Status Kasus

Berkas OkupasiNama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Poli mata RSU PersahabatanNo Berkas : 2No Rekam Medis : 0.01.09.42.75Data Administrasi

tanggal 12/2/2013 diisi oleh Nama: Tania Febrina

NPM/NIP: 1106142526

Nama Ny.SN

Alamat

no HP :

Kampung Jawa RT.03 RW.03, Jatinegara, Cakung

-

Umur 52 tahun Tempat/tanggal lahir : Blora, 3 januari 1961

Kedudukan dalam keluarga Istri

Jenis kelamin Perempuan

Agama Islam

Pendidikan Tamat SD

Pekerjaan Tukang sayur Nama Perusahaan Industri jenis

Status perkawinan Menikah

Kedatangan yang ke 2

Telah diobati sebelumnya Ya Diagnosis sebelumnya : Katarak mata kiriObat yang telah diminum : Operasi katarak mata kiri

Alergi obat Tidak

Sistem pembayaran Pribadi

Data Pelayanan

I. ANAMNESIS (subyektif)(dilakukan secara ; autoanamnesis dengan pasien ) A. Alasan kedatangan/keluhan utama :

Penglihatan mata kanan dirasakan kurang jelas sejak kurang lebih dua tahun yang lalu

B. Keluhan lain /tambahan -

C.Riwayat perjalanan penyakit sekarang: Sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu, pasien mengeluhkan pandangan kedua matanya yang tidak jelas atau

kabur. Menurut pasien, semenjak itu keluhan yang dirasakannya tersebut semakin bertambah berat. Pasien

merasa seperti ada kabut yang menghalangi pandangannya, sehingga membuat dirinya tidak nyaman dalam

beraktivitas sehari-hari. Menurut pengakuan pasien, kedua matanya terasa lebih sensitif, mudah silau oleh

Prepared by DS & AS (aug 09)

1

cahaya matahari sehingga hal ini cukup mengganggu pasien karena pekerjaannya yang setiap harinya berada di

lingkungan luar yang terpapar oleh sinar matahari. Pasien tidak mengeluhkan adanya pandangan ganda, juga

tidak merasa matanya merah, nyeri maupun mengeluarkan kotoran. Pasien menyangkal adanya keluhan pusing,

sakit kepala, ataupun trauma pada kepala atau kedua matanya.

Kurang lebih 1,5 tahun yang lalu, pasien sudah pernah berobat ke Rumah sakit umum Persahabatan, dan

dinyatakan menderita katarak sehingga kemudian di operasi mata kirinya. Setelah proses operasi selesai,

pasien merasakan keluhan pandangan tidak jelas pada mata kirinya sudah tidak ada lagi, sehingga penglihatan

mata kirinya pun terasa jauh lebih jelas. Dan saat ini pasien kembali datang untuk keluhan pada mata kanannya.

Pasien menginginkan operasi yang sama untuk mata kanannya.

Pasien mengaku bekerja sebagai tukang sayur keliling. Pekerjaan ini telah dilakukan oleh pasien selama kurang

lebih 20 tahun, dengan rutinitas sehari-hari yang kurang lebih sama. Dalam waktu satu minggu, pasien bekerja 6

hingga 7 hari, dengan jam kerja antara pkl.04.30 WIB hingga pkl.15.00 WIB. Pada saat berkeliling dengan

gerobak sayurnya, pasien tidak memakai kacamata pelindung apapun, namun menurut pasien dirinya selalu

memakai topi ketika bekerja.

D. Riwayat penyakit keluarga: Riwayat sakit jantung (-) Riwayat hipertensi dalam keluarga (-), stroke (-)Riwayat DM dalam keluarga (-)Riwayat alergi dalam keluarga (-)Riwayat katarak usia muda (-)

E. Riwayat penyakit dahulu:. Riwayat dirawat (-) Riwayat kecelakaan (-) Riwayat operasi (+) katarak mata kiri

Riwayat minum obat-obatan tertentu (-)Riwayat trauma mata (-), infeksi mata (-)

Anamnesis Okupasi 1. Tuliskan jenis pekerjaan

Jenis pekerjaan bahan/material yang digunakan

tempat kerja (perusahaan) Masa kerja (dalam bulan / tahun)

Tukang sayur Gerobak sayur, bahan-bahan pangan,

pisau, gunting-

20 tahun

2

2. Uraian tugas

3. Bahaya Potensial

Urutan kegiatan (tuliskan urutan

sesuai bagan alur di no 2)

Bahaya Potensial Gangguan kesehatan

yang mungkin

Risiko kecelakaan

kerjaFisik Kimia Biologi

Ergonomi(sesuai Brief survey)

Psikososial

Perjalanan menuju pasar induk

Suhu dingin, angin

Asap kendaraan

Bakteri lelah Iritasi saluran napas.

KLL

Berjualan sayur berkeliling

Paparan suhu panas, sinar UV, angin

Asap kendaraan, debu

Bakteri Posisi berjalan keliling mendorong gerobak dengan postur sedikit membungkuk, Posisi statis di pergelangan tangan, siku, bahu juga punggung.

Monoton, lelah, stress

Dehidrasi, iritasi saluran napas, ISPA, Rhinitis, iritasi pada mata, katarak, pterigium, gangguan muskuloskeletal, LBP

KLL

4. Hubungan pekerjaan dengan penyakit yang dialami (gejala / keluhan yang ada)Pasien tidak merasakan adanya perbaikan keluhan saat saat bekerja maupun saat tidak bekerja

5. Body Discomfort Map:


3

Keterangan : 1. Tanyakan kepada pekerja atau pekerja dapat mengisi sendiri2. Isilah : keluhan yang sering dirasakan oleh pekerja dengan memberti tanda/mengarsir

bagian- bagian sesuai dengan gangguan muskulo skeletal yang dirasakan pekerja

Tanda pada gambar area yang dirasakan :Kesemutan = x x x Pegal-pegal = / / / / / Baal = v v v Nyeri = ////////

4

DEPAN BELAKANG

5

6. B R I E F SURVEY Berikan tanda ‘v’ pada bagian kanan atau kiri sesuai dengan hasil anamsesis / observasi

Catatan : Nilai High Risk, bila masing-masing bagian tubuh total skore > 2

Cara melakukan penilaian Brief Survey:

1. amati gerakan atau tanyakanlah gerakan yang biasa dilakukan pada saat pasien bekerja.2. cocokan gerakan yang dilakukan sesuai dengan kolom bagian tibuh : tangan dan pergelangan; siku; bahu; leher; punggung dan tungkai3. Berikan tanda ’ v’ pada baris sikap, disesuaikan dengan gerakan pada apa (gerakan yang ditulis sesuai pada no 2

4. Mulailah menilai dari tangan dan pergelangan sampai tungkai : tanya atau lihatlah !! Lihat contoh di bawah ini. - sikap .... berikan tanda ’v’ sesuai sikap yang cocok dan yang ada saja Jangan lupa, untuk tangan kanan, tanda dituliskan di bagian kanan gambar Untuk tangan kiri, tanda diberikan di bagian kiri gambar

- Kekuatan, beri tanda : ada tangan menjepit >= 1 kg ? , bila ada, pada tangan apa ? Beri tanda ’ v’ pada bagian kanan kalimat tsb, bila ada di tangan kanan

- Lama , apa jepitan .=10 detik? , ∨∨ bila ada, pada tangan apa? Beri tanda ’ v’ pada bagian kanan kalimat, bila ada di tangan kanan- frekuensi , apa gerakan dilakukan >= 30 kali per menit nya?? Bila ada pada tangan apa ??

Beri tanda ’v’ pada bagian kanan kalimat tsb, bila ada pada tangan kanan

5. Hitunglah : untuk tangan kanan : sikap apa ada tanda ‘v’ ? , bila ada, maka beri nilai 1 (tak peduli jumlah gambar yg ditandai) kekuatan bila ditandai, beri nilai 1 Lama bila ditandai, beri nilai 1 Frekuensi bila ditandai, beri nilai 1 6. Tulislah pada baris TOTAL, di kolom tangan kanan : nilainya = sikap + kekuatan+ lama + frekuensi = 1+1+1+1= 4 7. Kesimpulan: Tangan Kanan skorenya = 4 high risk ( karena total skore lebih dari 2)

II. PEMERIKSAAN FISIK


6

IDENTITAS RESPONDEN

1.Nama : 2. Jenis kelamin :

3.Tanggal lahir : (umur : tahun)

5. a. Pekerjaan anda saat ini :

b. Nama Tempat kerja/Perusahaan:

1. Tanda Vitala. Nadi : x/ menit, isi cukup, irama teratur c. Tekanan Darah (duduk) : mm Hgb. Pernafasan : x/ menit d. Suhu Badan : o C

2. Status Gizi a. Tinggi Badan : cm Berat Badan : Kg IMT = kg/m2b. Lingkar Perut : cm c. Lingkar Pinggang : cm d. Bentuk Badan :

3. Tingkat Kesadaran dan Keadaan Umum Keterangana.Kesadaran Compos Mentis b.Kualitas Kontak Baikc.Tampak Kesakitan Tidak d.Berjalan ada gangguan Tidak

4. Kelenjar Getah Bening jumlah, Ukuran, Perlekatan, Konsistensi a. Leher Normalb. Submandibula Normalc. Ketiak Normald. Inguinal Normal

5. Kepala a.Tulang Baikb.Kulit Kepala Baikc.Rambut Baikd.Bentuk Wajah Baik

6 . Mata mata kanan mata-kiri Ket

a. Persepsi Warna Normal Normalb. Kelopak Mata Normal Normalc. Konjungtiva Normal Normal

d.Kesegarisan / gerak bola mata

Normal Normal

e. Sklera Normal Normal

f. Lensa Mata Tidak keruh Tidak keruh

g. Korneah. Bulu Mata

NormalNormal

NormalNormal

i. Tekanan Bola Mataj. Penglihatan 3 dimensi

NormalNormal

NormalNormal

k. Visus Mata :Tanpa koreksi ) Dengan koreksi:

7 .Telinga Telinga kanan Telinga kiri

a. Daun Telinga Normal Normalb. Liang Telinga Normal Normal

- Serumen Tidak ada Tidak adac. Membrana Timpani Intak Intak

d. Test Berbisik Normal Normal

e. Test Garpu tala Rinne Normal Normalf. Weber Normal Normalg. Swabach h. Bing

Normal Normal

i. Lain – lain ……….

8 . Hidung

Prepared by DS, AS ( Aug 09)

7a. Meatus Nasi Normalb. Septum Nasi Normalc. Konka Nasal Normald. Nyeri Ketok Sinus Normale. Penciuman Normal

9.Mulut dan Bibira.Bibir Normalb.Lidah Normalc.Gusi Normald.Lain-lain

10 . Gigi dan Gusi : dbn 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

11 . Tenggorokan a. Pharynx Normal

b. Tonsil Ukuran Kanan : T1 □ Normal

Kiri : T1 □ Normal

c. Palatum Normal d. Lain- lain

12. Leher Keterangana. Gerakan leher b. Otot-otot leher

NormalNormal

c. Kelenjar Thyroid Normald. Pulsasi Carotis Normale. Tekanan Vena Jugularis Normalf. Trachea Normalg. Lain-lain : …..

1 3 . Dada Keterangana. Bentuk Simetrisb. Mammae

Normal

c. Lain – lain

14. Paru- Paru dan Jantung Keterangana. Palpasi Normal

Kanan Kiri

b. Perkusi Sonor Sonor

Iktus Kordis : NormalBatas Jantung : Normal

c. Auskultasi : - Bunyi napas Vesikular Vesikular - Bunyi Napas tambahan Ronkhi tidak ada, Wheezing tidak ada Ronkhi tidak ada,Wheezing tidak ada

- Bunyi Jantung Normal Normal

1 5 . Abdomen Keterangana. Inspeksi Normalb. Perkusi Timpani

c. Auskultasi: Bising Usus Normal

d. Hati Normale. Limpa Normal

f. GinjalKanan ; Normal

Kiri : Normal

g. BallotementKanan ; Normal

Kiri : Normal

h. Nyeri costo vertebraeKanan ; Normal

Kiri : Normal

1 6 . Genitourinaria a. Kandung Kemih Normalb. Anus/Rektum/Perianal


8

c Genitalia Eksternal Tidak dilakukan

d. Prostat (khusus Pria)

17.Vertebra Normal

Kanan Kiri

1 8 .Tulang / S endi Ekstremitas A tas

- Simetri kanan dan kiri - Gerakan Range of Motion Abduksi - Neer’s test Adduksi - Hawkin’s test Drop arm’s test Yergason test Speed test

YaNormalNormalNormalNormalTidak adaTidak adaTidak ada

YaNormal NormalNormalNormalTidak adaTidak adaTidak ada

- Tulang Normal Normal - Sensibilitas Baik Baik - Oedema Tidak ada Tidak ada - Varises Tidak ada Tidak ada - Kekuatan otot Pin Prick test Phallen test Tinnel test Finskelstein test

5/5/5/5Tidak adaTidak adaTidak adaTidak ada

5/5/5/5Tidak adaTidak adaTidak adaTidak ada

- Vaskularisasi Baik Baik - Kelainan Kuku/ Jari Tidak ada Tidak ada

Kanan Kiri

1 9 .Tulang / Sendi Ekstremitas B awah - Simetri kanan dan kiri

Ya Ya

- Gerakan Test Laseque Test Kernique Test Patrick Test Kontra Patrick Nyeri tekan

Normal Tidak adaTidak adaTidak ada Tidak adaTidak ada

Normal Tidak adaTidak adaTidak adaTidak ada Tidak ada

- Kekuatan otot 5/5/5/5 5/5/5/5 - Tulang Normal Normal - Sensibilitas Baik Baik - Oedema Tidak ada Tidak ada - Varises Tidak ada Tidak ada - Vaskularisasi Baik Baik - Kelainan Kuku/ Jari Tidak ada Tidak ada

20 . Otot M otorik 1. Trofi Normal Normal

2. Tonus Normal Normal 3. Kekuatan

5/5/5/5 5/5/5/5 Gerakan abnormal :

Tidak ada

21.Fungsi Sensorik dan OtonomFungsi Sensorik Normal NormalFungsi Otonom Normal Normal

22.Saraf dan Fungsi LuhurDaya Ingat Segera Baik Jangka Pendek Baik Jangka Menengah Baik Jangka Panjang Baik

Orientasi Waktu Baik


9 Orang Baik Tempat Baik

Kesan Saraf Otak N I (Olfaktorius/Penciuman) Baik NII (Optikus/Penglihatan) Baik NIII(Okulomotorius) Baik NIV(Trokhlearis) Baik NV(Trigeminus) Baik NVI(Abdusen) Baik NVII(Facialis) Baik NVIII(Vestibulokokhlearis) Baik NIX(Glosofaringeus) Baik NX(Vagus) Baik NXI(Aksesorius) Baik NXII(Hipoglosus) Baik

23. Refleks kanan kiria. Refleks Fisiologis Patella, lainnya .........

Normal Normal

b Refleks Patologis: Babinsky lainnya ………

Negatif Negatif

24 . Kulit Efloresensi dan Lokasi nya a. Kulit Normal b. Selaput Lendir Normal c. Kuku Normal d. Lain – lain ………

Pemeriksaan Fisik Khusus :-

III. RESUME KELAINAN YANG DIDAPAT:

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG tuliskan bila ada, bila lembar tidak cukup, lampirkan ke lembar lain.


Gambar lokasi kelainan kulit

18. Status Lokalis:

10

Hasil Body Map :

Hasil Brief Survey ;

V. DIAGNOSIS KERJA:

VI. DIAGNOSIS DIFERENSIAL :

VII. DIAGNOSIS OKUPASI : .Diagnosis klinis

Anamnesis

Pemeriksaan

2.Pajanan di tempat kerjao Fisik

o Kimia

o Biologi

o Ergonomi

o Psiikososial

3. Evidence Based pajanan dengan diagnosis klinis

4. Jumlah/Durasi Pajanan- Masa kerja- Jumlah jam terpajan/hari

Konsentrasi pajanan

5. Faktor-faktor individu yang berperan

6. Faktor lain di luar pekerjaan


11

7. Diagnosis okupasi

VIII. KATEGORI KESEHATAN (pilih salah satu)

a. Kesehatan baik (sehat untuk bekerja = physical fitness), b. Kesehatan cukup baik dengan kelainan yang dapat dipulihkan (sehat untuk bekerja dengan catatan)c. Kemampuan fisik terbatas untuk pekerjaan tertentu d. Tidak fit dan tidak aman untuk semua pekerjaan

IX. PROGNOSIS

1. klinik : ad vitam ad sanasionam ad fungsionam

2.Okupasi (bila ada d/ okupasi):

X. PERMASALAHAN PASIEN & RENCANA PENATALAKSANAAN

No Jenis permasalahanMedis & non medis dll)

Rencana Tindakan (materi & metoda)Tatalaksana medikamentosa,

non medika mentosa(nutrisi, olahraga, konseling dan OKUPASI)

Target waktu Hasil yang diharapkan


Persetujuan Pembimbing

Pembimbing :

Tanda Tangan :

Nama Jelas :

Tanggal :

Status Kasus

Documents

Transcript of Status Kasus