STATUS PASIEN

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE 2 JUNI 2014 – 15 AGUSTUS 2014

Nama Ko-asisten : Sally Kartika Hari perawatan ke-2

Pasien masuk RS : 3 Agustus 2014

I. Identitas PasienNama : Sri SalamahUsia : 70 tahunJenis kelamin : PerempuanAlamat : Kp. Sawah lega RT04/03 Cicalengka BandungPekerjaan : Ibu Rumah TanggaPendidikan terakhir : Sekolah Menengah PertamaStatus pernikahan : MenikahAgama : Islam

II. AnamnesisAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada pasien pada hari senin

tanggal 4 agustus 2014, pukul 06.30 WIB di ruang inap Pulau Sangeang kamar 5 RSTNI-AL Dr. MINTOHARJO.1. Keluhan Utama

Nyeri perut sejak 4 hari sebelum masuk RS

2. Keluhan Tambahan- Mual muntah- Perut kembung- Nafsu makan berkurang- Berat badan menurun- Pandangan sering kabur- Sering merasa haus- Kedua kaki sering kesemutan dan baal- Sering buang air kecil

3. Riwayat penyakit sekarangPasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 4 hari sebelum masuk RS.

Nyeri di rasakan terus menerus terutama apabila perut ditekan. Nyeri perut berkurangapabila pasien mengkomsumsi makanan. Pasien juga mengeluh perut terasa kembung,mual, dan muntah sejak 4 hari yang lalu. Kemarin muntah 2 kali isi makanan nafsumakan pasien berkurang dan pasien hanya mengkonsumsi bubur bayi. Pasien postrawat inap di rumah sakit cikopo bandung masuk pada tanggal 30 juli - 1 agustus 2014dengan gejala lemas dan sesak pasien didiagnosa diabetes mellitus tipe 2. Sejak sebulanyang lalu pasien mengeluh sering merasa lapar akan tetapi berat badannya tidak

bertambah malah menurun dari 50kg menjadi 45kg, pandangan pasien juga dirasakansering kabur, pasien juga mengeluh sering merasa haus sehingga banyak minum, keduakaki pasien dirasakan sering kesemutan dan baal serta pasien juga mengeluh seringbuang air kecil kurang lebih setiap 2 - 2,5jam sekali dengan warna urin jernih.

4. Riwayat penyakit dahuluPasien menderita hipertensi sejak tahun 2009 kurang lebih selama 5 tahun dan rutin

mengkonsumsi obat antihipertensi captopril 1 kali sehari.

5. Riwayat penyakit keluarga: Pasien

: Hipertensi

6. Riwayat pengobatan Pasien rutin mengkonsumsi obat anti hipertensi captopril 1 kali sehari sejak kurang

lebih 5 tahun yang lalu dan pasien mengkonsumsi obat anti diabetik yang diminum 1kali sehari serta insulin injeksi setiap sebelum makan sejak tanggal 30 juli 2014

7. Riwayat kebiasaan Pasien mengaku tidak pernah merokok, tidak suka minum kopi, dan tidak pernah

mengkomsumsi alkohol.

III. Pemeriksaan Fisika. Keadaan umum

Kesadaran : Compos mentis Kesan sakit : Ringan Kesan gizi : Cukup

b. Tanda vital TD : 180 / 60 Suhu : 36,8º C HR : 64x / menit, regular, kuat RR : 20x / menit, tipe pernapasan abdominotorakal

c. Status gizi TB : 143cm BB : 45 kg BMI : 22

d. Kepala : Normochepali (+), rambut mudah dicabut (-), distribusi merata (+), warna hitam dan beruban.

e. Wajah : Simetris

f. Mata : Palebra edema (-/-), konjungtiva anemis (+/+), pupil isokor (+/+), reflex cahaya langsung (+/+), reflex cahaya tidak langsung (+/+), sklera ikterik (-/-).

g. Hidung : Mukosa hidung hiperimis (-/-), septum deviasi (-), sekret (-/-)

h. Telinga : Normotia (+), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-), liang telinga lapang (+/+), sekret (-/-)

i. Mulut : Bibir sianosis (-), kering (+) Gusi dan mukrosa mulut merah muda (+), perdarahan (-) Lidah kotor (-), tremor (-) Uvula : letak di tengah Tonsil : T1/T1, hiperemis (-), detritus (-), kripta melebar (-) Faring : hiperemis (-), PND (-)

j. Leher : - KGB tidak teraba membesar- Tiroid tidak teraba membesar- Deviasi trakea (-)- Kaku kuduk (-)- JVP 5+3

k. ThorakInspeksi : Normachest (+), efloresensi yang bermakna (-), gerakan nafas

simetris (+/+), retraksi sela iga (-), ictus cordis tidak terlihatPalpasi : Vocal fremitus simetris (+/+), ictus cordis teraba 1cm medial

midclavikula kiri ICS V, gerakan pernapasan simetris (+/+)Perkusi : Hemithorak kanan dan kiri sonor, batas paru hepar setinggi ICS V

linea midclavikula kiri dengan perundakan (+) dua jari pemeriksa, batas paru dengan jantung kanan setinggi ICS III-V linea sternalis kanan, batas bawah jantung kiri setinggi ICS V 1cm medial midclavikuloris dengan suara redup, batas atas jantung kanan ICS III linea parasternalis kiri, batas paru lambung setinggi ICS VIII linea aksilaris anterior kiri dengan suara timpani.

Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), SIS2 reguler, murmur (-), gallop(-)

l. AbdomenInspeksi : Bentuk datar, sagging of the flanks (-), smilling umbilicus (-),

efloresensi yang bermaksa (-)Auskulturasi : Bising usus (+) 4 kali per menitPalpasi : Nyeri tekan (+) di seluruh kuadran abdomen, nyeri lepas (-), hepar

dan lien tidak teraba membesar, ballottement (-/-), undulasi (-).Perkusi : Perkusi orientasi di 4 kuadran abdomen timpani, shifting dullness (-)

m. EkstremitasTonus otot normotoni , massa , sendi bebas , kekuatan

oedem , akral dingin , CRT < 2 detik.

IV. Pemeriksaan penunjangLAB : Leukosit 4900 / ml

Hb 8,1 gr / dl Ht 24 % Eritrosit 2,83 juta / ml Trombosit 248.000

V. Diagnosis kerja- Dyspepsia- Dibetes Melitus Tipe II- Nefropati diabetik- Hipertensi stage II- Anemia

VI. Rencana pemeriksaan- Glukosa darah puasa dan 2 jam post prandial- A 1 C- Profil lipid pada keadaan puasa ( kolesterol total, HDL, LDL,TG)- Fungsi ginjal (ureum, kreatinin)- Klirens kreatinin- Urin lengkap - Laju eksresi albumin urin- EKG- Foto thorak- Morfologi darah tepi (SADT), indeks eritrosit MCV MCH MCHC, retikulosit.

VII. Penatalaksanaan - Diet DM

BB1 : ( TB – 100) x 1 kg: (144 – 100) x 1 kg: 44 kg

Jumlah kebutuhan kalori perhari = BB ideal x 25= 44 x 25= 1100

Aktivitas sedang +20%Usia 70 tahun -10 %1100 + 110 = 1210Di bulatkan menjadi 1300 kalori

- Diet rendah garam Pembatasan asupan garam dianjurkan sebanyak 4 – 5 g/hari (atau 68 – 85 meq/hari)untuk mencegah retensi natrium.

- Glurenorm 30 mg 2x1- Captropil 1 x 12,5 mg- Ranitidin injeksi 50 mg 2x1 amp- Ondancentron 3x1 amp

- Sangobion tab 1x1- Antasid 3x C1

VIII. Prognosis Ad Vitam dubia ad bonamAd functionam dubia ad bonamAd sanationam dubia ad bonam