Status Psikiatri Skz. Hebef
-
Upload
syafitridhila -
Category
Documents
-
view
214 -
download
2
description
Transcript of Status Psikiatri Skz. Hebef
PRESENTASI KASUS
SKIZOFRENIA HEBEFRENIK
DISUSUN OLEH :
Fadhillah Syafitri Suhatril
1102011091
PEMBIMBING :
Dr. Eri Achmad Achdiar, Sp.KJ
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA
RSUD ARJAWINANGUN
DESEMBER 2015
STATUS PSIKIATRI
I. DATA PRIBADI
Nama : Tn. H
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 28 tahun
Agama : Islam
Alamat : Karang Sambung
Tanggal masuk RS : 10 Desember 2015
Status perkawinan : Belum menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : -
Dilakukan autoanamnesis :
Tanggal : 10 Desember 2015
Tempat : Poli Jiwa RSUD Arjawinangun
II. Alloanamnesis
Sumber : Tn. B
Hubungan : Kakak pasien
Kualitas kepercayaan : Dapat dipercaya
Pasien dibawa ke poli jiwa RSUD Arjawinangun oleh kakanya dengan
keluhan pasien sering tertawa sendiri dan senang mondar-mandir tanpa tujuan
sejak ±3 tahun yang lalu, pasien juga lebih sering melamun, berbicara sendiri,
sulit tidur jika tidak minum obat, dan berbicara dengan keluarga seperlunya saja.
Menurut pengakuan kakaknya, pasien mengeluh mendengar suara-suara bisikan
yang mengejek dirinya jika sedang sendirian. Makan bisa dilakukan sendiri,
mandi sendiri hanya jika disuruh atau diingatkan. Riwayat pengobatan
sebelumnya tidak ada.
Pada awal mulanya, pasien sering berbicara sendiri semenjak berhenti kerja.
Menurut kakak pasien, pasien memiliki masalah di tempat kerja sebelumnya, dan
kekasih pasien menikah dengan saudaranya.
2 | P R E S E N T A S I K A S U S
III. Keluhan
Utama : Pasien sering tertawa sendiri dan mondar-mandir tanpa tujuan
Tambahan : Senang menyendiri, berbicara sendiri
Wawancara Psikiatri (Autoanamnesa)
1. “Assalamualaikum” (Diam)
2. Perkenalkan nama saya Dhila, “nama
mas siapa?”
“Tn. H”
3. “Mas kesini sama siapa?” “Sama kakak”
4. “Mas sekarang umur nya berapa?” “28 tahun”
5. “Mas sekarang kerjaannya apa?” “Tidak ada”
6. “Dulu pernah bekerja? “ “Pernah, bantu-bantu jualan di pasar”
7. “Sekarang kegiatannya apa di rumah?” “Nonton TV”
8. “Hobi mas apa?” “Main bola mbak”
9. “Sekarang masih suka main tidak?” “Iya, masih”
10. “Mas sudah menikah?” “Belum” (sambal senyum-senyum)
11. “Selama 1 minggu kemarin mas
kegiatannya apa dirumah?”
“Tidak ada, nonton tv saja” (senyum-
senyum sendiri)
12. “Tinggal nya dimana mas?” “Di Karang Sambung”
13. “Sudah sarapan belum? Sarapan dengan
apa?”
“Sudah, pake bubur”
14. “Dirumah tinggal dengan siapa?” “Dengan keluarga, kakak, ibu”
15. “Sekarang tahu tidak lagi dimana?” “Rumah Sakit”
16. “Mas kenapa dibawa kesini?” “diajak kakak berobat katanya”
17. “Memang nya mas merasa sakit?” “Iya pusing”
18. “Sekarang hari apa?” “Hari….” (senyum-senyum sendiri)
19. “Waktu kecil sering main apa?” “Main PS”
20. “Dulu sekolah nya dimana?” “Di deket rumah”
21. “Mas tahu tidak persamaan bola dengan
jeruk”
“Sama-sama bulat”
22. “Presiden sekarang siapa mas?” “Jokowi”
23. “Jika dirumah mas suka mendengar “Iya ada”
3 | P R E S E N T A S I K A S U S
bisikan tidak?”
24. “Boleh saya tahu bisikiannya apa?” (Senyum-senyum, diam lama) “Tidak
ada, itu hanya suka diejek”
25. “Diejek nya seperti apa mas?” “Diejek saja, kayak di ancam saya mau
dibunuh”
26. “Sekarang masih suka mendengar?” “Sudah jarang”
27. “Orang yang membisikannya seperti apa
bentuknya?”
“Tidak ada, cuma suara saja
mengganggu tidur”
28. “Apa mas pernah melihat bayangan atau
penampakan yang orang lain tidak
lihat?”
“Tidak ada”
29. “Apakah mas suka merasa ada yang
mengikuti?”
“Iya ada, suara yang mengejek itu”
30. “Sejak kapan mas merasakan hal ini?” “Sudah lama”
31. “Apakah mas sering berbicara dengan
keluarga jika dirumah?”
“Iya” (sambal menggelengkan kepala)
32. “Mas tahu sekarang jam berapa?” “jam berapa mbak”
33. “Mas suka marah-marah tidak
dirumah?”
“Tidak”
34. “Mas sudah punya pacar belum?” (Senyum-senyum, diam) “Sudah”
35. “Sekarang pacarnya ada dimana mas?” “Ada jauh, sudah menikah dengan
orang lain”
36. “Mas merasa suka berbicara sendiri
tidak?”
“Tidak” (sambil senyum-senyum)
37. “Jika disini mas menemukan dompet,
apa yang mas lakukan?”
(Diam)
38. “Jika disini ada kebakaran, apa yang
mas lakukan?”
(Diam, senyum-senyum sendiri)
39. “Dulu pernah terbentur tidak mas
kepalanya?”
“Tidak mbak”
40. “Mas masih ingat nama saya?” (Diam, geleng-geleng kepala)
41. “Baik mas sudah selesai, terimakasih.
Asslamualaikum”
(Diam, keluar ruangan)
4 | P R E S E N T A S I K A S U S
IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Onset : ±3 tahun
Faktor Presipitasi : berhenti dari tempat kerja
Faktor stressor : kekasih menikah dengan saudaranya
V. RIWAYAT HIDUP
1. Prenatal dan perinatal
Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan, dan ditolong oleh dukun.
Pasien tidak mengalami gangguan fisik dan gizi baik.
2. Masa kanak-kanak (0-3 tahun)
Pasien diurus oleh orang tua pasien. Bermain secara normal dan tidak
mengalami gangguan tingkah laku.
3. Masa kanak pertengahan (3-7 tahun)
Pasien memiliki interaksi baik dengan teman, beramin secara normal dan tidak
memiliki fobia tertentu.
4. Masa kanak akhir dan remaja
Pasien bersekolah hingga SMP, hubungan dengan teman-teman dan guru
disekolah baik.
5. Masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan : Membantu jualan di pasar
b. Riwayat pernikahan : Belum menikah
c. Agama : Islam
d. Aktivitas sosial : Sosialisasi kurang baik, senang menyendiri
e. Situasi kehidupan sekarang : tinggal bersama orang tua, 1 orang
kakak dan 1 orang adik
f. Riwayat hukum : Tidak diketahui
6. Riwayat psikoseksual : Tidak diketahui
7. Riwayat keluarga : Pasien anak ke-2 dari 3 bersaudara, riwayat
gangguan jiwa pada anggota keluarga disangkal
8. Impian : Tidak diketahui
VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
5 | P R E S E N T A S I K A S U S
Psikiatrik dan terapi :
Pasien rutin control/berobat ke poli jiwa RSUD Arjawinangun selama ±2
tahun dan tidak ada efek samping obat
Medik dan terapi :
Pasien tidak pernah mengalami cedera kepala, hipertensi dan diabetes
mellitus
Penyalahgunaan zat : tidak ada
Alergi, efek samping obat : tidak ada
VII. RIWAYAT KELUARGA
Psikiatrik : tidak ada saudara kandung yang mengalami hal serupa
Medik : tidak ada riwayat keluarga yang mengalami hipertensi atau
diabetes mellitus
Genogram :
VIII. PSIKODINAMIKA
Pre-morbid : tidak bersosialisasi dengan baik
Durante morbid : hilangnya pekerjaan dan kekasih yang menikah
dengan orang lain
6 | P R E S E N T A S I K A S U S
STATUS MENTAL
Berdasarkan pemeriksaan 10 Desember 2015
I. KESAN UMUM
a. Kesan sakit : Sedang
b. Penampilan :
Seorang laki-laki usia 28 tahun, postur tubuh tinggi agak gemuk, kulut
bewarna sawo matang, mengnakan kaos pendek garis-garis, celana
pendek bewarna coklat, rambut acak-acakan, sering menyeringai
tampak tidak merawat diri.
c. Perilaku dan aktivitas : Tampak tenang, sering menyeringai
d. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
II. KESADARAN
Compos mentis
III. KONTAK DAN RAPPORT
Baik
IV. SENSORIUM
a. Perhatian : baik
b. Orientasi
Orang : baik, menjawab dengan siapa datang ke RS
Tempat : baik, menjawab dimana keberadaannya
Waktu : buruk, tidak ingat ini hari apa
c. Konsentrasi : baik, menjawab pertanyaan tanpa pengalihan
d. Memori
Jangka pendek : baik, menjawab pertanyaan makan apa
tadi pagi
Jangka menengah : buruk, tidak dapat menjawab kegiatan
selama seminggu yang lalu
Jangka panjang : buruk, tidak dapat menjawab masa
kanak-kanak
7 | P R E S E N T A S I K A S U S
e. Pengetahuan : baik, mengetahui siapa presiden sekarang
f. Berfikir abstrak : baik, dapat menjawab persamaan jeruk dengan
bola
V. PERSEPSI
Perilaku halusinasi auditorik (+) mendengar bisikan yang menjelek-
jelekkan pasien
VI. BICARA
Pembicaraan cenderung tenang, tidak muncul emosi yang menonjol
VII. PIKIRAN
Proses/bentuk pikir : blocking, asosiasi longgar, inkoheren
Isi pikir : waham (-)
VIII. EMOSI
Mood : hipotimia, aleksitimia, mood irritable
Afek : sempit
Keserasian : tidak serasi
IX. WAWASAN DIRI/INSIGHT
Tilikan derajat 4
X. PERTIMBANGAN/PENILAIAN : baik
8 | P R E S E N T A S I K A S U S
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
I. STATUS GENERALIS
1. Tinggi badan : 168 Cm
2. Berat badan : 68 Kg
3. Tanda vital
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 86 x/menit
c. Pernapasan : 23 x/menit
d. Suhu : 36,2ºC
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : Normocephal
b. Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
c. Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
d. Jantung : BJ I-II regular, Gallop (-), Murmur (-)
e. Pulmo : VBS kanan=kiri, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
f. Abdomen : bising usus (+), nyeri tekan (-)
g. Ekstremitas
Atas : hangat ++/++
Bawah : hangat ++/++, edema tungkai -/-
5. Defisit neurologis : tidak ada
II. EVALUASI MULTIAXIAL
1. Aksis I : F20.1 Skizofren Hebefrenik
2. Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian
3. Aksis III : tidak ada kelainan medis
4. Aksis IV : tidak ada masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
5. Aksis V : GAF 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Psikiatri : tidak dilakukan
2. Medik fisik : tidak dilakukan
9 | P R E S E N T A S I K A S U S
IV. DIAGNOSIS BANDING
Gangguan penyalahgunaan zat
Skizofrenia residual
V. RENCANA TERAPI
a. Farmakoterapi
- Haloperidol 5mg 2x1 Tab
b. Non-farmakologi
- Terapi perilaku
o Latihan komunikasi dengan orang lain yang sebaya
- Terapi berorientasi dengan keluarga
o Melakukan pendekatan dengan keluarga
o Memberikan support agar pasien cepat membaik
- Psikoterapi individual
o Menjaga hubungan dengan pasien
o Memberikan dukungan dan pengertian kepada pasien
- Manipulasi keluarga
o Memberikan informasi tentang keadaan pasien serta informasi
tentang pengobatan yang harus dijalani oleh pasien
o Memberikan pengarahan bahwa pentingnya dukungan dari keluarga
untuk kemajuan keadaan pasien
VI. PROGNOSIS
a. Ad vitam : dubia
b. Ad functionam : dubia
c. Ad sanationam : dubia
Nama Pemeriksa : Fadhillah Syafitri S
Tanda tangan :
10 | P R E S E N T A S I K A S U S