection. Pediatrics in Review 2002; 5 (23):163-9

3. Chawla R, Garg S. TORCH infections-ocular manifestations. In : Deka D, editor.

Congenital intrauterine TORCH infections. New Delhi : Jaypee Brothers ; 2004 : 104-

11

4. Schleiss MR. congenital cytomegalovirus infection: update on management strategies.

Current Treatment Options in Neurology 2008; 10: 186-92

5. Stagno S. Cytomegalovirus. In : Behrman R, Kleigman R, Jenson H, editors. Nelson

textbook of pediatrics. 17th ed. Philadelphia : WB Saundders;2004: 1066-9

i Pasaribu S. campak, gondongan, rubella MMR). Dalam: Ranuh I.G.N, Suyitno H, Hadinegoro RSS, Kartasasmita CB, penyunting. Pedoman imunisasi di Indonesia. Edisi kedua. Jakarta: Satgas imunisasi IDAI; 2005125-131.

CYTOMEGALOVIRUS

Etiologi 1 Stagno, sergio. Cytomegalovirus. Dalam Behrman RE, et al. Nelson textbook of

pediatrics; ed 17. Philadelphia : WB Saunders Company. 2004; 1066- 1069

Human Cytomegalovirus (CMV) adalah anggota dari famili Herpes-viridae dengan

penyebaran luas. Sebagian besar infeksi CMV tidak khas, tetapi virus ini dapat menyebabkan

berbagai penyakit klinis dari derajat ringan sampai fatal. CMV merupakan penyebab infeksi

kongenital yang paling sering, diperkirakan 0,2 – 2,2% janin terinfeksi intrauterin dan juga dapat

menyebabkan sindrom Cytomegalic Inclusion Disease (hepatosplenomegali, ptekie, purpura,

mikrosefal, demam). Pada orang dewasa yang immunokompeten, infeksi ini kadang ditandai oleh

sindrom yang mirip infeksi mononukleosis. Sering terjadi pada individu dengan defisiensi

imunologis, termasuk resipien transplantasi dan pasien dengan AIDS, CMV pneumonitis, retinitis,

dan penyakit gastrointestinal umum yang dapat berakibat fatal.1

Infeksi primer muncul pada indiviu yang rentan dan seronegatif. Infeksi ulangan merupakan

reaktivasi dari infeksi laten dan reinfeksi pada individu dengan defisiensi imun dan seropositif.

Penyakit ini dapat merupakan akibat dari infeksi primer atau infeksi ulang. Infeksi primer lebih

sering sebagai penyebab penyakit berat.

CMV adalah herpesvirus terbesar, dengan genome sebesar 240 kb dan diameter 200 nm.

Berisi DNA untai ganda pada inti 64 nm diselimuti oleh capsid ikosahedral terbentuk dari 162

capsomer. Inti terbentuk dari nukleussel host. Capsid dikelilingi oleh amorphous tegument, dimana

tegumen ini dikelilingi oleh suatu selubung yang berisi lemak. Selubung ini terbentuk selama proses

pertunasan melalui membran nuklir ke dalam vakuola sitoplasma, yang berisi komponen protein.

Virus dewasa keluar dari sel melalui proses pinocytosis terbalik.

Tes serologi tidak dapat mengidentifikasi serotipe yang spesifik. Berbeda dengan analisa

restriksi endonuklease dari DNA CMV, ini menunjukkan bahwa meskipun semua ketahanan

manusia yang diketahui secara genetis sebangun, tidak ada satupun yang identik.

Replikasi CMV dan nukleokapsid dibentuk dalam nukelus, selubung virus terdapat dalam

sitoplasma. Setelah lepas dari sel, virus dapat ditemukan dalam urin, dan terkadang dalam cairan

tubuh, menyerap 2 – mikroglobulin, suatu rantai sederhana dari kelas I molekul antigen lekosit

manusia (HLA). Substansi ini melindungi antigen virus dan mencegah netralisasi oleh antibodi,

sehingga meningkatkan aktifitasnya.

Epidemiologi1

Survei seroepidemologis menggambarkan infeksi CMV pada setiap populasi yang diuji di

seluruh dunia. Prevalensi infeksi, yang meningkat sesuai umur penderita, lebih tinggi di negara

berkembang dan pada strata ekonomi lemah di negara maju.

Kejadian infeksi kongenital berkisar antara 0.2 – 2.4% dari kelahiran hidup, dengan skala

yang lebih tinggi pada negera dengan standar hidup yang lebih rendah. Janin dapat terinfeksi

sebagai konsekuensi infeksi primer atau infeksi maternal. Risiko infeksi pada janin adalah yang

terbesar dengan infeksi CMV primer maternal (40%) dan jauh lebih rendah dengan infeksi ulang

(<1%). Di Amerika, antara 1 – 4% wanita hamil terinfeksi CMV primer, yang setara dengan 8000

kelahiran dengan kelainan perkembangan sistem saraf yang disebabkan oleh infeksi CMV

kongenital.

Media transmisi CMV antara lain saliva, ASI, sekresi vaginal dan cervical, urin, semen,

darah, dan feses.1,3 Penyebaran CMV membutuhkan kontak yang amat dekat/ intim, dapat melalui

ASI, transplantasi organ dan jarang melalui tranfusi. 3 URL:file:///F:/Cytomegalovirus%20(CMV)%20Infection.htm. (2002)

Patogenesis1

Infeksi kongenital merupakan hasil penularan transplasenta selama masa viremia ibu. Pada

transmisi transplasenta, virus menyebar ke janin secara hematogen. Sepertinya terdapat hubungan

antara beratnya infeksi kongenital dengan infeksi intratuterin pada awal umur kehamilan. Kecuali

infeksi dihubungkan dengan transfusi darah, infeksi CMV natal dan postnatal biasanya sekunder

didapat dari naso-orofaring bayi dan virus didapat dari sekresi genital ibu yang terinfeksi atau

menyusui. Replikasi virus pada neonatus muncul pada mucosa saluran pernapasan atau

gastrointestinal, dan berlanjut menyebar ke target organ. Terutama pada SSP, mata, hepar, paru dan

ginjal.

Janin dapat membentuk respon imun humoral terhadap CMV, dengan adanya kenaikan IgM

dan IgM antibodi spesifik CMV pada serum umbilikal. Waktu yang diperlukan untuk terbentuknya

antibodi masih dalam penelitian. Respon imun awal, immunosupresi dengan jumlah sel helper yang

rendah pada infeksi natural dan setelah transplantasi. Derajat respon imun berhubungan dengan

adanya dan jumlah ekskresi virus dan beratnya penyakit. Kemampuan limfosit untuk berprofilerasi

sebagai respon imun akan menghilang sampai 2 bulan setelah onset gejala.

Respon proteksi yang paling penting, adalah reaksi sitotoksik spesifik terhadap CMV.

Respon ini terjadi pada awal infeksi CMV, dua minggu setelah masuknya virus. Resipien

transplantasi organ yang gagal untuk menghasilkan sitotoksisitas spesifik tersebut, menderita

penyakit yang berat dan viremia berkepanjangan.

Belum begitu jelas apakah semua respon imun menguntungkan bagi host. Peningkatan yang

berlebihan dari ”natural killer sel” (secara morfologi dinyatakan sebagai limfosit granuler besar)

dalam cairan Bronkhoalveolar, berhubungan dengan derajat beratnya penyakit pneumonitis CMV.

Masa inkubasi penularan secara horisontal pada infeksi CMV pada lingkungan seisi rumah belum

diketahui. Infeksi biasanya timbul 3 sampai 12 minggu setelah tranfusi darah dan antara 1 sampai 4

bulan setelah transplantasi organ.6

6 Pickering, Larry K. Red book: 2003 Report of the Committee on Infectious Disease; ed 26.

AmericanAcademy of Pediatrics. 2003; 259- 262

Transmisi Intrapartum

Sebagian besar bayi tertular CMV selama proses persalinan melalui jalan lahir. Sumber

penularan paling penting dari virus adalah sekresi traktus genital pada saat melahirkan. Kira-kira 6

– 12% ibu-ibu yang seropositif menularkan CMV ke bayi-bayi mereka melalui sekret servikal-

vaginal. Beberapa dari infeksi ini kemungkinan merupakan hasil dari kontak intrapartum dengan

sekresi serviks yang terinfeksi, sedangkan bayi lain ditularkan dengan menelan ASI yang

mengandung virus segera setelah lahir. Pada wanita dengan seropositif terhadap CMV, dapat

mengalami infeksi ulangan dari strain CMV yang berbeda sehingga dapat menyebabkan penularan

via intrapartum dan infeksi kongenital yang simtomatis.4

4 Boppana, Suresh B. et al. Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with

preconceptional immunity. N Engl J Med, 2001;344: 1366- 1371

Transmisi Selama Masa Bayi dan Anak-anak1

CMV didalam ASI sumber penularan utama secara vertikal. Virus lebih banyak ditemukan

didalam ASI (36%) dibanding dalam kolostrum (8%). Bayi terinfeksi mengekskresikan virus

selama bertahun-tahun pada saliva dan urin mereka. Numazaki dkk mendapatkan usia antara 5 – 9

bulan, 60% dari bayi di Jepang mengekskresikan virus di dalam urin dan saluran napas bagian atas.

Meskipun hanya ada sedikit data, ada indikasi bahwa penularan membutuhkan kontak yang erat.

Bila virus terdapat dalam urin dan saliva bayi, ada peluang untuk menyebar dari satu ke anak yang

lain.

Transmisi perinatal umum terjadi, mencapai 10 – 60% pada usia 6 bulan. Pada penelitian

dengan menggunakan PCR, proporsi sampel ASI yang positif DNA cytomegalovirus pada satu

bulan setelah persalinan adalah 92%.

Setelah tahun pertama kehidupan, prevalensi infeksi tergantung pada aktivitas kelompok,

dengan kontribus terbesar penyebaran CMV oleh pusat pemeliharaan anak. Skala infeksi 50 – 80%

selama masa anak-anak. Untuk anak-anak yang tidak berhubungan dengan anak lain, skala infeksi

meningkat amat lambat selama 10 tahun pertama kehidupan. Puncak kedua muncul pada masa

remaja sebagai hasil kontak seksual. Pekerja merawat anak seronegatif dan orang tua dari anak

dengan CMV memiliki 10 – 20% resiko untuk mendapat CMV, yang berlawanan dengan skala 1 –

3% resiko pada populasi umum.

Penyelenggara pelayanan kesehatan tidak beresiko tertular CMV dari pasien. Bahaya infeksi

nosokomial berasal dari transfusi darah dan produk darah. Pada populasi dengan 50% prevalensi

infeksi CMV, resiko kira-kira terdapat pada 2,7% per unit dari seluruh darah. Transfusi lekosit

memiliki resiko infeksi lebih tinggi. Infeksi biasanya asimptomatik, meskipun begitu pada anak

sehat dan orang dewasa mempunyai resiko tertular penyakit bila penerima adalah seronegatif dan

menerima banyak unit.

Pasien imunokompromais dan bayi prematur seronegatif memiliki resiko lebih tinggi (10 –

30%). Infeksi CMV ditransmikikan pada organ hasil transplantasi (ginjal, jantung, dsb). Setelah

transplantasi, banyak pasien mengekskresikan CMV sebagai hasil dari infeksi yang didapat dari

organ donor atau reaktivasi dari infeksi laten yang disebabkan oleh pemberian imunosupresan.

Penerima organ seronegatif dari donor seropositif mempunyai resiko paling besar untuk timbulnya

penyakit.

Manifestasi klinis1

Tanda dan gejala infeksi CMV bervariasi menurut umur, jalur transmisi, dan status

imunologis dari pasien.

Manifestasi klinis meliputi hepatomegali, splenomegali, ptekie, purpura, mikrosefali, korioretinitis,

dan kalsifikasi serebral. Infeksi sifatnya subklinis pada sebagian besar pasien. Pada anak-anak,

infeksi CMV primer kadang menyebabkan pneumonitis, hepatomegali, hepatitis, dan ruam ptekie.

Pada anak yang lebih besar, remaja, dan dewasa, CMV dapat menyebabkan sindrom seperti infeksi

mononukleosis, ditandai oleh kelelahan, malaise, mialgia, sakit kepala, demam,

hepatosplenomegali, fungsi hati abnormal, dan limfositosis atipik. Tampilan mononucleosis CMV

biasanya ringan, berakhir 2 – 3 minggu. Beberapa pasien menampakkan gejala demam

berkepanjangan, hepatitis berat, ruam yang mirip morbili, atau kombinasi semuanya. Infeksi ulang

sifatnya asimptomatik pada individu imunokompeten.

a. Individu dengan imunokompromais 1

Pada individu dengan imunokompromais, resiko penyakit CMV meningkat untuk

mendapatkan infeksi primer dan infeksi ulang. Infeksi primer dengan manifestasi berpa

penumonitis (paling sering), hepatitis, chorioretinitis, penyakit gastrointestinal, atau demam

dengan leukopeni, sering berakibat fatal. Pada pasien penerima transplantasi tulang belakang,

dan pasien dengan AIDS, mempunyai resiko paling besar.

Pneumonia, retinitis, dan kelainan sistem saraf pusat dan traktus gastrointestinal biasanya

progresif dan berat. Ulserasi submukosal dapat terjadi dimanapun dalam traktus gastrointestinal.

Komplikasi yang sering terjadi yaitu perdarahan dan perforasi, demikian juga pankreatitis dan

kolesistitis dapat terjadi.

b. Infeksi Kongenital

Hanya 5% bayi dengan infeksi CMV kongenital simtomatik yang menjadi penyakit inklusi

CMV yang berat, 5% yang lain dengan gejala yang ringan, dan 90% infeksi CMV kongenital

subklinis, tetapi menjadi kronis.

Gejala pada bayi baru lahir biasanya mudah dideteksi. Hampir semua infeksi kongenital

memperlihatkan gejala dan sekuele, yang lebih banyak disebabkan oleh infeksi primer daripada

infeksi ulangan pada wanita hamil. Infeksi CMV kongenital yang asimptomatik merupakan

penyebab utama kehilangan pendengaran sensorineural, kurang lebih pada kira-kira 7% bayi

yang terinfeksi.

Tanda dan gejala karakteristik umum termasuk IUGR, prematuritas, hepatosplenomegali

dan hiperbilirubinemi, trombositopenia, dan purpura, dan kalsifikasi intrakranial dan

mikrosefali. Hiperbilirubinemia (direk dan indirek) merupakan manifestasi tersering, terjadi

pada lebih dari separuh bayi-bayi yang terinfeksi. Hidrosephalus obstruktif dengan kalsifikasi

periventrikuler dapat juga terjadi. Problem neurologis lainnya meliputi chorioretinitias,

kehilangan pendengaran sensorineural, dan peningkatan ringan dari protein cairan serebrospinal.

c. Infeksi Perinatal

Infeksi CMV didapat melalui penularan dari traktus genital ibu pada saat persalinan atau

melalui ASI, sekalipun telah mendapat antibodi pasif. Kurang lebih 6 – 12% dari ibu seropositif

menularkan CMV pada bayi mereka karena adanya sekresi vaginal-cervical, dan 50% melalui

ASI. Mayoritas pada bayi masih asimptomatik dan tidak memperlihatkan sekuele. Kadang-

kadang, infeksi CMV didapat pada saat perinatal dihubungkan dengan pneumonitis. Bayi

prematur dan aterm yang sakit dapat mengalami sekuele neurologi dan retardasi psikomotor.

Resiko kehilangan pendengaran, chorioretinitis, dan mikrosefal tidak meningkat.

Bayi prematur seronegatif dengan berat lahir < 1,5 kg, dengan infeksi CMV dari transfusi

cairan beresiko sebesar 40% mendapat hepatosplenomegali, pneumonitis, petechiae, ikterik,

trombositopenia, limfositosis atipical, pucat, dan anemia hemolitik.

Diagnosis

1. Isolasi Virus

Infeksi CMV aktif dapat dideteksi dengan baik melalui isolasi virus dari cairan

serebrospinal, urin, saliva, bilas bronkoalveolar, ASI, sekresi servikal, buffy coat dan jaringan

yang dihasilkan dari biopsi.

Identifikasi cepat (24 jam) saat ini menjadi hal yang rutin, kultur dengan menggunakan

metode sentrifugasi yang dipercepat didasarkan pada deteksi awal antigen CMV menggunakan

antibodi monoklonal.

Infeksi juga dapat didiagnosa in utero dengan isolasi virus dari cairan amnion. Kultur yang

negatif tidak menyingkirkan infeksi fetal karena interval antara infreksi maternal dengan infeksi

fetal belum diketahui.

2. Metode Serologi

Adanya pergantian viral dan infeksi aktif tidak menghubungkan infeksi primer dengan

infeksi ulang. Infeksi primer dikonfirmasikan oleh serokonversi atau deteksi simultan dari

immunoglobulin (Ig) M sebagaimana antibodi IgG. Meningkatnya antibodi IgG dapat

disebabkan oleh infeksi primer maupun ulangan dan harus diinterprestasikan dengan hati-hati.

Untuk mengukur IgG predominan, diperlukan serum spesimen serial dari lahir untuk

membedakan kelainan kongenital dari infeksi natal atau postnatal.

Tes serologi yang sensitif dan spesifik untuk mengukur antibodi IgG tersedia di

laboratorium diagnosa. Fiksasi komplemen, netralisasi, antikomplemen immunofluoresen, dan

uji kadar indirect immunofluoresen disukai untuk menentukan kenaikan antibodi karena sifatnya

kuantitatif. Berlawanan dengn hal itu, radioimmunoassay (RIA) dan enzyme-linked

immunosorbent assay (ELISA) kurang handal dalam menunjukkan perubahan secara signifikan

dalam titer karena sebagian besar laboratorium menggunakan binding ratio (RIA) dan

absorbance unit (ELISA) pada dilusi serum untuk membandingkan jumlah antibodi yang ada

pada dua sampel serum. Kenaikan sedikit titer antibodi pada pasien seropositif dini, harus

diinterprestasikan dengan hati-hati karena kadang-kadang baru akan muncul beberapa tahun

setelah infeksi primer. Antibodi IgG menetap selama hidup. Antibodi IgM dapat dilihat secara

transient (4 – 16 minggu) selama fase akut dari infeksi simptomatis ataupun asimptomatis

infeksi primer pada orang dewasa.

RIA, ELISA, dan suatu IgM capture RIA memiliki spesifikasi dan sensitivitas yang cukup

tinggi untuk mendeteksi infeksi primer. IgM jarang ditemukan pada infeksi ulangan (0,2 – 1%)

dengan metode ini. Metode ELISA dapat mendeteksi antibodi IgM spesifik, yang menunjukkan

infeksi akut meskipun ada 30% infeksi akut yang seronegatif serta positif palsu pada 10%

wanita yang sering rekuren.

Infeksi ulangan didefinisikan sebagai munculnya kembali ekskresi viral pada pasien yang

diketahui seropositive di masa lalu. Perbedaan antara reaktivasi virus endogen dan reinfeksi

pola CMV yang berbeda, membutuhkan analisa dengan restriksi enzim dari virus DNA untuk

menunjukkan adanya polimorfisme diantara isolasi virus.

Pada pasien immunokompromais, terdapatnya ekskresi CMV, peningkatan titer IgG, dan

adanya antibodi IgM merupakan hal yang biasa terjadi, sehingga untuk membandingkan antara

infeksi primer dan ulangan menjadi lebih sulit. Adanya viremia yang ditunjukkan oleh kultur

buffy coat atau deteksi DNA, CMV menunjukkan penyakit aktif atau prognosis yang jelek, baik

pada infeksi primer, ulangan, atau yang tak dapat ditentukan.

3. PCR (Polimerase Chain Reaction)

Deteksi CMV dengan kultur tidak memberikan hasil memuaskan untuk mendiagnosa infeksi

akut. Pemeriksaan berkala DNA – CMV dari darah perifer dengan pemeriksaan kuantitatif PCR

dapat berguna untuk mengidentifikasi penderita yang beresiko tinggi dan memantau efek dari

terapi antiviral. PCR dan hibridisasi merupakan teknik pemeriksaan yang cepat yang sekarang

sering dilakukan rutin untuk deteksi CMV. Pemeriksaan dari cairan cerebrospinal dilakukan

untuk menegakkan diagnosa encephalitis CMV.

4. Pemeriksaan Histopatologi

Pemeriksaan badan inklusi virus dari jaringan kolon, esophagus, atau jaringan paru, sama

baiknya dengan identifikasi virus melalui pewarnaan khusus atau kultur. Badan inklusi dapat

ditemukan pada sedimen urin sekitar 50% dari neonatus yang terinfeksi berat. Pemeriksaan ini

harus dikerjakan apabila metode serologi atau virologi yang lebih sensitif tidak tersedia. Badan

inklusi dapat terlihat dengan pewarnaan Papanicolau, Giemsa, hematoxylin dan eosin pada

sedimen urin.

5. CT scan

Pada neonatus dengan infeksi CMV kongenital simtomatis, CT scan kepala merupakan

prediktor yang baik untuk melihat keluaran perkembangan neurodevelopmental.4,5

URL:file://F:\emedicine%20-%20Cytomegalovirus%20Infection%20%20Article%20by

%20Ma.(2004)

Abnormal CT scan kepala dengan kalsifikasi intraserebral paling sering ditemukan. Sebagai

tambahan, gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium tidak dapat meramal kelainan

neuroradiografik pada neonatus dengan infeksi CMV kongenital simtomatis.2

2 Boppana, Suresh B. et al. Neuroradiographic findings in the newborn period and long term

outcome in children with symptomatic Congenital Cytomegalovirus infection. Pediatrics. 1997;

409- 414

Diagnosis Banding 7Stagno S. Cytomegalovirus. Dalam Remington Jack S. et al. Infectious

diseases of the fetus & newborn infant; ed 4. WB Saunders Company. 1995; 312- 346

Infeksi CMV/CID (Cytomegalic Inclusion Disease) pada bayi, perlu diperhatikan adanya

penyakit lain yang dapat menyebabkan hiperbilirubinemia, ptekie atau purpura,

hepatosplenomegali, infeksi saluran nafas dan variasi dari kelainan-kelainan ekstra neural dan

okuloserebral.

1. Sindrom Rubella Kongenital

Baik CMV maupun rubella dapat menyebabkan ptekie dan purpura, ikterus,

hepatosplenomegali, trombositopeni, mikrosefali, dan retardasi mental. Kedua penyakit ini juga

berhubungan dengan prematuritas dan retardasi pertumbuhan intra uterin. Tetapi CMV lebih

jarang menyebabkan katarak dan kelainan jantung kongenital dibanding Rubella. Rubella lebih

sering menimbulkan rash purura dibandingkan rash ptekie, kelainan tersebut lebih sering

didapatkan di daerah muka dan leher. Korioretinitis pada CMV distribusinya bersifat fokal,

sementara pada sindrom Rubella kongenital tersebar mirip gambaran ”garam dan lada”.

Pemeriksaan dengan uji serologis dan virologis disarankan untuk memastikan penyebabnya.

2. Toxoplasmosis Kongenital

Hampir semua manifestasi yang didapat pada CID (Cytomegalic Inclusion Disease) juga

didapatkan pada Toxoplasmosis. Perbedaan diantara keduanya masih belum banyak diketahui.

Kalsifikasi pada Toxoplasmosis biasanya terdapat pada kortex serebri, ini tidak terjadi pada

CID. Rash makulopapuler dapat muncul pada toxoplasmosis, tetapi tidak disertai komponen

ptekie maupun purpura. Korioretinitis pada CID biasanya terjadi bersama dengan mikrosefali,

sedangkan pada Toxoplasmosis tidak didapatkan mikrosefali.

Diagnosis pada toxoplasmosis dapat dibuat dengan pemeriksaan antibodi serial

menggunakan fluoresen atau prosedur antibodi Sabin-Fieldman. Infeksi toxoplasma aktif atau

baru saja terjadi dapat dihubungkan dengan tingginya titer antibodi spesifik.

3. Infeksi Herpes Simpleks

Penderita dengan mikrosefal dan kalsifikasi serebral didapatkan pada infeksi berat herpes

simpleks kongenital, mirip dengan CID kongenital. Adanya lesi vesikuler di kulit yang

mengandung virus herpes simpleks sangat bernilai dalam diferensial diagnosis.

4. Sepsis Neonatal

Bayi-bayi dengan sepsis bakterial pada umumnya menunjukkan sakit lebih berat dibanding

CID. Mereka menjadi letargi dan tidak responsif, dan kurang lebih pada sepertiga kasus

menampakkan gejala-gejala meningitis. Keduanya dapat menimbulkan ikterik dan ptekie. Pada

sepsis, ikterik sering sebagai akibat infeksi gram negatif dan kadang-kadang pada infeksi

streptokokus grup B. Ptekie lebih jarang pada sepsis. Konfirmasi klinis tergantung pada hasil

kultur darah yang positif. Sebagian besar bayi dengan CID dan infeksi kongenital non bakterial

lain harus diobati dengan antibiotik, karena ketidakpastian diagnosis selama menunggu hasil

kultur.

5. Siphilis Kongenital

Tanda yang paling sering timbul pada sifilis kongenital dini adalah osteokondritis epifisitis

pada rotgenogram tulang panjang. Rhinitis, kadang-kadang berhubungan dengan laringitis,

adalah tanda-tanda lain dari penyakit ini. Sering pula diikuti dengan ruam makulopapuler merah

tua. Hepatosplenomegali dapat timbul, tetapi lebih jarang pada sifilis dibandingkan dengan CID.

Kalsifikasi otak tidak karakteristik pada sifilis kongenital. Koroiditis mungkin didapatkan.

Uji laboratorium untuk sifilis meliputi uji lapangan gelap pada discharge nasal spirocheta-

laden. Salah satu dari beberapa uji standar (treponemal atau reagin) harus dikerjakan baik pada

ibu maupun bayinya.

Terapi

Tidak ada terapi spesifik untuk infeksi CMV, meskipun banyak obat dan biologikal

termasuk acyclovir, adenine arabinose, cytosine arabinose, idoxuridine, interferon telah diujikan

pada penderita. Pemakaian acyclovir sebagai agen antiviral disukai karena bereaksi spesifik dengan

enzym thymidin kinase.

Dua agen antivirus yang dipakai yitu Ganciclovir dan Foscarnet. Ganciclovir merupakan

nuklosid trifosfat dan berfungsi sebagai suatu terminator DNA. Sedangkan Foscarnet analog

pirofosfat sebagai suatu inhibitor selektif terhadap DNA polimerase.

Ganciclovir dikombinasikan dengan immunoglobulin, yaitu immunoglobulin intravena standar

(IVIG) atau hiperimun CMV IVIG, telah digunakan untuk infeksi CMV pada penderita dengan

immunokompromais (penerima transplantasi sumsum tulang, ginjal, jantung dan penderita dengan

AIDS). Dua regimen yang dipublikasikan adalah :

ganciclovir (7,5 mg/kg/24 jam IV dibagi setiap 8 jam selama 14 hari), dengan CMV IVIG (400

mg/kg pada hari ke-1, 2 dan 7 serta 200 mg/kg pada hari ke-14);

dan gaciclovir (7,5 mg/kg/24 jam IV dibagi setiap 8 jam selama 20 hari) dengan IVIG 500

mg/kg untuk hari sesudahnya selama 10 hari.

CMV retinitis dan penyakit gastrointestinal muncul dan secara klinis responsif terhadap terapi,

tetapi sering berulang. Toksisitas terhadap terapi, tetapi sering berulang. Toksisitas dengan

ganciclovir sering terjadi dan sering menjadi berat, termasuk neutropenia, trombositopenia,

disfungsi hati, reduksi pada spermatogenesis, dan gangguan gastrointestinal dan renal.

Foscarnet adalah alternatif agen antiviral, meskipun informasi penggunaannya pada anak-anak

masih terbatas. Obat ini bersifat nefrotoksik, efek samping yang lain yaitu kejang, hipokalsemi,

nausea, ataksia dan perubahan status mental tetapi tidak myelotoksik.

Foscarnet digunakan pada penderita yang secara klinik resisten dan intoleransi terhadap

Ganciclovir, telah dicatat kurang lebih pada 10% penderita dengan AIDS yang sudah mendapat

Gaciclovir selama > 3 bulan. Dosis pemberiannya telah diteliti yaitu, 60 mg/kg/hari dengan

didapatkan efek samping tercatat lebih sedikit dibanding dengan dosis 90 – 120 mg/kg/hari.

Infeksi Kongenital

Penelitian tahap ke II dengan ganciclovir (12 mg/kg/24 jam untuk total 6 minggu)

memperlihatkan peningkatan pendengaran atau stabilisasi pada 5 dari 30 bayi. Penelitian acak dari

infeksi CMV kongenital simptomatik menampakkan kemajun.

Prognosis

Prognosis pada infeksi CMV yang didapat, secara umum baik untuk penderita yang

sebelumnya kondisinya baik. Pasien yang berkembang menjadi sindrom Guillain-Barre, sembuh

dengan sempurna. Infeksi CMV yang dikarenakan transfusi darah mempunyai prognosis baik pada

penderita yang tidak imunokompromais, kecuali pada bayi kecil preterm yang menerima darah dari

donor dengan antibodi CMV positif.

Pasien dengan CMV mononucleosis biasanya sembuh total, sekalipun beberapa memiliki

gejala yang berkepanjangan. Sebagian besar pasien immunokompromais juga sembuh, tetapi dari

pengalaman, pasien dengan pneumonitis berat, mempunyai tingkat kefatalan tinggi bila terjadi

hipoksemia. Infeksi CMV mungkin merupakan peristiwa akhir pada individu dengan kerentanan

terhadap infeksi yang meningkat, seperti pasien dengan AIDS.

Infeksi Kongenital

Prognosis pada infeksi kongenital CMV sulit diprediksi. Penderita dengan lingkar kepala

kurang pada saat lahir atau dengan kalsifikasi serebral pada saat 2 bulan pertama kehidupan

biasanya mempunyai retardasi psikomotor sedang sampai berat.

Prognosis untuk pertumbuhan normal pada penyakit cytomegalo simptomatik sangat kecil.

Lebih dari 90% dari anak-anak ini menunjukkan adanya kerusakan fungsi saraf sentral dan

pendengaran pada tahun-tahun sesudahnya. Pada bayi dengan infeksi subklinis, penampakan lebih

baik. Yang perlu diperhatikan adalah perkembangan berikutnya dari kehilangan pendengaran

sensorineural (5 – 10%), chorioretinitis (3 – 5%), dan manifestasi lain seperti abnormalitas

perkembangan, mikrosefal, dan defisit neurologi.

Pencegahan

Penggunaan komponen darah bebas CMV, terutama untuk bayi prematur, dan bila mungkin,

pemanfaatan organ dari donor bebas CMV untuk transplantasi yang merupakan hal penting untuk

mencegah infeksi CMV dan pada pasien resiko tinggi.

Wanita hamil dengan seropositif mempunyai resiko rendah melahirkan bayi simptomatik.

Jika mungkin, wanita hamil harus melakukan tes serologi CMV.

Mereka yang CMV seronegatif, harus diberitahu untuk mencuci tangan dengan baik dan menjaga

kebersihan lainnya dan mencegah kontak dengan sekresi oral dengan orang lain.

Vaksinasi tidak dapat diharapkan dapat memberikan pencegahan yang lebih baik dibanding

infeksi alamiah sebelumnya, dimana dapat mencegah infeksi kongenital.

a. Imunoprofilaksis Pasif

Pemanfaatan IVIG dan CMV IVIG untuk profilaksis terhadap infeksi, pada penderita dengan

transplantasi tulang belakang dan organ padat mengurangi resiko gejala penyakit tetapi tidak

melindungi dari infeksi. Manfaat dari profilaksis lebih nyata pada saat resiko mendapat infeksi

CMV primer besar, seperti pada transplantasi tulang belakang.

Regimen yang direkomendasikan IVIG (1000 mg/kg) atau CMV IVIG (500 mg/kg)

diberikan intravena sebagai dosis tunggal dimulai dari 72 jam setelah transplantasi dan sekali

seminggu sampai hari ke 90 – 120 setelah operasi.

b. Imunisasi Aktif

Keuntungan imunisasi sifatnya substansial, seperti terlihat bahwa hampir semua penyakit

berat mengikuti infeksi primer, terutama pada infeksi kongenital, infeksi yang didapat dari

transfusi, dan infeksi pada penerima transplantasi. Kelompok yang perlu mendapat vaksin CMV

termasuk wanita seronegatif pada usia subur dan penerima transplantasi seronegatif.

Vaksin hidup seperti prototipe rantai Towne sifatnya imunogenik, tetapi imuniotas

berkurang cepat. Virus vaksin tidak tampak transmissible. Vaksin tidak melindungi penerima

transplantasi ginjal dari infeksi CMV, tetapi terlihat bisa mengurangi virulensi dari infeksi

primer. Dalam penelitian tentang efikasi vaksin pada wanita dewasa normal, vaksin rantai

Towne tidak memberi proteksi terhadap infeksi alami. Tipe vaksin lainnya, seperti vaksin

subunit dan rekombinan, sedang diteliti pada percobaan klinik.

KEPUSTAKA

1. Stagno S. Cytomegalovirus. Dalam Behrman RE, et al. Nelson textbook of pediatrics; ed

17. Philadelphia : WB Saunders Company. 2004; 1066- 1069.

2. Boppana, Suresh B. et al. Neuroradiographic findings in the newborn period and long term

outcome in children with symptomatic Congenital Cytomegalovirus infection. Pediatrics.

1997; 409- 414.

3. URL:file:///F:/Cytomegalovirus%20(CMV)%20Infection.htm . (2002)

4. Boppana, Suresh B. et al. Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women

with preconceptional immunity. N Engl J Med, 2001;344: 1366- 1371.

5. URL:file://F:\emedicine%20-%20Cytomegalovirus%20Infection%20%20Article%20by

%20Ma.. (2004)

6. Pickering, Larry K. Red book: 2003 Report of the Committee on Infectious Disease; ed 26.

AmericanAcademy of Pediatrics. 2003; 259- 262.

Stagno S. Cytomegalovirus. Dalam Remington Jack S. et al. Infectious diseases of the fetus & newborn infant; ed 4. WB Saun