STATUS ILMU JIWA

______________________________________________________________________________

I. IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medik: 012*** Ruang Perawatan

: Kenanga Nama Lengkap

: Ny.VK Nama Panggilan

: P Tempat/Tanggal Lahir: 19 Desember 1969 Umur

: 46 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan Status Perkawinan

: Sudah Bercerai Pendidikan Terakhir

: SMA Pekerjaan

: Saat ini tidak bekerja Bangsa/ Suku

: Indonesia Agama

: Buddha Alamat

: Cengkareng, Jakarta Selatan Dokter yang Merawat

: dr.Asmarahadi, spKJ

Tanggal Masuk RSJSH : 8 Juni 2015Riwayat Perawatan

1984-1985: Rs. Islam Jakarta 1985-2000: RSAL Mintohardjo 2000-2002: Pengobatan alternatif 2002-2009: RSAL Mintohardjo 2009-2013: RS marzuki Mahdi Bogor 2014- sekarang : RSJ Soeharto HeerdjanII. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis

Tanggal 10 Juni 2015, pukul 16.00 17.00 WIB, di ruang Kenanga RSJSH.

Tanggal 11 Juni 2015, pukul 16.00 - 17.00 WIB, di ruang Kenanga RSJSH.

Alloanamnesis

Dengan kakak pasien tanggal 11 Juni 2015 Tn.K melalui telepon pukul 10.00 WIBA. Keluhan Utama

Pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 8 Juni 2015 dengan keluhan marah-marah dan memukul ibunya sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 8 Juni 2015 dengan keluhan marah-marah dan memukul ibunya. Pasien dibawa oleh kakak pasien ke RSJSH setelah mengalami hal tersebut sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Hal ini disebabkan karena pasien tidak mau meminum obat yang diberikan rumah sakit selama 2 hari sebelum terjadinya hal diatas. Keluarga pasien mengatakan obatnya berwarna merah diminum satu kali sebelum tidur. Pasien mengatakan tidak meminum obat karena merasa pusing setelah meminum obat. Awalnya niat pasien hanya mencari tahu apa benar sakit kepala yang ia rasakan karena meminum obat tersebut. Namun esok hari pasien mulai merasa gelisah, marah-marah kemudian memukul ibunya.Pasien sudah meminum obat selama 5 hari setelah pasien keluar dari rumah sakit. Pasien merasakan setiap minum obat pasien mengeluh pusing namun pasien masih bias melakukan aktivitas sehari-hari dan bersosialisasi dengan orang lain. Namun 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien tidak mau meminum obat dengan alasan pasien merasa pusing. Selama 2 hari tidak meminum obat menurut keluarga pasien, pasien sering mengurung diri, marah-marah, dan tidak dapat mengurus dirinya. Selain itu nafsu makan pasien berkurang namun pasien tidak mengerti alasan tidak mau makan. Pasien mengatakan pernah mendengar bisikan yang mengomentari pasien. Namun pasien tidak mengetahui isi komentar tersebut. Pasien mengatakan bisikan tersebut berupa suara laki-laki. Bisikan ini terdengar oleh pasien hampir setiap hari. Sehingga pasien merasa ketakutan dan cemas dengan keselamatan diri pasien. Untuk mengataasi bisikan tersebut pasien menutup telinga dan berkata pada dirinya jangan takut. Pasien merasa ada yang mengikutinya diruangan sehingga pasien selalu meminta teman seruangan untuk menemani pasien ketika pasien diruangan ataupun keluar ruangan.C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan Psikiatrik

Pada tahun 1987 pasien mengatakan itu adalah awalnya dia sering dirawat di rs. Saat itu menurut keluarga, pasien sering berbicara sendiri dan mengurung diri di dalam kamar. Pasien mengatakan pada saat itu pasien mengalami trauma. Pasien mengatakan dicium salah satu teman prianya kemudian pasien merasa ketakutan karena pasien mendengar suara yang mengatakan kalau itu adalah dosa. Semenjak saat itu pasien selalu meminta ke gereja untuk penebusan dosa. Bisikan itu di dengar oleh pasien hampir setiap hari sehingga membuat pasien mengalami stres. Semenjak kejadian itu pasien berubah menjadi pendiam dan suka mengurung diri di kamar. Setelah itu pasien dibawa oleh keluarga berobat ke RS.Dharma Jaya. Namun pasien sulit untuk meminum obat akibatnya gejala pasien sering kambuh. Kemudian pasien dirawat kembali di rumah sakit Al-Bahri dan setelah pengobatan pasien mengatakan bisikan berkurang. Setelah itu pasien kembali melanjutkan pendidikan SMA dan melanjutkan kuliah.Pada tahun 1988-1996 kondisi pasien berangsur membaik karena pasien rajin kontrol dan tidak pernah lupa meminum obat. Namun pada tahun 1997 pasien megalami episode penyakit yang berulang, saat itu pasien telah melahirkan seorang anak perempuan namun pasien ditinggalkan suaminya tanpa alasan yang jelas. Pasien mengamuk dan melemparkan gelas-gelas ke pekarangan rumah. Pasien mengatakan malas melakukan aktivitas, seperti mandi, mengganti baju, mencuci piring, hingga mengurus anak pasien sendiri. Karena melihat kondisi pasien yang menurun keluarga membawa pasien berobat kembali. Pasien mendapatkan obat dari rumah sakit dan pasien rutin meminumnya. Pada tahun 1998-2009 kondisi pasien mulai mengalami perbaikan dan pasien sangat rajin untuk kontrol.Pada tahun 2010 pasien mengamuk dan memukul ibunya karena curiga. Pasien mengatakan mendengarkan bisikan yang menyuruh pasien untuk memukul ibunya. Hal ini terjadi karena keluarga terlambat menebus obat sehingga pasien tidak meminum obat selama 1 minggu. Kemudian keluarga membawa pasien ke RSJ Soeharto Heerdjan dengan harapan pasien mengalami perbaikan setelah di rawat di RSJ tersebut. Pasien dirawat selama 1 bulan setelah mengalami perbaikan pasien diizinkan untuk pulang. Setelah keluar dari rumah sakit pasien rutin kontrol dan meminum obat yang diberikan oleh dokter. Kondisi pasien berangsur membaik namun terkadang masih terdengar bisikan. Pasien merasa curiga dan kesal dengan ibunya, karena seluruh tetangga diberitahu oleh ibunya mengenai gangguan jiwa yang dialami pasien. Pasien tidak dapat menjelaskan bagaimana keyakinan itu ada tapi hal itu membuat pasien selalu benci dan curiga pada ibunya,padahal menurut keluarganya ibu pasien tidak pernah mengatakan hal tersebut dan sangat menyayangi pasien dan selalu menemani pasien berobat. Hal ini juga dirasakan pasien pada kakaknya yang dicurigai tidak menyayangi pasien karena selalu meminta pasien untuk menginap di rumah sakit. Pasien merasa kakaknya tidak peduli terhadap kondisi pasien karena tidak pernah dijenguk dan selalu di marahi oleh kakak pasien. Namun menurut kakaknya, pasien saat dirumah sangat sulit diatur dan sulit untuk meminum obat sehingga ia berpikir untuk merawat pasien di rumah sakit, karena apabila pasien dirawat pasien akan teratur meminum obat sehingga tidak terjadi kekambuhan.Pada tahun 2011-2014 pasien rutin kontrol ke dokter dan patuh untuk meminum obat. Gejala pasien mulai berkurang, pasien mulai dapat melakukan aktivitas sehari-hari kembali, tidak marah dan memukul lagi, lebih sabar dan rajin dirumah.2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius saat kecil. Pasien tidak pernah kejang baik saat kecil maupun sesudah dewasa. Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit dan dioperasi sebelumnya. Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan hingga kepalanya terbentur. 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien mengatakan tidak pernah merokok, minum alkohol dan konsumsi obat-obatan.4. Riwayat Gangguan Sebelummnya

1987199720102015-Sekarang

Mengamuk, berbicara sendiri, halusinasi auditorik (+), mengurung diri di kamar, menjadi pendiamMengamuk, berbicara sendiri, memukul ibunya, halusinasi auditorik (+)Mengamuk, berbicara sendiri, memukul ibunya, halusinasi audiotorik (+)Marah-marah, memukul ibunya, halusinasi audiotorik(+), waham curiga (+), waham kejar (+)

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Selama kehamilan ibu pasien t mengalami gangguan kejiwaan. Pasien merupakan tunggal. Pasien lahir spontan, cukup bulan dan ditolong oleh dukun beranak dekat rumah.Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat bawaan.2. Riwayat Perkembangan Keperibadian

a. Masa Kanak

i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Masa ini dilalui dengan baik, pasien diangkat oleh keluarga Tn.A dan Ny.O pasien tergolong anak yang sehat, dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya. Pasien tidak pernah sakit yang serius (berat), dan tidak pernah mengalami kejang atau trauma kepala saat kecil.ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien memiliki banyak teman. Pasien selalu naik kelas. Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik seperti anak-anak lain sebayanya. Pasien tergolong anak yang rajin untuk melakukan pekerjaan rumah dan pandai di sekolah.

iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

Pasien memiliki banyak teman dan anaknya periang dan pandai di sekolah. Saat ini mulai terjadi gangguan pada pasien. Pasien yang tadinya periang berubah menjadi pendiam dan tertutup.iv. Masa Dewasa

Pasien melanjutkan sekolah dengan prestasi yang bagus. Saat ini mulai terjadi gangguan pada pasien. Pasien yang tadinya periang berubah menjadi semakin menutup diri dan sering ketakutan.

3. Riwayat Pendidikan

SD (6-12 tahun)

Pasien mulai bersekolah di SDN 01 Balaraja. Prestasi akademiknya baik dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien tergolong pelajar yang disenangi gurunya karena rajin. Pasien juga tidak pernah ada masalah dengan teman-teman sekelasnya SMP(12-15 tahun):Pasien bersekolah di SMPN 01 Balaraja. Pasien tidak pernah tinggal kelas dan tergolong pelajar yang disenangi gurunya karena sering bergaul dan punya banyak teman tetapi pasien tidak pernah ada masalah dengan teman- temannya

SMA/ SMK/SPG(15-18 tahun):Pasien bersekolah di SMA 01 Balaraja, Pasien sering bergaul dan punya banyak teman tetapi pasien memiliki ada masalah dengan salah satu teman laki-laki pasien. UNIVERSITAS (18-20 tahun):

Pasien melanjutkan pendidikannya di Kampus AMIK tetapi pasien tidak menyelesaikan pendidikannya karena gangguan jiwanya.

4. Riwayat Pekerjaan

Pasien tidak bekerja karena gangguan jiwanya.5. Kehidupan Beragama

Ayah pasien beragama Islam, ibu pasien bergama Kristen, kakak pasien beragama Kristen. Dahulu pasien beragama Kristen namun berpindah agama menjadi Buddha setelah menikah. Pasien rajin beribadah, pengetahuan agama pasien baik.6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual

Pasien mengatakan pernah menikah satu kali lalu ditinggal suami setelah melahirkan seorang putri tanpa alasan yang jelas, Pasien mengatakan bahwa pernikahannya dulu bahagia sebelum suami meninggalkannya.

7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum selama ini.

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak angkat Tn. O dan Ny.L. Pasien diangkat karena ibu kandung pasien memiliki riwayat yang sama saat melahirkan pasien. Hubungan pasien dengan ibu angkatnya baik. Ada riwayat anggota keluarga yang mempunyai gejala yang sama seperti pasien.Genogram Keluarga

F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan anak kandungnya.III. STATUS MENTAL (tanggal 10 Juni 2015, pukul 16.00 WIB).A. Deskripsi Umum

Kesadaran Neurologis : Compos Mentis. Kesadaran Psikiatri : Tidak terganggu. Tanda Vital

Tekanan Darah : 110/70 mmHg.Nadi

: 85x/ menit.Suhu

: 36,5 oC.Pernafasan

: 20x/ menit.1. Penampilan Umum

Pasien seorang perempuan, berusia 46 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur tubuh normal, berkulit sawo matang, berambut penuh uban sebahu. Pada saat wawancara pasien mengenankan kaos berwarna pink dan celana olahraga panjang berwarna hitam, penampilan pasien rapih dengan rambut disisir rapih. Pasien duduk tenang di hadapan pewawancara, kontak mata dan konsentrasi baik.

2. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum Wawancara: Pasien sedang berbicara dengan salah satu pasien.Selama Wawancara: Pasien duduk dengan tenang di depan pemeriksa, Pasien mau melakukan kontak mata dengan pemeriksa. Perhatian Pasien terhadap semua pertanyaan baik. Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik. Sesudah Wawancara:Pasien kembali berbicara dengan salah satu

pasien.3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif.4. Pembicaraan

Spontan, pasien berpikir cepat setelah diberikan pertanyaan. Isi pembicaraan masih sesuai dengan pertanyaan.

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Suasana Perasaan (mood): Hipotimia.2. Afek / Ekspresi Afektif: Terbatas.3. Keserasian

: Serasi.C. Gangguan Persepsi

a) Halusinasi

: (+) Auditorik, pasien selalu mendengar bisikan yang selalu mengomentari pasien. Namun pasien tidak mendengar jelas isi komentar tersebut. Suara tersebut adalah suara lelaki diakui pasien suara ini sering mengomentari pasien.b) Ilusi

: Tidak ada.c) Depersonalisasi

: Tidak ada.d) Derealisasi

: Tidak ada.D. Fungsi Intelektual

1. Taraf PendidikanSesuai dengan tingkat pendidikan (Lulus SMA).

2. Pengetahuan UmumBaik (Mengetahui nama 3 pulau di Indonesia).

3. KecerdasanRata-rata.

4. Konsentrasi dan PerhatianBaik (Pasien dapat mengucapkan MEJA yang dibalik dan seven serial test).

5. Orientasi

WaktuBaik (Pasien dapat membedakan pagi , siang, dan malam).

6. Tempat

Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana ia berada dan dirawat).

7. OrangBaik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda).

8. SituasiBaik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara berlangsung).

9. Daya Ingat

Jangka Panjang

Baik (Pasien dapat mengingat nama SD,SMP dan SMA nya dengan benar).

10. Jangka Pendek

Baik (Pasien dapat mengingat nama pemeriksa yang diberitahu oleh pemeriksa 1 hari yang lalu).

11. Segera

Baik (Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas dari pagi, dan menu sarapan pagi).

12. Pikiran Abstrak

Baik (Pasien dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan bola dengan jeruk).

13. Visuospasial

Baik (Pasien dapat menggambar jam.).

14. Bakat dan kreativitasTidak dapat terlihat.

15. Kemampuan Menolong DiriBaik (Pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktifitas

: Cukup.b. Kontinuitas

: Asosiasi longgar.c. Hendaya Berbahasa: Tidak ada.2. Isi Pikir

a. Waham

: Waham curiga, pasien merasa ibunya memberitahukan

seluruh tetangga mengenai gangguan jiwa yang

dialami oleh pasien. Sehingga pasien merasa malu dan

mengurung diri di dalam kamar. Waham kejar, pasien merasa ada yang mengikuti

selama di rumah sakit sehingga pasien merasa

ketakutan.b. Obsesi

: Tidak ada.c. Fobia

: Tidak ada.F. Pengendalian Impuls:Baik (Saat pemeriksaan).G. Daya Nilai

Daya Nilai Sosial

Baik (Pasien tahu bahwa marah itu perbuatan tidak baik). Uji Daya Nilai

Baik (Pasien akan menolong orang saat terjadi kebakaran).

Daya Nilai Realita

Terganggu (adanya halusinasi dan waham).H. Tilikan

Derajat 1 (pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit).

I. Reliabilitas: Taraf dapat dipercaya.IV. STATUS FISIK (Pemeriksaan dilakukan pada 11 Juni 2015, pukul 16.00 WIB).A. Status Internus

Keadaan Umum: Baik, tampak tidak sakit.Kesadaran

: Compos Mentis.Tanda Vital

Tekanan Darah: 110/70 mmHg.Nadi

: 85x/ menit.Suhu

: 36,5 oC.Pernafasan

: 20x/menit.TB/BB

: 160cm /50kg.BMI

: 19,53 (normal).Kulit: Kecoklatan, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban

normal,.efloresensi primer/sekunder (-).Kepala :Normocephali, rambut warna hitam dengan beruban,

distribusi merata, .tidak mudah dicabut.

Mata:Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks

cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera

ikterik -/-, oedem -/-.

Hidung

:Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),

sekret -/-.Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.

Mulut:Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), sariawan (-) trismus (-), halitosis (-), candidiasis(-).

Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor (-) deviasi (-).Gigi geligi: Baik.Uvula: Letak di tengah, hiperemis (-).Tonsil:T1/T1, tidak hiperemis.Tenggorokan:Faring tidak hiperemis.Leher:KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba .membesar, trakea letak normal. Thorax

Paru

Inspeksi

Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, efloresensiprimer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-).Palpasi: Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris.Perkusi: Sonor di semua lapangan paru.Auskultasi: Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-. Jantung

Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak.Palpasi: Tidak dilakukan.

Perkusi: Tidak dilakukan.Auskultasi

: S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-).Ekstremitas

Atas

: Akral hangat (-), edema (-). Bawah

: Akral hangat, edema (-), deformitas (-).

Genitalia : Tidak diperiksa.B. Status Neurologis

1. Saraf kranial (I-XII)

: Baik.2. Tanda rangsang meningeal: Tidak ada.3. Refleks fisiologis

: (+) normal.4. Refleks patologis

: Tidak ada.5. Motorik

: Baik.6. Sensorik

: Baik.7. Fungsi luhur

: Baik.8. Gangguan khusus

: Tidak ada.9. Gejala EPS

: Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus

otot (N), resting tremor (-), distonia (-).V. PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggal

PemeriksaanNama TestHasilFlag UnitNilai Rujukan

21 April 2015HEMATOLOGI

Darah Lengkap:

Hemoglobin10,3g/dL10,0-14,0

Hematokrit30g%30-42

Trombosit187ribu/uL130-450

Lekosit5,1ribu mm34-10

Eritrosit3,5juta/mm33,2-4,6

LED19mm/1 jam