STATUS PSIKIATRI Ujian Wulan

28
STATUS UJIAN PASIEN KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR Nomor Rekam Medis : 06.48.76 Nama Pasien : Tn. TW Nama Dokter yang Merawat : dr. Irmansyah, Sp.KJ Nama Dokter Muda : Yunita Wulandari, S.Ked Nama Dokter Penguji : dr. Rudy Rustam Tjetjep, Sp. KJ Masuk RS : 28 Desember 2013 Rujukan/Datang Sendiri/Keluarga : Tn. Gandi (Adik) / Ny. Shinta (Adik) 1

description

Skizoafektif

Transcript of STATUS PSIKIATRI Ujian Wulan

STATUS UJIAN PASIEN

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

Nomor Rekam Medis : 06.48.76

Nama Pasien : Tn. TW

Nama Dokter yang Merawat : dr. Irmansyah, Sp.KJ

Nama Dokter Muda : Yunita Wulandari, S.Ked

Nama Dokter Penguji : dr. Rudy Rustam Tjetjep, Sp. KJ

Masuk RS : 28 Desember 2013

Rujukan/Datang Sendiri/Keluarga : Tn. Gandi (Adik) / Ny. Shinta (Adik)

1

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS

Nama : Tn. TW

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 44 th

Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 5 Januari 1969

Agama : Islam

Suku bangsa /warga Negara : Jawa / Indonesia

Status Pernikahan : Belum Menikah

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Alamat : Komplek Lemigas C22 Cidodol, Kebayoran Lama Jakarta

Tanggal Masuk RSMM : IGD tanggal 28 Desember 2013

Ruang Kresna 28 Desember 2013

Ruang Gatot Kaca 31 Desember 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis di bangsal Gatot Kaca RSMM Bogor pada tanggal :

2 Januari 2014 pukul 14.00

3 Januari 2014 pukul 11.00

4 Januari 2014 pukul 09.00

Alloanamnesis dilakukan di rumah pasien dengan ibu pasien pada tanggal 3 Januari 2014 pukul

17.30 wib dan dari catatan medis.

A. Keluhan Utama

Memukul-mukul diri sendiri dan keinginan memukul orang lain sejak 1 minggu SMRS.

2

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Sejak 2 minggu SMRS ( Desember 2013, 44 tahun) ibu pasien mengatakan pasien

menjadi sering berbicara dengan ibunya bahwa ayahnya belum meninggal dunia dan ayahnya

sekarang masih ada. Padahal, menurut ibu pasien ayah pasien telah meninggal sejak bulan

Agustus 2013 lalu. Ibu pasien pun berusaha menjelaskan bahwa ayahnya telah meninggal,

namun pasien seperti tidak menerima. Semenjak 2 minggu tersebut, ibu pasien mengatakan

bahwa pasien menjadi sangat curiga dengan hal apa saja seperti orang yang lewat depan rumah,

bunyi burung yang berkicau dan suara apapun yang mengejutkannya. Ibu pasien mengatakan

bahwa, apabila ada suara burung berkicau tiba-tiba pasien berbicara “ Apa loe? Ngapain loe?”.

Saat ditanyakan dengan pasien, pasien yakin bahwa setiap orang yang terlihat berjalan di depan

rumahnya tersebut ingin jahat kepadanya. Dan juga pasien yakin bahwa suara burung berkicau

tersebut berbicara dengannya dan juga ingin mencelakainya. Saat ditanyakan apa yang dikatakan

oleh suara burung tersebut pasien tidak ingin menjawabnya. Menurut ibu pasien, pasien juga

sering terlihat berbicara sendiri menirukan suara-suara orang lain, berteriak-teriak. Dikatakan

oleh pasien saat itu, pasien bertindak seperti itu karena pasien yakin mendengar suara-suara yang

berkata “bodoh-bodoh” kepadanya. Pasien menyatakan bahwa dirinya tidak terima dengan orang

tersebu. Saat ditanyakan tentang siapa yang berbicara tersebut, pasien yakin bahwa yang

berbicara tersebut adalah seorang suster yang pernah menemuinya saat pasien dirawat beberapa

tahun yang lalu. Ibu pasien juga mengatakan bahwa pasien menjadi tidak mau makan kalau tidak

disuapi oleh ibunya. Pasien masih bisa tidur, namun terkadang sesekali terbangun dari tidur,

tetapi sulit untuk melanjutkan tidur lagi. Menurut pasien, pasien masih bisa tidur nyenyak dan

tidak terbangun saat tidur. Ibu pasien mengatakan, pasien teratur minum obat, dan saat minum

obat selalu ditunggu oleh ibunya.

Sejak 1 minggu SMRS (Desember 2013, 44 tahun), ibu pasien mengatakan bahwa pasien

tidak mau keluar rumah sama sekali, padahal sebelumnya pasien masih sesekali keluar rumah

seperti untuk membeli rokok. Pasien menjadi lebih curiga dan pasien memiliki keinginan untuk

memukul orang lain. Seperti, pasien yakin ada orang yang memanggilnya dari depan rumah,

pasien pun tiba-tiba berlari dan sambil mengepal tangan seakan ingin memukul, namun pasien

tiba-tiba juga berhenti didepan pintu rumah seperti ketakutan. Saat ditanyakan dengan pasien,

pasien yakin ada orang yang ingin mecelakainya dan pasien ingin memukulnya, oleh sebab itu

dia ingin memukul orang tersebut namun, pasien berkata masih bisa menahan hal tersebut.

3

Pasien juga terlihat sering memukul-mukul dirinya sendiri. Ibu pasien bercerita bahwa psien

terlihat berbicara dengan perutnya sendiri. Pasien sempat bercerita dengan ibu pasien bahwa

perutnya yang menyuruh pasien untuk memukul-mukul dirinya sendiri dan juga perutnya

mengatakan bahwa ada orang sini , orang “ Cipta Sarana” yang jahat dengan pasien. Menurut ibu

pasien, Cipta Sarana tersebut adalah komplek yang bersebelahan dengan kompleks pasien, dan

pasien merasa ada orang di komplek tersebut yang jahat denganya. Pasien menyatakan bahwa

pasien yakin berbicara dengan perutnya, dan perutnya yang menyuruh dia memukul dirinya, dan

perutnya juga yang memberitahunya ada orang yang jahat dengannya.

Melihat hal ini, ibu pasien menjadi takut karena ibu pasien sudah tua dan takut apabila

nanti pasien akhirnya benar-benar memukul ibunya. Akhirnya keluarga pasien memutuskan

untuk membawa pasien ke IGD RSMM. Saat dintanyakan dengan pasien, saat dibawa ke RSMM

pasien sadar, namun pasien yakin bahwa dirinya tidak sakit dan tidak perlu dibawa ke sini.

Selama 5 hari perawatan, pasien merasa baik-baik saja, pasien juga mengatakan masih

sering mendengar ada orang yang memanggil namanya dan yakin orang tersebut ingin jahat

kepadanya. Pasien juga masih sering terlihat berbicara sendiri dengan nada seperti perempuan.

Saat ditanyakan pasien tidak mau menjawab denga siapa pasien bicara dan suara siapa yang

pasien tirukan. Saat wawancara juga, pasien sempat menulis “ Nama : Winita, No : 715141” di

buku pemeriksa. Pasien menyatakan, bahwa dia tidak tahu siapa itu dan maksud menulis itu,

namun pasien yakin bahwa dia dibisikan oleh seseorang untuk menulis kalimat itu. Pasien yakin

bahwa dirinya tidak sakit dan tidak perlu diobati.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya

Sejak 8 tahun yang lalu ( 2005, 36 tahun ), ibu pasien mengatakan,saat itu pasien

menjadi sering terlihat murung, menjadi pendiam, tidak bisa tidur, berteriak-teriak dan berbicara

sendiri. Pasien menjadi tidak mau keluar rumah dan berinteraksi dengan orang sekitar. Pasien

menjadi sangat tertutup. Pasien terlihat kacau, berbicara sendiri dan memukul-mukul dirinya

sendiri. Pada saat itu pasien juga yakin bahwa dirinya memiliki kekuatan untuk menyembuhkan

orang lain. Hingga akhirnya pasien dibawa ke RSMM Bogor dan dirawat selama 2 minggu.

Pasien dipulangkan atas izin dari dokter dengan kondisi yang sudah sembuh. Pada saat pulang

4

pasien diberikan obat, Haloperidol 1 x 5 mg, Trihexyphenidil 1 x 2 mg, Risperidon 1 x 2 mg, dan

Clorilex 1 x 25 mg.

Setelah pulang dari perawatan rumah sakit (2005, 36 tahun), pasien tetap jarang keluar

rumah dan bersosialisasi dengan orang sekitar rumah. Pasien teratur minum obat, namun harus

diingatkan untuk minum obat, Karena apabila tidak, pasien akan lupa minum obat. Untuk makan,

mandi dibantu oleh ibunya. Pasien sempat bekerja membantu ibunya berjualan pulsa di depan

rumah namun hanya bertahan beberapa bulan saja dan akhirnya pasien menjadi bosan dan tidak

mau kerja lagi. Menurut ibu pasien, pasien tidak pernah mau ikut apabila control ke RS karena

menganggap dirinya tidak sakit dan sudah sembuh. Ibu pasien mengatakan bahwa pernah

membawa pasien berobat ke alternative sekitar 5 kali di tempat yang berbeda.

Sejak 6 tahun yang lalu (2007, 38 tahun), menurut ibu pasien, gejala yang timbul sama

seperti sebelumnya seperti pasien murung, diam, teriak-teriak dan berbicara sendiri. Pasien juga

juga tidak bisa makan sendiri, megurus diri sendiri seperti mandi. Akhirnya pasien dirawat

kembali di RSMM selama 2 minggu dan diizinkan pulang oleh dokter. Setelah pulang dari

perawatan, pasien sesekali keluar rumah untuk membeli rokok, namun pasien tidak pernah keluar

rumah untuk mengobrol dengan tetangganya. Pasien tidak bekerja, pasien hanya sesekali

membantu ibunya menyapu atau mengepel lantai apabila pasien sedang ingin saja. Pasien teratur

minum obat dan control ke RS walaupun tidak pernah ikut. Pada saat pulang pasien diberikan

obat, Haloperidol 1 x 5 mg, Trihexyphenidil 1 x 2 mg, Risperidon 1 x 2 mg, dan Clorilex 1 x 25

mg.

2. Riwayat Penyakit Medis Lainnya

Pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit karena penyakit medis lainnya yang

berhubungan dengan kondisi pasien saat ini, tidak pernah operasi dan tidak pernah mengalami

kecelakaan. Pasien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit karena penyakit selain penyakit

kejiwaan saat ini.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Pasien mengatakan pernah merokok. Namun, pasien mengaku sudah ± 3 tahun ini

berhenti merokok. Pasien tidak pernah menggunakan narkoba dan minum alkohol, tetapi pasien

kadang mengkonsumsi kopi.

5

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Waktu dikandung pasien lahir normal, cukup bulan, tidak pernah mengalami

kejang.Pasien merupakan anak yang diinginkan sebelum kehamilan. Pada saat

mengandung, ibu tidak merokok, mengkonsumsi alkohol atau obat tertentu, tidak

menderita penyakit fisis berat,tidak mengalami gejala gangguan psikis.

2. Masa Kanak Awal (0 - 3 tahun)

Pasien tergolong anak yang sehat.

Pasien diasuh oleh ibunya dirumah, dengan masa menyusui sampai usia 8 bulan.

Pasien dekat dengan ibu dan bapaknya.

Pasien bisa berjalan sekitar umur 1 tahun 3 bulan, pasien mulai bicara pada usia 1

tahun dan tidak ada keterlambatan bicara

Pasien tidak terdapat gangguan pola tidur

Pasien tidak pernah mengompol dan ibu pasien mengajarkan toilet training

Pasien tidak pemalu bila bertemu dengan orang yang tidak dikenalnya

Pasien tidak pernah marah-marah bila keinginannya tidak dipenuhi, tidak pernah

menjatuhkan badan, membenturkan kepala dan berguling.

Apabila mainan diambil oleh temannya, pasien tidak merebutnya.

Pasien suka bermain dengan teman-teman sebayanya.

3. Masa Kanak Pertengahan (3 - 11 tahun)

Pasien suka bermain bersama teman-temannya

Pasien tidak suka berkelahi dan termasuk anak yang penurut

Pasien bukan termasuk anak yang populer di sekolah

Pasien tidak suka menyiksa binatang

Prestasi pasien termasuk rata-rata disekolah

Pasien tidak memiliki perilaku menyakiti diri sendiri dan bermain api

Saat istirahat sekolah pasien makan di kantin bersama teman-temannya.

Di sekolah pasien suka berinteraksi dengan guru dan teman-temannya

4. Masa Kanak Akhir (pubertas dan remaja)

6

a. Hubungan Sosial

Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki banyak teman, pasien tidak suka

menyendiri dan suka melakukan kegiatan diluar rumah seperti les dan

ekstrakulikuler.

Pasien suka bermain atau berolahraga bersama dengan temannya

b. Riwayat Pendidikan

Lulus SD 6 tahun, SMP 3 tahun serta SMA 3 tahun. Pasien tidak pernah tinggal kelas

dengan prestasi rata rata.

c. Latar Belakang Agama

Pasien beragama islam dan keluarga mengatakan pasien taat beribadah. Pasien juga

kadang-kadang mengaji di rumah.

5. Masa dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah bekerja membantu ibunya berjualan pulsa di depan rumah. Namun,

hanya bertahan beberapa bulan saja. Sebelumnya, pasien kadang-kadang membantu

pekerjaan rumah seperti menyapu dan mengepel. Namun, semenjak sakit 2 minggu

ini tidak pernah lagi.

b. Aktivitas Sosial

Pasien tinggal di rumah bersama ibunya saja. Pasien semenjak sakit tidak pernah

bergaul dengan tetangga sekitar. Pasien hanya menghabiskan waktunya di rumah saja.

c. Riwayat Psikoseksual

Pasien belum pernah pacaran sebelumnya.

Pasien belum pernah menikah sebelumnya.

Pasien mengatakan bahwa banyak perempuan yang suka dengannya sewaktu

sekolah namun, pasien tidak memiliki ketertarikan untuk berpacaran.

E. Situasi Keluarga Sekarang

Pasien merupakan anak ketiga dari enam bersaudara. Saat ini, pasien tinggal berdua

dengan ibunya saja. Ayah pasien telah meninggal sejak Agustus 2013 lalu. Saudara pasien

lainnya telah menikah semua dan tinggal di rumah mereka sendiri. Rumah tempat tinggal pasien

7

sekarang merupakan komplek yang tenang, agak sepi dan antar rumah berdekatan. Rumah pasien

adalah rumah permanen yang terbuat dari tembok dengan lantai keramik. Di rumah pasien

terdapat 1 ruang tamu, 2 kamar tidur, dan 1 kamar mandi, pasien tidur di kamarnya sendiri.

Selama ini, keuangan keluarga ditanggung oleh ibunya yang mendapatkan dana pensiunan dari

alm. Ayahnya dan juga dibantu oleh saudara-saudara lainya. Di keluarga pasien, tidak ada yang

mengalami penyakit serupa dengan pasien.

F. Impian, Fantasi, nilai nilai

Pasien tidak mempunyai cita cita tertentu, ia hanya ingin pulang dan ingin membahagiakan

ibunya. Pasien tidak memiliki keinginan untuk dekat dengan perempuan dan keinginan untuk

menikah.

G. Organogram

(Terlampir)

II. STATUS MENTAL

Dilakukan pada tanggal 2 Januari 2014 dan tanggal 3 Januari 2014 di bangsal Gatot Kaca

RSMM Bogor

A. Deskripsi Umum

1. Kesadaran

Compos mentis

2. Penampilan Umum

Seorang laki-laki kesan berumur 44 tahun berpenampilan fisik terlihat agak lebih

tua dari usianya, rambut beruban tidak tersisir,dan tampak tenang. Berpakaian cukup rapi,

sedikit kotor dan agak bau.

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Selama wawancara, pasien tenang, pasien bicara seperlunya, ada kontak

mata dengan pemeriksa, perhatian tidak mudah teralih. Selama wawancara

pasien kooperatif dalam menjawab pertanyaan, terlihat tidak kaku, dan

tampak nyaman.

8

4. Pembicaraan

Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan artikulasi yang jelas, suara

sedang, lancar dan spontan dalam menjawab pertanyaan.

5. Sikap Terhadap Pemeriksa : kooperatif

B. Alam Perasaan

1. Mood : Hipertym

2. Afek : Menyempit

3. Ekspresi afektif

a. Kestabilan : Cukup stabil

b. Kesungguhan : Echt

c. Keserasian : Tidak serasi

d. Intensitas : Dangkal

e. Pengendalian : Cukup

f. Empati : Tidak dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan :

Taraf Pendidikan : Tamat SMA kelas 3

Pengetahuan Umum : Baik. Pasien mampu menceritakan masalah politik saat

ini.

Kecerdasan : Baik. Pasien mampu menghitung jika ia mempunyai uang

10000 lalu digunakan untuk membeli rokok sebesar 5000

maka uang kembaliannya 5000.

2. Daya konsentrasi :

Baik. Pasien bisa berhitung mundur 100-7

9

3. Orientasi :

Daya Orientasi Waktu : Baik. Pasien dapat mengetahui siang atau malam, jam, hari

dan tanggal

Daya Orientasi Tempat : Baik. Pasien mengetahui dirinya berada di Rumah Sakit

Daya Orientasi Personal : Baik. Pasien mengetahui siapa yang memeriksanya

4. Daya ingat:

Daya Ingat Jangka Panjang : Baik. Pasien masih ingat nama sekolah SD-nya

Daya Ingat Jangka Pendek : Baik. Pasien masih mengingat menu sarapan tadi pagi

Daya Ingat Sesaat : Baik. Pasien mampu mengucapkan kembali apa yang

sudah ia ceritakan sebelumnya

5. Pikiran Abstrak : Baik. Pasien mampu menyamakan 2 objek seperti apel

dengan jeruk. Pasien mengatakan keduanya merupakan

berbentuk buah.

6. Kemampuan Menolong Diri : Baik. Pasien mampu makan dan mandi sendiri

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi :

- Halusinasi audiotorik (+) pasien mendengar wanita yang diyakini pasien adalah suster

yang ditemuinya di RS yang berkata “bohong-bohong”, serta pasien sering kali

mendengar ada orang yang memanggilnya dengan namanya namun tidak ada sumber

suaranya berasal.

Pasien juga mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk menulis kalimat “ Nama :

Winita, No : 715141” di buku pemeriksa.

Ilusi : Tidak ada

2. Depersonalisasi : tidak ada

10

Derealisasi : tidak ada

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

Produktivitas : Pasien berbicara secara spontan dan lancar

Kontinuitas Pikiran : Terdapat asosiasi longgar.

Hendaya Berbahasa : Tidak ada. Pasien tidak menggunakan bahasa yang tidak

dimengerti/kata kata baru yang hanya pasien mengerti

(neologisme) atau pasien mengunakan bahasa secara lazim

sesuai dengan tata bahasa

2. Isi Pikir

Preokupasi : Tidak ada

Waham : Waham Kejar, pasien yakin ada orang yang ingin jahat

kepadanya dan selalu menjelek-jelekan dirinya.

Waham kebesaran, pasien yakin memiliki kekuatan yang

dapat menyembuhkan orang lain dan pasien yakin

merupakan orang berkuasa di pemerintahan yang dapat

mengatur negara.

Waham bizzare, pasien yakin dapat berbicara dengan

perutnya dan yakin perutnya yang menyuruh-nyuruh

dirinya untuk memukul dirinya sendiri.

F. Pengendalian Impuls

Cukup baik. Selama wawancara pasien tenang.

11

G. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial

Baik. ketika diberi pertanyaan mengenai apakah mengambil barang milik orang lain itu

baik atau tidak, pasien menjawab hal tersebut tidak baik

2. Uji daya nilai

Baik. Ia mengatakan apabila menemukan handphone yang terjatuh akan dikembalikan

kepemiliknya

3. Penilaian realita

Terganggu, karena terdapat halusinasi auditorik, waham kebesaran, waham kejar dan

waham bizzare.

H. Tilikan : Derajat I

I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 2 Januari 2014 pada pukul 14.30 WIB

A. Status Internus

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Kompos mentis

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Frekuensi napas : 18x/menit

Frekuensi nadi : 86 x/menit

Suhu : Afebris

Status gizi : Kesan gizi cukup (normal)

Kulit : Kuning langsat

Kepala : Tidak ada deformitas

Rambut : Hitam, ikal, pendek

Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

12

THT : Dalam batas normal

Gigi dan mulut : Dalam batas normal

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thoraks

Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru : Simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/-

Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, hepatomegali (-)

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

B. Status Neurologis

GCS : 15 (E4,V5,M6)

Kaku kuduk : (-)

Pupil : Bulat, isokor,refleks cahaya langsung (+)

Kesan parase nervus kranialis : (-)

Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni

(-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan

koordinasi

Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas

Reflex fisiologis : Normal

Reflex patologis : (-)

Gejala ekstrapiramidal : (-)

Gaya berjalan dan postur tubuh : Normal

Stabilitas postur tubuh : Normal

Tremor di kedua tangan : (-)

13

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang pasien laki-laki berumur 44 tahun, dibawa keluarganya ke IGD RSMM dengan

keluhan memukul-mukul diri, keinginan untuk memukul orang lain sejak 1 minggu SMRS.

Pasien menjadi sangat curiga dengan hal apapun. Pasien yakin ada orang yang ingin jahat

dengannya. Pasien sangat curigaan dengan hal apa saja seperti orang yang lewat depan rumah,

bunyi burung yang berkicau dan suara apapun yang mengejutkannya. Terkadang, pasien yakin

ada orang yang memanggilnya dari depan rumah, pasien pun tiba-tiba berlari dan sambil

mengepal tangan seakan ingin memukul namun, pasien tiba-tiba juga berhenti didepan pintu

rumah seperti ketakutan. Saat ditanyakan dengan pasien, pasien yakin ada orang yang ingin

mecelakainya dan pasien ingin memukulnya, oleh sebab itu dia ingin memukul orang tersebut

namun, pasien berkata masih bisa menahan hal tersebut. Pasien juga terlihat sering memukul-

mukul dirinya sendiri. Ibu pasien bercerita bahwa psien terlihat berbicara dengan perutnya

sendiri. Pasien yakin bahwa perutnya yang menyuruh pasien untuk memukul-mukul dirinya

sendiri dan juga perutnya mengatakan bahwa ada orang sini , orang “ Cipta Sarana” yang jahat

dengan pasien. Pasien menyatakan bahwa pasien yakin berbicara dengan perutnya, dan perutnya

yang menyuruh dia memukul dirinya, dan perutnya juga yang memberitahunya ada orang yang

jahat dengannya. Pasien terlihat sangat murung, tidak mau keluar rumah.

Selama perawatan, pasien juga mengatakan masih sering mendengar ada orang yang

memanggil namanya dan yakin orang tersebut ingin jahat kepadanya. Pasien juga masih sering

terlihat berbicara sendiri dengan nada seperti perempuan. Saat ditanyakan pasien tidak mau

menjawab denga siapa pasien bicara dan suara siapa yang pasien tirukan. Pasien juga yakin

bahwa dirinya dulu punya kekuatan untuk mengobati orang lain. Saat wawancara juga, pasien

sempat menulis “ Nama : Winita, No : 715141” di buku pemeriksa. Pasien menyatakan, bahwa

dia tidak tahu siapa itu dan maksud menulis itu, namun pasien yakin bahwa dia dibisikan oleh

seseorang untuk menulis kalimat itu. Pasien yakin bahwa dirinya tidak sakit dan tidak perlu

diobati. Pasien sudah yang ketiga kalinya dirawat di RSMM dengan gejala hampir sama, yang

pertama tahun 2005 dan kedua tahun 2007. Pasien selama ini teratur minum obat.

Pada status mental, alam pikiran, perasaan dan perbuatan terganggu.Terdapat halusinasi

halusinasi audiotorik, waham kebesaran, waham kejar dan waham bizzare. Daya nilai realita

14

terganggu karena adanya waham dan halusinasi. Tilikan derajat 1 dan secara keseluruhan dapat

dipercaya. Berdasarkan pemeriksaan fisik tidak terdapat kelainan kondisi medik lain.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Diagnosis Aksis I : Skizoafektif tipe manik

Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat tindakan

operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung

mempengaruhi fungsi otak. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan kondisi medis

umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak mengalami gangguan yang bermakna

yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat

disingkirkan.

Berdasarkan anamnesis terhadap pasien, tidak ditemukan riwayat penggunaan zat

psikoaktif dan minuman beralkohol dalam satu tahun terakhir. Oleh karena itu, gangguan mental

dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.

Berdasarkan hasil pengamatan dan wawancara psikiatri (autoanamnesis dan

alloanamnesis) didapatkan pasien mendengar suara-suara yang tidak didengar oleh orang lain

yang menunjukkan adanya halusinasi audiotorik yang merupakan kriteria a dari skrizofrenia

menurut PPDGJ III. Sejak ± 1 bulan lalu pasien mulai terlihat berbicara sendiri, mudah

tersinggung, dan marah. Onset gejala 1 bulan, adanya halusinasi auditorik, waham kebesaran,

waham kejar dan waham bizzare mendukung kriteria untuk menegakkan diagnosis F20.0

Skizofrenia Paranoid namun semua gejala ini muncul hampir bersamaan dengan adanya

gangguan mood yaitu tertawa sendiri, mudah tersinggung, dan marah-marah sehingga diagnosis

F20.0 Skizofrenia Paranoid dapat disingkirkan. Karena gejala psikotik muncul hampir bersamaan

dengan gangguan mood manik maka diagnosis pada pasien ini adalah F25.0 yaitu Gangguan

Skizoafektif Tipe Manik.

F23. Gangguan Psikotik Akut dapat disingkirkan karena gejala pada pasien sudah

melebihi 2 minggu. Diagnosis F30.2 Mania dengan Gejala Psikotik dapat disingkarkan karena

gejala mood tidak mendahului gejala psikotik dan gejala mania pada pasien tidak terlalu

menonjol. Pasien menyangkal adanya riwayat sedih sebelumnya sehingga diagnosis F31.2

Gangguan Afekif Bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik dapat disingkirkan.

15

Pada pasien tidak terdapat mannerisme, tidak terlihat adanya perilaku yg tanpa

tujuan,sehingga kriteria F20.1 skizofrenia hebrefrenik dapat disingkirkan. Pada pasien ini juga

tdak terdapat adanya gejala katatonik, sehingga kriteria diagnosis F20.2 Skizofrenia Katatonik

dapat disingkirkan. Berdasarkan anamnesis, tidak ada gangguan mood yang menonjol atau tidak

didahului gejala depresi atau manik. Oleh karena itu diagnosis F3.0 Gangguan Mood dapat

disingkirkan.

Diagnosis Banding : Skizofrenia Paranoid

Pedoman diagnosis Skizofrenia paranoid terdapat dalam PPDGJ III :

Memenuhi kriteria umum skizofrenia

Sebagai tambahan :

Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;

Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberikan perintah, atau

halusinasi auditoriktanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung

(humming), atau bunyi tawa (laughing)

Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain

perasaan tubuh halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol

Waham dapat berupahampir setiap jenis,tetapi waham dikendalikan (delusion of

control), dipengaruhi 9delusion of influence), atau “passivity” (delusion of passivity),

dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas.

Gangguan afektif,dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara

relatif tidak nyata/tidak menonjol.

Diagnosis aksis II :

Berdasarkan anamnesis yang dilakukan pada keluarga pasien terdapat kepribadian yang

pendiam dan tertutup pada awal mula pasien sakit dahulu. Dan untuk ciri kepribadian dan

gangguan kepribadian belum jelas.

Diagnosis aksis III :

16

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kondisi medik yang

berhubungan dengan kondisi pasien pada saat ini, dapat disimpulkan belum ada diagnosis

pada aksis III.

Diagnosis aksis IV

Masalah dengan keluarga :Ada. Pasien belum terima ayahnya

meninggal.

Masalah dengan lingkungan sosial : Ada. Pasien tidak tegur sapa dengan

tetangga, tidak keluar rumah.

Masalah pendidikan : Ada. Pasien hanya tamat SMA kelas 3.

Masalah pekerjaan : Ada. Pasien tidak bekerja.

Masalah ekonomi : Tidak ada. Keuangan pasien selama

ini ditanggung oleh ibu dan saudaranya.

Masalah akses ke pelayanan kesehatan : Tidak ada. Rumah memang

lumayan jauh dari RSMM namun, ibu pasien selalu kontrol ke RSMM dan pasien

minum obat teratur walapun pasien tidak pernah mau ikut kontrol.

Diagnosis aksis V

Skala GAF :

GAF HLPY : 80

(gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan

dalam social, pekerjaan, sekolah, dll)

GAF Current : 20

(bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat

berat dalam komunikasi dan mengurus diri)

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia paranoid

Aksis II : Tidak ada ciri dan gangguan kepribadian

17

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Tidak memiliki pekerjaan

Aksis V : GAF HLPY : 80

GAF Current : 20

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologi :

- Tidak ada riwayat genetic untuk penyakit kejiwaan

Psikologis :

- Terdapat halusinasi auditorik, waham kejar, kebesaran dan bizzare.

Sosiobudaya :

- Hendaya dalam fungsi sosial.

IX.PROGNOSIS

Ad vitam : Ad bonam

Ad fungtionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

Faktor yang mendukung prognosis:

• Keluarga menyayangi pasien apa adanya dan mendukung kesembuhan pasien.

• Tidak terdapat riwayat herediter.

• Stressor jelas

• Fungsi neurologis normal

• Serangan pertama usia diatas 18 tahun.

• Pasien patuh dalam minum obat

Faktor yang memperberat :

Serangan ulangan

Pasien belum menikah

Pasien tidak bekerja

18

X. PENATALAKSANAAN

Psikofarmaka

Risperidone 2x 2 mg/hari

Lorazepam 1x 2 mg/hari

Haloperidol 1 x 5 mg/hari

Non- Psikofarmaka

Psikoterapi suportif dengan memberikan pasien kesempatan untuk

menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahawa ia sanggup

menghadapi masalah yang ada.

Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan memberikan

dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali pulang ke rumah apabila

menurut dokter yang merawat keadaan dirinya sudah membaik.

Memberikan pengetahuan tentang kehidupan beragama, dan sosial yang

baik.

Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien

dan selalu memberi dukungan kepada pasien.

Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan RSMM agar dapat berinteraksi

dengan baik.

Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan

pendidikannya.

Memberikan informasi pentingnya ADL dalam kehidupannya sehari-hari

dan menyakinkan pasien agar mahu melaksanakan kegiatan tersebut.

19