STATUS PASIEN

1. IDENTITASNama : By. Ny SJenis Kelamin: Laki- lakiTTL: Jakarta, 22 Agustus 2014Agama: Islam Alamat Rumah: Jl. Cemara ujungUmur: 15 hariBerat Badan: 4.3kgUsia Gestasi : 39 mingguAnak: Ke tigaLahir: SC a/i sungsangORANG TUA / WALIAyah: Nama / umur: Tn. A / 37 thnAgama: Islam Alamat : Jl. Cemara ujungIbu : Nama / umur: Ny. S/ 33 thnAgama: Islam Alamat : Jl Cemara ujungHubungan dengan orang tua : Anak KandungII.ANAMNESAAlloanamnesa dengan ibu pasien, dilakukan pada tanggal 22 Agustus 2014a. Keluhan UtamaBayi kuning setelah 2 minggu1. Keluhan TambahanDemam 1. Riwayat Perjalanan PenyakitPasien datang ke IGD Rs. Ridwan dengan keluhan kuning dan disertai demam 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Lahir dari ibu G3P2A0 ANC (antenatal care) (+) teratur. ANB (antenatal bleeding) (-). Penyakit penyerta kehamilan tidak ada. Trauma kehamilan tidak ada. Bayi lahir dengan cara sectio caesaria atas indikasi sungsang. Pasien lahir cukup bulan (usia kehamilan 39-40 minggu). Ketuban warna putih keruh. Pada saat lahir keadaan umum pasien langsung menangis begerak aktif, kulit kemerahan dengan A/S : 8/9 dengan berat badan lahir 3400 gr,dengan jenis kelamin laki-laki serta tidak dijumpai kelainan bawaan. Dua minggu kemudian, kulit pasien terlihat berwarna kekuningan. Kekuningan tampak di wajah, leher, dada, perut hingga lutut. Selama di rawat di anggrek, pasien tidak pernah mengalami kejang maupun penurunan kesadaran. Buang air besar tidak tampak seperti dempul.d. Riwayat Penyakit Keluarga :Riwayat lahir dengan berat badan lahir rendah dan kuning pada anak pertama dan kedua disangkal ibu pasien. Riwayat darah tinggi dan kencing manis dalam keluarga tidak ada. e. Riwayat Kelahiran dan KehamilanKEHAMILANMorbiditas kehamilan

Perawatan antenatalIbu pasien rajin kontrol selama masa kehamilan. minum vitamin,

KELAHIRANTempat kelahiranRs Ridwan

Penolong persalinanDokter

Cara persalinanPersalinan SC

Keadaan bayi1. Berat lahir : 3400 gr1. Panjang badan : 52 cm1. Lingkar Kepala : 36 cm1. Langsung menangis1. Pucat : -1. Biru : -1. Kuning : -1. Kelainan bawaan : -1. Cacat : -1. A/S : 8/91. Anus (+)

Kesan : Riwayat kehamilan dan kelahiran baike. Riwayat Makanan dan Gizi - 1. Riwayat ImunisasiHep B, Polio1. Riwayat Penyakit Dahulu-1. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang menderita penyakit kuning saat lahir.III.PEMERIKSAAN FISIK1. dilakukan pada tanggal 22/8/2014 Status GeneralisKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentis

Tanda VitalNadi: 140 x / menitSuhu: 37 oCPernafasan: 42x / menit Status Antropometri Berat Badan : 3400 grPanjang Badan: 52 cmLingkar Kepala: 30 cm Pemeriksaan SistematisKulit Turgor: baikWarna: ikterik +Kramer : 1 - 3Kepala : NormocephaliWajah: Simetris, sianosis (-), ikterik (+), pucat (-)Rambut: Hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabutMata: Pupil bulat isokor, RCL + / +, RCTL + / + Conjungtiva anemis - / - Sclera ikterik + / +Telinga: Normotia Serumen - / - Sekret - / -Hidung: Tidak ada deviasi septum Nafas cuping hidung (-) Sekret - / -Mulut: Bibir kering (-), pecah-pecah, sianosis (-) Leher: -Thoraks Paru-paruInspeksi: Retraksi sela iga (-)Palpasi: tidak dilakukanPerkusi: Sonor di kedua paruAuskultasi: Ronki -/-, wh -/- JantungInspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus cordis tidak teraba Perkusi: batas jantung sukar ditentukanAuskultasi: S1-S2 regular, murmur (-), gallop (-)AbdomenInspeksi: Datar, warna kulit perut ikterikPalpasi : Supel, hepar dan lien teraba tidak membesarPerkusi: tympaniAuskultasi: Bising usus (+) normalEkstremitas Atas: Akral hangat, edema (-), sianosis (-), ikterik (+) Bawah: Akral hangat, edema (-), sianosis (-), ikterik ( - )

1. PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggalPemeriksaanHasilNilai normal

Kimia Klinik21 Agustus 201423 Agustus 2014Fungsi Hati : Bilirubin Total 14.41mg/dl6.33 mg/dl< 5 mg/dl

TanggalPemeriksaanHasilNilai normal

21 Agustus 2014Darah Lengkap : HbLeukositHtTrombosit13,18.200 38390.00011-16 g/dl30000/ul40-48 %150rb 400rb / ul

Rencana pemeriksaan 1. Kadar Bilirubin serum berkala1. bilirubin direk dan indirek1. Pemeriksaan Darah Lengkap1. Golongan darah Ibu dan Bayi1. Uji Coombs1. Pemeriksaan penyaring enzim G6PD

V.DIAGNOSA BANDINGHiperbilirubinemia neonatal,dd:Hiperbilirubinemia direk:1. dehidrasi1. kolestasis1. atresia biliaris1. kista koledokusHiperbilirubinemia indirek:1. Hemolytic Disease of the Newborn (HDN):-Inkompatibilitas rhesus-Inkompatibitas ABO1. anemia hemolitik1. G6PD1. SepsisBreast milk jaundice1. DIAGNOSA KERJAIkterus neonatorum e.c hiperbilirubin1. PENATALAKSANAANTata laksana Awal Ikterus Neonatorum (WHO)0. Mulai terapi sinar bila ikterus diklasifikasikan sebagai ikterus berat.0. Tentukan apakah bayi memiliki faktor risiko berikut: berat lahir < 2,5 kg, lahir sebelum usia kehamilan 37 minggu, hemolisis atau sepsis0. Ambil contoh darah dan periksa kadar bilirubin serum dan hemoglobin, tentukan golongan darah bayi dan lakukan tes Coombs:0. Bila kadar bilirubin serum di bawah nilai dibutuhkannya terapi sinar, hentikan terapi sinar.0. Bila kadar bilirubin serum berada pada atau di atas nilai dibutuhkannya terapi sinar, lakukan terapi sinar 0. Tentukan diagnosis banding0. Pamol 3x0,3cc0. Vit drop3x0,3cc

Nasihati ibu:1. Bila penyebab ikterus adalah inkompatibilitas Rhesus, pastikan ibu mendapatkan informasi yang cukup mengenai hal ini karena berhubungan dengan kehamilan berikutnya.1. Bila bayi memiliki defisiensi G6PD, informasikan kepada ibu untuk menghindari zat-zat tertentu untuk mencegah terjadinya hemolisis pada bayi (contoh: obat antimalaria, obat-obatan golongan sulfa, aspirin, kamfer/mothballs, favabeans).1. Bila hemoglobin < 10 g/dL (hematokrit < 30%), berikan transfusi darah.1. Bila ikterus menetap selama 2 minggu atau lebih pada bayi cukup bulan atau 3 minggu lebih lama pada bayi kecil (berat lahir < 2,5 kg atau lahir sebelum kehamilan 37 minggu), terapi sebagai ikterus berkepanjangan (prolonged jaundice).1. Follow up setelah kepulangan, periksa kadar hemoglobin setiap minggu selama 4 minggu. Bila hemoglobin < 8 g/dL (hematokrit < 24%), berikan transfusi darah

1. PROGNOSISAd vitam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

Case Report

IKTERUS NEONATORUM E.C HIPERBILIRUBIN

Pembimbing :Dr. Nur Hasmani S Sp.A

Disusun oleh :FITRIA ANDESTI110.2007.123

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAKRS TK II M.RIDWAN MEURAKSA JAKARTA