STATUS PENDERITA

No. catatan medik: 90909090 Masuk RSUD Pringsewu: 25 Oktober 2011 Pukul: Jam 07.00WIB

I. ANAMNESISDiambil dari autoanamnesis

Identitas Nama lengkap : Tn. Delima Alamat: Jln. Kadipaten, no 123, RT 01 RW 01, Pringsewu selatan Jenis kelamin: Laki-laki Usia : 70 tahun Suku bangsa : Jawa Status perkawinan : Menikah Agama: Islam Pekerjaan : Buruh Pabrik Pendidikan : SD Tanggal Lahir: 12 Mei 1951 Tanggal masuk RS: 25 Oktober 2011

Riwayat penyakit:Keluhan utama: Batuk berdarah sejak 1 hari smrs

Riwayat Penyakit Sekarang:Sejak 1 bulan yang lalu Os mengalami batuk kering tidak berdahak. Os juga mengalami demam yang tidak terlalu tinggi dengan perabaan tangan, dan dirasakan sepanjang hari. Os juga sering berkeringat pada malam hari, padahal os tidur dengan memakai kipas angin. Os juga sering cepat lelah setelah beraktivitas seharian. Nafsu makan pasien berkurang, tidak mengeluh mual, muntah dan tidak merasakan nyeri ulu hati. Berat badan pasien menurun 4 kg. BAB lancar, konsistensi padat, warna coklat kekuningan, tidak ada darah dan lendir, 1x dalam sehari. BAK frekuensi } 6x dalam sehari, warna jernih kekuningan, jumlah }. gelas setiap kali BAK, tidak ada nyeri dan darah. Os tidak mengeluh sakit kepala, pusing, kesemutan dan lemah pada anggota badan.

Sejak 1 minggu smrs, os mengalami batuk berdahak. Batuk disertai dahak yang berwarnaputih kekuning-kuningan dan mudah dikeluarkan. Dahak yang dikeluarkan } 1 sendok makansetiap kali batuk, dalam 1 hari } . gelas. Pasien juga mengalami sesak nafas yang dirasakanpada saat tarik nafas dan batuk, juga menghilang setelah dahak dikeluarkan, tidak dipengaruhiaktifitas dan perubahan posisi. Sesak nafas juga tidak disertai bunyi ngiik.

Sejak 1 hari smrs, pasien mengalami batuk berdarah yang berwarna hitam. Pasien mengatakan awalnya batuk berdarah 1x, namun kemudian sejak }7 jam smrs, os mengalami batuk berdarah 6x. Os juga mengatakan batuk yang dirasakan semakin sering, oleh karena itu Osmemutuskan untuk melakukan pengobatan di RSUD KOJA.

Pasien tidak ada riwayat TBC sebelumnya, namun saudara kandung os pernah mengalamihal yang sama seperti os dan pernah didiagnosa menderita TBC. Os mengatakan minum obatbatuk dari warung, namun tidak ada perubahan. Os merokok sejak 3 tahun yang lalu, 2-3 batangsehari, tidak meminum alkohol, dan tidak memakai narkoba.

Penyakit Dahulu Influenza

Riwayat KeluargaDiketahui Kakak penderita usia 75 thn dengan jenis kelamin perempuan meninggal karena TBC.

Riwayat PengobatanBelum Pernah

Riwayat AlergiTidak ada

Keluhan TambahanKulit: Keringat malamDada (Jantung/Paru): Sesak nafas, Batuk darah, Batuk

BERAT BADANBerat badan rata-rata (Kg) : 41 kgBerat tertinggi (Kg) : 43 kgBerat badan sekarang (Kg) : 39 kg

RIWAYAT HIDUPRiwayat KelahiranTempat lahir : Di rumahDitolong oleh : Dukun

Riwayat ImunisasiTidak pernah

Riwayat MakananFrekuensi / Hari : 2x/hariJumlah / Hari : sedikitVariasi / Hari : kurang variasiNafsu makan : Turun sejak 2 bulan terakhir.

KesulitanKeuangan : adaPekerjaan : tidak adaKeluarga : tidak adaLain-lain : tidak ada

II. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan UmumKeadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentisTekanan Darah : 90/60 mmHgNadi : 90x/menitSuhu : 36,6oCPernafasaan (frekuensi dan tipe) : 28x/menit, abdominothoracalKeadaan gizi : burukTinggi Badan : 152 cmBerat Badan : 39 kgIMT : 16,88 kg/m2Sianosis : Tidak adaUdema umum : Tidak adaHabitus : astenikusCara berjalan : tegakMobilitas ( aktif / pasif ) : aktif

Aspek KejiwaanTingkah Laku : wajarAlam Perasaan : wajarProses Pikir : wajar

KulitWarna : coklat sawo matangEffloresensi : tidak adaJaringan Parut : tidak ada Pigmentasi : merataPertumbuhan rambut: merata Lembab/Kering : lembabSuhu Raba : hangat Pembuluh darah: tidak ada pelebaranKeringat : umum Turgor : baikPetekie : tidak ada Lapisan Lemak : distribusi merataOedem : tidak ada Ikterus : tidak adaLain-lain : tidak ada

Kelenjar Getah BeningSubmandibula : tidak teraba membesarSupraklavikula : tidak teraba membesarLipat paha : tidak teraba membesarLeher : tidak teraba membesarKetiak : tidak teraba membesarKepalaEkspresi wajah : baik Simetri muka : simetrisRambut :hitam, merata Pembuluh darah temporal: teraba

MataExophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak adaKelopak : tidak oedem Lensa : jernihKonjungtiva : anemis Visus : 6/6Sklera : tidak icteric Nistagmus : tidak adaLapangan penglihatan : normal ke segala arah Tekanan bola mata :baikGerakan Mata : dapat digerakkan ke segala arah

TelingaTuli : tidak tuli Selaput pendengaran : utuhLubang : Lapang Penyumbatan : tidak adaSerumen : ada pada kedua telinga Pendarahan : tidak adaCairan : tidak ada

MulutBibir : tidak sianosis, lembab Tonsil : T1 T1 tenangLangit-langit : tidak ada kelainan Bau pernapasan : tidak adaGigi geligi : terdapat caries pada molar 2 Trismus : tidak adaFaring : tidak hiperaemis Selaput lendir : tidak adaLidah : tidak tampak papil atrofi

LeherTekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-2 cm H2O.Kelenjar Tiroid : tidak tampak membesar.Kelenjar Limfe kanan : tidak tampak membesar

DadaBentuk : simetris, datarPembuluh darah : tidak tampak pelebaranBuah dada : simetris

Paru Paru (Depan Belakang)Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamisKanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan- Fremitus taktil simetris- Tidak ada benjolan- Fremitus taktil simetrisKanan - tidak ada benjolan- fremitus taktil simetris- Tidak ada benjolan- Fremitus taktil simetris

Perkusi Kiri Redup setinggi ICS III sampai ICS IRedup setinggi Th II sampai Th IKanan Redup setinggi ICS III sampai ICS IRedup setinggi Th II sampai Th I

Auskultasi Kiri ronki basah halus di lobus superiorronki basah halus di lobus superiorKanan ronki basah halus di lobus superiorronki basah halus di lobus superior

JantungInspeksi : Tampak pulsasi iktus cordis di ICS V, 1 jari medial linea midklavikula kiriPalpasi : Teraba iktus cordis pada ICS V, 1 jari medial linea midklavikulakiriPerkusi :Batas kanan : sela iga V linea parasternalis kanan.Batas kiri : sela iga V, 1 jari sebelah medial linea midklavikulakiri.Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri.Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop tidak ada,Murmur tidak ada.

Pembuluh DarahArteri Temporalis : teraba pulsasiArteri Karotis : teraba pulsasiArteri Brakhialis : teraba pulsasiArteri Radialis : teraba pulsasiArteri Femoralis : teraba pulsasiArteri Poplitea : teraba pulsasiArteri Tibialis Posterior : teraba pulsasiArteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

PerutInspeksi : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling umbilicus tidakada, dilatasi vena tidak adaPalpasi Dinding perut : supel, datarHati : tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan di hatiLimpa : tidak teraba membesarGinjal : tidak ditemukan ballotement, nyeri ketok CVA tidak adaNyeri tekan abdomen negatifMurphy sign negatifNyeri lepas negatifShifting dullness negatifPerkusi : timpaniAuskultasi : bising usus (+) normalRefleks dinding perut: baik

Anggota GerakLengan Kanan KiriOtotTonus : baik baikMassa : tidak ada tidak adaSendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainanGerakan: baik baikKekuatan: baik baikOedem: tidak ada tidak adaLain-lain: tidak ada tidak adaPetechie tidak ada tidak ada

Tungkai dan Kaki Kanan KiriLuka : tidak ada tidak adaVarises : tidak ada tidak adaOtot Tonus : baik baikMassa : tidak ada tidak adaSendi : baik baikGerakan: baik baikKekuatan: kuat kuatOedem: tidak ada tidak adaLain-lain : tidak ada tidak adaPetechie : tidak ada tidak ada

Refleks Kanan KiriRefleks Tendon Positif PositifBisep Positif PositifTrisep Positif PositifPatela Positif PositifAchiles Positif PositifRefleks Patologis Negative Negative

LABORATORIUM RUTINTanggal 25 Oktober 2011 jam 19:31:29Hematologi :Hb : 8,3 g/dl (N=13,7-17,5 g/dl)Leukosit : 16.100 /ul (N=5000-10000 /ul)Ht : 26% (N=40-51%)Trombosit : 538.000 /ul (N=150.000-350.000 /ul)Fungsi hati :SGOT : 13 U/L (N=13-33 U/L)SGPT : 9 U/L (N=6-30 U/L)GDS : 108 mg/dl (N