BUKU KERJA disertai Petunjuk Teknis Bagian Periodonti

Nama Mahasiswa : Elini FebrianiNim : 04074881417008PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2014

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

BAGIAN PERIODONTI

Nama

:.

Pekerjaan:....

Alamat

:.

Nomor :

.

Tanggal:.

.

Pemeriksan:

Telp

:.

Keterangan:...

Umur

:.pria/wanita

konsul

:

ANAMNESA

Keluhan Utama :

1. Riwayat kesehatan umum :

...

2. Riwayat kesehatan Gigi :

PEMERIKSAAN MULUT

Kebersihan mulut : baik, sedang, jelek HYG = ..%

Gingiva ( PBI ) :

Bau Mulut : ada / tidak ada

Bibir : normal/ tidak normal, kelainan.

Lidah : normal/ tidak normal, kelainan.

Dasar Mulut : normal/ tidak normal, kelainan.

Palatum : normal/ tidak normal, kelainan

Oropharyngeal : normal/ tidak normal, kelainan.

Saliva: normal, hipersalivasi, ptyalism

Kel.limfe

: pembesaran ; ada, tidak ada.

Frenulum: normal, tinggi, rendah.PEMERIKSAAN GIGI DAN JARINGAN PERIODONSIUM ( lihat charting )

ANALISA FUNGSI

Habit, Parafungsi : ..

Kontak Prematur : RIWAYAT KESEHATAN

1. Apakah Anda sedang dalam perawatan dokter? Y/T

2. Pernahkah Anda menderita penyakit yang serius/masuk

Rumah sakit/menjalani operasi besar? Y/T

3. Pernahkah Anda membutuhkan transfuse darah?

Y/T

4. Apakah Anda menderita Diametes Melitus ?

Y/T

5. Apakah Anda pernah menderita penyakit-penyakit

tersebut di bawah ini?

- Rheumatic Fever

Y/T

-Inflamatory Rheumatism

Y/T

-Jaudince ( yellow skin and eyes )

Y/T

-Tuberculosis

Y/T

-Venerial Disease

Y/T

-Heart Attack

Y/T

-Gastric Ulcer

Y/T

6. Pernahkah dokter mengatakan anda penyakit jantung?

Y/T

7. Apakah anda lekas lelahbila bekerja ringan/jalan dekat?

Y/T

8. Pernahkah anda batuk dalam jangka waktu lama?

Y/T

9. Pernahkah Anda batuk darah?

Y/T

10. Apakah Anda allergis terhadap salah satu obat di bawah ini?

- Aspirin

Y/T

- Sulfa

Y/T

- Peniciline

Y/T

- Barbiturate (obat tidur ) Y/T

- Anaestheticum

Y/T

11. Apakah Anda allergis terhadap salah satu makanan di bawah ini?

- Udang/Kepiting

Y/T

- Ikan

Y/T

- Telur

Y/T

12. Apakah Anda menderita asthma?

Y/T

13. Apakah Anda sedang dalam perawatan dokter untuk :

-Penyakit paru-paru

Y/T

- Penyakit kelamin

Y/T

14. Apakah Anda penderita

Hypertensi

Y/T

Hypotensi

Y/T

15. Apakah Anda mengalami pendarahan yang lama/

luar biasa bila Anda terluka?

Y/T

16. Apakah Anda pernah mengalami cedera pada muka atau rahang? Y/T

17. Apakah Anda pernah dioperasi/mendapat perawatan penyinaran untuk

Suatu tumor atau keadaan lain-lain dalam mulut dan bibir Anda? Y/T

18. Apakah anda pernah mengalami sakit gigi?

Y/T

19. Apakah gusi Anda sering berdarah?

Y/T

20. Apakah Anda pernah mencabut gigi?

Y/T

21. Apakah Anda mengalami kesukaran pada waktu membuka mulut

lebar-lebar?

Y/T

22. Apakah rahang Anda berbunyi klik waktu Anda mengunyah? Y/T23. Khusus untuk wanita

-Apakah Anda sedang hamil?

Y/T

-Bila sedang hamil,sudah berapa bulan?

Y/T

-Apakah Anda sedang haid?

Y/T

-Apakah Anda telah memasuki masa menopause?

Y/T

PEMERIKSAAN EXTRA-ORAL : (Hanya diisi bila ada kelainan)

Muka : Pinggiran rahang : ..

Kepala : . Kelenjar Submandibula , kiri :.. kanan..

Bibir : Kelenjar Leher :

PEMERIKSAAN INTRA-ORAL : ( Hanya diisi bila ada kelainan )

Mukosa pipi kiri : kanan Gingiva RA :

Palatum : Gingiva RB : ..

Dasar Mulut : Pocket : ...

Lidah : Karang gigi : .

Tingkah Laku penderita selama perawatan

Skala pencatatan menurut Frankl SN,et al

Tanggal

Skala

1. sangat negatif

2. Negatif

3. Positif

4. Sangat positif

STATUS KESEHATAN MULUT

Keadaan gigi gigi tetap gigi sul

Gigi sehat = 0

Karies = 2

Tambalan & karies = 4

Tambalan = 6

Tak ada gg(klinis ) = 8

Lain-lain = 9

Keadaan penyakit periodontal

Sehat = 0

Gingivitis pd 1 segmen = 1

Gingivitis lebih 1 segmen = 2

Pocket pd 1 segmen = 3

Pocket lebih 1 segmen = 4

Keadaan patologi mulut :

Tak ada kelainan = 0

Ada kelainan = 1

Kelainan dentofacial :

Tak ada kelainan = 0

Ada kelainan = 1

Kebersihan mulut :Baik = 0Tak bersih 1 segment = 1

Tak bersih lebih 1 segment = 2

Lain-lain :

KEPERLUAN PERAWATAN :

Higiene mulut :

Tak memerlukan scaling = 0

Memerlukan scaling = 1

Instruksi menyikat gigi = 2

Memerlukan scaling &

Instruksi menyikat gg = 3

KonservasiPenambalan amalgamPenambalan silikat/composite

Perawatan endodontic

PencabutanKarena karies

Karena pykt periodontalKarena lain-lain

Bedah mulut : Y/T

Orthodonti : Y/T

Prosthodonti : Y/T

Mahkota & Jembatan : Y/T

Keterangan

Diisi dengan jumlah gigi

Catatan :__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Skor HYG

OHI-S

Skor PBI

Foto Intra Oral, Kunjungan.. Tanggal..

Facial

Regio aRegio bRegio c

Regio d Regio eRegio f

Oral

Regio aRegio bRegio c

Regio d Regio eRegio f

PEMERIKSAAN RADIOGRAFIK : ..

CASTING

: ..

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

: ..

DIAGNOSA SEMENTARA

: ..PROGNOSA

: ..

ETIOLOGI

Lokal

: ..

Gangguan fungsi

: ..Sistemik

: .

RENCANA PERAWATAN

: .

PERAWATAN

: .

.

..

DIAGNOSA KELUHAN UTAMA : __________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

RENCANA PERAWATAN LENGKAP :

PERIODONTOLOGI_________________________

EXODONTIA_________________________

BEDAH MULUT_________________________

KONSERVASI_________________________

ENDODONTI_________________________

ORTHODONTI_________________________

PROSTHODONTI_________________________

MAHKOTA & JEMBATAN_________________________

RENCANA PERAWATAN MENURUT PRIORITASPerawatan / Kegiatan Gigi Alasan

Tanda Tangan

(.)

PERAWATAN

TanggalGigiPertelaanPembayaranParaf

Kontrol Perawatan :

....

Kontrol

PENILAIAN KASUS PERIODONTI

Nama Mahasiswa:

NIM :

Nama Pasien :

Tanggal mulai perawatan :

NoTanggalPenilaianNilaiParaf

Diskusi 1

2

3

Penatalaksanaaan Pasien

Diskusi 1

2

3

Presentasi

Bedah

Kontrol

Laporan

Indikasi Kasus Tanggal :

Tanggal selesai Perawatan :

Nilai Akhir :

Dosen Pembimbing

CI

DI