STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIENNama: Ny. C No. Med. Rec: -Jenis Kelamin: PerempuanTTL/Umur: 56 tahunStatus Martial: MenikahPendidikan terakhir: SMPAgama: IslamPekerjaan: Ibu rumah tanggaPenghasilan: -Alamat: AnggekleungTanggal Periksa: 06 Juli 2012Waktu : Jumat jam 09.00Kebenaran Anamnesa: Dapat dipercayaII. AUTOANAMNESAKeluhan UtamaOs datang dengan keluhan Selalu memikirkan hal yang kurang masuk akal sehingga membuat hati menjadi tidak tenang sejak 4 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit SekarangOs datang dengan keluhan Selalu memikirkan hal yang kurang masuk akal sehingga membuat hati menjadi tidak tenang sejak 4 tahun yang lalu. Keluhan itu dirasakan os semenjak os belajar agama (memikirkan nama-nama Alloh SWT) dan terus selalu dipikirkan oleh os dalam keadaan apapun. Semenjak os belajar agama dengan begitu dalamnya, os menjadi seorang yang kurang bergaul dengan masyarakat dan lebih suka berdiam diri di rumah untuk belajar agama.Os juga mulai merasakan dirinya cemas karena setelah belajar agama, os merasakan kehilangan imannya dan mulai menjadi ragu dengan keyakinannya. Os juga sering mimpi buruk saat tidur tetapi tidak ada keluhan dengan tidurnya. Saat melakukan sesuatu kegiatan dan mulai cemas, jantung os mulai berdebar dan os juga merasakan sakit kepala. Os juga kadang merasa sedih dan merasakan dirinya sudah tidak berguna lagi bagi semuanya.Sebelum datang ke poli psikiatri, os sudah pernah berobat ke Prof. DR. Nizwar sebanyak 4 kali. Tapi akibat kekurangan biaya, os menginginkan untuk berhenti berobat dan oleh Prof Nizwar tidak diijinkan untuk putus obat dan di suruh ke poli psikiatri di RSUD Kota Tasikmalaya.Os adalah anak pertama dari delapan bersaudara tetapi, 4 diantaranya sudah meninggal.Riwayat Penyakit DahuluOs baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. Os juga tidak mempunyai penyakit darah tinggi, kencing manis dan penyakit jantung.Riwayat KeluargaOs adalah anak pertama dari 8 bersaudara dan 4 diantaranya sudah meninggal. Dalam keluarga os, ibu os pernah mengalami keluhan seperti ini tetapi sekarang menurut os, ibu os sudah sembuh dari penyakitnyaRiwayat Hidup PasienA. Masa dikandungan dan sekitar persalinanOs tidak mengetahuinyaB. Masa BayiOs tidak mengetahui saat os bayiC. Masa Pra SekolahOs mengatakan saat kecil adalah orang yang ceria dan mudah bergaul dengan teman-temannya dan bukan seorang yang pendiamD. Masa pubertasDalam batas normalE. Masa dewasaMudah beradaptasi dengan lingkungan dan sekitarnya dan saat menikah dan mempunyai anak, os adalah seorang ibu yang suka dimarahi dan dibentak oleh suami dan istri.F. Riwayat perkawinanMenikah 1 kali dan dalam perkawinan selalu di marah-marahi oleh suaminya. Gangguan OrientasiTidak terdapat gangguan orientasiGangguan PersepsiTidak terdapat gangguan persepsiGangguan IngatanTidak terdapat Gangguan ingatanGangguan PikiranOs mengatakan os selalu memikirkan tentang agama dan perasaan os yang merasa kehilangan keyakinan terhadap agama.III. Status Fisikusa. Keadaan umum: Tampak sakit ringanb. Kesadaran: Compos mentisc. Vital Sign Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi: 72x/menit Suhu: 36,7C Respirasi: 20 x/menitd. Kepala Bentuk: Normochepali Rambut: Beruban Mata: Sclera ikterik (-), Konjungtiva anemis (-), pupil isokor (+/+) Telinga: Nyeri tekan auricular (-/-), ke 2 membran timpani intak (+/+) Hidung: Tak ada septum deviasi, tak ditemukan kelainan Mulut dan tenggorokan: tak ada kelainan, uvula di tengah, simetris dan tidak terdapat pembesaran tonsil (T1/T1) Leher JVP: Tidak diperiksa Strauma: Tidak ada pembesaran tiroid KGB : Tidak ada pembesaran KGB Thoraks1. Dada (anterior) Inspeksi: Tidak tampak massa/pembesaran, tidak tampak kelainan, simetris kanan dan kiri Palpasi: Vokal fremitus kanan = kiri Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru Auskultasi: Bunyi napas vesikuler kiri dan kanan

2. Jantung Inspeksi: Tidak tampak iktus cordis Palpasi: Tidak teraba iktus cordis Perkusi: : batas jantung kanan : sela iga 6 midklavikula kanan: batas jantung kiri: sela iga 6 midklavikula kiri: batas jantung atas : sela iga 2 sternal kiripinggang jantung : sela iga 3 parasternal kiri Auskultasi: Bunyi jantung murni I, II reguler, murmur dan gallop (-) Abdomen Inspeksi: Tidak terdapat benjolan dan tidak terdapat bekas oprasi dan skiatrik Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan di semua regio, ginjal tidak teraba, hepar dan lien tidak teraba Perkusi: Tympani seluruh lapang perut, nyeri ketok CVA (-/-) Auskultasi: Bising usus normal GenitaliaTidak dilakukan pemeriksaan EkstermitasTidak terdapat bengkak pada ekstermitase. Status Neurologis Refleks Fisiologis Reflek patella: (+) Reflek bisep: (+) Reflek Trisep: (+) Reflek Archiles: (+) Reflek Patologis Sensorik: Normal Motorik: Normal Vegetatif: Tidak ditemukanIV. Status Psixikus1. Kesan pertama pemeriksaan terhadap pasien Roman Muka: Normal Kontak/rapport: Baik Orientasi Tempat: Baik Waktu: Baik Orang: Baik Perhatian: Baik Persepsi Ilusi: Tidak ditemukan Halusinasi: Tidak ditemukan Ingatan Masa kini: Cukup Masa dulu: Cukup Daya ingat: Cukup Daya ulang : Cukup Paraamnesia: (-) Hiperamnesia: (-) Intelegensia: Cukup Pikiran Bentuk pikiran: Pikiran realistik Jalan pikiran: Koherent Isi pikiran: Realistik Penilaian Norma social: Cukup Waham: Tidak ditemukan Wawasan penyakit: Cukup Emosi: Inappropiate affect Decorum: Baik Sopan santun: Baik Cara berpakaian: Baik Kebersihan: Cukup Kematanga jiwa: Cukup Tingkah laku dan bicara: BaikV. LaboratoriumDarah rutin : Hb, Leukosit, Trombosit, Eritrosit, LEDKimia Darah: Gula darah sewaktu, PP, Puasa. VI. RingkasanOs seperti ini saat belajar agama dan ada ketidak puasan dalam belajar sehingga terlalu dalam memikirkan sesuatu tentang agama mengakibatkan sosialisasi dengan lingkungan berkurang dan membuat os menjadi seorang pendiam dan membuat keadaan hatinya selalu dalam keadaan cemas dan membuat os menjadi tidak nyaman.VII. PsikodinamikaOs sewaktu kecil adalah pribadi yang mudah bergaul dengan teman-temannya. sampai dewasa os adalah pribadi yang menyenangkan. Setelah menikah dan mempunyai seorang putra, os oleh keluarganya selalu dimarahi dan di bentak. Semenjak itu, os menjadi pribadi yang suka mempelajari agama (nama-nama Alloh swt). Tetapi, os terlalu mendalami tentang agama sampai os sendiri tidak bisa memahami tentang semua itu sehingga mengakibatkan os menjadi kurang percya terhadap agamanya sendiri dan juga menjadi orang yang mudah gemetar dan berdebar-debar jantungnya. Os juga menjadi sering mimpi buruk dan kepala sakit tapi, tidak ada keluhan dengan tidurnya.Os juga mengatakan kalau os menjadi seorang yang mudah sedih tetapi tidak bisa mengungkapkan dengan tepat (orang tua meninggal os tidak menangis padahal perasaan os sedih) dan os juga merasa tidak berguna lagi. Setelah gangguan ini os menjadi seorang yang disayang baik oleh suami maupun anak-anaknya. VIII. Diagnosa MultiaksialAKSIS 1: Gangguan campuran ansietas dan depresi (F41.2)AKSIS 2: Gangguan kepribadian cemas (F60. 6)AKSIS 3: -AKSIS 4: -AKSIS 5: Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik (70-61)IX. Pengobatan Chlorazepate 15 mg, 2 x 1 per hari Amitriptilin 25 mg, 2 x 1 per hari Amantadin 100 mg 2x1X. PrognosaQue Ad Vitam : Dubia ad BonamQue Ad Fungtional: Dubia ad Bonam