Status Pasien

Hasil Pembelajaran :

1. Subyektif

A. Data Pasien :

Nama :  Tn. S

Umur :  42 tahun

Jenis Kelamin :  Laki-laki

Agama :  Islam

Status perkawinan :  Kawin

Suku bangsa :  Indonesia

Tgl Masuk RS :  2 Desember 2014

No. Register :  219382

B. Anamnesis

Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan bawah sejak tadi

malam sekitar pukul 01.30 WIB. Pasien mengeluh nyerinya datang secara tiba-

tiba dan parah seperti ditusuk-tusuk. Sebelumnya pasien belum pernah

mengalami nyeri perut seperti ini. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah

sebanyak 2 kali berisi makanan, darah (-). Pasien mengatakan pagi tadi mulai

demam dan kepala terasa pusing. Buang angin (kentut) masih bisa tapi jarang,

BAB terakhir kemarin pagi, BAK lancar. Sesak (-), Nyeri dada (-).

Riwayat Penyakit Dahulu : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : (-)

Anamnesis Sistem

o Sistem cerebrospinal : nyeri kepala (+), demam (+), penurunan kesadaran

(-)

o Sistem respirasi             : sesak napas (-), batuk (-), pilek (-)

o Sistem cardiovascular   : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)

o Sistem gastrointestinal : nyeri perut kanan bawah (+), mual (+), muntah

(+) 2 kali, isi makanan

o Sistem urogenital          : nyeri BAK (-)

o Sistem musculoskeletal : nyeri (-), keterbatasan gerak (-)

Dari keluhan subjektif di atas, dapat diarahkan diagnosis pasien tersebut adalah

Appendicitis Akut. Pasien mengeluhkan nyeri perut pada bagian kanan bawah yang

letaknya sesuai dengan letak organ apendiks. Appendicitis merupakan peradangan

appendiks yang mengenai semua lapisan dinding organ tersebut. Pasien juga

mengeluhkan badan demam yang menandakan sedang terjadi proses infeksi di dalam

tubuhnya.

Diagnosis banding appendicitis akut adalah sebagai berikut:

Gastroenteritis mual, muntah dan diare mendahuluii rasa sakit. Sakit perut lebih

ringan dan tidak berbatas tegas. Hiperperistaltik sering ditemukan. Panas dan

leukositosis kurang menonjol dibandingkan apendisitis akut.

Demam dengue dapat dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis. Disini

didapatkan hasil tes positif untuk rumple leed, trombositopenia dan hematokrit yang

meningkat.

Limfadenitis mesenterika biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis

ditandai dengan nyeri perut, terutama kanan disertai dengan mual, nyeri tekan perut

samar terutama kanan.

Urolitiasis pielum/ureter kanan batu ureter atau batu ginjal kanan. Riwayat kolik

dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas.

Eritrosituria sering ditemukan. Foto polos perut atau urografi intravena dapat

memastikan penyakit tersebut. Pielonefritis sering disertai demam tinggi, menggigil,

nyeri kostovertebral di sebelah kanan dan piuria.

Penyakit saluran cerna lainnya.

2. Obyektif

Pemeriksaan Fisik :

o Kesadaran : Composmentis, GCS E4V5M6

o Kesan Umum : Kesan gizi cukup, tampak kesakitan

o Vital Sign :

TD : 130/80 mmHg

N : 92 x/menit

T : 37,80C

RR : 22 x/menit

o Status Umum :

Kepala & Leher : Conjungtiva anemis (-/-), Sclera Ikterik (-/-), Pembesaran

KGB (-)

Thorax : P : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-, Sonor +/+

C : S1 – S2 tunggal, reguler, bising (-)

Abdomen : Supel, Bising Usus (+) Normal, Perkusi Timpani, Nyeri

Tekan Mc. Burney (+), Rovsing Sign (+), Obturator Sign

(+), Psoas Sign (+)

Extremitas : Akral Hangat + + , Edema - -

+ + - -

Pemeriksaan objektif yang dilakukan kepada pasien bertujuan untuk

menyingkirkan diagnosis banding dengan gejala nyeri perut sebelah kanan bawah

sehingga diagnosis appendicitis yang didapatkan dari hasil anamnesis semakin tegak.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik tersebut didapatkan bahwa terdapat nyeri tekan Mc.

Burney yang positif, dimana titik tersebut merupakan titik tempat appendiks berada.

Pada pemeriksaan juga didapatkan tanda Rovsing (Rovsing’s Sign) yang positif.

Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri diperut kanan bawah yang

disebut dengan tanda Rovsing (Rovsing’s Sign). Dan apabila tekanan di perut kiri bawah

dilepaskan juga akan terasa nyeri pada perut kanan bawah yang disebut tanda Blumberg

(Blumberg Sign).

Pada pasien ini juga dilakukan pemeriksaan uji psoas atau yg biasa disebut dengan

Psoas sign dan uji obturator (Obturator sign). Pemeriksaan ini dilakukan untuk

mengetauhi letak apendiks yang meradang. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan otot

psoas lewat hiperektensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan,

kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks yang meradang menempel di m.psoas

mayor, maka tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. Sedangkan pada uji obturator

dilakukan gerakan flexsi dan endorotasi sendi panggul kanan pada posisi terlentang. Bila

apendiks yang meradang kontak dengan m.obturator internus yangmerupakan dinding

panggul kecil, maka tindakan ini akan menimbulkan nyeri. Hasil pemeriksaan Psoas

sign dan Obturator sign pada pasien ini adalah positif.

Pemeriksaan fisik tersebut semakin menegaskan bahwa diagnosis pasien ini adalah

Appendicitis akut.

3. Assessment

Dalam portofolio ini akan dibahas tentang sebuah kasus mengenai pasien dengan

keluhan nyeri perut kanan bawah.

Keluhan nyeri perut sebelah kanan bawah dirasakan oleh pasien sejak tadi malam

sekitar pukul 01.30 WIB. Pasien mengeluh nyerinya datang secara tiba-tiba dan parah

seperti ditusuk-tusuk. Sebelumnya pasien belum pernah mengalami seperti ini. Pasien

juga mengeluhkan mual dan muntah 2x berisi makanan, darah (-). Pasien mengatakan

pagi tadi mulai demam dan kepala terasa pusing. Buang angin (kentut) masih bisa tapi

jarang, BAB terakhir kemarin pagi, BAK lancar.

Berdasarkan keluhan yang dirasakan oleh pasien serta pemeriksaan fisik yang

dilakukan, kondisi pasien mengarah pada diagnosis Appendicitis Akut.

4. Plannning

Bila diagnosis klinis sudah jelas mengarah pada diagnosis Appendicitis Akut,

maka tindakan yang paling tepat adalah dilakukan apendiktomi dan merupakan satu-

satunya pilihan yang baik. Penundaan tindakan bedah dengan pemberian antibiotik dapat

mengakibatkan terjadinya abses atau perforasi. Apendiktomi dapat dilakukan secara

terbuka ataupun dengan cara laparoskopi. Bila apendiktomi terbuka, incisi McBurney

paling banyak dipilih oleh ahli bedah.

Pemberian cairan intravena dilakukan untuk penggantian cairan yang hilang.

Pemberian antiemetic atau anti muntah dapat diberikan untuk mengurangi keluhan

muntah pada pasien tersebut.