Status Mental

STATUS MENTALSelasa, 17 februari 2015

anamnesa

1. Identitas PasienNama/inisialTempat & tanggal lahirJenis kelaminSuku bangsaAgamaPendidikanPekerjaanStatus perkawinanAlamat (kelurahan, kecamatan)

2. Riwayat Psikiatrik Wawancara psikiatrik, autoanamnesis, alloanamnesis, tuliskan tanggal wawancara, nama inisial pasien, hubungannya dengan pasien

Keluhan utamaRiwayat gangguan sekarangRiwayat gangguan sebelumnyaRiwayat kehidupan pribadiRiwayat keluargaSituasi kehidupan sosial sekarang

Keluhan UtamaAlasan berobatIndikasi perawatan

Riwayat Gangguan SekarangOnset gangguan kejiwaanPerkembangan gejala sampai terjadi keluhan utamaFaktor yang mempengaruhi (stresor organobiologik, psikososial)Dampak gangguan pada fungsi pekerjaan, sosial, dan kegiatan sehari-hariPernah diobati dimana sebelum ke RSRiwayat pengobatan, reaksi terhadap obat

Riwayat Gangguan Sebelumnya Gangguan PsikiatrikOnset penyakit pertama kaliUsia awitanPerkembangan gejalaFaktor yang mempengaruhiDampak gangguan pada fungsi pekerjaan, sosial, dan kegiatan sehari-hariRiwayat pengobatan (obat apa, reaksi, efek samping, kepatuhan pengobatan, gejala sisa, kegiatan setelah terapi)

Riwayat Gangguan Sebelumnya Gangguan MedikPenyakit/gangguan fisik yang pernah dialami, diagnosisTerapiKondisi setelah terapi

Riwayat Gangguan Sebelumnya Penggunaan Zat PsikoaktifJenis zat psikoaktif yang pertama kali digunakanKapanDosisFrekuensiCara pemakaianDampak penggunaannyaGejala putus zatTerapiSembuh/masih menggunakan zat tsbPemakaian terakhir

Riwayat Gangguan Sebelumnya Skema Perjalanan GangguanMulai dari sakit yang pertama kaliGejalaStresorDiagnosisTerapiLama sakitnyaHasil terapinyaGejala sisaKegiatannyaSakit yang kedua, ketiga

Riwayat Kehidupan Pribadi Riwayat Perkembangan FisikKondisi ibu saat kehamilanKeadaan pada saat partusCacat bawaanPerkembangan fisik, motorikRiwayat sakit yang bermaknaKecelakaan yang bermaknaRiwayat kejang, operasi

Riwayat Kehidupan Pribadi Riwayat Perkembangan KepribadianPola perkembangan psikomotor, psikososial, kognitif, dan moralKualitas interaksi dan komunikasi anak keluarga Sikap, temperamen, karakter, kebiasaanGangguan perkembangan psikologisPola pergaulan, hubungan sosial, hubungan interpersonalIdentitas diri, citra diri, tokoh idola, persepsi diriGambaran kepribadian

Riwayat Kehidupan Pribadi Riwayat PendidikanMulai dari masuk sekolah, TK, SD, SMP, SMA dll

Prestasi pelajaranKegagalan keberhasilanBerhentiPindah sekolah Kegiatan di luar sekolahKegiatan setelah berhenti sekolah

Riwayat Kehidupan Pribadi Riwayat PekerjaanMulai dari pertama kali bekerjaDimanaJenis pekerjaanSenang/tak senangLama bekerjaAlasan berhenti/pindahGajiHubungan dengan atasan/bawahan/teman sejawat

Riwayat Kehidupan Pribadi Kehidupan BeragamaLatar belakang pendidikan agamaSikap terhadap agamaKetaatan beribadahPandangan agama tentang kehidupan sekarangBunuh diriAIDSGangguan jiwaPengaruh agama dalam kehidupan sehari-hari

Riwayat Kehidupan Pribadi Riwayat Kehidupan Seksual & PerkawinanMasa pacaranDijodohkan/pilihan sendiriHarapan terhadap pasangan hidupKehidupan seksualKeharmonisan perkawinanKehamilan yang diharapkanKelahiran anak I, II, dstSiapa pencari nafkah utamaAlasan penceraianAlasan rujukAlasan kawin lagi

Riwayat KeluargaGambar silsilah keluargaTuliskan identitas masing masing anggota keluarga (umur, agama, suku, pendidikan, status perkawinan, pekerjaan, tempat tinggal)

Beri tanda bila mengalami gangguan jiwa, jenis gangguan jiwanya, sebab kematian, dll

Situasi Kehidupan Sosial SekarangSebaiknya dengan kunjungan rumah (dengan surat pengantar RS)Kondisi fisik tempat tinggalJumlah penghuni dalam rumah, hubungan dengan pasienInteraksi keluarga dengan pasienKesan kondisi sosial dan ekonomi keluargaPencari nafkah utama dalam keluargaSikap keluarga dan lingkungan terhadap kondisi psikososial

Status Mental

DESKRIPSI UMUM

PenampilanDeskripsikan yang tampak :SikapCara berpakaianDandananPostur tubuhRambut, jenggot, kumisKebersihan diriKesesuaian penampilan dengan usiabau badan, dll

KesadaranNeurologik/sensorium compos mentis, apatis, somnolen, sopor, sopor koma, koma, delirium, kesadaran berubahPsikiatrik (sikap, perilaku, gerak-gerik, ekspresi wajah) tampak terganggu, tampak tidak terganggu

Perilaku dan aktivitas psikomotorSebelum, saat, setelah wawancara :TenangGelisahCemasKatatonikStereotipikHiperaktifKompulsifMenarik diri, dll

sikap terhadap pemeriksaKooperatifIndeferenApatisCurigaNegativistikBermusuhan

PasifAktifAmbivalenTegangSeduktifHistrionikManipulatif, dll

Pembicaraan/speechCara berbicara spontan/tidak, cepat/lambat, keras/lemah, lancar/tersendat, gagap, dramatik, monoton, menggerutu, bergumam, dll Gangguan berbicara afasia, disartria (pelo), latah (ekolalia), dll

ALAM PERASAAN (EMOSI)

MOODEmosi yang bersifat menetap, berlangsung lama, internal, dapat dikemukakan pasien dan mempengaruhi persepsi/perilaku seseorang tentang dunia sekitarnya, secara objektif dapat dilihat dari cara berbicara, ekspresi wajah, gerak gerik tubuh, nada suara, kecepatan bicara, dan banyak/sedikit pembicaraannya.

MOOD

AFEKRespons emosional secara eksternal yang tampak pada saat wawancara, emosi yang sesaat/jangka pendek, tampak dari reaksi yang timbul setelah membicarakan sesuatu hal yang dapat memicu emosi.

AFEKArus : cepat/lambatStabilitas : stabil/labilKedalaman : dalam/dangkalSkala diferensiasi : luas/sempitKeserasian : serasi/tidak serasiPengendalian : kuat/lemahEkspresi : terbatas/tumpul/datarDramatisasi : ada/tidak adaEmpati : dapat/tidak dapat di raba rasakan

GANGGUAN PERSEPSI

ada/tidak ada, jenisnya, isinya

Halusinasi IlusiDepersonalisasiDerealisasi

Sensorium dan kognisi (fungsi intelektual)

KOGNISITaraf pendidikan/tingkat pendidikanPengetahuan umumKecerdasan (bila perlu tes IQ)KonsentrasiPerhatian Orientasi (waktu, tempat, orang, situasi)Daya ingat (jangka panjang, pendek, segera) gangguan : amnesia, paramnesia, blackoutPikiran abstrakVisuospasial Bakat kreatifKemampuan menolong diri sendiri

Proses pikir

Arus PikirProduktivitas miskin/kaya ide, terbatas, logorrhea, perseverasi, verbigerasiKontinuitas loncat gagasan, sirkumstansialis, asosiasi longgar, tangensialitas, inkoherensi, terhambat, terhalang, dllHendaya berbahasa neologisme, asosiasi bunyi, dll

Isi PikirPreokupasi dalam pikiran kecenderungan pikiran, pola sentral dalam pikiranWaham, obsesi, fobia ada/tidak ada, jenisnya, isinyaGagasan rujukan/Ideas of Reference ada/tidak ada, jenisnya, isinyaGagasan pengaruh/Ideas of Influence ada/tidak ada, jenisnya, isinya

PENGENDALIAN IMPULS

DefinisiKemampuan mengendalikan impuls agresivitas, seksual, dorongan kehendak, dan perilaku psikososial yang bisa membahayakan diri atau orang lain seperti abulia, stupor, raptus, pyromania, dll

DAYA NILAI

Daya NilaiDaya nilai sosial : persepsi pasien tentang perilakunya yang dinilai dengan norma sosialUji daya nilai : persepsi pasien tentang suatu peristiwa yang dikemukakan pemeriksa sesuai dengan pendidikan pasienDaya nilai realitas : terganggu dalam hal apa (ciri-ciri psikotik seperti waham, halusinasi, inkoherensi, katatonia)

tilikan

Derajat Tilikan

reliabilitas

ReliabilitasDapat dipercaya bila pasien yang sama diperiksa oleh dokter lain pada waktu yang berbeda akan membeikan kesimpulan yang sama (konsisten)Dapat dipercaya pasien tidak berpura pura atau bersandiwaraPernyataan pasien yang bertentangan dengan realitas karena gangguan jiwanya tetap dapat dipercaya

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan internus Keadaan umumKesadaranTTV : TD, nadi, RR, suhuTinggi badan, berat badan , bentuk badanSistem kardiovaskularSistem respiratoriusSistem gastro-intestinalSistem muskuloskeletalSistem urogenitalSistem dermatologiKelainan khusus lainya

46

Status neurologiSaraf kranial Gejala rangsang selaput otak Gejala tekanan intrakranialMata, pupilPemeriksaan oftalmologi ( fundus, retina, dll)Motorik : tonus, turgor, kekuatan, koordinasi, reflek fisiologik, reflek patologik, sensibilitasGangguan khusus ( parkinson, tics, dll )

Pemeriksaan penunjang EKG, Rontgen foto thorax, lab, EEG, brain mapping, CT-scanPemeriksaan psikologik, MMPI

Formulasi diagnotikAksis IGangguan jiwa karena adanya : Gejala kejiwaan berupa :Gangguan fungsi (hendaya) : Distres/penderitaan/keluhan :Gangguan jiwa ini sebagai GMO atau GMNO, karena : Faktor organik spesifik yang diduga berkaitan dgn gangguan jiwaGangguan sensorium/ kesadaran neurologikGangguan kofnitiv :

GMNO atau GMO ini termasuk psikosis/ non psikosis karena ada/ tidak adanya gejalaMenurut PPDGJ/DSM IV : GMO/GMNO psikosis ini adalah karena memenuhi pedoman diagnostik : GMO/GMNO nonpsikosis ini adalah karena memenuhi pedoman diagnostik : GMNO psikosis ini termasu/ tidak termasuk skizofrenia karena : Kalau skizofrenia tipe . Karena Kalau bukan, maka termasuk karena

GMNO atau GMO ini termasuk psikosis/ non psikosis karena ada/ tidak adanya gejalaMenurut PPDGJ/DSM IV : GMO/GMNO psikosis ini adalah karena memenuhi pedoman diagnostik : GMO/GMNO nonpsikosis ini adalah karena memenuhi pedoman diagnostik : GMNO psikosis ini termasu/ tidak termasuk skizofrenia karena : Kalau skizofrenia tipe . Karena Kalau bukan, maka termasuk karena

Diagnosis diferensialAksis IIGangguan kepribadian ,karena memenuhi pedoman/ kriteria diagnostik:Ciri kepribadian premorbid..Retardasi mental, karena memenuhi kriteria diagnostik :

Aksis III Gangguan fisik, karena adanyaAksis IVProblem psikososial & lingkungan kasus ini Aksis VSkala GAF tertinggi pada 1 tahun terakhir : Skala GAF pada saat dievaluasi :

Evaluasi Multiaksial

Aksis IAksis IIAksis IIIAksis IVAksis V

Prognosis Faktor yang mendukung kearah prognosis baikFaktor yang mendukung kearah prognosis burukKesimpulan prognosisnya adalah

Daftar problem OrganobiologikPsikologik / psikiatrik sosial / keluarga

Terapi Psikofarmaka terhadap problem psikiatrikTerapi fisik terhadap prbloem psikiatrikPsikoterapi terhadap problem psikologik/ psikiatrikSosioterapi : kegiatan sosialisasiTerapi terhadap problem organobiologik