i

PEMBERIAN MOBILISASI PASIF TERHADAP PENCEGAHAN

DEKUBITUS PADA ASUHAN KEPERAWATAN TN. P DENGAN

STROKE HEMORAGIK DI RUANG HCU ANGGEK II

RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

DISUSUN OLEH:

FITRI ANDRIYANI

NIM. P.11083

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2014

i

PEMBERIANMOBILISASI PASIF TERHADAP PENCEGAHAN

DEKUBITUS PADA ASUHAN KEPERAWATAN TN. P DENGAN

STROKE HEMORAGIK DI RUANG HCU ANGGEK II

RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

Karya Tulis Ilmiah

Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan

Dalam Menyelesaikan Program Diploma DIII Keperawatan

DISUSUN OLEH:

FITRI ANDRIYANI

NIM. P.11083

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2014

i

ii

iii

iv

v

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum. Wr. Wb.

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat dan

karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan

judul “PEMBERIANMOBILISASI PASIF TERHADAP PENCEGAHAN

DEKUBITUS PADA ASUHAN KEPERAWATAN TN. P DENGAN STROKE

HEMORAGIK DI RUANG HCU ANGGEK II RUMAH SAKIT Dr.

MOEWARDI SURAKARTA”.

Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapatkan

bimbingan dan dukungan dari berbagi pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini

penulis mengucapkan terimakasih kepada yang terhormat:

1. Atiek Murharyati, S.Kep.,Ns.,M.Kep., selaku Ketua Program Studi DIII

Keperawatan yang telah menjadi pemimpin dan senantiasa memberikan

teladan serta bimbingan kepada Mahasiswa Stikes Kusuma Husada Surakarta.

2. Meri Oktariani, S.Kep.,Ns.,M.Kep., selaku Sekretaris Ketua Program Studi

DIII Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat membina

ilmu Stikes Kusuma Husada Surakarta.

3. Alfyana Nadya R, S.Kep.,Ns.,M.Kep., selaku dosen pembimbing yang telah

banyak memberikan bimbingan dan arahan serta membarikan masukan

dengan cermat dan perasaan yang nyaman dalam bimbingan, sehingga

membantu penulis dalam menyusun dan menyelesaikan karya tulis ilmiah ini.

v

vi

4. Amalia Agustin, S.Kep.,Ns., selaku dosen penguji I yang telah menguji,

membimbing dan memberikan masukan – masukan dengan cermat dengan

perasaan yang nyaman dalam bimbingan, dan membantu penulis dalam

menyempurnakan karya tulis ilmiah ini.

5. Intan Maharani Batubara, S.Kep.,Ns., selaku dosen penguji II yang telah

menguji, membimbing dan memberikan masukan – masukan dengan cermat

dalam bimbingan, dan membantu penulisdalam menyempurnakankarya tulis

ilmiah ini.

6. Semua dosen DIII Keperawatan Stikes Kusuma Husada Surakarta yang telah

memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya serta ilmu yang

bermanfaat kepada kami.

7. Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakata yang telah mengijinkan penulis untuk

melakukan pengelolaan kasus.

8. Kedua orang tuaku yang terhormat, saya haturkan beribu - ribu terimakasih

atas segala kasih sayang selama ini, selalu memberikan semangat, do’a,

pengorbanan, bimbingan serta bantuan material dan spiritual, sehingga

putrimu ini mampu menyelesaikan tugas akhir ini.

9. Teman – teman mahasiswa prodi DIII Keperawatan Stikes Kusuma Husada

Surakarta dan semua pihak yang terkait didalamnya yang tidak bisa penulis

sebutkan satu per satu, yang telah membantu dalam menyusun studi kasus ini.

Semoga karya tulis ilmiah ini dapat bermanfaat untuk perkembangan ilmu

keperawatan dan kesehatan. Amin.

Wassalamu’alaikum. Wr. Wb.

Surakarta, Mei 2014

Penulis

vi

vii

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL............................................................................... i

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN ................................ ii

LEMBAR PERSETUJUAN.................................................................... iii

LEMBAR PENGESAHAN .................................................................... iv

KATA PENGANTAR ............................................................................ v

DAFTAR ISI........................................................................................... vii

DAFTAR GAMBAR .............................................................................. ix

DAFTAR TABEL................................................................................... x

DAFTAR LAMPIRAN........................................................................... xi

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah ....................................................... 1

B. Tujuan Penulis ...................................................................... 4

C. Manfaat Penulis .................................................................... 5

BAB II TINJAUAN TEORI

A. Stroke ................................................................................... 7

B. Mobilisasi ............................................................................. 21

C. Dekubitus ............................................................................. 23

BAB III LAPORAN KASUS

A. Identitas Klien.................................................................... 28

B. Pengkajian .......................................................................... 28

C. Perumusan Masalah Keperawatan ...................................... 36

vii

viii

D. Perencanaan Keperawatan .................................................. 38

E. Implementasi Keperawatan................................................. 40

F. Evaluasi Keperawatan......................................................... 43

BAB IV PEMBAHASAN...................................................................... 47

BAB IV SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan ............................................................................ 67

B. Saran .................................................................................. 70

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

viii

ix

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 3.1 Genogram ......................................................................... 30

ix

x

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 3.1 Pola Aktivitas dan Latihan .................................................... 32

Tabel 3.2 Pemeriksaan Ekstermitas........................................................ 35

x

xi

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1

Lampiran 2

Lampiran 3

Lampiran 4

Lampiran 5

Lampiran 6

Lampiran 7

Lampiran 8

Daftar Riwayat Hidup

Asuhan Keperawatan

Skor Braden

Loog Book

Pendelegasian

Jurnal Utama

Jurnal Pendukung

Lembar Konsul

xi

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Stroke merupakan masalah medis yang utama bagi msyarakat modern

saat ini. Stroke di negara maju merupakan kematian nomer tiga setelah

penyakit jantung dan kanker pada kelompok usia lanjut, sedangkan di

Indonesia menduduki peringkat pertama (Junaidi, 2011). American Heart

Association (AHA) menyebutkan bahwa setiap 45 menit terdapat satu orang

di Amerika yang terkena serangan stroke. Setiap tahunnya 500 ribu orang

Amerika terserang stroke, 400 ribu orang terkena stroke iskemik dan 100

ribu orang menderita stroke hemoragik, dengan 175 ribu orang diantaranya

mengalami kematian (Sikawi, 2013: 2).

Hasil prevelensi stroke di Indonesia menurut tenaga kesehatan meningkat

dari tahun 2007 sampai dengan tahun 2013 adalah 8,3% per mil orang

menjadi 12,1% per mil orang (Riset Kesehatan Dasar, 2013). Menurut dinas

kesehatan Jawa Tengah, terjadi peningkatan prevalensi stroke dari tahun 2011

sampai dengan 2012 adalah dari 0,12 % menjadi 0,14 % diantaranya adalah

stroke hemoragik pada tahun 2012 (0,07%) lebih tinggi dari tahun 2011

(0,03%) dan prevalensi tertinggi tahun 2012. Prevalensi stroke non

hemoragik pada tahun 2012 sebesar 0,07% lebih rendah dibanding tahun

2011 sebesar 0,09% (Dinas Kesehatan Jateng, 2013: 39). Data dari Rumah

Sakit Dr. Moewardi menunjukan pasien stroke baru dan serangan stroke

1

2

dalam enam bulan terakhir dari bulan Januari 2013 - bulan Juni 2013

mencapai lebih dari 600 pasien (Sulistiyani, 2013).

Stroke adalah gangguan fungsional otak akut atau fokal maupun global

akibat tersumbatnya aliran darah ke otak karena perdarahan ataupun

sumbatan, adanya serangan defisit neurologis vokal berupa kelemahan atau

kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi dari tubuh (Junaidi, 2011:

13). Gejala neurologis yang timbul tergantung dari berat ringannya gangguan

pembuluh darah dan lokasinya, gejala stroke akut berupa gangguan

penglihatan, kelumpuhan wajah atau anggota gerak (hemiparase) yang timbul

mendadak, gangguan semibilitas pada salah satu atau lebih anggota badan

(gangguan hemisensorik), perubahan status mental (konfusi, delirium, stupor,

koma), bicara tidak lancar atau ucapan kurang (Pudiastuti, 2011: 161-162).

Penderita stroke membutuhkan program rehabilitas. Mobilisasi

merupakan rehabilitas awal yang dapat mengurangi semua komplikasi yang

berhubungan dengan tempat tidur diantaranya adalah bekuan darah,

dekubitus, penumonia, atrofi dan kekauan sendi, kontraktur, dan kematian

(Junaidi, 2011: 40). Mobilisasi merupakan kemampuan seseorang untuk

bergerak bebas, mudah, teratur, dan mempunyai tujuan untuk memenuhi

kebutuhan hidup sehat dan pentingnya untuk kemandirian (Sari dan Sitorus,

2013: 68). Ada dua jenis mobilisasi yaitu mobilisasi pasif adalah mobilisasi

dimana pasien dalam menggerakkan tubuhnya dengan cara dibantu dengan

orang lain secara total atau keseluruhan, sedangkan mobilisasi aktif adalah

dimana pasien dalam menggerakkan tubuh dilakukan secara mandiri tanpa

bantuan dari orang lain (Sari dan Sitorus, 2013: 68).

3

Gangguan kelumpuhan anggota gerak (hemiparase) dapat menyebabkan

gangguan mobilisasi/ imobilisasi. Imobilisasi adalah sebagai suatu keadaan

ketika individu mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan gerak fisik.

Perubahan dalam tingkat mobilitas fisik dapat mengakibatkan intruksi

pembatasan gerak dalam bentuk tirah baring, kehilangan fungsi motorik

(Potter dan Perry, 2005:1193).

Menurut Nettina (1996) dalam Martini (2012), pada pasien stroke dengan

gangguan mobilisasi, pasien hanya berbaring saja tanpa mampu mengubah

posisi dan pasien tirah baring di tempat tidur dalam waktu yang cukup lama,

maka pasien yang tanpa merubah posisi akan berisiko tinggi terjadinya luka

tekan/ dekubitus. Berdasarkan keterbatasan tersebut, maka tindakan

pencegahan dekubitus harus dilakukan sedini mungkin. Menurut Subandar

(2008) dalam Aini (2013), menujukan bahwa di Amerika serikat pasien

stroke yang di rawat inap di rumah sakit menderita dekubitus mencapai 3-

10% dan 2,7% resiko terjadi dekubitus baru. Menurut Suriadi (2007) dalam

Aini (2013) angka kejadian luka dekubitus di Indonesia mencapai 33,3%.

Dekubitus adalah suatu area yang terlokalisir dengan jaringan yang

mengalami nekrosis biasanya terjadi pada bagian permukaan tulang yang

menonjol, sebagai akibat dari tekanan dalam jangka waktu yang lama yang

dapat menyebabkan peningkatan tekanan kapiler (Suriadi, 2004: 17).

Dekubitus dapat menyebabkan nyeri yang berkepanjangan, rasa tidak

nyaman, serta menyebabkan komplikasi berat yang mengarah ke sepsis,

infeksi kronis, sellulitis, osteomyelitis, dan meningkatkan prevalensi

mortalitas pada klien lanjut usia (Martini, 2012).

4

Penelitian sebelumnya mengatakan ada pengaruh mobilisasi pasif

terhadap pencegahan dekubitus pada pasien bedrest (Sari dan Sitorus, 2013:

72). Studi awal yang lakukan di Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta,

penulis mendapatkan pasien stroke hemoragik yang mengalami bedrest total

di ruang HCU Anggrek II. Penulis mendapatkan data pasien mengalami

bedrest dan beresiko terjadi luka tekan atau dekubitus. Pemberian mobilisasi

pasif akan mencegah terjadinya luka tekan atau dekubitus pada pasien

bendrest, sehingga penulis tertarik untuk menulis karya tulis ilmiah dengan

judul “Pemberian Mobilisasi Pasif terhadap Pencegahan Dekubitus pada

Asuhan Keperawatan Tn. P dengan Stroke Hemoragik di Ruang HCU

Anggek II Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta”

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui pemberian mobilisasi pasif terhadap pencegahan

dekubitus pada Asuhan Keperawatan dengan Stroke Hemoragik di Ruang

HCU Anggek II Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta.

2. Tujuan Khusus

a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan Stroke

Hemoragik.

b. Penulis mampu merumuskan masalah pada pasien dengan Stroke

Hemoragik.

c. Penulis mampu menyusun rencana keperawatan dengan Stroke

Hemoragik.

5

d. Penulis mampu melakukan imlementasi keperawatan pada pasien

dengan Stroke Hemoragik

e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada pasien dengan Stroke

Hemoragik.

f. Penulis mampu menganalisa hasil tindakan keperawatan pemberian

mobilisasi pasif terhadap pencegahan dekubitus pada Tn. P dengan

Stroke Hemoragik.

C. Manfaat Penulisan

1. Pasien dan keluarga

Memberikan informasi perawatan alternatif yang dapat dilakukan

keluarga atau pasien untuk mencegah terjadinya dekubitus.

2. Rumah sakit

Memberikan masukan bagi rumah sakit untuk menerapkan mobilisasi

pasif dalam pencegahan dekubitus pada Asuhan Keperawatan dengan

Stroke Hemoragik.

3. Pendidikan

Memberikan referensi dan informasi bagi mahasiswa dan institusi

mengenai pemberian mobilisasi pasif terhadap pencegahan dekubitus

pada Asuhan Keperawatan dengan Stroke Hemoragik.

4. Profesi Keperawatan

6

Hasil penulis ini diharapkan mampu memberikan sumbangan pemikiran

dan informasi dibidang keperawatan tentang pemberian mobilisasi pasif

terhadap pencegahan dekubitus pada Asuhan Keperawatan dengan Stroke

Hemoragik.

5. Penulis

Menambah wawasan dan pengetahuan mengenai pemberian mobilisasi

pasif terhadap pencegahan dekubitus pada Asuhan Keperawatan dengan

Stroke Hemoragik.

7

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Stroke

1. Definisi

Stroke atau biasanya disebut CVA (Cerebrovaskular Accident) adalah

kerusakan jaringan otak yang disebabkan karena berkurangnya suplai

darah secara tiba-tiba, jaringan di otak yang mengalami hal ini akan mati

dan tidak dapat berfungsi lagi (Auryn, 2007: 38). Stroke adalah gangguan

suplai darah pada sebagian otak, sehingga otak kekurangan darah yang

disebabkan terdapat timbunan plak dan pecahnya membuluh arteri

(Suharto, 2004: 33). Stroke adalah defisit neurologi yang mempuanyai

awita tiba-tiba, berlangsung lebih dari 24 jam dan disebabkan oleh

penyakit serebrovaskuler, karena aliran darah ke otak terganggu. Hal ini

terjadi adanya sumbatan pembuluh darah kerena trombus atau embolus,

atau ruptur pembuluh darah (Marton, 2011: 1026).

2. Jenis - jenis Stroke

Jenis stroke ada dua yaitu sebagai berkut:

a. Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh adanya

perdarahan, terjadi bila arteri di otak pecah, darah tumpah ke otak atau

rongga antara permukaan luar otak dan tengkorak (Suharto, 2004: 37).

Stroke hemoragik adalah stroke karena pecahnya pembuluh darah

sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembas

7

8

ke dalam suatu daerah otak dan merusaknya, stroke hemoragik ada 2

jenis yaitu (Pudiastuti, 2011: 157) :

1) Hemoragik intraserebral: perdarahan yang terjadi dalam jaringan

otak.

2) Hemoragik subaraknoid: pendarahan yang terjadi pada ruang

subaraknoid (ruang sempet antara permukaan otak dan lapisan

yang menutupi otak).

b. Stroke iskemik adalah penyempitan sebuah arteri yang mengarah ke

otak karena aliran darah ke otak terhenti karena arterosklerosis atau

bekuan darah yang menyumbat suatu pembuluh darah (Feigin, 2009:

15). Stroke iskemikadalah terjadi karena tersumbatnya pembuluh

darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti, stroke iskemik

dibagi menjadi 3 yaitu sebagai berikut (Pudiastuti, 2011: 158) :

1) Stroke trombotik : proses terbentuknya trombus hingga menjadi

gumpalan.

2) Stroke embolik : tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.

3) Hipoperfusion sistemik : aliran darah ke seluruh bagian tubuh

berkurang karena adanya gangguan denyut jantung.

3. Penyebab Stroke

Penyebab stroke ada 3 yaitu:

a. Faktor resiko yang tidak dapat diubah yaitu (Junaidi, 2011: 21) :

1) Umur: semakin tua angka kejian stroke semakin tinggi.

2) Jenis kelamin: laki- laki lebih sering bersiko daripada

perempuan.

9

3) Riwayat keluarga (orang tua, saudara) yang mengalami stroke

usia muda maka yang bersangkutan beresiko tinggi terkena

stroke.

b. Faktor resiko external/ yang dapat diubah diantara lain: hipertensi,

diabetes melitus, serangan lumpuh sementara, pascastroke (mereka

yang pernah mengalami stroke), lipoprotein (lemak jenuh/

abnormalitas), perokok (utamanya rokok segaret), peminum alkohol,

kurang olahraga/ aktivitas fisik, obesitas/ kegemukan, stress fisik dan

mental (Junaidi, 2011: 21).

c. Faktor lain antara lain adalah sebagai berikut (Pudiastuti, 2011: 159-

160):

1) Trombosis serebral : terjadi pada pembuluh darah dimana oklusi

terjdi trombosis dapat menyebabkan iskemia jaringan otak,

edema dan kongesti diarea sekitarnya.

2) Emboli serebral : penyumbatan pada daerah otak karena bekuan

darah, lemak atau udara.

3) Perdarahan intra serebral: pembuluh darah pecah, terjadi karena

asterosklerosis dan hipertensi.

4) Kondisi hiperkoagulasi

5) Penyakit moya-moya (oklusi arteri besar intrakranial yang

progresif).

6) Kelainan hematologis (anemia sel sabit, leukemia).

4. Tanda dan Gejala Stroke

10

Tanda dan gejala stroke adalah muncul rasa lelah pada (muka, bahu,

atau kaki), merasa binggung, sulit bicara, sulit menangkap pengertian,

sulit melihat dengan sebelah mata ataupun kedua mata, tiba - tiba sulit

berjalan dan kehilangan keseimbangan atau koordinasi, sakit kepala hebat

tanpa diketahui penyebabnya (Soeharto, 2004: 34). Tanda dan gejala

stroke adalah gangguan penglihatan, kelumpuhan wajah atau anggota

gerak (hemiparase) yang timbul mendadak, gangguan semibilitas pada

salah satu atau lebih anggota badan (gangguan hemisensorik), verigo,

muntah-muntah atau nyeri kepala (TIK naik), bicara pello atau cedal

(disartia), perubahan status mental (konfusi, delirium, stupor, koma),

bicara tidak lancar atau ucapan kurang (Pudiastuti, 2011: 161-162).

5. Patofisiologi

Stroke hemoragik intraserebral terjadi karena pembuluh darah pecah

dan darah membasahi jaringan otak. Darah ini lalu mengiritasi jaringan

otak sehingga menyebabkan spasme atau penyempitan arteri disekitar

tempat perdarahan. Sel – sel otak berada jauh dari tempat perdarahan juga

akan mengalami kerusakan karena aliran darah terganggu. Selain itu, jika

volume darah keluar lebih dari 50 ml maka dapat terjadi proses desak

rongga kepala, sehingga jaringan otak yang lunak mengalami kerusakan

akibat penekanan oleh jendalan darah. Pecahnya pembuluh darah diotak

mengakibatkan aliran darah ke jaringan otak berkurang dan sel – sel otak

mengalami kerusakkan bahkan kematian karena kekurangan suplai

oksigen dan nutrisi (Indrawati, 2008: 13)

6. Komplikasi Stroke

11

Menurut Henderson (2002) dalam Pudiastuti (2011: 167) stroke yang

berbaring lama dapat menimbulkan masalah emosional dan fisik,

diantarnya:

a. Bekuan darah

Mudah terbentuk pada kaki yang lumpuh menyebabkan penimbunan

cairan, pembengkakan dan dapat menyebabkan embolisme paru yaitu

sebuah bekuan yang terbentuk dalam satu arteri yang mengalirkan

darah ke paru.

b. Dekubitus

Bagian yang bisa mengalami memar adalah pinggul, pantat, sendi

kaki, tumit, bila terjadi mememar segera dirawat, apabila tidak

dirawat dapat menyebkan infeksi.

c. Pneumonia

pasien stoke tidak bisa batuk dan menelan dengan sempurna, hal ini

menyebabkan cairan berkumpul di paru dan selanjutnya

menimbulkan pneumonia.

d. Atrofi dan kekakuan sendi

Hal ini disebabkan karena kurang gerak dan mobilisasi.

B. Asuhan Keperawatan

Asuhan keperawatan adalahtindakan yang beruntut yang dilakukan

secara sistematik untuk menentukan masalah klien dengan membuat

perencanaan untuk mengatasinya, melaksanakan rencana itu atau menugaskan

orang lain untuk melaksanakannya dan mengevaluasi keberhasilan secara

efektif terhadap masalah yang diatasinya tersebut (Setiadi, 2012 : 1). Proses

12

keperawatan di indonesia ada 5 standar yaitu pengkajian, diagnosa

keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi.

1. Pengkajian

Menurut Iyer (1996) dalam Nursalam (2008: 29), pengkajian adalah

proses keperawatan dan merupakan suatu proses pengumpulan data

secara yang sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan

mengidentifikasi status kesehatan klien, pengkajian merupakan dasar

utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan

individu (klien). Pengkajian keperawatan stroke meliputi anamnesa

riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik dan

pengkajian psikososial (Mutaqin, 2008: 248)

a. Anamnesa

1) Meliputi identitas nama, usia (kebanyakan terjadi pada lanjut usia),

jenis kelamin, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan

jam masuk rumah sakit, nomer registrasi, dan diagnosa medis.

2) Keluhan utama sering menjadi alasan klien untuk meminta bantuan

kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah, bicara pelo,

tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.

b. Riwayat penyakit saat ini

Serangan stroke hemoragik biasanya serangan mendadak pada saat

klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala

hebat, mual muntah, kadang kejang dan tidak sadarkan diri, dan

kelumpuhan badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

c. Riwayat penyakit dahulu

13

Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes

militus, penyakit jantung, riwayat trauma kepala, adanya riwayat

merokok, dan penggunaan alkohol.

d. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat anggota keluarga yang menderita hipertensi,

diabetes militus, adanya riwayat stroke dari generasi dahulu.

e. Pengkajian psiko-sosio-spiritual

Pengkajian psikologis klien stroke ada beberapa kemungkinan yaitu

dalam pengkajian koping penting untuk mengetahuai respon emosi

klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien

dalam keluarga dan masyarakat serta pengaruh dalam kehidupan

sehari – hari. Ada perubahan hubungan dan peran kerena klien

mengalami kesukaran untuk komunikasi akibat gangguan bicara. Pola

persepsi dan konsep diri yang didapatkan klien tidak berdaya, mudah

marah, tidak kooperatif. Pola nilai dan kepercayaan, klien biasanya

jarang beribadah spiritual karena tingkah laku tidak stabil, kelemahan

atau kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh/ anggota gerak.

f. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik meliputi:

1) Kedaan umum : umumnya mengalami penurunan ksadaran,

gangguan dalam bicara: bicara sukar dimengerti, kadang tidak

bisa bicara. Tanda-tanda vital: tekanan darah meningkat, nadi

bervariasi.

14

2) B1 (Breating) : inspeksi didapatkan klien sesak nafas,

menggunakn otot bantu nafas, dan meningkatnya frekuensi

pernafasan. Auskultasi terdengar bunyi ronkhi pada klien dengan

peningkatan produksi skeret dan dan kempuan batuk menurun

pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran (koma).

3) B2 (Blood) : pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan

hipovelemik yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah

terjadin peningkatan dan bisa terjadi adanya hipertensi masif TD

< 200 mmHg.

4) B3 (Brain) : Stroke dapat menyebabkan defisit neurologi

tergantung pada lokasi lesi (pembuluah mana yang tesembut),

lesi yang rusak tidak dapat kembali sempurna. Tingkat kesadaran

klien penting dalam pengkajian persyafaran. Tingkat kesadaran

pasien stroke biasnya latergi, stupor, dan semikomatosa.

Pengkajian saraf kranial:

a) Saraf I: biasanya klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi

penciuman.

b) Saraf 2: gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan

hubungan dua atau lebih obyek dalam area spasial) sering

terlihat pada klien dengan hemiplegia sinestra.

c) Saraf III, IV, VI: mengakibatkan paralisis sesisi otot okularis

diadaptkan penurunan gerak konjugat unilateral disisi yang

sakit.

15

d) Saraf V: paralisis saraf trigiminus didapatkan penurunan

mengunyah.

e) Saraf VII: wajah asimetris, otot wajah tertarik pada bagian

yang sehat.

f) Saraf VIII: tidak ditemukan adanya tuli konduktif atau tuli

persepsi.

g) Saraf IX dan X: kemampuan menelan kurang baik,

kesukaran membuka mulut.

h) Saraf XI: tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan

trapezius.

i) Saraf XII: lidah simetris, inda pengecap normal.

5) B4 (Bladder) : mungkin mengalami inkoatinensia urine

sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan

kebutuhan dan ketidakmampuan menggunakan urineal. Kadang –

kadang kontrol spingter urinarius eksternal menghilang atau

berkurang.

6) B5 (Bowel) : didapatkan kesulitan menelan, nafsu makan

menurun, dan muntah pada fase akut. Pola defekasi mengalami

konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.

7) B6 (Bone) : kehingan kontrol volunter terhadap gerakan motorik,

karena gangguan pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukan

kerusakan pada neuro motor pada sisi yang berlawanan dari otak.

2. Diagnosa keperawatan

16

Menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)

diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai respons individu

(klien dan masyarakat) tentang masalah kesehatan aktual atau potensial

sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan

asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat, semua diagnosa

harus didukung oleh data (Nursalam, 2008: 59)

a. Perubahan perfusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan

intraserebri, penekanan jaingan otak dan edema otak.

b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparase/

hemiplagia, kelemahan neuromusukular pada ekstermitas.

c. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring

lama.

d. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan

kontrol tonus otot fasial atau oral.

3. Intervensi keperawatan

Rencanaan keperawatan/ intervensi adalah tindakan yang dilakukan oleh

perawat untuk memperoleh hasil yang diharapkan seperti telah

diidentifikasi untuk keperluan pasien (Vaughans, 2013: 27).

a. Perubahan perfusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan

intraserebri, penekanan jaingan otak dan edema otak

Tujuan : Dalam waktu 2 x 24 jam perfusi jaringan ke otak dapat

tercapai optimal.

Kriteria hasil: klien tidak gelisah, tidak ada keluhan nyeri kepala,

mual, kejang, GCS (E4 V5 M6), pupil isokor, reflek cahaya ada (+),

17

TTV normal (tekanan darah: 100-130/70-90 mmHg, nadi: 60-

100x/menit, S: 36- 36,7 o C, RR: 16 - 20x/menit).

Intervensi

1) Monitor tanda- tanda vital

Rasional: untuk mengetahui keadaan normal tekanan darah

sistemik berubah secara fluktuasi.

2) Tirah baring total dengan posisi tidur terlentang tanpa bantal

Rasional: perubahan pada tekanan intrakranial akan dapat

menyebabkan resiko terjadinya hemiasi otak.

3) Anjurkan klien untuk mengeluarkan nafas apabila bergerak atau

berbalik ditempat tidur.

Rasional: mengeluarkan nafas sewaktu bergerak atau mengubah

posisi dapat melindungi diri dari efek valsava.

4) Kolaborasi dalam pemberian per infus dengan perhatian ketat.

Rasional: meminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler dan TIK,

retriksi cairan, dan dapat menurunkan odema serebri.

b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparase/

hemiplagia, kelemahan neuromusukular pada ekstermitas.

Tujuan : dalam waktu 2 x 24 jam klien mampu melaksanakan

aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya.

Kriteria hasil: klien mampu ikut serta dalam program latihan,

meningkatnya kekuatan otot.

Intervensi

1) Kaji teratur fungsi motorik

18

Rasional: mengatahui tingkat kemampuan dalam melakukan

aktivitas.

2) Lakukan gerak pasif pada ekstermitas yang sakit

Rasional: otot volunter akan kehilangan tonus otot dan

kekuatannya bila tidak dilatih untuk bergerak.

3) Anjurkan pada pasien melakukan latihan gerak aktif pada

ekstrmitas yang tidak sakit.

Rasional: gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan

otot, serta memperbaiki fungsi jantung dan pernafasan.

4) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik

Rasional: meningkatkan kemampuan dalam mobilisasi

ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dan tim

fisioterapis.

c. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring

lama.

Tujuan: dalam waktu 2 x 24 jam mampu mempertahankan keutuhan

kulit.

Kriteria hasil: klien mampu berpartisispasi dalam mencegah luka,

tidak ada tanda-tanda kemerahan

Intervensi

1) Observasi terhadap eritema, kepucatan kulit dan palpasi area

sekitar terhadap kehangantan dan perlunakan jaringan tiap

mengubah posisi

Rasional: hangat dan perlunakan adalah tanda kerusakan jaringan.

19

2) Ubah posisi tiap 2 jam

Rasional: untuk mencegah terjadinya trauma atau iskemia

jaringan.

3) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM dan mobilisasi jika

mungkin.

Rasional: meningkatkan aliran darah keseluruh tubuh.

4) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memberikan protein dan

mineral yang cukup.

Rasional: untuk memnbantu memberikan asupan makanan pada

sel – sel kulit.

d. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan

kontrol tonus otot fasial atau oral.

Tujuan: dalam waktu 2 x 24 jam klien mampu mengeprsikan

perasaanya, mampu menggunakan bahasa isyarat.

Kriteria hasil: tercipta suatu komunikasi diamana kebutuhan klien

dapat terpenuhi, klien mampu merespon setiap berkomunikai secara

verbal maupun isyarat.

Intervensi keperawatan

1) Kaji tipe disfungsi

Rasional : membantu menentukan kerusakan area pada otak dan

menentukan kesulitan klien dalam komunikasi.

2) Bicara dengan nada normal dan hindari ucapan yang terlalu cepat

Rasional: klien tidak dipaksa untuk mendengarkan, tidak

menyebabkan klien marah dan frustasi.

20

3) Perintahkan klien untuk menyebutkan benda yang diperhatikan

Rasional: menguji afaksia misalnya klien dapat mengenal benda

tersebut, tetapi tidak mampu menyebutkan namanya.

4) Kolaborasi : konsulkan ke ahli terpai wicara

Rasional: mengkaji kemampuan verbalinduvidual dan sensorik

motorik dan fungsi kognitif untuk mengidentifikasi defisit dan

kebutuhan terapi.

C. Mobilisasi

1. Definisi

Mobilisasi adalah kemapuan seseorang untuk bergerak secara bebas,

mudah dan telatur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup

sehat (Mubarak dan Nurul C, 2007: 220). Menurut Hidayat (2006) dalam

Sari dan Sitorus (2013: 68), mobilisasi merupakan kemampuan seseorang

untuk bergerak bebas, mudah, teratur, dan mempunyai tujuan untuk

memenuhi kebutuhan hidup sehat dan pentingnya untuk kemandirian

suatu keadaan ketika individu mengalami atau beresiko mengalami

keterbatasan gerak fisik disebut dengan imobilisasi. Perubahan dalam

tingkat mobilitas fisik dapat mengakibatkan intruksi pembatasan gerak

dalam bentuk tirah baring , kehilangan fungsi motorik (Potter dan Perry,

2005:1193).

2. Jenis Mobilisasi

Menurut Priharjo (1997) dalam Sari dan Sitorus (2013: 68), jenis

mobilisasi ada 2 yaitu mobilisasi pasif dan mobilisasi aktif. Mobilisasi

pasif adalah mobilisasi dimana pasien dalam menggerakkan tubuhnya

21

dengan cara dibantu dengan orang lain secara total atau keseluruhan,

sedangkan mobilisasi aktif adalah dimana pasien dalam menggerakkan

tubuh dilakukan secara mandiri tanpa bantuan dari orang lain.

3. Tujuan Mobilisasi

Menurut Susan (2004) dalam Sari dan Sitorus (2013: 69), ada

beberapa tujuan dari mobilisasi pasien bedrest totalantara lain:

mempertahankan fungsi tubuh dan memperlancar peredaran darah

sehingga mempercepat penyembuhan luka, mencegah terjadinya eritmia/

luka, membantu pernafasan menjadi lebih baik, meningkatkan dan

mempertahankan kekuatan otot, memperlancar eliminasi alvi dan urin,

memberikan kesempatan perawat dan pasien untuk berinteraksi atau

berkomunikasi

4. Posisi Mobilisasi Pasif

Menurut WHO (2005) dalam Sari dan Sitorus (2013: 69 - 70),

mobilisasi pasif untuk pasien bedrest adalah pemberian posisi terlentang

dan posisi setengah duduk (semi fowler), pemberian posisi miring/ sim

kiri, pemberian posisi miring/ sim kanan, gerakan menekuk dan

meluruskan sendi bahu, gerakan menekuk dan meluruskan siku, gerakan

memutar pergelangan tangan, gerakan menekuk dan meluruskan

pergelangan tangan, gerakan memutar ibu jari, gerakan menekuk dan

meluruskan pangkal paha, gerakan menekuk dan meluruskan lutut dan

gerakan memutar pergelangan kaki.

Pada pasien stroke dengan gangguan mobilisasi, pasien hanya

berbaring saja tanpa mampu untuk mengubah posisi karena keterbatasan

22

tersebut, maka tindakan pencegahan dekubitus harus dilakukan sedini

mungkin pada pasien stroke dengan gangguan mobilisasi, yang

mengalami tirah baring/ bedrest total di tempat tidur dalam waktu yang

cukup lama, dan tanpa merubah posisi akan berisiko tinggi terjadinya

luka tekan/ dekubitus (Martini, 2012).

D. Dekubitus

1. Definisi

Dekubitus juga terjadi akibat iskemia dan anoreksia jaringan, jaringan

yang membelok dan kontriksi kuat pada pembuluh darah akibat tekanan

persisten pada kulit dan struktur dibawah kulit sehingga respirasi seluler

terganggu dan sel menjadi mati (Fundamental keperawatan, 2005: 1996).

Dekubitus adalah suatu area yang terlokalisir dengan jaringan yang

mengalami nekrosis biasanya terjadi pada bagian permukaan tulang yang

menonjol, sebagai akibat dari tekanan dalam jangka waktu yang lama yang

dapat menyebabkan peningkatan tekanan kapiler (Suriadi, 2004: 17).

2. Derajad dekubitus

Ada 4 derajad dekubitus yaitu sebagai berikut (Suriadi, 2004: 21) :

a. Tingkat I : adanya eritema atau kemerahan pada kulit setempat yang

menetap, atau bila ditekan dengan jari tanda eritema atau kemerahan

tidak kembali putih.

b. Tingkat II : adanya kerusakan pada epitel kulit yaitu lapisan epidermis

atau dermis. Kemudian dapat ditandai dengan adanya luka lecet atau

melepuh.

23

c. Tingkat III: kerusakan pada semua lapisan kulit atau sampai jaringan

subkutan, dan mengalami nekrosis dengan tanpa kapasitas yang dalam.

d. Tingkat IV: adanya kerusakan pada ketebalan kulit dan nekrosis

hingga sampai ke jaringan otot bahkan tulang atau tendon dengan

kapasitas yang dalam.

3. Tanda- tanda dekubitus berupa :eritema, pucat, lesi ulkus, ulkus

superficial, abrasi, lecet, adanya lubang yang dangkal, jaringan nekrotik,

terdapat lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan

sekitarnya, nekrosis jaringan, kerusakan otot, tulang, atau tendon (Aini,

2013).

4. Skala Braden

a. Skala braden untuk memprediksi risiko luka dekubitus, faktor yang

mempengaruhi luka dekubitus (Suriadi, 2004: 27 – 29) :

1) Persepsi sensori

a) Keterbatasan penuh, klien tidak ada respon terhadap

rangsangan nyeri.

b) Sangat terbatas, klien hanya merespon rangsangan nyeri.

c) Keterbatasan ringan, klien dapat menyampaikan respon tidak

nyaman untuk merubah posisi yang membatasinya untuk

dapat merasakan nyeri atu rasa tidak nyaman pada salah satu

atau kedua ekstermitas.

d) Tidak ada gangguan, klien dapat merespon panggilan dan

tidak memiliki penurunan persepsi sensori sehingga dapat

menyatakan rasa tidak nyaman.

24

2) Kelembaban

a) Selalu lembab, kulit selalu dalam keadaan lembab oleh

keringat, urin dan lainnya, keadaan lembab dapat dilihat pada

setiap kali pasien digerakkan atau dibalik.

b) Umumnya lembab, karena kulit sering terlihat lembab akan

tetapi tidak selalu. Pakaian pasien atau alas tempat tidur harus

diganti satu kali setiap dinas.

c) Kadang – kadang lembab, karena kulit kadang – kadang

lembab ganti seprai dan baju minimal satu kali sehari.

d) Jarang lembab, karena kulit keadaan kering pakaian atau alas

tempat tidur diganti sesuai dengan jadwal rutin penggantian.

3) Aktivitas

a) Total ditempat tidur, klien hanya berbaring ditempat tidur

b) Dapat duduk, kemampuan untuk berjalan sangat terbatas atau

sama sekali tidak bisa dan tidak mampu menahahn berat

badan.

c) Berjalan kadang – kadang, pasien hanya berjalan disiang hari

saja.

d) Sering jalan – jalan, klien sering jalan - jalan keluar.

4) Mobilisasi

a) Tidak mampu bergerak sama sekali, klien tidak dapat

merubah badan atau ekstermitas.

b) Sangat terbatas, kadang- kadang klien dapat merubah posisi

badan atau ekstremitas.

25

c) Tidak ada masalah, klien bergerak secara mandiri.

d) Tanpa keterbatasan, klien dapat merubah posisi badan secara

tepat dan sering merubah posisi badan.

5) Nutrisi

a) Sangat buruk, tidak pernah menghabiskan makanan, jarang

menghabiskan makan lebih dari 1/3 porsi yang telah

diberikan.

b) Kurang mencukupi, jarang sekali klien menghabiskan

makanan dan biasanya menghabiskan ½ porsi makanan yang

diberikan.

c) Mencukupi, satu hari makan tiga kali sehari dan

mengkonsumsi lebih dari ½ posi.

d) Sangat baik, klien mampu menghabiskan makanan yang

diberikan, tidak pernah menolak maknanan.

6) Pergerakan dan pergeseran

a) Bermasalah, memerlukan bantuan sedang samapai maksimal

untuk bergerak.

b) Potensial bermasalah, bergerak atau memerlukan bantuan

minimal.

c) Keterbatasan ringan, sering merubah posisi badan atau

ekstermitas secara mandiri meskipun hanya gerak ringan.

b. Skor skala Braden

Menurut Braden (2002) dalam Pujiarto (2011: 2), skala Braden

mempunyai nilai antara 1 sampai dengan 4, total score antara 6 sampai

26

dengan 23, penilaian bila score 18 - 15 resiko ringan , score 14 - 13

resiko sedang , score 12-10 resiko tinggi , dan score 9 atau kurang

sangat beresiko.

27

BAB III

LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan Tn. P dengan Stroke Hemoragik di Ruang HCU

Anggek II Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta mulai dilaksanakan pada tanggal

08 April 2014. Asuhan keperawatan ini dilaksanakan mulai dari identifikasi klien,

pengkajian, perumusan masalah, intervensi, implementasi dan evaluasi.

A. Identitas Klien

Pengkajian dilakukan pada tanggal 08 April 2014, jam 07.40 WIB, pada

kasus ini dilakukan dengan metode pengkajian adalah alloanamnesa. Pasien

masuk pada tanggal 07 April 2014. Pengkajian tersebut didapatkan hasil

identitas pasien, bahwa pasien bernama Tn. P, umur 60 tahun, agama islam,

pendidikan SD, pekerjaan swasta, alamatnya Sukoharjo, nomer ragister

01249xxx, diruang HCU Anggrek II Rumah Sakit Dr. Moewardi surakarta.

Sejak pasien dirawat dokter mendiagnosa bahwa Tn. P menderita penyakit

stroke hemoragik. Penanggung jawab pasien adalah Ny. N, umur 59 tahun,

pendidikan SD, pekerjaan swasta, alamat Sukoharjo, hubungan dengan pasien

adalah istri.

B. Pengkajian

Hasil dari pengkajian tentang riwayat keperawatan, keluhan utama

keluarga mengatakan lemas. Riwayat penyakit sekarang keluarga mengatakan

Pada tanggal 07 April keadaan Tn. P lemas dan tidak dapat melakukan duduk

27

28

sendiri, dan semua aktivitas dibantu oleh keluarga, lalu Tn. P diperisa bidan

setempat dengan tekanan darah 170/110 mmHg dan bidan menyarankan

sebaiknya Tn. P dibawa ke rumah sakit. Lalu keluarga membawa klien ke

Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta dengan tekanan darah 170/110 mmHg,

nadi 120x/ menit, pernafasan 20x/ menit, suhu 37,5o C, nilai gasglow coma

scale (GCS) E2 V2 M4. Lalu Tn. P dirawat inap di HCU Anggek II. Dari hasil

pengkajian tanggal 08 April 2014 didapatkan data nadi 120x/ menit, tekanan

darah 158/107 mmHg, SpO2 98%, pernafasan 20x/ menit, suhu 37,5o C,

kesadaran somnolent, nilai GCS 9 (V2 E3 M4), hemiparase dextra, tidak

mampu menggerakan tangan dan kaki kanan, kekuatan otot (tangan kanan 0,

kaki kanan 1) kekuatan otot( tangan kiri 3, kaki kiri 2).

Riwayat penyakit dahulu, keluarga klien mengatakan Tn. P mempunyai

riwayat stroke dan hipertensi sebelumnya, pernah rawat inap di Panti Waluyo

bulan November 2013 selama 14 hari, yang 3 hari berada di ICU Panti

Waluyo. Tn. P tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya dan tidak

mempunyai riwayat alergi. Keluarga klien mengatakan sebelum sakit Tn. P

mempunyai riwayat merokok satu hari menghabiskan satu batang rokok.

Riwayat kesehatan keluarga, keluarga klien mengatakan dalam anggota

keluarganya ada yang mempunyai riwayat yang sama hipertensi dan stroke.

Saudara laki- laki dan perempuan Tn. P meninggal karena menderita stroke

hemoragik.

29

Keterangan :

/ : meninggal : Tn. P (60 tahun): Perempuan : penyakit stroke: laki-laki

: keturunan: menikah: tinggal serumah

Gambar 3.1 Genogram

Riwayat kesehatan lingkungan, keluarga klien mengatakan Tn. P tinggal

di desa dengan keadaan lingkungan yang bersih jauh dari polusi udara, di

dalam rumah terdapat ventilasi dan jedela yang cukup untuk perukaran gas

dan mempunyai tempat pembuangan sampah yang baik.

Pola pengkajian primer airway, tidak ada gangguan jalan nafas.

Breathing dalam pernafasan tidak ada suara tambahan, klien tidak

mengguanakan otot bantu pernafasan, pernafasan 20x/ menit, irama teratur,

SpO2 98%, terpasang oksigen3 liter/ menit. Circulation nadi 120x/ menit,

irama telatur, tekanan darah 158/ 107 mmHg, capillary refile < 2 detik, akral

hangat. Disability kesadaran somnolent, nilai GCS 9 V2 E3 M4, ada reflek

cahaya, pupil isokor. Exposure tidak ada jejas, tidak ada luka tekan/

dekubitus, tidak ada eritema pada bagian yang menonjol (seperti punggung,

30

bokong, tumit kaki) dan skala braden 11 (persepsi sensori sedikit terbatas

nilai 3, kadang- kadang lembab nilai 3, berbaring total nilai 1, imobilisasi

nilai 1, nutrisi tidak adekuat nilai 2, gerakan bermasalah nilai 1).

Hasil pengkajian pola kesehatan fungsional dengan 11 pola Gordon

didapatkan data pola persepsi dan pemeliharaan, istri klien mengatakan

persepsi stroke adalah tidak dapat melakukan aktivitas dan mengalami

kelumpuhan di anggota gerak. Pemeliharan dalam kesehatan saat di rumah

keluarga berusaha untuk meningkatkan kesehatan dan aktivitas klien, setiap 3

minggu sekali Tn. P dilakukan fisioterapis, dan setiap hari klien di latih istri

dan anaknya untuk latihan berdiri dan berjalan dengan tongkat.

Pola nutrisi dan metabolik selama sakit Tn. P dapat diit bubur encer satu

gelas blimbing, frekuensi 3x sehari, klien dapat menghabiskan ½ porsi dari

yang diberikan. Pola eliminasi sebelum sakit istri klien mengatakan Tn. P

BAK 6-7 kali sehari ± 200 cc sekali BAK, warna kuning jernih, tidak ada

keluhan, dan BAB 1 kali sehari, dengan kostipasi lunak dan tidak ada

keluhan. Selama sakit pola eliminasi Tn. P terpasang dower cateter (DC),

jumlah urin 600cc/8 jam warna kuning jernih, tidak ada keluhan, klien belum

BAB. Balance cairan selama 8 jam intake: total: 1011cc (minum 200cc,

makan 200cc, infus 500cc, obat manitol 100cc, ketorolac 1cc, omeprazole

10cc), output: 900cc (urin 600cc/ 8 jam, insensibel water loss (IWL) dengan

berat badan 60 kg, rumus IWL 15cc x kgBB (berat badan) = (15 x 60) : 3 =

300 cc 300 cc/ 8 jam), balance cairan (input – output) = 1001cc – 900cc =

+111cc.

Tabel 3.1 Pola Aktivitas dan Latihan Tn. P di ruang HCU Angrek II

31

Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta08 April 2014

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum √Toileting √Berpakaian √Mobilitas di tempat tidur √Berpindah √Ambulasi / ROM √Keterangan:0: mandiri; 1: dengan alat bantu; 2: dibantu orang lain; 3: dibantu orang lain

dan alat; 4: tergantung total.

Pola tidur sebelum sakit, keluarga klien mengatakan Tn. P dapat tidur

nyenyak dimalam dan siang hari, klien tidak mengalami gangguan pola tidur,

malam hari klien dapat tidur 7 - 8 jam dan tidur siang ± 1 jam selama sakit

keluarga klien mengatakan Tn. P dapat tidur malam dan siang hari dan selama

di HCU Anggrek II Tn. P sering tidur.

Pola kognitif dan perseptual sebelum sakit keluarga klien mengatakan

pendengaran dan penglihatan baik, dapat mengenali orang sekitar, bicara pelo

tapi dapat dimengerti, selama sakit kesadaran pasien somnolent, pendengaran

dan penglihatan terganggu, bicara tidak jelas/ geremeng saja.

Pola persepsi konsep diri belum dapat terkaji karena Tn. P disorientasi

atau masih binggung. Pola hubungan peran sebelum sakit istri klien

mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga sekitar baik, tidak ada

masalah, selama sakit istri mengatakan hubungan dengan keluarga, tetangga,

dan anak - anaknya terjalin baik dan tidak mempunyai masalah.

Pola seksual dan reproduksi, istri klien mengatakan Tn. P mempunyai

anak 3, anak 2 perempuan dan 1 anak laki – laki, dan Tn. P mempunyai 6

orang cucu. Pola mekanisme koping, sebelum sakit istri mengatakan apabila

32

Tn. P mempunyai masalah selalu bercerita kepada istri dan anak-anaknya,

agar diberikan solusi dan nasehat untuk memecahkan masalah yang

dialaminya, dan selama sakit Tn. P belum dapat terkaji karena Tn. P

mengalami disorientasi. Sistem nilai dan keyakinan sebelum sakit istri klien

mengatakan saat dirumah klien rajin melakukan sholat 5 waktu dengan

bantuan istri atau anaknya, selama sakit istri klien mengatakan Tn. P belum

bisa melakukan sholat karena kondisi Tn. P masih lemas.

Hasil pemeriksaan fisik, kesadaran somnolent dengan GCS 9 (V2 E3 M4),

tanda – tanda vital nadi 120x/ menit teraba kuat, tekanan darah 158/107

mmHg, SpO2 98%, pernafasan 20x/ menit, suhu 37,5o C. Pemeriksaan kepala

bentuk kepala masohepal, kulit kepala bersih, rambut kuat beruban, tidak

berketombe. Pemeriksaan muka palpebra sedikit kehitaman, konjungtiva

tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, ada reflek terhadap cahaya,

tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Hidung bersih, tidak ada sekret,

tidak ada polip. Mukosa bibir lembab, tidak ada sariawan, tidak ada gigi palsu

dan gigi bersih. Telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada serumen berlebih,

tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

Pengkajian saraf otak atau 12 syaraf kranial yaitu nervus I olfaktorius,

klien hanya mampu merespon bau - bauan dengan perubahan ekspresi, tetapi

tidak mampu menyebutkannya. Nervus II optikus, fungsi penglihatan kurang

baik, bola mata tidak dapat mengikuti gerakan cahaya. Nervus III

okulomotorius, reaksi pupil tidak ada gangguan, ada reflek terhadap cahaya,

klien tidak bisa memutar bola mata. Nervus IV trakhlearis, bola mata dapat

dilirikkan ke bawah. Nervus V trigeminus, klien dapat mengunyah, tetapi

33

kekuatan mengunyah menurun.Nervus VI abdusen, klien mampu membuka

dan menutup mata. Nervus VII fasialis, bibir klien simetris, klien disuruh

senyum reaksinya menangis. Nervus VIII stato akustikus, belum terkaji

karena klien dalam kondisi disorientasi. Nervus IX glasofaringeus, ada reflek

muntah. Nervus X Vagus, ada reflek menelan, tetapi kurang baik. Nervus XI

aksesorius, klien dapat mengakat bahu kiri, tetapi tidak dapat mengangkat

bahu kanan (hemiparase dextra). Nervus XII hiplogosus, klien tidak dapat

mengeluarkan lidahnya.

Pemeriksaan leher: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Pemeriksaan

paru inspeksi: bentuk dada simetris, tidak ada jejas, tidak menggunakan otot

bantu pernafasan, palpasi: ekspansi paru kanan kiri sama, perkusi: terdengar

sonor pada lapang paru, auskultasi: vasikuler diseluruh lapang paru. Jantung,

inspeksi: bentuk dada simetris, tidak ada jejas, ictus tidak tampak, palpasi:

ictus cordis teraba di intercosta V, perkusi: pekak, auskultasi: bunyi jantung I

sama dengan bunyi jantung II, irama reguler. Abdomen, inspeksi: simetris,

tidak ada jejas, bentuk datar, auskultasi: peristaltik usus 10x/menit, perkusi:

kuadran I pekak dan kaudran II, III dan IV timpani, palpasi: tidak ada nyeri

tekan dan tidak teraba massa. Genetalia: bersih, terpasang dower cateter

(DC), rektum bersih.

34

Tabel 3.2 Pemeriksaan Ekstermitas Tn. P di ruang HCU Angrek IIRumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta

08 April 2014

Keterangan Ektermitas atas Ekstermitas Bawah

Kekuatan ototkanan/ kiri

- Kekuatan kanan, nilai: 0

- Kekuatan kiri, nilai: 3

- Kekuatan kanan, nilai:1.

- Kekuatan kiri, nilai: 2

ROM kanan kiri - ROM kanan: pasif (tidakdapat digerakkanmandiri).

- ROM kiri : aktif (mampudi tekuk dan diluruskanmandiri).

- ROM kanan: pasif(tidak dapat digerakkanmandiri)

- ROM kiri : aktif(mampu di tekuk dandiluruskan mandiri).

Capilary refile ≤ 2 detik ≤ 2 detikPerubahan bentuktulang

Tidak ada Tidak ada

Perabaan akral Hangat HangatKeterangan kekuatan otot: 0: tidak dapat sedikitpun kontaksi otot, lumpuh total. 1: terdapat sedikitkontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan pada persendian yang harus digerakkan oleh otottersebut. 2: didapatkan gerak, tetapi gerakan ini tidak mampumelawan gaya gravitasi. 3: mampumelawan gaya gravitasi 4: selain dapat menahan gaya gravitasi dapat pula mengatasi sedikit tahananyang diberikan. 5: tidak ada kelumpuhan (normal).

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 07 April 2014, jenis pemeriksaan

hematologi Hemoglobin: 16.7 g/dl, hematokrit 52% (high), leukosit 15.3

ribu/ul (high), trombosit 214 ribu/ul (normal), eritrosit 6.59 juta/ul (high).

Pemerikasaan indek Eritrosit MCV 78.2 /um (low), MCH 25.3 pg (low),

MCHC 32.4 g/dl (low), RDW 13.2% (normal), MPV 7.9 FI (normal), PDW

15% (low). Pemeriksaan hitung jenis eosinofil 0.30% (normal), basofil 0.20%

(normal), granulosit 79.30% (high), limfosit 14.30% (low), monosit 6.50%

(normal), netrofil 78,10% (normal). Pemeriksaan hemostasis PT 14.09 detik

(normal), APTT 28.8 detik (normal). Pemeriksaan kimia klinis GDS 125

mg/dl (normal), GOT 17 u/l (normal), SGPT 20 u/l (normal), creatin 0.9

mg/dl (normal), ureum 61 mg/dl (high). Pemeriksaan elektrolit natrium darah

137 mmol/L (normal), kalium darah 3.6 mmol/L (low), chlorida darah 102

35

mmol/L (normal). Hasil pemeriksaan CT scan tanggal 07 April 2014 terdapat

hematom intraserebral di lobus temporal kiri. Hasil radiologi thorak PA

kesimpulan: konfigurasi jantung hipertensi elevasi hemidiafragma kanan.

Terapi tanggal 08 April 2014 omeprazole 40mg/12 jam untuk pengobatan

jangka pendek terhadap tukak lambung refluk esofagus yang erosif),

ketorolac 30mg/12 jam untuk pengobatan jangka pendek untuk nyeri berat,

furosemide 40mg/24 jam untuk mengurangi edema yang disebabkan oleh

hipertensi ringan sampai sedang, Nacl 0,9% 20 tpm untuk mengganti cairan

plasma isotonik yang hilang, manitol 100cc/ 6 jam, obat oral citicolin 2 x 250

mg untuk memperbaiki aliran darah serebral.

C. Perumusan Masalah Keperawatan

Analisa data pada hari selasa, 08 April 2014 jam 07.50 WIB didapatkan

data subyektif pasien hanya gremeng dan didapatkan data obyektif hasil CT

Scan terdapat hematom intraserebral di lobus temporal kiri, HR: 120x/ menit

teraba kuat, tekanan darah 158/107 mmHg, SpO2 98%, pernafasan 20x/

menit, terpasang oksigen 3 liter/ menit, suhu 37,5o C, nilai GCS 9 V2 E3 M4,

terdapat kelainan pada 12 syaraf kranial yaitu N.II optikus, bola mata tidak

dapat mengikuti gerakan cahaya, N.V triguminus klien dapat mengunyah

tetapi kekuatan lemah, N.VII fascialis klien disuruh tersenyum reaksinya

menangis, N.X vagus ada reflek menelan tetapi kurang baik, N.XII

hipoglasus klien tidak dapat mengelurakan lidahnya, dari data tersebut

diambil diagnosa keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

berhubungan dengan gangguan transport oksigen melalui alveolar.

36

Analisa data pada hari selasa, 08 April 2014 jam 07.55 WIB didapatkan

data obyektif klien mengalami kelumpuhan/ hemiparase dextra, semua

aktivitas dan latihan dibantu oleh keluaraga karena klien mengalami

kelemahan dan ketidak mampuan untuk bergerak, kekuatan otot ekstremitas

atas kanan 0, kekuatan otot ekstremitas bawah kanan 1, kekuatan otot

ekstremitas atas kiri 3, kekuatan otot ekstremitas bawah kiri 2, dari data

tersebut diambil diagnosa keperawatan hambatan mobilitas fisik berhubungan

dengan gangguan neuromuskular.

Analisa data pada hari selasa, 08 April 2014 jam 08.57 WIB didapatkan

data obyektif klien tidak ada jejas, tidak ada luka tekan/ dekubitus, tidak ada

eritema pada bagian yang menonjol (seperti punggung, bokong, tumit), pasien

hanya berbaring ditempat tidur, bedrest total dan skala braden 11 (persepsi

sensori sedikit terbatas nilai 3, kadang- kadang lembab nilai 3, berbaring total

nilai 1, imobilisasi nilai 1, nutrisi tidak adekuat nilai 2, gerakan bermasalah

nilai 1) dari data tersebut diambil diagnosa keperawatan resiko kerusakan

integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.

Prioritas diagnosa keperawatan pada Tn. P yang pertama adalah diagnosa

ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan

transport oksigen melalui alveolar dan membran kapiler, diagnosa kedua

hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular dan

diagnosa ketiga resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

imobilisasi fisik.

37

D. Perencanaan Keperawatan

Perencanaan untuk diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

berhubungan dengan gangguan transport oksigen melalui alveolar dan

membran kapiler, mempunyai tujuan agar setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan perfusi jaringan serebral efektif

dengan kriteria hasil nilai GCS E4 V5 M6, tanda – tanda vital stabil (tekanan

darah 130/80 mmHg, nadi 60 - 100x/ menit, pernapasan 16 - 20x/ menit),

pasien tidak gelisah, 12 saraf kranial tidak terganggu. Intervensi yang akan

dilakukan adalah monitor tingkat kesadaran dan orientasi dengan rasional

untuk mengkaji adanya tingkat kesadaran klien atau dapat mengurangi

kerusakan otak lebih lanjut. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan dan

reaktivitas pupil dengan rasional untuk mengobservasi respon mata klien

karena reaksi pupil dan pergerakan kembali dari bola mata merupakan tanda

dan gangguan saraf jika batang otak terkoyak. Monitor tanda – tanda vital

dengan rasional untuk mengetahui perubahan status kesehatan klien karena

keadaan normal bila sirkulasi serebri terpelihara dengan baik ditandai dengan

tekanan darah sistemik. Tinggikan bagian kepala tempat tidur 30o dengan

rasional untuk memperbaiki sirkulasi otak dan mengurangi tekanan arteri.

Anjurkan keluarga tentang pencegahan cedera (memasang penghalang tempat

tidur) dengan rasional untuk agar klien tidak jatuh dari tempat tidur.

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat dengan rasional untuk

mengetahui jenis terapi obat dan dosis yang diberikan pada klien.

Perencanaan untuk diagnosa hambatan mobilitas fisik berhubungan

dengan gangguan neuromuskular, mempunyai tujuan agar setelah dilakukan

38

tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan klien mampu melakukan

mobilitas fisik sesuai dengan kemampuannya, dengan kriteria hasil:

meningkatnya kekuatan otot ekstermitas atas kanan dari 0 menjadi 1,

ekstermitas atas kanan dari 1 menjadi 2 dan ekstermitas kiri atas dari 3

menjadi 4, ekstermitas kiri bawah dari 2 menjadi 3, klien tidak lemah, tidak

terjadi kekakuan sendi. Intervensi yang akan dilakukan adalah kaji kekuatan

otot dengan rasional untuk mengidentifikasi kelemahan dan dapat memberikan

informasi mengenani pemulihan. Lakukan gerakan pasif pada agnggota yang

mengalami kelumpuhan dengan rasional agar otot volunter tidak kehilangn

tonus dan kekuatannya apabila dilakukan gerak. Anjukan klien melakukan

latihan gerak aktif pada anggota gerak yang tidak sakit dengan rasional untuk

mencegah terjadinya atropi dan meningkatkan sirkulasi darah. Kolaborasi

dengan ahli fisioterapi dalam perencanaan aktivitas pasien untuk latihan fisik

dengan rasional untuk membantu mobilisasi klien dan memberikan program

khusus untuk kebutuhan klien.

Perencanaan diagnosa resiko kerusakan integritas kulit berhubungan

dengan imobilisasi fisik, mempunyai tujuan agar setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan gangguan integritas kulit tidak

terjadi dengan kriteria hasil tidak ada tanda- tanda kemerahan atau luka tekan,

skala braden 11 menjadi 15. Intervensi yang akan dilakakan adalah inspeksi

kulit diatas penonjolan tulang dan titik penekanan yang lain saat reposisi

setiap hari dengan rasional untuk mengetahui tanda – tanda infeksi, ubah

posisi 2 jam untuk mencegah terjadinya trauma atau iskemia jaringan, lakukan

mobilisasi pasif dengan rasional untuk meningkatkan sirkulasi dan mencegah

39

terjadinya kekauan sendi, anjurkan pada keluarga untuk menjaga kebersihan

dan kelembaban kulit dengan rasional untuk menghindari kerusakan kapiler,

kolaborasi dengan ahli gizi untuk memberikan protein dan mineral yang cukup

dengan rasional untuk membantu memberikan asupan makanan pada sel – sel

kulit.

E. Implementasi Keperawatan

Implementasi hari pertama untuk mengatasi diagnosa ketidakefektifan

perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan transport oksigen

melalui alveolar dan membran kapiler hari selasa, 08 April 2014 jam 08.00

WIB memonitor tingkat kesadaran dan orientasi dengan respon obyektif

verbal (gremeng, kata tidak jelas), eye (pasien buka mata dengan rangsangan

nyeri), motorik (menarik nyeri) nilai GCS 9 (V2 E3 M4), kesadaran somnolent.

Jam 08.05 WIB memonitor tanda – tanda vital respon obyektif nadi 120x/

menit teraba kuat, tekanan darah 158/107 mmHg, SpO2 98%, pernafasan 20x/

menit, suhu 37,5o C (axilla). Jam08. 20 WIB memberian obat omeprazole

40mg/12 jam, ketorolac 30mg/12, manitol 100cc/6 jam dengan respon obyetif

obat sudah masuk, tidak ada tanda – tanda alergi. Jam 08.20 WIB memonitor

ukuran, bentuk, kesimetrisan dan reaktivitas pupil respon obyektif pupil

isokor, simetris, ada reflek cahaya. Jam 09.00 meninggikan bagian kepala

tempat tidur 30o respon observasi pasien tampak nyaman.

Implementasi untuk mengatasi diagnosa hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan gangguan neuromuskular yaitu hari salasa, 08 April

2014, jam 09.05 WIB mengkaji kekuatan otot respon observasi ekstermitas

40

atas tidak dapat digerakkan otot tersebut, tapi ada sedikit kontraksi otot (0),

dan ekstermitas bawah kanan juga tidak dapat digerakkan otot tersebut, tapi

ada sedikit kontraksi otot (1), ekstermitas atas kiri dapat melawan gaya

gravitasi, tangan dapat di tekuk dan diangkat sendri (3), klien mampu

mengeser kakinya tapi tidak mampu mengangkatnya (2).

Implementasi untuk mengatasi diagnosa resiko kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan imobilisasi fisik pada hari selasa, 08 April 2014 jam

10.00 WIB menginspeksi kulit diatas penonjolan tulang dan titik penekanan

yang lain saat reposisi setiap hari dengan respon obyektif tidak ada tanda –

tanda kemerahan, eritema atau luka, nilai skala braden 11. Jam 11.00 WIB

melakukan mobilisai pasif dan merubah posisi 2 jam dengan respon obyektif

posisi sim kanan, tidak ada tanda – tanda kemerahan, eritema, luka pada

daerah yang menonojol seperti punggung, bokong, tumit kaki. Jam 13.00 WIB

merubah posisi 2 jam dengan respon obyektif posisi sim kiri, tidak ada tanda-

tanda kemerahan dan luka lecet pada kulit.

Implementasi untuk mengatasi ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

berhubungan dengan gangguan transport oksigen melalui alveolar dan

membran kapiler yaitu hari rabu, 09 April 2014 Jam 08.10 WIB, memonitor

tingkat kesadaran dan orientasi respon subyektif verbal (kata tidak jelas/

disorientsi klien), respon obyektif eye (pasien buka mata spontan) motorik

(dapat mengikuti perintah) nilai GCS 14 V4 E4 M6. Jam08.15 WIB memberian

obat omeprazole 40mg/12 jam, ketorolac 30mg/12, manitol 100cc/6 jam

dengan respon subyektif keluarga mengatakan mengijinkan Tn. P diberikan

obat oleh perawat dan obyetif obat sudah masuk, tidak ada tanda – tanda

41

alergi. Jam 08.20 WIB memonitor tanda – tanda vital respon obyektif nadi

98x/ menit teraba kuat, tekanan darah 130/80 mmHg, pernafasan 20x/ menit,

suhu 38oC (axilla). Jam 08.25 WIB memonitor pupil gerakan, kesimetrisan

pupil, dan reflek cahaya respon obyektif pupil isokor, simetris, ada reflek

cahaya. Jam 08.30 menganjurkan keluarga tentang pencegahan cedera dengan

data subyektif keluarga mengatakan bersedia untuk memasang penghalang

agar pasien tidak jatuh, dengan data obyektif penghalang tempat tidur sudah

dinaikkan.

Implementasi untuk mengatasi diagnosa hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan gangguan neuromuskular yaitu hari rabu, 09 April 2014

jam 09.00 WIB, mengkaji kekuatan otot respon obyektif nilai kekautan otot

ekstermitas atas kanan 0, ekstermitas bawah kanan 1, ektermitas atas kiri 4,

ekstermitas bawah kiri 2. Jam 09.15 melakukan gerakan pasif pada anggota

gerak yang sakit, respon obyektif tidak ada kekakuan otot, menganjurkan klien

melakukan gerakan aktif pada anggota gerak yang tidak sakit respon obyektif

klien mampu mandiri menekuk dan mengangkat anggota gerak yang yang

tidak sakit, kekuatan ekstermita atas kiri meningkat dari 3 menjadi 4.

Implementasi untuk mengatasi diagnosa resiko kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan imobilisasi fisik yaitu hari rabu, 09 April 2014 jam 09.30

WIB, menginspeksi kulit diatas penonjolan tulang dan titik penekanan yang

lain saat reposisi setiap hari dan melakukan mobilasi pasif dengan respon

obyektif tidak ada tanda – tanda kemerahan, tidak ada luka di bagian yang

menonjol seperti punggung, bokong, tumit kaki, nilai skala braden 15. Jam

09.35 WIB menganjurkan keluarga untuk menjaga kebersihan dan

42

kelembaban kulit dengan respon subyektif keluarga mengatakan akan

berusaha menjaga kelembaban kulit Tn. P dengan data obyektif keluarga

tampak mengeringkan keringat klien dengan tissu. Jam 11.30 mengubah posisi

2 jam sekali respon obyektif posisi sim ke kanan, tidak ada luka lecet pada

kulit, tidak ada kemerahan pada kulit. Jam 13.30 mengubah posisi 2 jam sekali

dengan respon posisi supinasi, tidak ada tanda - tanda eritema atau kemerahan

dan luka lecet pada kulit.

F. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan hari selasa, 08 April 2014 jam 14.00 WIB diagnosa

ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan

transport oksigen melalui alveolar dan membran kapiler dilakukan evaluasi

dengan metode SOAP, didapatkan pasien hanya berbicara tidak jelas

(gremeng), GCS 9 V2 E3 M4, tekanan darah 139/100 mmHg, SpO2 98%,

pernafasan 20x/ menit, suhu 37,5 o C (axilla), pupil isokor, ada reflek cahaya,

masalah teratasi sebagian, planning lanjutkan intervensi: monitor ukuran,

bentuk, kesimetrisan dan reaktivitas pupil. Monitor tanda – tanda vital.

Tinggikan bagian kepala tempat tidur 30o. Kolaborasi dengan dokter dalam

pemberian obat.

Selasa, 08 April 2014 jam 14.05 WIB diagnosa hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan gangguan neuromuskular dilakukan evaluasi dengan

metode SOAP, didapatkan nilai kekautan otot ekstermitas atas kanan 0,

ekstermitas bawah kanan 1, ektermitas atas kiri 3, ekstermitas bawah kiri 2,

tidak kontraktur otot, pasien masih tirah baring dan lemas, semua aktivitas dan

43

latihan masih dibantu keluraga dan alat, masalah belum teratasi, planning

lanjutkan intervensi: kaji kekuatan otot, lakukan gerak pasif pada anggota

gerak yang sakit, anjurkan gerak aktif pada anggota gerak yang tidak sakit.

Selasa, 08 April 2014 jam 14.10 WIB diagnosa kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan imobilisasi fisik, dilakukan evaluasi dengan metode

SOAP didapatkan data obyektif tidak ada luka tekan/ dekubitus, tidak ada

eritema pada bagian yang menonjol (seperti punggung, bokong, tumit), pasien

masih bedrest total dan belum terjadi peningkatan skor skala braden, skor

skala braden 11 (persepsi sensori sedikit terbatas nilai 3, kadang- kadang

lembab nilai 3, berbaring total nilai 1, imobilisasi nilai 1, nutrisi tidak adekuat

nilai 2, gerakan bermasalah nilai 1), masalah teratasi sebagian, planning

lanjutkan intervensi: inspeksi kulit diatas penonjolan tulang dan titik

penekanan yang lain saat reposisi setiap hari, ubah posisi 2 jam, lakukan

mobilisasi pasif.

Rabu, 09 April jam 13.45 WIB diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral berhubungan dengan gangguan transport oksigen melalui alveolar dan

membran kapiler dengan metode SOAP pasien masih disoerientasi

(binggung), nilai GCS 14 (E4 V4 M6), nadi 98x/ menit, tekanan darah 130/80

mmHg, respirasi 20x/ menit, suhu 38o C (Axilla), masalah teratasi sebagian,

planning lanjutkan intervensi: monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan dan

reaktivitas pupil. Monitor tanda – tanda vital. Tinggikan bagian kepala tempat

tidur 30o. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat.

Rabu, 09 April 2014 jam 13.50 WIB diagnosa hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan gangguan neuromuskular dengan metode SOAP nilai

44

kekautan otot ekstermitas atas kanan 1, ekstermitas bawah kanan 1, ektermitas

atas kiri 4, ekstermitas bawah kiri 2, tidak kontraktur otot, pasien masih tirah

baring dan lemas, semua aktivitas dan latihan masih dibantu keluraga dan alat,

masalah teratasi sebagian, klien mampu melakukan gerakan aktif pada

ekstermitas kiri atas, planning lanjutkan intervensi: kaji kekuatan otot,

lakukan gerak pasif pada anggota gerak yang sakit, anjurkan gerak aktif pada

anggota gerak yang tidak sakit.

Rabu, 09 April 2014, jam14.00 WIB diagnosa kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan imobilisasi fisik dengan metode SOAP didapatkan data

obyektif klien tidak ada luka tekan/ dekubitus, tidak ada eritema pada bagian

yang menonjol (seperti punggung, bokong, tumit kaki), pasien masih telihat

bedrest total di tempat tidur, klien mampu melakukan terjadi peningkatan

skala braden dari skor 11 menjadi 15. Skala braden 15 (persepsi sensori

sedikit terbatas nilai 3, jarang lembab 4, berbaring total nilai 1, mobilisasi

sangat terbatas nilai 2, nutrisi adekuat nilai 3, gerakan pontensial bermasalah

nilai 2), masalah teratasi, planning pertahankan intervensi inspeksi kulit diatas

penonjolan tulang dan titik penekanan yang lain saat reposisi setiap hari, ubah

posisi 2 jam, lakukan mobilisasi pasif.

45

BAB IV

PEMBAHASAN

Penulis akan membahas tentang “Pemberian Mobilisasi Pasif terhadap

Pencegahan Dekubitus pada Asuhan Keperawatan Tn. P dengan Stroke

Hemoragik di Ruang HCU Anggek II Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta”

yang dilaksanakan pada tanggal 08 April 2014. Dalam pembahasan ini penulis

membahas tentang adanya kesesuaian maupun kesenjangan antara teori dengan

kasus. Asuhan keperawatan melalui tahap, pengkajian, diagnosa keperawatan,

intervensi, implementasi dan evaluasi, penulis memfokuskan pada analisa

pemeberian mobilisasi pasif.

Menurut Iyer (1996) dalam Nursalam (2008: 29), pengkajian adalah proses

keperawatan dan merupakan suatu proses pengumpulan data sistematis dari

berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien,

pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan

sesuai dengan kebutuhan individu (klien).

Hasil pengkajian pada Tn. P yang dilakukan tanggal 07 April jam 07.45 WIB

dengan keluhan utama keluarga klien mengatakan lemas, data didapat melalui

dengan metode alloanamnesa (mendapat data dari anggota keluarga). Dokter

mendiagnosa stroke hemoragik. Stroke hemoragik adalah pecahnya pembuluh

darah, sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembas ke

dalam suatu daerah otak dan merusaknya, dan ini termasuk jenis stroke hemoragik

45

46

intraserebral yaitu perdarahan yang terjadi dalam jaringan otak (Pudiastuti, 2011:

157).

Dari pengkajian riwayat kesehatan keluarga, keluarga klien mengatakan

dalam anggota keluarganya ada yang mempunyai riwayat yang sama hipertensi

dan stroke yaitu saudara laki- laki dan perempuan Tn. P meninggal karena stroke

hemoragik. Keluarga klien mengatakan pada Tn. P mempunyai riwayat merokok

yaitu satu hari menghabiskan satu batang rokok.

Merokok dapat menyebabkan penyempitan dan pengerasan arteri diseluruh

tubuh termasuk otak, jantung dan tungkai, sehingga rokok mendorong terjadinya

aterosklerosis, mengurangi aliran darah dan menyebabkan darah menggupal.

Hipertensi merupakan faktor resiko yang paling penting untuk stroke hemoragik

atau stroke iskemik, pada keadaan hipertensi pembuluh darah mendapat tekanan

yang cukup besar, jika proses tekanan berlangsung lama akan menyebabkan

kelemahan pada dinding pembuluh darah sehingga dinding pembuluh darah

menjadi rapuh dan mudah pecah (Indriawati, 2008: 15).

Faktor keturunan/ riwayat keluarga jarang menjadi penyebab stroke. Namun

gen memang berperan besar dalam beberapa faktor resiko stroke misalnya

hipertensi, jantung dan diabetes. Riwayat stroke dalam keluarga (orang tua,

saudara) dimana kejadian stroke yang dialami usia muda, maka yang

bersangkutan beresiko tinggi terkena stroke (Junaidi, 2011: 21).

Dari pengkajian pada Tn. P didapatkan data obyektif hasil CT Scan tampak

hematom intraserebral di lobus temporal kiri, kesadaran somnolent nilai GCS 9

(V2 E3 M4), nadi 120x/ menit teraba kuat, tekanan darah 158/107 mmHg, SpO2

98%, pernafasan 20x/ menit, terpasang oksigen 3 liter/menit, suhu 37,5 o C, pasien

47

gelisah, terdapat kelainan pada 12 saraf kranial yaitu Nervus II optikus, bola mata

tidak dapat mengikuti gerakan cahaya, Nervus V triguminus klien dapat

mengunyah tetapi kekuatan lemah, Nervus VII fascialis klien disuruh tersenyum

reaksinya menangis, Nervus X vagus ada reflek menelan tetapi kurang baik,

Nervus XII hipoglasus klien tidak dapat mengelurakan lidahnya. Sehingga penulis

mengambil diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan

dengan gangguan transport oksigen melalui alveolar dan membran kapiler.

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral adalah penurunan sirkulasi jaringan

otak (NANDA, 2010: 172). Batasan karakteristik ketidakefektifan jaringan perfusi

jaringan yaitu perubahan status mental, perubahan perilaku, perubahan respons

motorik, perubahan reaksi pupil, kesulitan menelan, kelemahan ekstermitas atau

kelumpuhan, ketidaknormalan dalam berbicara (Wilkinson, 2006: 523). Keadaan

pada Tn. P ada reflek cahaya, pupil isokor dan ada perubahan perilaku yaitu

pasien tampak gelisah.

Pemeriksaan penunjang pada pasien stroke sangaat penting untuk mengetahui

jenis serangan stroke, apakah stroke iskemik atau stroke hemragik karena terapi

pada kedua jenis stroke berbeda, sehingga untuk membedakannya dapat dilakukan

pemeriksaan CT scan. Hasi CT scan memperlihatkan secara spesifik letak edema,

posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infak atau iskemia, serta posisinya

secara pasti, dan hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang-

kadang masuk ke ventrikel atau menyebar ke permukaan otak (Mutaqin, 2008:

249). Pada Tn. P hasil CT scan menunjukkan ada hematom intraserebral di lobus

temporal kiri, sehingga dapat digunakan untuk menegakkan diagnosa medis stroke

hemoragik.

48

Tekanan darah pada Tn. P 158/107 mmHg merupakan hipertensi stage 2

(sistolik 140-159 dan diastolik 100-109 mmHg). Menurut WHO hipertensi

merupakan kondisi abnormal dari hemodinamik, dimana tekanan sistolik ≥ 140

mmHg dan tekanan diastolik > 90 mmHg untuk usia kurang dari 60 tahun

(Taufan, 2011: 263). Tekanan darah biasanya meningkat sebagai kompensasi

kurangnya pasokan darah di tempat terjadinya stroke dan biasanya tekanan darah

akan turun dalam waktu 48 jam. Pada pasien hipertensi kronis, tekanan darah

tidak perlu diturunkan karena otak sudah terbiasa dengan keadaan tekan darah

yang meninggi. Jika tekanan darah diturunkan secara mendadak akan terjadi

gangguan metabolik otak. Namun jika tekanan darah tinggi sekali yakni sistol >

220 mmHg dan diastol > 130 maka perlu diberikan obat antihipertensi (Indrawati,

2008: 26).

Nilai GCS pada Tn. P 9 (V2 E3 M4), pada pengkajian pasien tidak

mengucapkan kata atau mengerang, eye dengan rangsangan suara, dan

motorikmenarik diri/ fleksi normal. GCS 9 pada Tn. P dapat juga diartikan

kesadaran somnolent (Setiadi, 2012: 131). Kesadaran somnolent karena terjadi

penurunan tingkat kesadaran. Somnolent adalah keadaan yang mau tidur saja,

penderita dapat dibangunkan dengan rangsangan suara yang keras, bila

rangsangan tiada klien tertidur lagi (Setiadi, 2012: 130).

Tn. P terpasang oksigen 3 liter/menit, pemberian oksigen pada pasien stroke

harus dipastikan adekuat untuk mencegah kekurangan oksigen dan perburukan

gangguan saraf (Indrawati, 2008: 24).

Pada Tn. P terdapat kelainan pada pengkajian saraf otak atau 12 saraf kranial

nervus I olfaktorius klien hanya mampu merespon bau - bauan dengan perubahan

49

ekspresi, tetapi tidak mampu menyebutkannya, secara teori nervus I pada klien

stroke tidak ada kelainan fungsi penciuman. Nervus II optikus fungsi penglihatan

kurang baik, bola mata tidak dapat mengikuti gerakan cahaya. Nervus III

okulomotorius, nervus IV trakhlearis dan nervus VI abdusen reaksi pupil tidak

ada gangguan, ada reflek terhadap cahaya, klien tidak bisa memutar bola mata,

bola mata dapat dilirikkan ke bawah, dan mampu membuka dan menutup mata,

secara teori pada pasien stroke yang mengalami paralisis di otot mata mengalami

penurunan kemampuan gerak konjugat unilateral pada sisi yang sakit. Nervus V

trigeminus klien dapat mengunyah, tetapi kekuatan mengunyah menurun, secara

teori pada pasien stroke mengalami paralisis saraf trigeminus danterjadi

penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah. Nervus VII fasialis

secara teori pasien stroke persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah

asimetris, otot wajah tertarik pada bagian yang sehat, tapi dalam pemeriksaan Tn.

P wajah simetris dan pengecapan dalam batas normal (Mutaqin, 2008: 246).

Nervus VIII sakustikus belum terkaji karena klien dalam kondisi disorientasi,

tapi hasil observasi klien ada respon apabila orang lain memanggil, secara teori

pada pasien stroke tidak ditemukan adanya tuli konduktif atau tuli persepsi.

Nervus IX glasofaringeus dan Nervus X Vagus ada reflek muntah, ada reflek

menelan, tetapi kurang baik, secara teori pada pasien stroke kemampuan menelan

kurang baik, kesukaran membuka dalam membuka mulut. Nervus XI aksesorius,

klien dapat mengakat bahu kiri, tetapi tidak dapat mengangkat bahu kanan

(hemiparase dextra), secara teori pasien stroke tidak ada atrofi otot

sternokleidomastoideus dan trapezius.Nervus XII hiploglasus klien tidak dapat

50

mengeluarkan lidahnya, secara teori pada pasien stroke lidah simetris, indra

pengecap normal (Mutaqin, 2008: 246).

Data subyektif obyektif selanjutnya Tn. P mengalami kelumpuhan/

hemiparase dextra, semua aktivitas dan latihan dibantu oleh keluaraga karena

klien mengalami kelemahan dan ketidakmampuan untuk bergerak, kekuatan otot

ekstremitas atas kanan 0, kekuatan otot ekstremitas bawah kanan 1, kekuatan otot

ekstremitas atas kiri 3, kekuatan otot ekstremitas bawah kiri 2. Penulis mengambil

diagnosa keperawatan hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

neuromuskular.

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuar

adalah keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh satu atau lebih ekstermitas secara

mandiri dan terarah (NANDA, 2010: 143). Batasan karakteristik penurunan waktu

reaksi, kesulitan membolak-balik posisi/ bergerak, keterbatasan untuk melakukan

ketrampilan motorik halus, keterbatasan untuk melakukan ketrampilan motorik

kasar, keterbatasan rentang pergerakan sendi (range of mation/ ROM),

melambatnya pergerakan (Wilkinson, 2006: 303). Penulis mengambil diagnosa

hambatan mobilitas fisik karena pasien stroke mengalami kerusakan beraktivitas

terjadi kelemahan, hemiplagia atau paralisis dapat menyebabkan masalah pada

pola aktivitas dan istirahat (Mutaqin, 2008: 248).

Kelumpuhan/ hemiparase dextra karena stroke adalah penyakit motor neuron

atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik.

Hal ini terjadi karena klien mengalami hemiplagia (paralisis pada salah satu sisi)

karena hematom intraserebral di lobus temporal kiri, karena neuron motor pada

salah satu sisi yang berlawanan dari otak. Semua aktivitas dan latihan pada Tn. P

51

dibantu oleh keluarga karena klien mengalami kelemahan dan ketidakmampuan

untuk bergerak. Pola aktivitas dan latihan selama sakit yaitu makan, minum,

berpakain, mobilisasi ditempat tidur, ROM atau ambulasi sehari - hari Tn. P

dibantu orang lain, untuk toileting dan berpindah tergantung total. Kelemahan,

hemiplagia atau paralisis dapat menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan

istirahat (Mutaqin, 2008: 247-248).

Pada pemeriksaan ekstermitas kekuatan otot ekstermitas atas kanan nilai 0

(kekuatan otot 0, tidak dapat sedikitpun kontaksi otot, lumpuh total), kekuatan

ekstermitas atas kiri 3 (kekuatan otot 3, mampu melawan gaya gravitasi),

kekuatan ekstermitas bawah kanan 1 (kekuatan otot 1, terdapat sedikit kontraksi

otot, namun tidak didapatkan gerakan pada persendian yang harus digerakkan

oleh otot tersebut), kekuatan ekstermitas bawah kiri 2 (kekuatan otot 2,

didapatkan gerak tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya gravitasi). Pasien

stroke terjadi penurunan atau kelemahan kekuatan otot (Lumbantobing, 2004).

Data obyektif selanjutnya klien tidak ada luka tekan/ dekubitus, tidak ada

eritema pada bagian yang menonjol (seperti punggung, bokong, tumit kaki),

pasien hanya berbaring ditempat tidur dan bedrest total, skala braden 11 (persepsi

sensori sedikit terbatas nilai 3, kadang- kadang lembab nilai 3, berbaring total

nilai 1, imobilisasi nilai 1, nutrisi tidak adekuat nilai 2, gerakan bermasalah nilai

1). Penulis mengambil diagnosa keperawatan resiko kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan imobilisasi fisik. Resiko kerusakan integritas adalah suatu

keadaan seseorang yang beresiko terjadi perubahan secara yang tidak diinginkan

(Wilkinson, 2006: 465). Menurut Nettina (1996) dalam Martini (2012), pada

pasien stroke dengan gangguan mobilisasi, pasien hanya berbaring saja tanpa

52

mampu mengubah posisi dan pasien tirah baring di tempat tidur dalam waktu

yang cukup lama, maka pasien yang tanpa merubah posisi akan berisiko tinggi

terjadinya luka tekan/ dekubitus.

Resiko kerusakan integritas kulit yang termasuk dekubitus dapat ditentukan

dengan menggunakan alat pengkajian resiko misalnya skala braden yaitu

kemampuan sensori (sama sekali terbatas, sangat terbatas, sedikit terbatas, tidak

terganggu), kelembaban (selalu lembab, sering lembab, kadang – kadang lembab,

jarang lembab), aktivitas (baring total, dapat duduk, kadang – kadang berjalan,

sering jalan), mobilisasi (tidak mampu bergerak sama sekali, sangat terbatas,

sedikit terbatas, tidak terbatas), nutrisi (sangat buruk, kurang mencukupi,

mencukupi, sangat baik), pergerakan dan pergeseran (bermasalah, potensial

bermasalah, tidak ada masalah) (Suriadi, 2004 : 27 - 29).

Dari pengkajian menurut skala braden pada Tn. P diadapatkan skor braden

adalah 11 dimana persepsi sensori keterbatasan ringan dengan skor 3 yaitu Tn. P

menyampaikan respon rasa tidak nyaman atau keinginan untuk merubah posisi

badan dan pasien memiliki beberapa gangguan sensori yang membatasinya untuk

dapat merasakan nyeri atau tidak nyaman pada salah satu atau kedua ekstermitas,

jarang lembab dengan skore 3 yaitu kulit kadang – kadang lembab dan

penggantian pakaian pasien atau alas tempat tidur perlu diganti minimal sehari

satu kali, aktivitas total ditempat tidur dengan skor 1 klien hanya berbaring

ditempat tidur, imobilisasi 1 yaitu tidak mampu merubah posisi badan atau

ekstermitas tanpa bantuan orang lain, nutrisi kurang mencukupi dengan skor 2

yaitu klien jarang sekali menghabiskan makanan dan biasanya hanya

menghabiskan kira - kira ½ porsi yang telah diberikan, pergerakan dan pergeseran

53

bermasalah dengan skor 1 yaitu klien memerlukan bantuan sedang sampai

maksimal untuk bergerak dan biasanya klien juga sering merosot kebawah diatas

tempat tidur dan memerlukan bantuan yang maksimal untuk mengmbalikan

kesemula. Menurut Braden (1987) dalam Widodo (2007: 43), skor 11 sampai 15

merupakan resiko tinggi terjadi dekubitus atau luka tekan. Resiko adalah masalah

kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi (Setiadi, 2012:

41).

Setelah penulis menentukan diagnosa keperawatan, maka tindakan

selanjutnya adalah menyususun rencana/ intervensi keperawatan. Intervensi

keperawatan adalah tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk memperoleh

hasil yang diharapkan seperti telah diidentifikasi untuk keperluan pasien

(Vaughans, 2013: 27). Dalam rencana keperawatan terdapat tujuan dan krteria

hasil. Dalam tujuan terdapat tujuan klien dan tujuan keperawatan merupakan

standar atau ukuran yang digunakan untuk mengevaluasi kemajuan klien atau

ketrampilan perawat. Kriteria hasil untuk diagnosa keperawatan mewakili status

kesehatan klien yang dapat diubah atau dipertahankan melalui rencana asuhan

keperawatan yang mandiri, pedoman dalam penyususnan kriteria hasil dengan

SMART, Spesifik (tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda),

Measurable (tujuan keperawatan harus dapat diukur, khususnya tentang perilaku

klien, dapat dilihat, didengar, diraba, dirasakan, dan dibau), Achievable (tujuan

harus dapat dicapai), Rasionable (tujuan harus dapat dipertangguangjawabkan

secara ilmiah)dan Time (tujuan harus mempunyai batasan waktu yang jelas)

(Nursalam, 2008: 81).

54

Intervensi yang dilakukan oleh penulis pada diagnosa ketidakefektifan perfusi

jaringan serebral berhubungan dengan gangguan transport oksigen melalui

alveolar dan membran kapiler adalah monitor tingkat kesadaran dan orientasi

dengan rasional untuk mengkaji adanya tingkat kesadaran klien atau dapat

mengurangi kerusakan otak lebih lanjut (Nursalam, 2008: 256). Monitor ukuran,

bentuk, kesimetrisan dan reaktivitas pupil dengan rasional untuk mengobservasi

respon mata klien karena reaksi pupil dan pergerakan kembali dari bola mata

merupakan tanda dan gangguan saraf jika batang otak terkoyak (Nursalam, 2008:

256). Monitor tanda – tanda vital dengan rasional untuk mengetahui perubahan

status kesehatan klien karena keadaan normal bila sirkulasi serebri terpelihara

dengan baik ditandai dengan tekanan darah sistemik (Nursalam, 2008: 256).

Tinggikan bagian kepala tempat tidur 30o dengan rasional untuk memperbaiki

sirkulasi otak dan mengurangi tekanan arteri (Nursalam, 2008: 256). Anjurkan

keluarga tentang pencegahan cedera (memasang penghalang tempat tidur) dengan

rasional agar klien tidak jatuh dari tempat tidur (Nursalam, 2008: 256). Kolaborasi

dengan dokter dalam pemberian obat dengan rasional untuk mengetahui jenis

terapi obat dan dosis yang diberikan pada klien (Nursalam, 2008: 256).

Intervensi yang akan dilakukan diagnosa hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan gangguan neuromuskular adalah kaji kekuatan otot dengan

rasional untuk mengidentifikasi kelemahan dan dapat memberikan informasi

mengenani pemulihan (Nursalam, 2008: 258). Lakukan gerakan pasif pada

agnggota yang mengalami kelumpuhan dengan rasional agar otot volunter tidak

kehilangn tonus dan kekuatannya apabila dilakukan gerak (Nursalam, 2008: 258).

Anjurkan klien melakukan latihan gerak aktif pada anggota gerak yang tidak sakit

55

dengan rasional untuk mencegah terjadinya atropi dan meningkatkan sirkulasi

darah (Nursalam, 2008: 258). Kolaborasi dengan ahli fisioterapi dalam

perencanaan aktivitas pasien untuk latihan fisik dengan rasional untuk membantu

mobilisasi klien dan memberikan program khusus untuk kebutuhan klien

(Nursalam, 2008: 258).

Intervensi yang akan dilakukan pada diagnosa resiko kerusakan integritas

kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik adalah inspeksi kulit diatas penonjolan

tulang dan titik penekanan yang lain saat reposisi setiap hari dengan rasional

untuk mengetahui tanda – tanda infeksi karena hangat dan perlunakan adalah

tanda kerusakan jaringan (Nursalam, 2008: 262). Ubah posisi 2 jam untuk

menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah (Nursalam, 2008: 262).

lakukan mobilisasi pasif dengan rasional untuk mempertahankan fungsi tubuh dan

memperlancar peredaran darah sehingga mempercepat penyembuhan luka,

mencegah terjadinya eritmia/ luka, membantu pernafasan menjadi lebih baik,

meningkatkan dan mempertahankan kekuatan otot (Sari dan Sitorus, 2013: 69).

Anjurkan pada keluarga untuk menjaga kebersihan dan kelembaban kulit dengan

rasional untuk menghindari kerusakan kapiler dan mempertahankan keutuhan

kulit (Nursalam, 2008: 262). Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memberikan

protein dan mineral yang cukup dengan rasional untuk memnbantu memberikan

asupan makanan pada sel – sel kulit (Nursalam, 2008: 262).

Setelah penulis merencanakan tindakan keperawatan maka tindakan

selajutnya adalah melakukan tindakan/ implemetasi keperawatan. Implementasi

keperawatan adalah pelaksanaan dari rencana intervensi untuk mencapai tujuan

yang spesifik. Tahap intervensi dimulai setelah rencana intervensi disusun dan

56

ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang

diharapkan. Tujuan dari imlementasi adalah membantu klien dalam mencapai

tujuan yang telah ditetapkan yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan

penyakit, pemulihan kesehatan, dan memfasilitasi koping (Nursalam, 2008: 127).

Implementasi keperawatan yang dilakukan oleh penulis untuk mengatasi

ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan transport

oksigen melalui alveolar dan membran kapiler pada hari pertama yaitu tanggal 08

April 2014 memonitor tingkat kesadaran dan orientasi, memonitor (ukuran,

bentuk, kesimetrisan dan reaktivitas pupil), memonitor tanda – tanda vital

(tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan), meninggikan bagian kepala tempat tidur

30o, melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat. Pada hari

pertama penulis belum melakukan tindakan keperawatan menganjurkan keluarga

tentang pencegahan cedera karena kondisi ruangan, Tn. P berada di HCU dalam

pengawasan dari perawat.

Pada hari kedua tanggal 09 April 2014 memonitor tingkat kesadaran dan

orientasi, memonitor (ukuran, bentuk, kesimetrisan dan reaktivitas pupil),

memonitor tanda – tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan),

meninggikan bagian kepala tempat tidur 30o, menganjurkan keluarga tentang

pencegahan cedera, melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat.

Pada hari kedua penulis dapat melakukan tindakan keperawatan menganjurkan

keluarga tentang pencegahan cedera karena klien sudah dipindahkan ke bangsal,

dan klien perlu pengawasan dari anggota keluarganya agar tidak mengalami

resiko jatuh.

57

Implementasi keperawatan untuk mengatasi diagnosa hambatan mobilitas

fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular yaitu hari pertama tanggal 08

April 2014, mengkaji kekuatan otot, melakukan gerakan pasif pada anggota yang

mengalami kelumpuhan. Penulis belum melakukan tindakan keperawatan

menganjurkan klien melakukan latihan gerak aktif pada anggota gerak yang tidak

sakit karena kesadaran klien somnolent tidak memungkinkan untuk menganjukan

klien melakukan latihan gerak aktif pada anggota gerak yang tidak sakit. Penulis

juga belum melakukan tindakan keperawatan melakukan kolaborasi dengan ahli

fisioterapi dalam perencanaan aktivitas pasien karena keterbatasan waktu.

Pada hari kedua tanggal 09 April 2014 penulis melakukan tindakan

keperawatan mengkaji kekuatan otot, melakukan gerakan pasif pada anggota yang

mengalami kelumpuhan. Pada hari kedua penulis mampu menganjurkan klien

melakukan latihan gerak aktif pada anggota gerak yang tidak sakit karena

kesadaran klien composmentis dengan nilai GCS klien V4 E4 M6. Composmenstis

adalah sadar sepenuhnya dan dapat menjawab tentang keadaan disekelilingnya,

walapun hanya dengan bahasa isyarat, karena klien mengalami gangguan

komunikasi.

Implementasi keperawatan yang dilakukan pada Tn. P untuk mengatasi

diagnosa resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi pasif

salah satunya adalah melakukan mobilisasi pasif. Tahap dalam pemberian

mobilisasi pasif adalah pemberian posisi terlentang dan posisi setengah duduk

(semi fowler), pemberian posisi miring/ sim kiri, pemberian posisi miring/ sim

kanan, gerakan menekuk dan meluruskan sendi bahu, gerakan menekuk dan

meluruskan siku, gerakan memutar pergelangan tangan, gerakan menekuk dan

58

meluruskan pergelangan tangan, gerakan memutar ibu jari, gerakan menekuk dan

meluruskan pangkal paha, gerakan menekuk dan meluruskan lutut, gerakan

memutar pergelangan kaki (Sari dan Sitorus, 2013: 70). Populasi dalam penelitian

Sari dan Sitorus (2013) adalah pasien bedrest yang dirawat diruangan RS HKBP

Balige dari bulan januari 2012 sampai dengan bulan Mei 2012. Dari hasil

penelitian menunjukkan bahwa mayoritas responden yang dilakukan mobilisasi

pasif pada pasien bedrest dari 10 subyek yang diberi perlakukan terdapat 8 orang

yang tidak terjadi dekubitus dan 2 orang mengalami dekubitus (Sari dan Sitorus,

2013: 71). Hasil penelitian yang tidak diperlakukan mobilisasi pasif pada pasien

bedrest dari 10 subyek terdapat 9 orang mengalami dekubitus dan 1 orang yang

tidak terjadi dekubitus (Sari dan Sitorus, 2013: 72). Setelah penulis melakukan

pemberian mobilisasi pasif pada Tn. P selama 2 hari tidak didapatkan luka tekan

atau dekubitus dan tidak terjadi kesenjangan antara perlakukan dijurnal Sari dan

Sitorus (2013) pada Tn. P.

Mobilisasi pasif berpengaruh terhadap pencegahan dekubitus pada pasien

bedrest total (Sari dan Sitorus, 2013: 72). Menurut Priharjo (1997) dalam Sari

dan Sitorus, (2013: 68), mobilisasi pasif adalah mobilisasi dimana pasien dalam

menggerakkan tubuhnya dengan cara dibantu dengan orang lain secara total atau

keseluruhan.

Tujuan dari mobiliasi pasif adalah untuk menjaga kelenturan otot,

menghindari kekakuan sendi dan memperlancar peredaran darah (Indrawati, 2008:

141). Dekubitus terjadi akibat iskemia dan anoreksia jaringan, jaringan yang

membelok dan kontriksi kuat pada pembuluh darah akibat tekanan persisten pada

kulit dan struktur dibawah kulit sehingga respirasi seluler terganggu dan sel

59

menjadi mati (Fundamental keperawatan, 2005: 1996). Faktor yang

mempengaruhi dekubitus salah satunya adalah imobilisasi dan keterbatasan

aktivitas (Suriadi, 2004: 19).

Pada tanggal 08 April 2014 jam 10.00 WIB sebelum tindakan mobilisasi

pasif dilakukan pada Tn. P, penulis menginspeksi kulit diatas penonjolan tulang

dan titik penekanan yang lain saat reposisi setiap hari dengan respon obyektif

tidak ada tanda – tanda kemerahan, eritema atau luka, dan skor braden adalah 11

(resiko tinggi). Jam 11.00 WIB melakukan mobilisasi pasif yaitu pemberian

posisi miring/ sim kanan, gerakan menekuk dan meluruskan sendi bahu, gerakan

menekuk dan meluruskan siku, gerakan memutar pergelangan tangan, gerakan

menekuk dan meluruskan pergelangan tangan, gerakan memutar ibu jari, gerakan

menekuk dan meluruskan pangkal paha, gerakan menekuk dan meluruskan lutut,

gerakan memutar pergelangan kaki (Sari dan Sitorus, 2013: 70), dengan respon

obyektif tidak ada tanda – tanda kemerahan, eritema, luka pada daerah yang

menonojol seperti punggung, bokong, tumit kaki, skala braden 11.

Jam 12.00 WIB memberikan diit kolaborasi dengan ahli gizi untuk

memberikan protein dan mineral yang cukup data obyektif klien mampu

menghabisakan ½ porsi diit bubur encer yang diberikan. Jam 13.00 WIB merubah

posisi 2 jam itu juga termasuk posisi melakukan mobilisasi pasif dengan respon

obyektif posisi sim kiri, tidak ada tanda- tanda kemerahan pada kulit. Pada hari

pertama penulis belum menganjurkan pada keluarga untuk menjaga kebersihan

dan kelembaban kulit karena pasien masih dalam pengawasan perawat.

Pada hari kedua tanggal 09 April 2014 penulis menginspeksi kulit diatas

penonjolan tulang dan titik penekanan yang lain saat reposisi setiap hari dan

60

kepucatan kulit dan melakukan mobilasi pasif dengan pemberian posisi terlentang

dan posisi setengah duduk (semi fowler), pemberian posisi miring/ sim kiri,

pemberian posisi miring/ sim kanan, gerakan menekuk dan meluruskan sendi

bahu, gerakan menekuk dan meluruskan siku, gerakan memutar pergelangan

tangan, gerakan menekuk dan meluruskan pergelangan tangan, gerakan memutar

ibu jari, gerakan menekuk dan meluruskan pangkal paha, gerakan memutar

pergelangan kaki (Sari dan Sitorus, 2013: 70), dengan respon obyektif tidak ada

tanda – tanda kemerahan, tidak ada luka di bagian yang menonjol seperti

punggung, bokong tumit dan skala braden 15 dimana Tn. P tidak ada gangguan

dipersepsi sensori skor 4, kelembaban jarang lembab skor 4, aktivitas total

ditempat tidur skor 1, mobilisasi tidak mampu bergerak skor 1, nutrisi mencukupi

skor 3, pergeseran dan pergerakan potensial masalah 2.

Jam 11.30 penulis mengubah posisi 2 jam sekali termasuk posisi melakukan

mobilisasi pasif dengan respon obyektif posisi sim ke kanan, kelembaban terjaga,

tidak ada luka. Jam 13.30 penulis mengubah posisi 2 jam sekali dengan respon

posisi supinasi, tidak ada tanda- tanda eritema atau kemerahan dan luka, dan skor

braden 4. Pada hari kedua penulis mampu menganjurkan pada keluarga untuk

menjaga kebersihan dan kelembaban kulit karena klien perlu pengawasan dari

anggota keluarganya agar kebersihan dan kelembaban kulit klien yang tertekan

terjaga.

Setelah penulis melakukan implementasi/ tindakan keperawatan maka

penulis melakukan evaluasi keperawatan. Evaluasi adalah perbandingan yang

sistematis dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah

61

ditetapkan, yang dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan

klien, keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya (Setiadi, 2012 : 53).

Evaluasi keperawatan untuk diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral berhubungan dengan gangguan transport oksigen melalui alveolar dan

membran kapiler masalah teratasi sebagian, masih ada tujuan dari kriteria hasil

yang belum berhasil dan keterbatasan waktu. Nilai GCS sudah ada perubahan

darai nilai GCS 9 (V2 E3 M4) menjadi nilai GCS 14 (V4 E4 M6), karena pada

pasien stroke biasanya akan mengalami kekurangan oksigen ke otak setelah

mendapatkan terapi oksigen maka pasokan oksigen ke otak tercukupi, sehingga

dapat meningkatkan nilai kesadaran klien (Indrawati, 2008: 24). Evaluasi untuk

tekanan darah Tn. P yaitu terjadi penurunan tekanan darah dari 158/107 mmHg

menjadi 130/80 mmHg, pada pasien stroke tekanan darah akan turun sendiri

setelah 48 jam karena pasokan darah ke otak tercukupi (Indrawati, 2008: 26).

Planning intervensi monitor tanda – tanda vital, tinggikan bagian kepala tempat

tidur 30o , kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat.

Evaluasi keperawatan untuk diagnosa hambatan mobilitas fisik berhubungan

dengan gangguan neuromuskular masalah teratasi sebagian karena masih ada

tujuan dari kriteria hasil yang belum berhasil dan keterbatasan waktu. Terjadi

peningkatan nilai kekuatan otot yaitu ekstermitas atas kanan 0 menjadi 1, nilai

ekstermitas bawah kanan masih tetap 1, ektermitas atas kiri 3 menjadi 4, nilai

ekstermitas bawah kiri masih tetap 2, tidak terjadi kontraktur otot, pasien masih

tirah baring dan lemas, pasien mampu melakukan gerak aktif pada sisi ekstermitas

yang tidak sakit. Ternyata dalam latihan ROM dapat meningkatkan kekuatan otot

pada ekstermitas penderita stroke (Maimurahman dan Cemy,

62

2012).Planninglanjutkan intervensi kaji kekuatan otot, lakukan gerak pasif pada

anggota gerak yang sakit, anjurkan gerak aktif pada anggota gerak yang tidak

sakit.

Evaluasi keperawatan untuk diagnosa kerusakan integritas kulit berhubungan

dengan imobilisasi fisik, menurut observasi penulis didapatkan data klien tidak

ada luka tekan/ dekubitus, tidak terjadi eritema atau kemerahan pada bagian yang

menonjol (seperti punggung, bokong, tumit kaki) dan terjadi peningkatan skor

skala braden dari skor 11 menjadi 15. Skala braden 15 dimana persepsi sensori

klien tidak ada gangguan karena klien mampu mengatakan rasa tidak nyaman skor

4, kelembaban jarang lembab karena kulit dalam keadaan kering dan perawat

mengganti seprai sesuai dengan jadwal rutin penggantian skor 4, aktivitas total

ditempat tidur skor 1, mobilisasi klien sangat terbatas klien hanya mengubah

posisi ekstermitas skor 1, nutrisi mencukupi klien mampu menghabiskan 3/4 porsi

yang telah diberikan skor 3, pergerakan dan pergeseran potensial masalah k klien

bergerak memerlukan bantuan minimal skor 2. Ternyata dalam melakukan

mobilisasi pasif dapat mencegah terjadinya luka tekan atau dekubitus (Sari dan

Sitorus, 2013: 69).

Terjadinya dekubitus akibat dari tertekannya daerah tertentu yang menjadi

tumpuan beban tubuh dalam waktu yang relative lama atau lebih dari 2 jam

penekanan daerah tersebut menyebabkan gangguan sirkulasi cairan tubuh dan

oksigen kejaringan sehingga daerah tersebut akan menunjukan tanda kemerahan

(Aini, 2013: 9). Menurut Perry dan Potter (2005) dalam Aini (2013: 9) pemberian

posisi terlentang dan posisi setengah duduk (semi fowler), pemberian posisi

miring/ sim kiri, pemberian posisi miring/ sim kanan pada saat ubah posisi 2 jam

63

merupakan perubahan posisi diatas tempat tidur akibat ketidakmampuan pasien

untuk merubah posisi tidurnya sendiri. Perubahan posisi tidur ini dilakukan untuk

merubah adanya tekanan tubuh pada daerah – daerah tertentu sehingga tidak

terjadi ketidakseimbangan beban tubuh pada suatu titik yang dapat menyebabkan

terganggunya sirkulasi aliran darah pada daerah yang tertekan (Aini, 2013: 9).

Gerakan menekuk dan meluruskan sendi bahu, gerakan menekuk dan

meluruskan siku, gerakan memutar pergelangan tangan, gerakan menekuk dan

meluruskan pergelangan tangan, gerakan memutar ibu jari, gerakan menekuk dan

meluruskan pangkal paha, gerakan memutar pergelangan kaki pada saat

melakukan mobilisasi pasif merupakan gerakan untuk mencegah terjadinya atropi

dan meningkatkan sirkulasi darah (Nursalam, 2008: 258). Melakukan mobilisasi

pasif dapat mempertahankan fungsi tubuh dan memperlancar peredaran darah

sehingga mempercepat penyembuhan luka atau mencegah terjadinya luka

dekubitus dan mencegah terjadinya eritmia/ kemerahan pada penonjolan kulit

(Sari dan Sitorus, 2013: 69). Hal ini menyatakan masalah keperawatan teratasi

karena tidak terjadi luka tekan atau dekubitus, maka planning pertahankan

intervensi inspeksi kulit diatas penonjolan tulang dan titik penekanan yang lain

saat reposisi setiap hari, ubah posisi 2 jam, lakukan mobilisasi pasif.

Hasil akhir yang didapatkan oleh penulis dalam mengaplikasikan hasil

penelitian yang terkait dengan pemberian mobilisasi pasif dalam pengelolaan

kasus, didapatkan hasil dalam pemberian mobilisasi pasif dapat mencegah

terjadinya dekubitus pada Tn. P dengan Stroke Hemoragik di ruang HCU

Anggrek II RS Dr. Moewardi Surakarta.

64

BAB V

SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan

Setelah penulis melakukan pengkajian penentuan diagnosa, perencanaan,

implementasi, dan evaluasi tentang tentang Asuhan Keperawatan pada Tn. P

dengan Stroke Hemoragik di Ruang Anggrek II Rumah Sakit Dr. Moewardi

Surakarta dengan mengaplikasikan hasil pemberian mobilisasi pasif terhadap

pencegahan dekubitus, maka dapat ditarik simpulan:

1. Hasil pengkajian pada pasien stroke hemoragik, pasien mengalami

kelemahan/ hemiparase dextra, tidak mampu melakukan mobilisasi aktif,

bedrest total, skala braden 11, hasil CT scan hematom intraserebral di

lobus temporalkiri, kesadaran somnolent, nilai GCS 9 (V2 E3 M4), nadi

120x/menit teraba kuat, tekanan darah 158/107 mmHg, SpO2 98%,

pernafasan 20x/menit, suhu 37,5o C, terpasang Oksigen 3 liter/menit,

pasien gelisah, terdapat kelainan pada 12 saraf kranial yaitu bola mata

tidak dapat mengikuti gerakan cahaya, klien dapat mengunyah tetapi

kekuatan lemah, ada reflek menelan tetapi kurang baik.

2. Diagnosa keperawatan pada pasien Stroke Hemoragik adalah diagnosa

ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan

transport oksigen melalui alveolar dan membran kapiler, diagnosa

hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular

dan diagnosa resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

imobilisasi fisik.

64

65

3. Rencana keperawatan yang dilakukan pada pasien stroke hemoragik untuk

diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

gangguan transport oksigen melalui alveolar dan membran kapiler adalah

monitor tingkat kesadaran dan orientasi, monitor (ukuran, bentuk,

kesimetrisan dan reaktivitas) pupil, monitor tanda – tanda vital , tinggikan

bagian kepala tempat tidur 30o, anjurkan keluarga tentang pencegahan

cedera, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat. Intervensi yang

akan dilakukan diagnosa hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

gangguan neuromuskular adalah kaji kekuatan otot, lakukan gerakan pasif

pada anggota yang mengalami kelumpuhan, anjurkan klien melakukan

latihan gerak aktif pada anggota gerak yang tidak sakit, kolaborasi dengan

ahli fisioterapi dalam perencanaan aktivitas pasien. Intervensi yang akan

dilakakan pada diagnosa resiko kerusakan integritas kulit berhubungan

dengan imobilisasi fisik adalah inspeksi kulit diatas penonjolan tulang dan

titik penekanan yang lain saat reposisi setiap hari, ubah posisi 2 jam

lakukan mobilisasi pasif, anjurkan pada keluarga untuk menjaga

kebersihan dan kelembaban kulit, kolaborasi dengan ahli gizi memberikan

protein dan mineral yang cukup.

4. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien stroke hemoragik

untuk tindakan keperawatan diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral berhubungan dengan gangguan transport oksigen melalui alveolar

dan membran kapiler adalah memonitor tingkat kesadaran dan orientasi,

memonitor (ukuran, bentuk, kesimetrisan dan reaktivitas pupi),

memonitor tanda – tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan),

66

meningggikan bagian kepala tempat tidur 30o, melakukan kolaborasi

dengan dokter dalam pemberian obat, menganjurkan keluarga tetang

pencegahan cedera. Tindakan keperawatan hambatan mobilitas fisik

brehubungan dengan gangguan neuromuskular mengkaji kekuatan otot,

melakukan gerakan pasif pada anggota yang mengalami kelumpuhan,

menganjurkan gerakan aktif pada sisi yang tidak sakit. Tindakan

keperawatan untuk diagnosa resiko kerusakan integritas kulit berhubungan

dengan imobilisasi pasif yaitu menginspeksi kulit diatas penonjolan tulang

dan titik penekanan yang lain saat reposisi setiap hari, mengubah posisi 2

jam, melakukan mobilisasi pasif, menganjurkan keluarga untuk menjaga

kelembaban kulit pasien, melakukan kolaborasi dengan ahli gizi.

5. Evaluasi yang dilakukan pada pasien stroke hemoragik, masalah

keperawatan yang belum teratasi adalah ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral dan hambatan mobilitas fisik. Masalah keperawatan yang sudah

teratasi adalah resiko kerusakan integritas kulit karena terjadi peningkatan

skala braden dari skor 11 menjadi 15 dan tidak terdapat tanda - tanda luka

tekan atau dekubitus.

6. Analisa hasil tindakan keperawatan dalam pemberian mobilisasi pasif

dapat mencegah terjadinya dekubitus pada Tn. P dengan Stroke

Hemoragik di RS Dr. Moewardi Surakarta.

B. Saran

Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan Stroke

Hemoragik penulis memberikan masukan yang positif terutama dalam bidang

kesehatan antara lain:

67

1. Pasien dan Keluarga

Diharapkan keluarga dan pasien aktif untuk mengetahui informasi

perawatan alternatif dalam mencegah terjadinya dekubitus dengan

pemberian mobilisasi pasif.

2. Rumah Sakit

Diharapkan rumah sakit dapat memberikan pelayanan kesehatan dan

mempertahankan hubungan kerja sama baik antara tim kesehatan maupun

klien sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan

yang optimal pada umumnya yaitu dengan menerapkan secara optimal

pemberian mobilisasi pasif pada pasien stroke yang biasanya mengalami

bedrest total dan beresiko terjadi luka tekan atau dekubitus.

3. Pendidikan

Institusi pendidikan agar meningkatkan mutu pelayanan pendidikan yang

lebih berkualitas dan dilakukan penelitian yang lebih lanjut dibidang

keperawatan tentang pemberian mobilisasi pasif terhadap pencegahan

dekubitus pada Asuhan Keperawatan dengan Stroke Hemoragik.

4. Profesi Keperawatan

Perawat mempunyai tanggungjawab dan keterampilan yang baik dan

selalu berkoordinasi dengan tim kesehatan dalam memberikan asuhan

keperawatan pada pasien stroke, sehingga perawat dan tim kesehatan

lainnya dapat membantu dalam mengatasi kejadian luka tekan atau

dekubitus.

68

5. Penulis

Setelah melakukan tindakan keperawatan pada pasien stroke hemoragik

diharapkan penulis dapat lebih mengetahui dan menambah wawasan

tentang cara pencegahan luka tekan atau dekubitus pada pasien Stroke

dengan bedres total.

69

DAFTAR PUSTAKA

Agustina, Hana, dkk. 2009. Kajian Kebutuhan Perawatan Dirumah Bagi Klien

Dengan Stroke Di Rumah Sakit Umum Daerah Cianjur : Lembaga

Penelitian Universitas Padjadjaran.http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2010/05/kebutuhan_perawatan_di_rumah_pasien_stroke.pdf diakses tanggal 03 April 2014.

Aini, Faridah, dkk. 2013. Pengaruh Alih Baring Terhadap Kejadian Dekubitus

pada Pasien Stroke yang Mengalami Hemiparesis di Ruang Yudistira

di RSUD Kota Semarang.

http://perpusnwu.web.id/karyailmiah/documents/3440.pdf diaksestanggal 12 April 2014.

Auryn, Virzara. 2007. Mengenal & Memahami Stroke. Kata Hati. Jogyakarta.

Faigin, Valery. 2009. STROKE. Bhuana Ilmu Populer. Jakarta.

Handayani, Fitria. 2013. AngkaKejadianSeranganStrokepadaWanita

LebihRendahdaripadaLaki-Laki. Jurnal Keperawatan Medikal Bedah

. Volume 1(1).

http://jurnal.unimus.ac.id/index.php/JKMB/article/view/942/0 diaksestanggal 06 April 2014.

Indrawati, Lili, dkk. 2008. Care Yourself Stroke. Penebar Plus. Jakarta.

ISO. 2011. Informasi Spesialis Obat Indonesia. Ikatan Apoteker Indonesia.Jakarta.

Junaidi, Iskandar. 2011. STOKE : Waspadai Ancamannya. CV Andi. Yogyakarta.

Lumbantobing. 2004. Neurologi Klinik: Pemerikasaan Fisik dan Mental. BalaiPustaka FKUI. Jakarta.

Maimurahman, Havid dan Cemy N. Fitria. 2012. Keefeektifan Range Of Motion

(Rom) Terhadap Kekuatan Otot Ekstremitas pada Pasien Stroke.Jurnal Kesehatan Profesional Islami (9).

http://ejournal.stikespku.ac.id/index.php/profesi/article/view/12diakses tanggal 02 April 2014.

70

Martini, D. & Handayani, D. Y. 2012. The Impact Of The Lying Change In

Protecting The Risk Of Dekubitus On The Stoke Patients At Rsud

Banyumas.MEDISAINS, 11(2).

http://jurnal.ump.ac.id/index.php/FIKES/article/view/413/391 diaksestanggal 03 April 2014.

Morton, P. Gorge, dkk. 2011. CRITICAL CARE NURSING : A Hospital

Approach. Edisi 8. Volume 2. Buku Kedokteran EGC. Jakarta, hal:1026.

Mubarak, Wahit I. & Nurul Chayatin. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar

Manusia: Teori & Aplikasi dalam Praktek. Buku Kedokteran EGC.Jakarta.

Mutaqim, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Salemba Medika. Jakarta.

NANDA. 2011. Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2009-2011.Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Nursalam. 2008. Proses dan dokumentasi keperawatan : Konsep dan Praktek.Salemba medika. Jakarta.

Potter dan Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: konsep, proses dan

praktik. Edisi 4. Volume 2. Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Profil Kesehatan Provinsi Jawa Tengah tahun 2012.http://www.dinkesjatengprov.go.id/dokumen/2013/SDK/Mibangkes/profil2012/BAB_I-VI_2012_fix.pdf diakses tanggal 14 April 2014.

Pudiastuti, Ratna Dewi. 2011. Penyakit Pemicu Stroke. Nuha Medika. Jogyakarta.

Puriadi. 2011. Persepsi Perawat terhadap Pengkajian Resiko Luka Tekan Metode

Braden dan Waterlow di Unit Perawatan Bedah. Juranl Ilmiah

Keperwatan vol 2(1). http://www.stikeshangtuah-sby.ac.id/download.php?f=2.JURNAL%20ILMIAH%20KEPERAWATAN%20STIKES%20HANG%20TUAH%20SURABAYA%20VOL.2%20NO.1%20DESEMBER%202011.compressed.pdf diaksestanggal 04 April 2014.

Riset Kesehatan Dasar. 2013 . Badan Penelitian Dan Pengembangan Kesehatan

Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013.http://depkes.go.id/downloads/riskesdas2013/Hasil%20Riskesdas%202013.pdf diakses tanggal 03 April 2014.

71

Sari, Margareth D. dan Jenti Sitorus. 2013. Pengaruh Mobilisasi Pasif Terhadap

Pencegahan Dekubitus Pada Pasien Di Zaal E Rs Hkbp Balige Tahun

2012. Jurnal Keperawatan Hkbp Balige, Vol.1(1).

http://www.akperhkbp.ac.id/wp-content/uploads/2013/07/Jurnal-Keperawatan-Akper-HKBP-Balige-Vol-1-No-1.pdf diakses tanggal 07April 2014.

Setiadi. 2012. Konsep & Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan : Teori

dan Praktek. Graha Ilmu. Jakarta.

Sikawi, Claudia A. Dkk. 2013. Pengaruh Latihan Range Of Motion (Rom)

Terhadapkekuatan Otot pada Pasien Strokedi Irina F Neurologi Blu

Rsup Prof. Dr. R. D. Kandoumanado. ejournal Keperawatan (e-Kp)

Vol.1(1).

http://portalgaruda.org/download_article.php?article=140961&val=5798 diakses tanggal 15 April 2014.

Soeharto, Imam. 2004. Serangan Jantung dan Stroke: Hubungan dengan Lemak

& kolesterol Edisi kedua. Gramedia Pustaka Utama. Jakarta.

Sulistiyani, Tri. 2013. Stroke Juga Bisa di Usia Produktif. Joglosemar.http://www.edisicetak.joglosemar.co/berita/stroke-juga-bisa-di-usia-produktif-158894.html diakses tanggal 04 Mei 2014.

Suriadi. 2004. Perawatan Luka. Edisi 1. Perpustakan Nasional RI. Jakarta.

Taufan, Nugroho. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, Penyakit

Dalam. Nuha Medika. Yogyakarta.

Vaughans, Bennita W. 2013. Keperawatan Dasar. Rhapa Publishing. Jogyakarta.

Widodo, Arif. 2007. Uji Kepekaan Instrumen Pengkajian Risiko Dekubitus dalam

Mendeteksi Dini Risiko Kejadian Dekubitus di RSIS. Dalam jurnalJurnal Penelitian Sains & Teknologi, Vol. 8 (1).

http://publikasiilmiah.ums.ac.id/bitstream/handle/123456789/403/4.%20ARIF%20WIDODO%20SIAP.pdf?sequence=1diakses tanggal 04April 2014.

Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: dengan

Intervensi dan Kriteria Hasil NOC. Edisi 7. Buku Kedokteran EGC.Jakarta.