STATUS PASIEN

KKS BAGIAN ANAK UNIVERSITAS MALAHAYATI

Tanggal Periksa : Kamar/Bed :

Jam Periksa : Dokter :

Sistem Anamnesis : KoAss :

ANAMNESA

1. Identitas Pasien

Nama Pasien :

Umur :

TTL :

Anak ke- :

Jenis Kelamin :

2. Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Nama Ayah :

Usia : Usia :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Agama : Agama :

Alamat : Alamat :

3. Keluhan Utama :

4. Riwayat Penyakit Sekarang

1

5. Riwayat Penyakit Dahulu

6. Riwayat Pengobatan

7. Riwayat Persalinan

Tempat Tanggal Lahir:

Ditolong oleh :

Usia kehamilan :

Berat lahir :

Keterangan :

8. Riwayat Imunisasi

BCG : Setelah lahir

Hepatitis B : Setelah lahir

Polio : Setelah Lahir

DPT : Setelah Lahir

Campak : Setelah Lahir

9. Riwayat Alergi

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Vital Sign

Kesadaran : Tek. Darah :

Nadi :

Respirasi :

Suhu :

Kepala :

Mata :

2

Hidung :

Mulut :

Leher :

Thorak :

Abdomen :

Ekstremitas :

Diagnosis Banding :

Diagnosis Kerja :

Usulan Pemeriksaan :

3

Penatalaksanaan :

:

4