STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. Nabila .

No. CM : 37-78-29

Umur : 11 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : Jln, Kemiling No. 50 Bandar Lampung

Suku bangsa : Lampung

Agama : Islam

Tanggal masuk RS : 7 Mei 2012, pukul : 10.00

Tanggal keluar RS : 14 Mei 2012, sembuh

Identitas Orang Tua

Identitas Ayah Ibu

Nama Tn. A Ny. H

Umur 40 tahun 38 tahun

perkawinan 1 1

Pekerjaan POLRI PNS

Kesehatan Sehat sehat

Penyakit - -

Agama Islam Islam

Suku bangsa Lampung Lampung

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis dan Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 11-15 Agustus 2011

dengan pasien dan Ibu pasien

Keluhan utama : Demam

Keluhan tambahan : lemas, sakit kepala, mual, nyeri perut dan tidak dapat

BAB.

Riwayat penyakit sekarang

Pasien, Anak laki-laki berumur 12 tahun, dengan keluhan demam dan trombosit

yang terus menurun. Pasien mulai demam hari Sabtu yang timbul mendadak pada

siang hari. Pasien kemudian diberikan paracetamol oleh ibunya, demam turun

sedikit kemudian kembali naik. Pada hari Minggu, demamnya terus naik

mencapai 39,7 °C, sehingga pasien dibawa ke RS BAH. Demam timbul sepanjang

hari, tidak pernah turun ke suhu normal. Demam yang dirasakan pada pagi hari

lebih rendah yaitu 38,3 °C semakin malam semakin meninggi yaitu 39,5 °C.

Sejak hari Minggu, 3 hari SMRS, pasien merasakan sakit kepala sepanjang hari.

Sakit kepalanya terasa seperti berdenyut dirasakan pada seluruh kepala. Mual juga

dirasakan pasien setiap kali mau makan sehingga nafsu makan pasien berkurang

dan pasien juga jarang minum, tetapi pasien tidak pernah muntah. Pasien merasa

lemas sepanjang hari sehingga pasien banyak berbaring di tempat tidur. Pasien

mengeluh tidak dapat BAB, tetapi BAK normal dan tidak nyeri. Juga ada nyeri

ulu hati yang dirasakan bertambah parah sepanjang dirawat. Keluhan demam

tidak disertai dengan adanya nyeri sendi, nyeri tulang atau nyeri di belakang bola

mata. Tidak ada batuk, pilek ataupun sesak nafas. Tidak ada kejang dan tidak

timbul bercak-bercak kemerahan ataupun kekuningan pada kulit.

Mulai timbul bintik-bintik merah kecil pada kedua tangan bagian dalam

pasien

Hari Minggu (hari ke 9) infus dilepas dan setengah jam kemudian pasien

mengalami demam tinggi hingga 41°C dan mengigil. Tangan pasien tempat infus

bengkak dan merah. Pasien kemudian diberi paracetamol oral dan dari anus

kemudian demam menurun hingga mencapai suhu normal sore hari. Siang hari,

pasien juga mengalami sesak nafas akibat serangan asmanya dan langsung

diberikan obat asma oleh ibunya dan membaik. Sepanjang perawatan pasien

mengalami perbaikan keluhan tetapi nyeri ulu hati masih ada hingga pasien keluar

perawatan.

Riwayat penyakit dahulu yang ada hubungannya dengan penyakit sekarang

Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu, pasien tidak pernah dirawat di

rumah sakit sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa.

Riwayat lingkungan

Hari Kamis, Ibu pasien mengetahui bahwa tetangga mereka masuk ke rumah sakit

karena demam tinggi serupa seperti yang dialami pasien.

Riwayat penyakit dahulu yang tidak ada hubungannya dengan penyakit

Sekarang.

Pasien menderita sakit asma sejak umur 10 tahun. Dalam setahun 5-6x serangan,

Serangan terakhir 3 bulan lalu dan dibawa ke UGD. Asma yang diderita tidak

menimbulkan gangguan beraktifitas pada hari-hari biasa.

Pengobatan yang telah diperoleh

Pasien di rumah hanya diberikan paracetamol dari warung. Di RS Kesdam pasien

diberikan cefotaxim 2x1 gr, rantin 2x1 tab, isoprinosin 3x1 tab, stimuno 2x1 tab,

adona 50 mg 1kolf, antasida 3x1 tab, hemacel 30 tts/menit, paracetamol 3x1 tab.

Riwayat kehamilan

Perawatan antenatal: Teratur setiap bulan dengan rumah sakit

Penyakit kehamilan: Tidak ada

Riwayat persalinan

Tempat kelahiran : Rumah sakit Kesdam Cijantung

Ditolong oleh : dokter

Cara persalinan : Spontan

Masa gestasi : Cukup bulan (9 bulan lebih 2 minggu)

Keadaan Saat Lahir

Berat badan lahir : 2800 gram

Panjang badan lahir : 51 cm

Lingkar kepala : Tidak diukur

Warna kulit : Merah

Menangis : Langsung menangis

Gerakan : Aktif

Sianosis : Tidak ada

Ikterus : Tidak ada

Kelainan bawaan : Tidak ada

Kesan : Bayi berat badan lahir cukup, cukup bulan, sesuai masa

kehamilan, spontan

Riwayat makanan

Usia (bulan) ASI/PASI Buah/biskuit Bubur susu Nasi

0 – 4 bln ASI - - -

4 – 6 bln ASI - - -

6 – 7 bln ASI + - -

8 – 10 bln ASI + susu formula + + +

10 – 12 bln ASI + susu formula + + +

Kesan: ASI ekslusif hingga 6 bulan, pemberian makanan tambahan sesuai jadwal,kuantutas dan kualitas baik.

Riwayat perkembangan

Pertumbuhan gigi pertama: 10 bulan

Psikomotor

Tengkurap : 5 bulan

Duduk : 6 bulan

Berdiri : 11 bulan

Berjalan : 12 bulan

Berbicara : 12 bulan

Membaca dan menulis : 4 tahun

Gangguan perkembangan mental/emosi: Tidak ada

Kesan: perkembangan normal

Riwayat Imunisasi

Vaksin dasar ulangan

BCG ( 2 bln ) X

DPT/DT (2,4,6 bln) XXX - - -

Polio (2,4,6 bln) XXX X -

Campak (9 bln) X X

Hepatitis XXX - - -

Kesimpulan : Imunisasi dasar lengkap sesuai dengan umur, imunisasi ulangan

tidak lengkap, imunisasi tambahan tidak dilakukan.

Data Perumahan :

Anggota keluarga lain yang serumah : tidak ada

Kepemilikan rumah : milik pribadi

Keadaan rumah : Cukup bersih

Keadaan lingkungan : Kebersihan lingkungan cukup baik, selokan jarang

dibersihkan, penampungan air bersih tidak ditutup.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital :

- Tekanan darah : 100/70 mmHg

- Nadi : 88 x / menit, irama reguler, isi cukup dan equal di keempat eksremitas.

- Suhu : 36,1 oC

- Pernapasan : 18 x / menit, irama reguler, pola pernafasan normal.

Data antropometri

1. Berat badan : 40 kg

2. Panjang badan : 145

3. Status gizi : cukup baik

Status General :

KEPALA

- Bentuk : Normosefal

- Rambut : distribusi merata

- Mata : Kedudukan bola mata dan alis simetris, palpebra superior dan

inferior tidak udem, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik, kornea jernih, pupil bulat isokor, refleks cahaya

langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+.

- Hidung : Bentuk tidak ada kelainan, tidak ditemukan napas cuping hidung,

tidak ditemukan deviasi septum nasi, tidak ada sekret, tidak ada

darah.

- Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada serumen, tidak

ada darah.

- Mulut : Bentuk normal, mukosa bibir kering, tidak sianosis, lidah kotor

tepi tidak hiperemis, tidak ada celah mulut, gigi lengkap tidak

ada caries, tonsil T1-T1 tenang.

- Leher : Tidak ada kelainan bentuk leher, pergerakan leher bebas, tidak

ditemukan kaku kuduk, tiroid tidak membesar.

- KGB : Kelenjar getah bening di daerah preaurikular, retroaurikular,

oksipital, submandibula, supraklavikula, aksila sampai daerah

inguinal tidak teraba.

- Kulit : Petekie terdapat pada kedua tangan bagian dalam, turgor kulit

cukup.

THORAX

Tidak ada kelainan bentuk thorax, tidak tampak massa.

Paru-paru

- Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis. Tidak tampak retraksi

sela iga.

- Palpasi : Vocal fremitus normal

- Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

- Auskultasi : Suara napas vesikuler, tidak ada ronki , tidak ada wheezing

Jantung :

- Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus kordis.

- Palpasi : Iktus cordis teraba di intercostal V linea midclavicula sinistra.

- Perkusi : Batas jantung kanan pada intercostal V parasternal kanan,

Jantung kiri pada intercostal V midclavicula kiri, pinggang

jantung pada intercosta III parasternal kiri.

- Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, tidak ada murmur, tidak ada

gallop.

Abdomen

- Inspeksi : Datar, tidak tampak massa, tidak tampak skar

- Palpasi : terdapat nyeri tekan epigastrium dan kuadran kanan atas, hepar

lobus kanan : teraba 2 cm di bawah arkus costa,

hepar lobus kiri : teraba 1 cm di bawah processus xiphoideus

dengan tepi tajam, konsistensi kenyal dan permukaan rata, lien

tidak teraba, ballottement ginjal (-), defans muskular (-).

- Perkusi : Timpani

- Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Genitalia eksterna :

Tidak ditemukan kelainan. Vulva, labia mayora dan labia minora

sudah berkembang. Rambut pubis Tanner III.

Ekstremitas :

Ekstremitas superior dan inferior, dekstra dan sinistra tidak tampak deformitas,

tidak ada edema, akral hangat, gerakan aktif, normotonus, tidak sianosis, tidak ada

jari tabuh, refleks fisiologis(+) normal, capillary refill 1 detik.

Pemeriksaan lain :

Rumpel-Leede tes (8/5) : >20 petekie / 2,5 cm2

Kesan : definit positif

IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 8/5 pk 12.51

Hematologi

Darah Rutin

Hemoglobin : 13 ( 12 – 16 g/dL)

Hematokrit : 39 (37 – 47 %)

Eritrosit : 4,9 (4.3 – 6.0 jt/uL)

Leukosit : 4900 ( 4800 – 10800/Ul )

Hitung jenis :

Basofil : 0 (0-1%)

Eosinofil : 1 (1-3%)

Batang : 1 (2-6%)

Segmen : 35 (50-70%)

Limfosit : 55 (20-40%)

Monosit : 8 (2-8%)

Trombosit : 35000 ( 150000 – 400000/uL )

MCV : 78 ( 80 – 96 fl )

MCH : 26 ( 27 – 32 pg )

MCHC : 34 ( 32 – 36 g/dL)

Imuno Serologi ;

Anti denque IgG : +

Anti denque IgM : +

Widal : Titer 0 dan H negatif

Malaria : Negatif

V. DIAGNOSIS KERJA

Dengue Hemoragic Fever grade II

VI. DIAGNOSIS BANDING

Cikunguya, Demam Dengue, Demam Tifoid

VII. PENATALAKSANAAN

Causal :

terapi cairan sesuai WHO DBD grade I dan II untuk BB 45 kg

- Mulai dengan RL IV 270cc untuk 1 jam (90 tts/mnt).

- Ada perbaikan maka berikan 135cc/ jam (45tts/mnt) hingga 12 jam distop dlm

24 jam.

- Jika ada perburukan maka dinaikan menjadi 450cc/jam selama 2 jam (150

tetes/menit), jika membaik kembali ke terapi awal

- Jika masih tidak ada perbaikan dan tanda vital tidak stabil,

- jika Ht turun berikan Tansfusi darah 450 cc dlm I jam

Ht naik berikan IV Koloid ( Dextran 40) 450cc dlm 1jam

- Jika ada perbaikan ganti cairan RL dan berikan 450 cc/kg BB.

- Monitor tanda vital, Ht, perbaikan kembali ke step sebelumnya

Simptomatik :

- Paracetamol 3x500mg

- jika ada demam Omeprazole 1x20mg IV dilanjutkan dengan ranitidine

2x75mg PO

- Untuk serangan asma : nebulisasi atau inhalasi salbutamol +Oksigen 2L

/menit nasal canul

- Untuk superficial flebitis +infeksi sekunder : Antibiotik cefixime 1x400mg

Penunjang :

- Vitamin C 100mg IV

- Minum minimal 1L/hari , diet makanan lunak dengan tinggi karbohidrat dan

protein 3x/hari

Monitoring :

Keadaan umum dan kesadaran, tanda vital tiap 6 jam

Ht dan trombosit tiap 6 jam

Intake makanan dan cairan

IX.PROGNOSIS

a. Ad vitam : bonam

b. Ad fungsionam : bonam

c. Ad sanationam : dubia ad bonam