Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRSAL MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing:Tanda Tangan:

Nama Mahasiswa:

NIM:

I. IDENTITAS

PASIEN

Nama:Suku Bangsa:

Umur:Agama:

Jenis Kelamin:Pendidikan:

Alamat:

ORANG TUA / WALI

AYAH

Nama:Agama:

Tgl.lahir (Umur):Pendidikan:

Suku Bangsa:Pekerjaan:

Alamat:

Gaji:

IBU

Nama:Agama:

Umur:Pendidikan:

Suku Bangsa:Pekerjaan:

Hubungan dengan orang tua : anak kandung/angkat/tiri/asuhII. ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

KELUHAN TAMBAHAN

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN

Perawatan Antenatal

Penyakit Kehamilan

KELAHIRAN

Tempat Kelahiran

Penolong Persalinan

Cara Persalinan

Masa Gestasi

Riwayat KelahiranBerat badan : gram

Panjang badan lahir : centimeter

Lingkar kepala : centimeter

Langsung menangis / tidak langsung menangis

APGAR score :

Kelainan bawaan :

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama:

Psikomotor

Tengkurap:bulan

Duduk:bulan

Berdiri:bulan

Berjalan:bulan

Bicara:bulan

Baca dan tulis:bulan

Perkembangan Pubertas:

Gangguan Perkembangan:

Kesan Perkembangan:

RIWAYAT IMUNISASI

VAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)

BCG

DPT/DT

Polio

Campak

Hepatitis B

MMR

TIPA

Kesan :

RIWAYAT MAKANAN

Umur (bulan)ASI / PASIBUAH / BISKUITBUBUR SUSUNASI TIM

0 2

2 4

4 6

6 8

8 10

10 12

Kesan :

JENIS MAKANANFREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi / pengganti

Sayur

Daging

Telur

Ikan

Tahu

Tempe

Susu (merek/takaran)

Kesan :

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PENYAKITUMURPENYAKITKETERANGAN

DiareMorbili

OtitisParotitis

Radang ParuDemam Berdarah

TuberculosisDemam Tifoid

KejangCacingan

GinjalAlergi

JantungKecelakaan

DarahOperasi

DifteriHerpes di ketiak

RIWAYAT KELUARGA

Corak Produksi

Tgl Lahir

(Umur)SexHidupLahir MatiAbortusMati (sebab)Keterangan

DATA KELUARGA

AYAH / WALIIBU / WALI

Perkawinan ke-

Umur saat menikah

Kosanguinitas

Keadaan kesehatan /

Penyakit bila ada

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga lain / orang serumah

DATA PERUMAHAN

Kepemilikan rumah :

Keadaan rumah :

Keadaan lingkungan :

Kesan :

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal:

Pukul:

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan Umum:

Kesadaran:

Vital sign:Nadi:

Suhu:

RR:

Data Antropometri::BB:TB:

Lingkar kepala:

Lingkar dada:

Lingkar lengan atas:

Status gizi:menurut kurva NCHS tinggi badan dibandingkan berat badan

PEMERIKSAAN SISTEMATIS

KEPALA

Bentuk dan ukuran:

Rambut dan kulit kepala:

Mata:

Telinga:

Hidung:

Bibir:

Mulut:

Gigi-geligi:

Lidah:

Tonsil:

Faring:

LEHER

THORAKS

Dinding Thoraks

I:

PARU

I:

P:

P:

Batas paru kanan hepar:

Batas paru kiri gaster:

A:

JANTUNG

I:

P:

P:Batas kanan jantung:

Batas kiri jantung:

Batas atas jantung:

A:

ABDOMEN

I:

A:

P:

P:

ANUS

GENITAL

ANGGOTA GERAK

KULIT

KELENJAR GETAH BENING

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Refleks fisiologis : Biceps / , Triceps / , Patella / , Achilles / Refleks patologis :

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah tepi

Air seni

Tinja

Lain-lain

V. RINGKASAN

VI. DIAGNOSIS KERJA

VII. DIAGNOSIS BANDING

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam

:

Quo ad functionam:

Quo ad sanationam:

X. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa:

Non-medikamentosa:

XI. RESUME TINDAK LANJUT

ANALISA KASUS