STATUS PASIEN

Tanggal dan waktu pemeriksaan : 8 Juli 2013Ruang

: Melati Atas

SUBJECTIVE

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. MUmur

: 56 tahunJenis kelamin

: Laki-laki Agama

: Islam

Suku bangsa

: SundaAlamat

: -Status

: Sudah MenikahNo. RM

: -Keluhan Utama : Sakit pada tungkai kiri yang menjalar ke bokong.Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri pada tungkai kiri yang menjalar ke bokong sejak seminggu lalu. Selain nyeri, pasien mengeluh tungkai kiri tidak bisa digerakkan. Sebelumnya, pasien merasakan pegal pada bagian kaki, lalu untuk menghilangkannya, biasanya kaki pasien sering dipijat dengan cara diinjak-injak. Pasien pernah berobat ke sokter, lalu diberikan obat pereda nyeri dengan cara disuntik, keluhan membaik namun kembali kambuh.Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit DM (-) Riwayat penyakit hipertensi (+) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat penyakit paru (+) Riwayat alergi (-)Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat penyakit hipertensi (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat penyakit DM (-)

OBJECTIVE

PEMERIKSAAN FISIK

Vital sign

: TD : 160/90 mmHg

Nadi : 80x/menit

Pernapasan : 20x/menitSuhu : 36,5 C

Kepala dan Leher

Kepala: Bentuk normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tanda bekas trauma (-)Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, Reflek cahaya +/+, pupil isokor.

Leher: Simetris, tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran KGB

Thorak

Paru

I: Simetris, datar, tidak ada pergerakan nafas yang tertinggal

Pa: Vokal fremitus S.d.n

Pe: Sonor seluruh lapang paru

A: Suara dasar

: Vesikuler

Suara tambahan: Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)

Jantung

I: Iktus cordis tidak tampak

Pa: Iktus cordis teraba pada ICS V 2 cm medial LMC sinistra

Pe: Batas kanan atas

: ICS II LPS dextra

Batas kanan bawah

: ICS IV LPS dextra

Batas kiri atas

: ICS II LPS sinistra

Batas kiri bawah

: ICS VI LMC sinistra

A: S1>S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

I: Datar, tidak ada sikatrik, tidak ada venektasi

Pa: Supel, hepar/lien tidak teraba, tidak ada nyari tekan

Pe: Timpani di seluruh lapang abdomen

A: Bising usus (+) Extremitas

Tidak ada edema dan sianosis CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN NEUROLOGIKeadaan umum: BaikKesadaran

: Compos mentis

Kuantitatif

: GCS : E4M6V5 TANDA RANGSANG MENINGEAL

Test kaku kuduk: -

Test Laseuque

: -/+Test Brudzinsky I: -

Test Brudzinsky II: -/-

Test Kernig

: -/+

PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALISNI

: normosmia kanan dan kiriNII

: visus normal

NIII, IV, VI: -pergerakan bola mata baik ke segala arah baik.

-pupil bulat isokor, reflek cahaya langsung (+), reflek cahaya tidak

langsung (+) -menutup kelopak mata kanan kiri simetris

-ptosis : -/-nistagmus : -/-NV

: sensorik : tidak ada gangguan

Motorik : membuka dan menutup mulut dengan simetrisNVII

: Mengangkat alis : kanan dan kiri simetris

Menyeringai : plica nasolabialis kanan dan kiri simetris

NVIII

: pendengaran : telinga kanan dan kiri tidak ada gangguanNIX, X

: disfagia (-), disartria (-), disfonia (-), uvula tepat di tengah arcus faring simetris, saat diam maupus saat bergerak.NXI

: mengangkat bahu.NXII

:lidah tidak ada deviasi, tidak ada atrofi, kanan dan kiri saat didalam mulut dan saat dijulurkan.MotorikTonus normotonus normotonus

Trophy eutrophy eutrophy

normotonus normotonus

eutrophy eutrophy

Paresis 5555 5555

5555 5555

SensorikEksteroseptif

Proprioseptif

Nyeri: tidak ada gangguan

Vibrasi

: tidak dilakukan

Suhu: tidak dilakukan

Posisi

: tidak ada gangguanTaktil: tidak ada gangguan

Rasa dalam: tidak ada gangguanFUNGSI OTONOM

Miksi

: normal

Defekasi: normal

REFLEX FISIOLOGI

Biceps: +/+

Triceps: +/+KPR: +/+

APR: +/+REFLEX PATOLOGISReflex Hoffman-tromer: -/-

Reflex Babinsky

: -/-Reflex Schaeffer

: -/-

Reflex Chaddok

: -/-

Reflex Gordon

: -/-Reflex Oppenheim

: -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium

(8 Juli 2013)

Leukosit : 13,76 ribu/mm3

Neutrofil : 75,2 %Limfosit : 14,2 %

Foto Rontgen Lumbosacral(1 juli 2013)

Discus intravertebra L4-L5 L5-S1 menyempit dengan sakralisasi tulang-tulang intak

Kesan: Spondyloarhrosis lumbal dengan suspek kanalis stenosis L5-S1

AssesmantDiagnosis klinis : Low back pain ec Ischialgia SinistraDiagnosis anatomis : L5-S1Etiologi : Trauma, HNPPatologi anatomi : Inflamasi

PlanningTerapi :

Farmakologi Medikamentosa : IV NaCl 12 jam Muscle relaxan : Zytamnid 2x1 tab

Ketrolac 2x1 amp (2x30gr) dalam 100 cc

Gabapentin 2x30 gr

Antihipertensi : Captopril 2x 12,5 mg tab

Benzodiazepin: Diazepam 3x2 mg tab Antasida: Ranitidin 2x50 mg IVNon medikamentosa :

Rehabilitasi medikPrognosis Ad vitam

: bonam Ad fungsionam: bonam Ad sanationam: bonamS

O

A

p